踝關(guān)節(jié)骨折分類

1、2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,1,踝關(guān)節(jié)骨折,紅星醫(yī)院孫海彪,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,應(yīng)用解剖,踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性來(lái)源于骨性結(jié)構(gòu)和復(fù)雜的韌帶結(jié)構(gòu),,內(nèi)側(cè)復(fù)合體外側(cè)復(fù)合體下脛腓聯(lián)合,三角韌帶 內(nèi)踝,,距腓前韌帶跟腓韌帶距腓后韌帶外踝,,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu),

2、三角韌帶由深淺兩層組成，具有限制距骨在踝穴內(nèi)內(nèi)外旋的作用,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu),距腓前韌帶——限制距骨向前移位跟腓韌帶——限制踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻距腓后韌帶——限制距骨向后移位和旋轉(zhuǎn),2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,下脛腓聯(lián)合,下脛腓聯(lián)合包括下脛腓前韌帶和后韌帶，其間有牢固的骨間韌帶。連接下脛腓，是維持踝穴穩(wěn)定的重要解剖結(jié)構(gòu),2

3、009 Synthes Foot & Ankle Seminar,生物力學(xué)——踝關(guān)節(jié)的活動(dòng),距骨前寬后窄，踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定？,踝關(guān)節(jié)在正?；顒?dòng)時(shí)距骨始終與踝穴完全匹配距骨就像截頭去尾的一個(gè)圓錐體當(dāng)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，距骨頂沿其外側(cè)基底發(fā)生旋轉(zhuǎn),NO！！,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,踝關(guān)節(jié)滑車的結(jié)構(gòu),2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,踝

4、關(guān)節(jié)活動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)軸,踝關(guān)節(jié)活動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)軸——位于內(nèi)踝尖下方5mm；外踝尖前側(cè)8mm，下方3mm,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,踝關(guān)節(jié)活動(dòng)的實(shí)際軸,實(shí)際情況下，由于距骨穹窿并非平滑的直線，所以踝關(guān)節(jié)實(shí)際的活動(dòng)軸在經(jīng)驗(yàn)軸的基礎(chǔ)上不停地變化背屈時(shí)——活動(dòng)軸稍偏向下外側(cè)跖屈時(shí)——活動(dòng)軸稍偏向下內(nèi)側(cè),2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,生物力學(xué)——踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定

5、,重視外踝的作用外踝長(zhǎng)度對(duì)于維持下脛腓的穩(wěn)定性很重要外踝的旋轉(zhuǎn)和短縮都會(huì)顯著影響踝穴的接觸特性,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,臨床檢查——體格檢查,腫脹、淤血、壓痛的部位提示有損傷仔細(xì)檢查足部的血運(yùn)和感覺(jué)變化評(píng)估踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,臨床檢查——影像學(xué)檢查,常規(guī)攝片踝關(guān)節(jié)正側(cè)位Mortis位：踝關(guān)節(jié)內(nèi)旋15&

6、#176;，以顯示下脛腓聯(lián)合,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,影像學(xué)檢查——外側(cè)復(fù)合體,在Mortis位和側(cè)位片上觀察腓骨的移位和短縮在Mortis位注意有無(wú)脛腓線的斷裂,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,影像學(xué)檢查——距骨,距骨傾斜距骨半脫位距骨頂骨折,,距骨傾斜、半脫位,2009 Synthes Foot & Ankle Semina

7、r,影像學(xué)檢查——后踝,在側(cè)位片上可以估計(jì)后踝骨折的大小和位置最好通過(guò)CT掃描來(lái)明確,,,,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,影像學(xué)檢查——內(nèi)側(cè)復(fù)合體,注意內(nèi)踝骨折骨折線的方向骨折塊的大小關(guān)節(jié)面是否有粉碎,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,影像學(xué)檢查,一般來(lái)說(shuō)常規(guī)攝片可以滿足診斷的需求對(duì)于旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折有時(shí)需加拍脛腓骨全長(zhǎng)片，避免腓骨近端骨

8、折的漏診對(duì)于慢性踝關(guān)節(jié)損傷有時(shí)需加拍內(nèi)外翻應(yīng)力位片,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,其他檢查——CT、MRI,CT掃描對(duì)于明確骨折的部位和大小很有幫助，有助于術(shù)前手術(shù)方案的設(shè)計(jì)CT掃描對(duì)于評(píng)估踝穴頂?shù)膿p傷和后踝骨折很有幫助MRI對(duì)于隱匿性骨折的診斷很有價(jià)值,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,MRI檢查隱匿性外踝骨折,,2009 Synthes F

9、oot & Ankle Seminar,分型,Lauge-Hansen 分型Danis-Weber 分型AO/OTA 分型,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,Lauge-Hansen 分型,根據(jù)損傷機(jī)制分型旋后內(nèi)收（supination-adduction） 旋后外旋（supination-external rotation）旋前外展（pronation abduction）

10、旋前外旋（ pronation-external rotation ）,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,Lauge-Hansen 分型,旋后－旋前指受傷時(shí)足的位置a 旋后位——外側(cè)結(jié)構(gòu)緊張、內(nèi)側(cè)松弛b 旋前位—— 內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)緊張、外側(cè)松弛,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,Lauge-Hansen 分型,內(nèi)收、外展、外旋指暴力的方向，即距骨在踝穴

11、內(nèi)的運(yùn)動(dòng)趨勢(shì),內(nèi)收,外旋,外展,外旋,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,旋后－內(nèi)收型（SA）,I 度：距腓韌帶的撕裂或垂直于暴力的外踝橫行骨折II度：內(nèi)踝的垂直骨折，脛距關(guān)節(jié)面頂部壓縮,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,旋后－外旋型（SER）,I度：下脛腓前聯(lián)合損傷 II度：腓骨短斜形骨折（骨折線方向往往從前下到后上）III度：下脛腓后聯(lián)合損傷或

12、后踝撕脫骨折IV度：內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,旋前－外展型（PA）,I 度： 單純內(nèi)踝骨折或三角韌帶撕脫II 度：下脛腓聯(lián)合韌帶損傷或撕脫骨折III度：下脛腓聯(lián)合處或以上的腓骨骨折，脛距關(guān)節(jié)頂部前外側(cè)壓縮,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,旋前－外旋型（PER）,I度：?jiǎn)渭儍?nèi)踝骨折或三角韌帶撕脫II度：下脛腓前韌

13、帶損傷或撕脫骨折III度：高位腓骨骨折IV度：下脛腓后聯(lián)合損傷或后踝骨折,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,Danis-Weber 分型,根據(jù)腓骨骨折分型A：腓骨骨折位于脛距關(guān)節(jié)頂部遠(yuǎn)端，下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定B：腓骨骨折位于脛距關(guān)節(jié)頂部平面，下脛腓關(guān)節(jié)可能穩(wěn)定C：腓骨骨折位于脛距關(guān)節(jié)近端，下脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,Laug

14、e-Hansen VS Danis-Weber,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,AO/OTA 分型,根據(jù) Danis-Weber 分型的基礎(chǔ) 進(jìn) 行細(xì)化和擴(kuò)展分為3類9組27亞組,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,AO/OTA 分型,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,手術(shù)指征——踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定裝置,1、外踝或

15、外側(cè)副韌帶 2、內(nèi)踝或內(nèi)側(cè)副韌帶 3、下脛腓前韌帶及其附著點(diǎn) 4.下脛腓后韌帶及后踝,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,手術(shù)指征,單純一處損傷，踝關(guān)節(jié)仍穩(wěn)定，可以保守治療（如A1、B1型骨折）若累及多處穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，需手術(shù)處理,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,手術(shù)時(shí)機(jī),如果軟組織損傷較輕，沒(méi)有其他合并癥，建議早期手術(shù)如果軟組織腫脹明顯

16、，或合并其他損傷，可以延期手術(shù)，但最好不要超過(guò)10天,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,術(shù)前處理,手法復(fù)位，外固定判斷患足的血運(yùn)、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)情況,,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,術(shù)前處理,抬高患肢、冰覆、足泵促進(jìn)軟組織腫脹消退待皮服皺褶征（wrinkle sign) 出現(xiàn)后再行手術(shù),2009 Synthes Foot & Ankle Se

17、minar,手術(shù)入路,外側(cè)切口 內(nèi)側(cè)切口后外側(cè)切口,,,前外側(cè)切口,后外側(cè)切口,前內(nèi)側(cè)切口,后內(nèi)側(cè)切口,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,外側(cè)入路及體位,注意： 避免損傷腓淺神經(jīng)對(duì)于位于皮下的腓骨，不能 在其表面做切口,體位：仰臥位，患側(cè)臀下墊沙墊，使患足位于中立位,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,內(nèi)側(cè)入路及體位,注意： 避免損傷大隱

18、靜脈和隱神經(jīng),體位：仰臥位,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,后外側(cè)入路及體位,注意：適用于合并后踝骨折的病例與腓骨短肌和拇長(zhǎng)屈肌之間分離,體位：俯臥位，患側(cè)骨盆下墊一沙袋,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,固定方式的選擇,應(yīng)根據(jù)骨折特點(diǎn)和手術(shù)入路選擇不同的固定方式,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,A型骨折

19、,外側(cè)復(fù)合體損傷,a、下脛腓聯(lián)合下的外踝橫行骨折，以拉力螺釘加壓固定b、若骨折塊小且合并骨質(zhì)疏松，最好使用張力帶固定,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,A型骨折,內(nèi)側(cè)復(fù)合體損傷,a、注意脛距關(guān)節(jié)面頂部?jī)?nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面有無(wú)壓縮b、關(guān)節(jié)面復(fù)位后植骨支撐c、內(nèi)踝的垂直骨折以拉力螺釘垂直骨折線固定注意：若內(nèi)踝骨折線近端為粉碎，需要用內(nèi)側(cè)的支撐鋼板來(lái)固定,2009 Synthes Foot &

20、Ankle Seminar,B型或C型骨折——外踝的固定,外踝的固定應(yīng)首先復(fù)位固定腓骨，糾正其旋轉(zhuǎn)并恢復(fù)其長(zhǎng)度固定方式： 拉力螺釘 中和鋼板 防滑鋼板,,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,B型或C型骨折——外踝的固定,拉力螺釘或中和鋼板固定外踝斜形骨折,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,B型或C型骨折——外踝的固定,后側(cè)防滑鋼

21、板固定外踝斜形骨折,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,B型或C型骨折——外踝的固定,外側(cè)鋼板和后側(cè)防滑板的比較Jean Lamontagne 等的隨機(jī)對(duì)照研究顯示兩種固定方式的結(jié)果沒(méi)有顯著差異Minihane KP 等的生物力學(xué)研究顯示后側(cè)防滑板的生物力學(xué)強(qiáng)度要優(yōu)于外側(cè)的鎖定鋼板,Jean Lamontagne, et al. Surgical Treatment of a Displace

22、d Lateral Malleolus Fracture: The Antiglide Technique Versus Lateral Plate Fixation. Journal of Orthopaedic Traumal.2002, 16:498–502.Minihane KP ,et al. Comparison of lateral locking plate and antiglide plate for fixati

23、on of distal fibular fractures in osteoporotic bone: a biomechanical study. J Orthop Trauma. 2006 Sep;20(8):562-6,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,B型或C型骨折——外踝的固定,后側(cè)防滑板的優(yōu)點(diǎn)遠(yuǎn)端螺釘穿透兩層皮質(zhì)不會(huì)進(jìn)入關(guān)節(jié)符合生物力學(xué)原理固定強(qiáng)度高后側(cè)軟組織厚，避免了“皮包

24、鋼板”方便后踝骨折的固定后側(cè)防滑板的缺點(diǎn)影響腓骨長(zhǎng)短肌腱,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,B型或C型骨折——外踝的固定,總結(jié)：骨量正常的患者選擇外側(cè)中和鋼板或后側(cè)防滑鋼板都可以合并后踝骨折需作后側(cè)切口者或老年骨質(zhì)疏松的患者最好選擇防滑板固定,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,B型或C型骨折——后踝的固定,腓骨解剖復(fù)位后后踝通常自動(dòng)復(fù)位若骨

25、折片小，可以不予處理骨折塊較大超過(guò)關(guān)節(jié)面的1/4需要手術(shù)固定（湯榮光 等的試驗(yàn)結(jié)果表明超過(guò)關(guān)節(jié)面1/4的后踝骨折會(huì)顯著影響脛距關(guān)節(jié)的接觸面積）,湯榮光, 等.后踝骨折以關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū)影響的實(shí)驗(yàn)研究.中華創(chuàng)傷雜志.1999,15 :203-205.,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,B型或C型骨折——后踝的固定,大的骨折塊可以選擇從前向后的拉力螺釘固定小的骨折塊或經(jīng)后外側(cè)入路固定腓骨后可以從后向

26、前以拉力螺釘或防滑鋼板固定后踝,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,B型或C型骨折——下脛腓聯(lián)合的固定,在外踝和后踝復(fù)位固定后再檢查下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性若僅為下脛腓韌帶的撕脫骨折以螺釘固定即可但若下脛腓前、后韌帶均斷裂并合并骨間膜的損傷需行下脛腓螺釘固定,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,B型或C型骨折——下脛腓聯(lián)合的固定,不應(yīng)使用拉力螺釘避免出現(xiàn)踝穴狹

27、窄術(shù)后6-8周完全負(fù)重前應(yīng)取出螺釘,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,B型或C型骨折——內(nèi)踝的固定,根據(jù)骨折塊的大小決定使用張力帶或拉力螺釘固定,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,B型或C型骨折——內(nèi)踝的固定,內(nèi)踝植入螺釘?shù)陌踩珔^(qū)域：為避免脛后肌腱的損傷螺釘應(yīng)盡量在內(nèi)踝的前丘（圖中1區(qū)）植入,John E Fernino,et al. Safe Zo

28、ne for the Placement of Medial Malleolar Screws. JBJS AM,2007,89:133-138.,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,B型或C型骨折——三角韌帶撕裂的處理,三角韌帶的撕裂一般不需特別處理若外踝和后踝固定后踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)仍有不穩(wěn)定需修補(bǔ)若三角韌帶嵌頓影響距骨復(fù)位需修補(bǔ),2009 Synthes Foot & Ankle Se

29、minar,術(shù)后處理,術(shù)后需將患足固定在背伸90°，防止足下垂畸形的出現(xiàn)抬高患肢減輕水腫術(shù)后2-4天，足背伸肌力恢復(fù)后可去除固定開始踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，夜間仍需將踝關(guān)節(jié)背伸90°固定根據(jù)骨折愈合情況：術(shù)后4-6W部分負(fù)重，12W完全負(fù)重,2009 Synthes Foot & Ankle Seminar,術(shù)后評(píng)估,距骨傾斜角的測(cè)量：測(cè)量圖中T和t角，如果兩個(gè)角度有區(qū)別，說(shuō)明距骨有傾斜,2009 Synthes