鼻竇及其毗鄰的ct診斷

1、2024/3/10,鼻腔、鼻竇的CT解剖及該區(qū)域常見疾病的影像學診斷,中山大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院中山大學耳鼻咽喉科學研究所史劍波 許 庚 文衛(wèi)平,2024/3/10,鼻腔、鼻竇CT檢查的目的,確定病變部位、程度和范圍確定手術范圍 － 鼻竇開放、中鼻甲基板決定麻醉方式 － 局麻、全麻 確定與發(fā)病相關的解剖學變異與畸形確定手術方式 －鼻中隔、下鼻甲、鉤突、中鼻甲 初步確定病變性質炎癥、良性腫瘤、惡性腫

2、瘤幫助腫瘤分期和確定治療方案,,,骨質破壞-是否存在、方式 CT增強,2024/3/10,當X線穿過人體的某一部位，此部位的物質密度為該物質對X線的衰減系數換算而來。 CT值表示物質的衰減系數，反映組織密度， 單位為Hu 某物質的衰減系數 － 水的吸收系數某物質的CT值＝

3、 水的衰減系數 ? 1000 衰減系數越大，CT值越高，說明物質的密度越高，在CT上就表現為越白 常見物質的CT密度低密度：氣體、低蛋白液體、脂肪組織中密度：軟組織(40Hu)、高蛋白液體高密度：鈣化、骨組織、出血,,閱讀CT需要注意的幾個問題 —— CT值,2024/3/10,閱讀CT需要注意的幾個問題 —— CT值,20

4、24/3/10,窗寬（Window Width，WW）：是指CT圖像上可包括16個灰階的CT值范圍窗位（Window Center or Level，WC，WL）不同組織的CT值不同，要觀察某一組織結構的細節(jié)時，以該組織的CT值中心進行觀察,增大窗寬，圖像層次增多，組織對比減少，細節(jié)顯示差。軟組織窗：了解病變位置、性質、范圍 40～80 Hu骨 窗：了解解剖學變異和骨質破壞 500 Hu,閱讀CT需要注意的幾個問題 —— 窗

5、口技術,,,2024/3/10,1、掃描體位：水平位：眶耳線（OM）/聽眥線（CM)為掃描基線 (視神經外傷)冠狀位：掃描基線可垂直于前顱底 (用于慢性鼻竇炎)矢狀位：顯示額隱窩(用于額竇手術)－－一般需要重建多排螺旋CT掃描：容積掃描、各向同性、強大的后處理功能2、成像參數選擇：鼻竇炎：層厚2.5 mm，間距2～5mm，最好為骨窗腫 瘤：層厚5mm，間距5mm，窗寬400Hu，窗位40Hu，增強掃描-看組織是否強化,閱

6、讀CT需要注意的幾個問題 —— 檢查技術,2024/3/10,閱讀CT需要注意的幾個問題—偽影（artifacts）,偽 影：因機器或技術等原因出現了實際并不存在的各種影像，有條狀、環(huán)狀、黑色區(qū)等形狀產生原因：生理運動（呼吸、心跳、腸蠕動等）密度差異（骨－軟組織，骨－氣體交界）等,2024/3/10,鼻腔、鼻竇的CT解剖學,,第一部分,2024/3/10,FS (frontal sinus) 額竇NS(nasal se

7、ptum) 鼻中隔AN(agger nasi) 鼻丘,FS,NS,冠狀位,額 竇額竇在胚胎4個月開始發(fā)育出生時與前篩不容易區(qū)分7～8歲時發(fā)育完全（至成人大?。┢骄?.2 ?寬2.6 ?深1.8cm,FS,AN,AN,,FR,,LS,,NLC,,nasal beak,,,Frontal Intersinus Septal cell,2024/3/10,--- From Wormald PJ,NASAL BEAK,,,F

8、ront,Back,,,AN,UP,2024/3/10,淚囊LACRIMAL SAC 和鼻淚管 NASOLACRIMAL DUCT,,,,,,,2024/3/10,,,,,,鼻丘氣房AGGER NASI CELL,冠狀位上出現在中鼻甲垂直部附著的鼻腔外側壁篩竇的最前方氣房其頂壁構成了額竇的底壁，后壁構成了額隱窩的前壁 臨床意義: 1、發(fā)育過度阻塞額竇口 2、開放額竇口的途徑,CORONAL,AXIAL,SAGGITAL,

9、2024/3/10,額氣房 Frontal Cells,Kuhn 分型法Type 1 single anterior ethmoid cell above the agger nasi cell Type 2Type 3Type 4,--From Kuhn F, 1996,,--From Siow JK, 2007,2024/3/10,額氣房 Frontal Cells,Kuhn 分型法Type 1Type 2 two

10、or more anterior ethmoid cells that pneumatize above the agger nasi cell Type 3 single anterior ethmoid cell above the agger nasi cell and extends far into the true frontal sinusType 4,2024/3/10,額氣房 Frontal Cells,Kuhn

11、 分型法Type 1Type 2Type 3Type 4 single anterior ethmoid cell that located in frontal sinus,2024/3/10,AN 鼻丘氣房MT 中鼻甲 middle turbinateFR 額隱窩 frontal recessLS 淚囊 Lacrimal sacUP 鉤突 Unicinate process,,BE,,UP,,2024/3/

12、10,鉤 突Uncinate Process,,,,鉤突尾端內移和外移，均會影響上頜竇引流 鉤突后端參與上頜竇口的形成,,AN,,Kuhn III,,,UP,,2024/3/10,鉤突附著方式： 附著在顱底 附著在中鼻甲 附著在紙樣板/鼻丘氣房,鉤 突 UNCINATE PROCESS,鉤突的附著方式決定額竇的引流方式,,Recessue TerminalsThe superior portion of the un

13、cinate process attachs laterally to the orbit,2024/3/10,眶上篩房Superorbital Ethmoid Cell,,,,Frontal sinus,,Superobital Ethmoid Cell,2024/3/10,EB 篩泡UP 鉤突 MS 上頜竇篩板篩凹（篩頂）,MS,BE,篩骨包括四部分： cribriform plate perpendicular pl

14、ate two ethmoid labyrinth,,Fovea Ethmoidalis,,Cribriform Plate,,Lateral Sinus,,篩泡的CT解剖 外側與紙樣板 大部分頂端與前顱底連接：篩前動脈 內側和下緣游離 后面－外側竇,HC,,篩板與篩凹的關系 高臺型（7mm） 傾斜型 (3-7mm) 平臺型(3mm）,--Keros Classification,2024/3/10,HC Hal

15、ler氣房 Haller CellMT 中鼻甲 Middle TurbinateBL 中鼻甲基板basal lamella ST 上鼻甲 superior turbinate,?,?,中鼻甲基板的臨床意義 將前篩和后篩分開 固定中鼻甲,PE,BL,ST,Haller 氣房的臨床意義 過度發(fā)育導致上頜竇口阻塞 術中容易誤導，認為打開上頜竇口,,,中鼻甲基板Basal Lamina of middle turbinate,

16、2024/3/10,眶下氣房Haller Cells,,,,,,是屬于后篩氣房的一種臨床意義：容易被誤為是上頜竇口發(fā)育過度阻塞竇口,2024/3/10,? 前床突 蝶骨小翼? 蝶骨大翼 ? 眶上裂? 顱中窩? 下頜骨升支? 眶下裂,眶上裂,園孔,,翼內外板,,翼管,,蝶骨嘴,,蝶 竇Sphenoid sinus,,,2024/3/10,SS,蝶竇的臨床特征蝶竇從胚胎三個月開始發(fā)育，出生時非常小，七歲時發(fā)育基本

17、成熟蝶竇大約高2 ?寬1.8 ?深2.1cm有時向外側膨脹，形成 Lateral Recess,Pterygoid canal,,Anterior clinoid,,,,蝶竇中隔,,翼內、外板,,,2024/3/10,2024/3/10,Middle meatusInfundibulumHiatus semilunarisFrontal recessFrontal sinus ostiumBullar cell ostia

18、Other anterior ethmoidal cell Maxillary sinus ostiumRegional anatomy: middle turbinate; uncinate process; bulla ethmoidalis; maxiallary sinus; frontal sinus,竇口鼻道復合體及其鄰近區(qū)域解剖,2024/3/10,*,*,*,*,*,2024/3/10,FS,AN,BE

19、,PE,FS 額竇AN 鼻丘氣房 BE 篩泡PE 后組篩竇BL 中鼻甲基板SS 蝶竇,矢狀位,SS,,BL,,,篩泡上氣房,AEA,OC,。,FC,2024/3/10,Onodi氣房 Adolf Onodi 命名， 為蝶篩氣房 后篩氣房發(fā)育到蝶竇的外側或外上方,Anatomic Terminology Group（1995）defined the onodi cell as the most posterio

20、r ethmoid cell that pneumatizes laterally and superiorly to the sphenoid sinus and is intimately associated with the optic nerve.,2024/3/10,鼻腔、鼻竇疾病的影像學特征,,第二部分,2024/3/10,中鼻道息肉和前組鼻竇炎,一、鼻竇炎性疾病（1）,竇口鼻道復合體阻塞,篩竇和上頜竇密度增高陰影 粘膜

21、增厚 上頜竇積液 未見骨質破壞,慢性鼻-鼻竇炎,2024/3/10,特征： 上頜竇息肉從后鼻孔脫出 息肉的基底部常常在上頜竇外下壁,一、鼻竇炎性疾?。?2 ）,上頜竇密度增高的軟組織陰影進入鼻咽腔,2024/3/10,阻塞性上頜竇炎篩竇炎,一、鼻竇炎性疾病（4）,,,Haller’s Cell,Concha Bulla,UP,,2024/3/10,Lund-Mackay CT鼻竇炎評分系統(tǒng),沒有異常部分

22、陰影完全陰影,按0-2進行評分，每個鼻竇都按下列三種情況評分0-無1-部分陰影2-完全陰影OMC分為0-無阻塞2-阻塞 每一側的最高分是12分,---Lund VJ, Mackay IS. Staging in rhinosinusitus. Rhinology 1993;31(4):183-4.,2024/3/10,空泡型篩房,一、鼻竇炎性疾?。?）,氣房較少，成大泡狀 骨隔較薄,篩竇氣房的分型,-- Zhoubin

23、g 1994,,Basal Lamella,,ICA,2024/3/10,蜂窩型篩房,一、鼻竇炎性疾?。?）,氣房數量稍少 骨隔較薄,2024/3/10,骨質增生型篩房,一、鼻竇炎性疾?。?）,氣房數量一般比多 骨隔甚厚，增生明顯，一些氣房骨質融合,,,2024/3/10,Laterlazation of MT中鼻甲外側移位,,,Hyperosteogeny of ES篩竇骨質增生,,,Chronic Maxillary sin

24、usitis慢性上頜竇炎,,2024/3/10,,二、霉菌性鼻竇炎（1）,CT特征： 軟組織窗單竇發(fā)病密度不均勻鈣化斑（70％）腔內肉芽腫，鈣磷沉積竇周粘膜水腫增厚，低密度環(huán)帶竇壁硬化增厚,霉菌性上頜竇炎,,,臨床表現：涕中帶血或污穢涕、鼻塞、中鼻道阻塞,2024/3/10,二、霉菌性鼻竇炎（1）,術后上頜竇腔,霉菌性上頜竇炎,,,,,,骨質增生,,竇腔密度不均勻鈣化斑,2024/3/10,二、霉菌性鼻竇炎（2）,霉菌性篩竇

25、炎,臨床少見,2024/3/10,二、霉菌性鼻竇炎（3）,霉菌性額竇炎,,,Superorbital Cell,FS,2024/3/10,霉菌性蝶竇炎,二、霉菌性鼻竇炎（4）,,臨床癥狀：涕中帶血頭痛視力下降嗅裂粘膜水腫、息肉,2024/3/10,粘膜囊腫（上頜竇）－與上頜竇內感染鑒別 竇腔粘膜不增厚 上弧形隆起 密度均勻,三、鼻竇囊腫 ( 1 ),2024/3/10,三、鼻竇囊腫 ( 2 ),含牙囊腫（上頜竇、鼻底）,與

26、鼻竇惡性腫瘤鑒別骨質呈膨脹性破壞竇腔內密度均勻竇腔密度不強化,2024/3/10,三、鼻竇囊腫 ( 3 ),T1 WI 后篩等、高信號影T2 WI 后篩高信號影,粘液囊腫（篩竇）,2024/3/10,內翻性乳頭狀瘤 Inverted Papilloma 鼻咽纖維血管瘤 Angiofibroma Fibro-osseous Tumor: 如骨纖維異常增殖癥、骨化纖維瘤 骨瘤 Osteoma 血管瘤和淋巴管瘤 Hema

27、ngioma, lymphangioma 毛細血管瘤 Lobelar capillary hemangioma 纖維瘤 Fibrous histocytoma,四、鼻腔、鼻竇的常見良性腫瘤,發(fā)生于鼻腔鼻竇的良性腫瘤大約有40種，常見的有,臨床表現大多相似，在CT上完全鑒別這些良性腫瘤有很大的困難，通常需病理確診,2024/3/10,四、良性腫瘤－內翻性乳頭狀瘤 (inverted papilloma, IP)（1）,占鼻腔腫瘤的

28、0.5 % ～4 %，多發(fā)于40歲以上男性，男女比為3-5:1 CT表現為 單側鼻腔、鼻竇病變，多位于中鼻道和鼻腔外側壁，鼻腔內腫塊與鼻竇相連, 自然孔擴大高度提示內翻性乳頭狀瘤, 如伴篩竇骨性間隔、鼻甲或鉤突的殘余骨質增生硬化則內翻性乳頭狀瘤可能性更大,病灶內小斑片狀鈣化斑。 沿自然腔隙生長。鼻中隔可阻擋腫瘤向對側生長，腫瘤較大, 相鄰鼻中隔受壓彎向對側；腫塊充填于鼻前庭～鼻后孔, 并向鼻咽擴展, 呈匐行性沿竇腔黏膜表面

29、蔓延。,2024/3/10,四、良性腫瘤－內翻性乳頭狀瘤(inverted papilloma, IP)（1）,Krouse JH. Development of a staging system for inverted papilloma. Laryngoscope,2000,2024/3/10,好發(fā)于中鼻道的外側壁 外觀呈息肉樣，表面不平，質地較硬，觸之易出血 C T 特征單側發(fā)病呈膨脹性生長增強掃描腫瘤可不同程度強

30、化,四、良性腫瘤－內翻性乳頭狀瘤（1）,I期,II期,III期,2024/3/10,侵犯鄰近結構，但如骨質破壞明顯，往往提示惡變鑒別診斷： 單側鼻竇炎、鼻息肉 霉菌性鼻竇炎 上頜竇出血性息肉,,來自楊智云,來自文衛(wèi)平,四、良性腫瘤－內翻性乳頭狀瘤（1）,IV期,年齡偏大 反復復發(fā) 生長很快 骨質破壞廣泛 容易出血,提示惡變,2024/3/10,四、良性腫瘤－內翻性乳頭狀瘤（1）,鼻息肉：年輕者多見, 息肉密度較低, 似水

31、樣, 增強掃描強化不明顯。真菌性鼻竇炎：在上頜竇多見, CT表現上頜竇內軟組織影充填, 密度常不均勻,竇內常可見不規(guī)則斑點狀、線狀或小球狀鈣化斑和小空洞,這些典型的鈣化斑高度提示真菌性鼻竇炎。上頜竇血管瘤：腫塊內常見靜脈石, 增強掃描強化較內翻性乳頭狀瘤明顯。軟骨瘤：常發(fā)生于顱底, 含黏液較多, 一般強化不明顯, 若有小環(huán)形鈣化,對診斷有幫助。,鑒別診斷,2024/3/10,四、良性腫瘤－內翻性乳頭狀瘤（1）,IV期,2024/3

32、/10,骨纖維異常增殖癥 好發(fā)于兒童和青年，病程緩慢 CT特征彌漫性骨質膨大，變形 多骨受累有不同程度的鈣化骨化和囊變 病變與正常骨分界不清鑒別診斷： 骨化纖維瘤：兩者病理改變相似，骨化纖維瘤病變局限。,,四、良性腫瘤－骨性腫瘤（2）,2024/3/10,四、良性腫瘤－骨性腫瘤（2）,骨化纖維瘤 鼻竇及其周圍密度增高陰影 內含軟組織 邊界不規(guī)則,2024/3/10,四、良性腫瘤－骨性腫瘤（2）,骨化纖維瘤好發(fā)于顱

33、面骨多發(fā)于青少年，女性多局限性、慢性進行性生長完整包殼，瘤內纖維間有鈣化骨化，可有囊變CT特征 膨脹性生長，竇壁變薄，壓迫周圍組織密度不均：病灶內鈣化骨化，可有囊性變,2024/3/10,四、良性腫瘤－骨性腫瘤（2）,,骨化纖維瘤(OF)，亦稱骨纖維結構不良（Osteofibrous dysplasia）骨纖維異常增殖癥(Fibrous dysplasia of bone，FDB)，亦稱骨纖維結構不良，纖維囊性骨炎，占良

34、性骨病變的12%。分為單骨型，多骨型，和Albright綜合癥（合并皮膚色素沉著和性早熟）OF和FD為纖維組織及其衍生的礦化物取代正常骨組織的良性骨病變,目前對兩者的病變起源、歸屬和病理表現仍存在爭議,有文獻認為成骨細胞鑲邊現象的多少和骨小梁周邊的板層轉化，是兩者在病理上的主要鑒別點。,2024/3/10,鼻咽纖維血管瘤,四、良性腫瘤－鼻咽纖維血管瘤（3）,,,,( angiofibroma),鼻咽纖維血管瘤是一個高度血管化的良性腫瘤

35、，但具有局部侵襲，出血多，易復發(fā)。 顱內侵犯約20～36％ 好發(fā)男性青少年（15~25歲） CT診斷： 病變常常起源于翼腭窩，可侵犯鼻咽部、上頜竇、篩竇、蝶竇、顳下窩和通過眶下裂進入眶內、通過圓孔、眶上裂和翼管進入顱內 擴張性生長可顯著強化,2024/3/10,鼻咽纖維血管瘤是一個高度血管化的良性腫瘤，有局部侵襲性，易出血，易復發(fā)。 顱內侵犯約20～36％ 好發(fā)男性青少年（15~25歲） CT診斷： 病變常常起源于枕

36、骨基底部、蝶骨體、翼突內側骨膜，通過蝶腭孔侵入翼腭窩，80%有翼腭窩增寬，可侵入顳下窩，通過眶下裂侵入眶內、通過圓孔、眶上裂和翼管進入顱內 侵襲性生長，骨破壞增強明顯強化（平掃CT值30-40Hu，增強100-110Hu）,鼻咽纖維血管瘤,四、良性腫瘤－鼻咽纖維血管瘤（3）,2024/3/10,鼻咽纖維血管瘤,,,,三、良性腫瘤－鼻咽纖維血管瘤（3）,鼻咽纖維血管瘤的MRI特征 T1WI顯示低～中信號密度的腫塊 T2WI顯示中～

37、高信號密度的腫塊PF: pterygomaxillary fissure,M,PF,2024/3/10,鼻咽纖維血管瘤,三、良性腫瘤－鼻咽纖維血管瘤（3）,,,2024/3/10,四、鼻腔鼻竇惡性腫瘤（1）,左側篩竇鱗癌，破壞篩頂壁和篩竇內、外側壁，侵犯顱內和眶內,CT特征實質性腫塊，密度不均，可有鈣化壞死周邊骨質出現溶骨表現，并向周圍組織浸潤增強掃描出現不均勻強化 右側上頜竇鱗癌，內、外、頂壁廣泛骨質破壞，腫瘤內部壞

38、死，并明顯侵入眼眶、面頰部,鼻竇鱗癌,2024/3/10,四、鼻腔鼻竇惡性腫瘤（1）,左側上頜竇鱗癌，腫瘤內有多量鈣化陰影（強化）,左側上頜竇鱗癌，破壞上頜竇內、外側壁，侵犯翼腭窩，顳下窩,,來自楊智云,來自楊智云,鼻竇鱗癌,注意骨皮質線連續(xù)性 多方位觀察 注意強化形式,2024/3/10,局限于鼻腔或以鼻腔頂部嗅溝或篩竇為中心的 腫塊 篩竇頂壁、內側壁廣泛破壞 向顱內、眶內侵犯 增強掃描，腫塊可不均勻強化,四、鼻腔鼻竇惡性腫

39、瘤（2）,,,嗅神經母細胞瘤,Kadish臨床分期 A期：腫瘤局限于鼻腔 B 期：腫瘤侵犯鼻竇 C期：超出鼻竇范圍，侵犯眼眶、顱內、頸部和遠處轉移改良Kadish分期：D期：頸部和遠處轉,2024/3/10,嗅神經母細胞瘤,四、鼻腔鼻竇惡性腫瘤（2）,Kadish分期的臨床意義對5年生存率有重大預見性原發(fā)于C期者，5年生存率67%（51%-92%），有很高的復發(fā)率 A、B 期較C 期具有較高的生存率及較低的復發(fā)率，復發(fā)多在

40、2年內，以局部復發(fā)多見; 遠處轉移常見，轉移率10%-30%，最常轉移頸部淋巴結,2024/3/10,四、鼻腔鼻竇惡性腫瘤（3）,腺樣囊性癌,圓柱瘤低度惡性腫瘤膨脹性生長,有骨質破壞延周圍孔道和神經蔓延,2024/3/10,雙側咽隱窩不對稱，一側咽隱窩變淺或消失 咽旁脂肪間隙移位 廣泛浸潤周圍組織，如翼內、外肌 顱底出現溶骨表現,四、鼻腔鼻竇惡性腫瘤（4）,,鼻咽癌,中顱窩底質破壞,,2024/3/10,五、鼻腔鼻竇其他疾病

41、（1）,外傷性腦脊液鼻漏,是否發(fā)現骨折線和缺損（dehiscences） 鼻竇積液（opacified sinus） T2-weighted MRI 在鼻竇內發(fā)現液體,MRI水成像,2024/3/10,腦膜腦膨出,,,五、鼻腔鼻竇其他疾?。?）,2024/3/10,五、鼻腔鼻竇其他CT（1）,經驗和教訓,2024/3/10,五、鼻腔鼻竇其他CT（1）,經驗和教訓,2024/3/10,謝 謝！Tsjbent@163.co