兒童鼻竇炎診斷

1、兒童鼻竇炎的診斷與治療,杜卓,兒童鼻竇炎的診斷,兒童鼻竇炎是兒童臨床常見多發(fā)疾病，常繼發(fā)于上呼吸道感染，雖與上呼吸道感染一樣普遍，但未得到應(yīng)用重視。兒童鼻竇炎不僅可引發(fā)鼻塞、流涕和繼發(fā)聽力損害，而且可以導(dǎo)致兒童認知能力和學(xué)習(xí)能力的下降，同時也可能繼發(fā)下呼吸道反復(fù)感染及小兒鼾癥等，嚴重影響患兒及其家庭的生活質(zhì)量。其病因及發(fā)病機制尚未清楚，已有文獻和臨床實踐證明，兒童鼻竇炎常由急性呼吸道感染遷延所致，并且與兒童期天然免疫發(fā)育尚不完善有關(guān)。遺

2、傳因素，如天然免疫異常、先天性呼吸道纖毛結(jié)構(gòu)異常等，一些獲得性免疫功能障礙，腺樣體或扁桃體肥大等在兒童鼻竇炎發(fā)病中也起一定作用?，F(xiàn)在已經(jīng)認識到感染不是鼻竇炎的主要因素，臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，兒童鼻竇炎有自愈傾向。兒童鼻竇炎不是一個孤立的疾病，診斷要樹立全局觀念。,兒童鼻竇炎的診斷包括5個方面：,1.確定是否存在鼻竇炎；2.確定急性、慢性；3.確定病因；4.確定病程分級；5.其他疾病的確診：如糖尿病、支氣管擴張、腫瘤等。兒童鼻竇炎常伴有腺

3、樣體肥大、變應(yīng)性疾病、慢性中耳炎和哮喘等。臨床醫(yī)師還應(yīng)結(jié)合兒童鼻竇的發(fā)育特點以及某些少見因素：過敏、免疫缺陷、囊性纖維化、原發(fā)性纖毛不動綜合征（PCD），胃食管返流（GER）、阿司匹林耐受不良和HIV等，最終做出診斷。,急性和慢性鼻竇炎,根據(jù)癥狀持續(xù)持續(xù)時間劃分： 1.急性：癥狀持續(xù)時間小于12周，癥狀可以完全緩解。 2.慢性：鼻部癥狀持續(xù)超過12周，癥狀未完全緩解，甚至加重。 急性鼻-鼻竇炎常被當(dāng)成感冒，臨床上有

4、三種表現(xiàn)常提示存在鼻竇炎： 1).感冒持續(xù)10天以上； 2).感冒比以前嚴重； 3).感冒好轉(zhuǎn)幾天再次加重。,兒童慢性鼻-鼻竇炎的癥狀,主要癥狀：鼻塞，黏性、膿性鼻涕。 次要癥狀：頭面部脹痛，嗅覺減退或喪失。診斷以上述兩種或以上為依據(jù)，主癥必須具備其一。 很多小兒無法準確敘述自己的感受，應(yīng)重視家長的介紹，70%-100%的患兒變現(xiàn)為鼻塞和張口呼吸，71%-80%的患兒表現(xiàn)為流涕,50%-80%的患

5、兒表現(xiàn)為咳嗽，約40%-68%有耳部問題，如反復(fù)發(fā)作的慢性化膿性中耳炎。,癥狀,1.鼻塞：患兒不會主訴鼻腔通氣不好時，家長會發(fā)現(xiàn)患兒張口呼吸，或氣粗，或夜內(nèi)睡眠打鼾。2.流涕：可為膿涕，或粘稠白色分泌物。如分泌物積聚在鼻腔，或在鼻腔結(jié)痂，可表現(xiàn)為鼻塞。3.咳嗽：主要是分泌物倒流，刺激下呼吸道引起，或因伴粘膜變態(tài)反應(yīng)引起。4.聽力下降：因鼻腔粘膜炎癥累及咽鼓管咽口，或腺樣體肥大，阻塞咽鼓管口，導(dǎo)致中耳負壓，鼓膜內(nèi)陷，或引起分泌性中耳

6、炎，導(dǎo)致聽力下降。5.行為改變：包括注意力下降，學(xué)習(xí)成績下降，易煩躁，較小兒可表現(xiàn)為易激惹等。病史中，有時兒童可能僅表現(xiàn)為行為上的表現(xiàn)，易被忽視。,體征,專科檢查：包括前鼻鏡檢查、鼻內(nèi)鏡檢查或采用纖維鼻咽喉鏡檢查。檢查過程中需考慮兒童耐受性及依從性，避免不配合引發(fā)器械導(dǎo)致的鼻腔損傷。檢查內(nèi)容主要關(guān)注點為5點：1.鼻腔粘膜狀態(tài)：充血、腫脹或水腫，或粘膜干燥、出血等。2.鼻腔分泌物定位:分泌物的性狀、位置和量，有助于判斷鼻竇炎的嚴重

7、程度或性質(zhì)。3.鼻腔新生物：鼻腔是否有息肉或其他新生物，鼻腔后部是否伴有腺樣體肥大；4.咽部檢查：扁桃體是否增生肥大，或伴有感染，以及咽后壁是否伴增生淋巴組織或有分泌物自鼻咽部倒流至口咽等；5.耳部檢查：鼓膜是否完整或內(nèi)陷，或有穿孔等，伴發(fā)分泌性中耳炎鼓膜可呈內(nèi)陷、橘黃色，有積液征。,輔助檢查,1.鼻通氣功能檢查：通過檢測鼻氣道阻塞程度、具體狹窄部位來判斷病情輕重，常用鼻測壓計和鼻聲反射計。2.鼻腔自潔功能檢查：檢測鼻粘膜纖毛傳

8、輸功能，排除纖毛功能障礙，常用糖精試驗。3.嗅覺功能檢查：包括嗅瓶實驗、嗅域檢查及嗅覺誘發(fā)電位。4.皮膚過敏原皮試和血清特異性IgE檢測：用于了解患者是否有過敏體質(zhì)，明確病因是否與過敏有關(guān)。5.聽力學(xué)檢查：查聽力水平及聲阻抗。判斷是否累及中耳。6.免疫功能檢測:血清IgA,IgM,IgG,及IgG亞群,即IgG1-4亞型水平較低可能導(dǎo)致兒童難治性鼻竇炎。7.細菌學(xué)檢查：一般不需要進行微生物學(xué)評估，該檢查需要用于：1）感染較嚴重

9、；2）急性感染藥物治療48-72小時后未見好轉(zhuǎn)；3）免疫功能缺陷；4）出現(xiàn)眶內(nèi)、顱內(nèi)并發(fā)癥。,影像學(xué)檢查,鼻竇炎發(fā)病2周內(nèi)，在影像學(xué)檢查上表現(xiàn)不明顯，因此急性鼻-鼻竇炎發(fā)病2周內(nèi)如無懷疑其他疾病，可直接治療，觀察病情發(fā)展，不需影像學(xué)檢查。X線片檢查不能準確定位鼻腔和鼻竇內(nèi)病變的部位，尤其是比較重要而且精細的結(jié)構(gòu)，如鼻道竇口復(fù)合體等部位，而且圖像不夠清晰，容易造成誤診，因此，臨床已少用。目前多使用鼻竇CT來了解鼻腔及鼻竇的病變，明確是

10、否存在粘膜炎癥或骨結(jié)構(gòu)異常等。使用CT對鼻竇炎病情嚴重程度進行分型（Lund-Mackey分級)在臨床上已經(jīng)作為一種基本的評估方法進行使用，主要用于了解具有臨床癥狀的慢性鼻竇炎患者的病情。但臨床上經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)約60%的正常兒童存在鼻腔或鼻竇粘膜水腫的表現(xiàn)，因此，CT不能用作診斷慢性鼻竇炎的金標準，應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、專科查體和必要的輔助檢查共同確定診斷。,鑒別診斷,1.先天性疾病： 1）后鼻孔狹窄或單側(cè)后鼻孔閉鎖：約2/3為單

11、側(cè)，右側(cè)常見，90%為骨性閉鎖，臨床表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)鼻腔膿涕、鼻塞，多在嬰幼兒期就診經(jīng)纖維內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)。 2）鼻腔腦膨出：多為單側(cè)，阻塞鼻腔引起鼻塞、膿涕，影像學(xué)檢查對發(fā)現(xiàn)和鑒別該病非常重要。 3）不動纖毛綜合征：由呼吸道粘膜上皮的纖毛動力蛋白臂缺失導(dǎo)致的功能異常。可以是家族性，臨床表現(xiàn)為鼻竇炎、內(nèi)臟反位和支氣管擴張，可伴不育。確診需組織活檢檢查纖毛活動度和超微結(jié)構(gòu)。2.創(chuàng)傷： 1）鼻骨骨折：可出現(xiàn)鼻竇炎癥狀，通過詢問病史和

12、?？茩z查加以明確。2）鼻腔異物：多表現(xiàn)為單側(cè)帶有惡臭的膿涕，易誤診為鼻竇炎，需進行纖維內(nèi)鏡詳細檢查加以鑒別。,鑒別診斷,3.炎癥： 1）腺樣體肥大：臨床表現(xiàn)為雙側(cè)鼻塞、粘膿鼻涕、睡眠張口呼吸和打鼾，或伴有聽力下降、硬腭高拱及鳥嘴征等腺樣體面容等，鼻內(nèi)鏡及纖維內(nèi)鏡檢查可確診。 2）上頜竇或蝶竇后鼻孔息肉：多單側(cè)出現(xiàn)，表現(xiàn)為膿涕、鼻塞、咳嗽和頭疼等，通過鼻內(nèi)鏡或CT檢查檢查加以鑒別。以上兩者常伴發(fā)鼻竇炎，或為鼻竇炎之病因。4.

13、腫瘤： 1）鼻咽纖維血管瘤：多單側(cè)，鼻塞、膿涕，鼻出血癥狀，鼻內(nèi)鏡或CT檢查可見鼻腔內(nèi)紅色、表面光滑、質(zhì)韌或較硬新生物，多源于翼腭窩，增強CT可見新生物血供非常豐富，周圍骨質(zhì)，尤其是翼突根內(nèi)側(cè)受壓變形或吸收。 2）鼻咽畸胎瘤、橫紋肌肉瘤和淋巴瘤等：可有鼻塞、膿涕，經(jīng)鼻內(nèi)鏡或CT檢查可發(fā)現(xiàn)新生物，或粘膜局部壞死性肉芽腫，可鑒別。,兒童鼻竇炎的治療,兒童鼻竇炎的治療策略是以藥物治療為主。治療急性鼻竇炎，主要是迅速消滅鼻-鼻竇中的細菌

14、，預(yù)防遷延成慢性鼻竇炎及并發(fā)癥發(fā)生。慢性鼻竇炎藥物治療目標是控制感染，改善通氣和恢復(fù)鼻-鼻竇生理功能，抗感染，抗水腫為治療兒童鼻竇炎的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，還包括抗過敏、促進粘膜纖毛傳輸以及改變機體免疫缺陷等方面。兒童鼻腔和鼻竇粘膜對炎癥的反應(yīng)程度比成人明顯，對適當(dāng)?shù)乃幬镏委煼磻?yīng)迅速，?？墒盏搅己玫男Ч??？股睾途植款惞檀技に乜赏瑫r抗感染和變態(tài)反應(yīng)，為目前治療的首選藥物。小劑量、長療程大環(huán)內(nèi)酯類抗生素由于其抗感染作用在慢性鼻竇炎治療中值得推薦。其他

15、如鼻內(nèi)用糖皮質(zhì)激素、粘液促排劑、鼻腔沖洗、抗胃食管返流和中藥治療等目前也為大多數(shù)醫(yī)生接受和推薦。,藥物治療,1.抗生素：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、厭氧菌、卡他莫拉菌是兒童急、慢性鼻竇炎的主要致病菌。阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢二代、三代臨床應(yīng)用廣泛。慢性鼻竇炎應(yīng)注意選擇對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的藥物，必要時可應(yīng)用抗厭氧菌藥物。急性鼻竇炎和復(fù)發(fā)性急性鼻竇炎一般使用2周，或是在膿性引流消退后繼續(xù)用藥1周。對于一些曾

16、經(jīng)多次用抗生素治療仍持續(xù)有癥狀的慢性鼻竇炎患兒，最好在停用抗生素1周后借助鼻內(nèi)鏡取樣做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，有助于抗生素的選用。,藥物治療,2.大環(huán)內(nèi)酯類：長期、低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素在手術(shù)治療效果不理想或不能以糖皮質(zhì)激素治愈的慢性鼻竇炎有較好的療效，在不同研究中其有效率為60%-80%。其作用機制目前普遍認為多與抗菌作用關(guān)系不大而與其抗感染作用有關(guān)，包括兩方面：直接作用于重要的炎性細胞因子和炎性物質(zhì)，減少一系列炎癥細胞因子和炎性物質(zhì)的釋

17、放、活化和表達，由此抑制炎性病變的發(fā)生和發(fā)展；破壞和抑制細菌生物膜的生成。持續(xù)性膿性分泌物而細菌培養(yǎng)陰性、無變態(tài)反應(yīng)和局部類固醇激素療效差的患者通常對大環(huán)內(nèi)酯類的治療反應(yīng)較好。用量為常規(guī)抗菌劑量的1/2，療程需持續(xù)12周以上。注意可能造成消化道菌群失調(diào)，需配合使用調(diào)節(jié)消化道菌群的制劑。,藥物治療,3.糖皮質(zhì)激素： 1）鼻用糖皮質(zhì)激素：為治療的一線用藥，聯(lián)合抗生素同時使用，可縮短病程和延長第二次發(fā)作周期。多項研究證明標準治療劑量的鼻

18、用激素對兒童骨密度無明顯影響，長期應(yīng)用是安全的。應(yīng)采用能有效控制癥狀的最小劑量，以晨起用藥為宜。急性鼻竇炎治療時間為4-8周，對慢性鼻竇炎的治療至少應(yīng)維持3-6個月以上。臨床上應(yīng)用后效果差的原因多為依從性差、使用不當(dāng)、藥物不能充分到達病變部位（鼻甲肥大、息肉、感染、結(jié)痂），對此類患者應(yīng)給予具體的咨詢和指導(dǎo)。注意定期檢查鼻腔，給患者示范正確的噴霧技巧減少鼻中隔穿孔等并發(fā)癥。 2）霧化吸入糖皮質(zhì)激素：適用于鼻腔鼻竇粘膜急性炎癥或較重水

19、腫的患者，吸入后能迅速為粘膜吸收，減輕鼻腔粘膜水腫、滲出，有利于鼻腔通氣和引流。 3）全身用糖皮質(zhì)激素：對于嚴重、復(fù)發(fā)性鼻息肉，合并嚴重哮喘、變應(yīng)性鼻炎或阿司匹林不耐受者可短期口服糖皮質(zhì)激素。,藥物治療,4.粘液促排劑：鼻粘液纖毛消除功能對保證鼻竇引流和排除鼻腔異物有明顯作用，在鼻炎、鼻竇炎發(fā)病中有重要意義，慢性鼻竇炎一個最重要的病理改變是纖毛運動功能的損害。該類藥物罕見胃部不適或過敏反應(yīng)，使用安全，一般用藥4周以上。,藥物治療,

20、5.其他藥物治療： 1）減充血劑：因可引起藥物性鼻炎，不推薦使用。急性期鼻塞嚴重者可短時間（7天以內(nèi)）低濃度使用，以利于通氣和引流，以0.5%麻黃堿或鹽酸羥甲唑啉為主，禁用萘甲唑啉。 2）抗組胺藥：是治療變應(yīng)性鼻炎的一線用藥。鼻用劑型的療效一般略好于口服劑型。 3）白三烯受體拮抗劑：適于慢性鼻竇炎合并哮喘及變應(yīng)性鼻炎者，可改善鼻腔通氣狀況，且有抗炎作用。 4）抗胃食管返流藥物:對于伴隨有胃食管返流的患兒采用抗反流治療有助

21、于兒童慢性鼻竇炎的治療，主要是抑酸劑和促動力劑，首選奧美拉唑和多潘立酮。 5）中藥治療。,藥物治療,6.鼻腔沖洗：鼻腔沖洗具有機械的清除作用，去除鼻腔粘膜表面的病原微生物以及產(chǎn)生的各類化學(xué)物質(zhì)，從疾病的起源上阻斷疾病發(fā)生和發(fā)展。此外鼻腔沖洗還可降低膠體層的粘液，稀化粘液，增加纖毛的擺動頻率，加快粘液層向鼻咽部的移動，提高粘膜纖毛擺動功能，減輕粘膜水腫。目前臨床上有鼻腔灌洗、鼻腔噴洗和鼻腔霧化式?jīng)_洗器三種，其中霧化式鼻腔沖洗器兒童易于

22、接受，依從性好，鼻腔鹽水沖洗液以高滲鹽水沖洗效果好些。,藥物治療,藥物治療是否有效，需進行系統(tǒng)的評估，近期療效評估時間為3個月，遠期療效評估時間為1年。評估方法采用主觀評估和客觀評估，包括癥狀評分、鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇CT掃描；還可進行生活質(zhì)量評估，考慮到兒童的理解和表達能力，需綜合考慮患兒和家長的意見進行評估。經(jīng)充分藥物治療后，癥狀無改善或改善不滿意時，考慮藥物治療無效，方可采用輔助性手術(shù)的方法。,手術(shù)治療,文獻中對兒童鼻竇炎是否需內(nèi)鏡

23、手術(shù)仍存在疑問，但臨床上確實存在許多患有慢性鼻竇炎的兒童，有嚴重鼻竇炎癥狀，常規(guī)的藥物治療并未取得滿意的療效，生活質(zhì)量受到嚴重影響，特別是對兒童的學(xué)習(xí)能力及身心發(fā)育產(chǎn)生比較大的影響。由于鼻塞導(dǎo)致的呼吸道通氣障礙，還可引發(fā)其他的疾病，包括睡眠呼吸暫停低通氣障礙、聽力下降及頜面部發(fā)育畸形等，在采用恰當(dāng)?shù)乃幬镏委熀笕詿o法緩解的情況下，通過外科手段的干預(yù)，解除鼻腔鼻竇通氣引流的阻塞狀態(tài)，對緩解鼻竇炎癥狀，消除對鄰近器官及全身其他系統(tǒng)的源頭性影響

24、，將會起到非常重要的作用。,手術(shù)治療,針對兒童鼻竇炎的手術(shù)，并非僅限于鼻竇，鑒于扁桃體及腺樣體對鼻竇炎發(fā)病的影響，兒童鼻竇炎的手術(shù)方式或內(nèi)容也存在一個階梯的選擇，對伴有腺樣體和（或）扁桃體肥大者，如藥物治療不緩解，首先應(yīng)考慮切成腺樣體或扁桃體，即階段選擇的第一級，只有第一級治療無效后，無扁桃體及腺樣體肥大，或合并比較嚴重鼻竇病變，才考慮采用第二或第三級手術(shù)方式。,兒童慢性鼻竇炎手術(shù)類型,第一級 扁桃體切除