2015臨床七年制-醫(yī)院感染-葉華

1、醫(yī) 院 感 染Nosocomial Infection,隨著現(xiàn)代醫(yī)學科學技術的迅猛發(fā)展，各種新的診斷、治療儀器和抗菌藥物的應用越來越廣泛，加之新的病原體不斷出現(xiàn)，使醫(yī)院感染成為當今全球性的有關醫(yī)院人群健康特別是住院病人康復的重要問題。,引 言,醫(yī)院感染與醫(yī)療安全,美國醫(yī)源性感染已成為第四位死因，導致每年88000病人死亡。近年全國醫(yī)院感染調(diào)查顯示，我國醫(yī)院感染發(fā)生率大約為5%。據(jù)估計，任何時候都有醫(yī)院感

2、染存在，但由于缺乏適當?shù)谋O(jiān)測，可能存在總數(shù)上的低估。,醫(yī)院感染與醫(yī)院質(zhì)量,延長病人住院時間WHO，2002外科傷口感染的病人住院日延長8.2天產(chǎn)科手術延長3天普通外科手術延長9.9天整形外科手術延長19.8天中國，2005肺部感染延長住院日34.29天泌尿道感染延長住院日6.92天顱內(nèi)感染延長住院日19.11天,醫(yī)院感染與醫(yī)療質(zhì)量,增加醫(yī)療費用美國每年造成超過45億美元的醫(yī)療費用損失近年我國全國醫(yī)院感染調(diào)查顯示肺

3、部感染增加治療費用3.2萬元泌尿道感染增加7436元顱內(nèi)感染多花費1.7萬元,,,美國從2008年10月1日起開始停止支付插管相關尿路感染、?血管插管相關感染、手術部位感染－冠狀動脈搭橋術后的縱隔炎,一、概述,（一）醫(yī)院感染：住院病人、醫(yī)院職工、就診病人、探視者或陪住者在醫(yī)院內(nèi)獲得并產(chǎn)生癥狀的一切感染。入院前感染 住院期間發(fā)?。悍轻t(yī)院感染 住院期間感染 出院后發(fā)?。横t(yī)院

4、感染,,,（二）醫(yī)院感染的對象,住院病人醫(yī)院職工門診病人探視者陪護者,（三）醫(yī)院感染的危害,影響醫(yī)療質(zhì)量，造成病人痛苦甚至死亡影響醫(yī)生及醫(yī)院的聲譽，社會影響惡劣引起法律糾紛,1993年9月19日至10月18日期間，沈陽市某婦嬰醫(yī)院共接生了244名嬰兒，其中49名新生兒感染柯薩奇病毒B組，感染率20.1％，并有15名重患死于DIC及多臟器功能衰竭，病死率30.6％。,沈陽婦嬰醫(yī)院新生兒柯薩奇病毒感染暴發(fā),深圳婦兒醫(yī)院術后感染,

5、1998年4月～5月間在市婦兒醫(yī)院求醫(yī)，分別在剖腹產(chǎn)、婦科、兒科等手術中感染非結(jié)核分支桿菌，致使手術切口久治不愈，接受針藥、清創(chuàng)、手術等治療長達半年以上，身心遭受極大傷害。他們中年齡最大的50歲，最小的僅1歲半，絕大部分是二三十歲的育齡婦女,山西血液透析感染事件,2009年3月26日衛(wèi)生部通告，山西省太原公交公司職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院發(fā)生患者因血液透析感染丙肝的事件，經(jīng)調(diào)查，有47名患者在太原公交公司職工醫(yī)院進行血液透析，2008年

6、12月至2009年1月，醫(yī)院對47名患者進行檢測的結(jié)果表明，20名患者丙肝抗體陽性，其中14名患者曾在山西煤炭中心醫(yī)院進行血液透析。現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)，兩所醫(yī)院違反了《醫(yī)院感染管理辦法》、《血液透析器復用操作規(guī)范》，存在血液透析患者感染丙肝的隱患。,,（四）醫(yī)院感染的分類,分類標準： 病原體來源 感染部位 感染的微生物種類分類等,（四）醫(yī)院感染的分類（按病原體的來源）,外源性感染：病原體來自病人以外的

7、地方，由醫(yī)院環(huán)境、他人帶來的外襲菌群引起的感染。特點：病人感染的病原體來自病人體外可散發(fā)或暴發(fā)預防控制措施：消毒、滅菌、隔離,X represents a positive Enterococcus culture,The inanimate environment is a reservoir of pathogens,（四）醫(yī)院感染的分類（按病原體的來源）,內(nèi)源性感染：病原體來自病人本身，指免疫力低下的病人由自身正常菌群引起

8、的感染。,二、醫(yī)院感染的分布,（一）、常見的感染部位 美國（1975-76） 中國（1987-88） 部 位 感染率 位次 感染率 位次 下呼吸道 0.6 3 3.45 1

9、 泌尿道 2.39 1 2.24 2 外科傷口 1.35 2 1.64 3 胃腸道 1.38 4 菌血癥 0.27

10、 4,,,,,（二）、醫(yī)院感染的科室分布,我國主要科室醫(yī)院感染率 （2003） 科室 %綜合ICU 27.7血液科 10.06神經(jīng)內(nèi)科 7.0燒傷科 9.8神經(jīng)外科 8.5新生兒科

11、 5.0,,,,（三）醫(yī)院感染的時間分布,年份 住院人數(shù) 感染人數(shù) % 6314 508 8.05 12773 1019 7.98 13082 806 6.16

12、 14154 698 4.93 13090 591 4.51合計 59413 3622 6.18,,,,,（四）醫(yī)院感染的人群分布,機體抵抗力低者內(nèi)源性感染人群增加侵襲性操作產(chǎn)生的醫(yī)院感染高危人群,三、醫(yī)院感染的傳播過程,（一）感染

13、源 指病原微生物自然生存、繁殖并排出的場所或宿主（人或動物）。 已感染的病人 帶菌者或自身感染者 環(huán)境儲源 動物感染源,無生命的環(huán)境是病原體的儲存庫！ inanimate environment is a reservoir of pathogens,（二）傳播途徑,接觸傳播直接接觸：手間接接觸空氣傳播醫(yī)源性傳播血液及血液制品：丙肝、H

14、IV輸液制品藥品及藥液: 微生物污染醫(yī)療器械及設備: 侵入性診療,飲水傳播食物傳播生物媒介,六步洗手法,（三）病人易感性,取決病原體的定植部位和宿主的防御機能所患疾病嚴重影響或損傷機體免疫機能者老年及嬰幼兒患者、營養(yǎng)不良者接受各種免疫抑制療法長期使用抗生素者接受各種侵襲性診斷及治療器械操作者,四、醫(yī)院感染的危險因素,住院時間（暴露時間）手術時間先前感染的存在侵襲性操作免疫抑制劑使用手術部位備皮方法

15、其它：年齡，性別，肥胖，血清白蛋白，貧血，吸煙,五、醫(yī)院感染的診斷,1990年衛(wèi)生部《院內(nèi)感染分類診斷標準》屬于院內(nèi)感染：有明確潛伏期的，自入院起超過平均潛伏期的感染無明確潛伏期的，入院48h后的感染病人的感染直接與上次住院有關者在原有的感染基礎上,出現(xiàn)新的部位感染,或培養(yǎng)出新的病原體新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染醫(yī)務人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染,不屬于院內(nèi)感染,皮膚、粘膜開放性傷口或分泌物中只有細菌定植，而無癥狀和體

16、征。由損傷、非生物性刺激引起的炎癥新生兒經(jīng)胎盤獲得的感染。,六、醫(yī)院感染的管理,建立機構(gòu) 健全制度：消毒、滅菌制度 探視及陪護制度 隔離制度 合理應用抗生素制度開展監(jiān)測工作：發(fā)病率、患病率、漏報率等加強宣傳教育工作,,將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院評價系統(tǒng)醫(yī)療保險制度的實施推動了醫(yī)院感染管理工作

17、建立健全醫(yī)院感染管理組織 三級網(wǎng)絡：醫(yī)院感染管理委員會—醫(yī)院感染管理科—臨床科室醫(yī)院感染管理小組,七、預防,加強醫(yī)院感染的管理力度醫(yī)院的合理布局加強對抗菌藥物應用的管理加強醫(yī)院消毒滅菌的監(jiān)督、監(jiān)測加強對醫(yī)源性傳播因素的監(jiān)測與管理加強臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品的購入及使用管理,主要措施： 1.接觸血液、體液、分泌物、排泄物、粘膜或傷口時必須戴手套； 2.若有可能接觸濺出血液或體液時，必須戴上口罩、眼罩及穿

18、上隔離衣； 3.切勿回套已使用過的針頭； 4.小心處理針頭及利器； 5.接觸血液、體液、分泌物、排泄物、粘膜或傷口，或脫下手套后應當立即洗手。,標準預防（standard prevention）,醫(yī)務人員接觸病原物質(zhì)時的防護措施,（一）醫(yī)務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。（二）在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務人員的面部時，醫(yī)務人員

19、應當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。（三）醫(yī)務人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。,流行病學調(diào)查步驟 （一）明確目標、制定調(diào)查計劃 （二）資料收集 （三）資料整理分析及總結(jié),醫(yī)院感染的流行病學調(diào)查,醫(yī)院感染流行病學常用指標,1、醫(yī)院感染發(fā)生率：

20、 醫(yī)院感染發(fā)生率=（期內(nèi)住院病人發(fā)生醫(yī)院感染新病例數(shù)÷同期住院病人總數(shù)）×100%2、醫(yī)院感染患病率： 醫(yī)院感染患病率=（觀察期內(nèi)醫(yī)院感染的總病例數(shù)÷同期住院病人總數(shù)）×100%,3、醫(yī)院感染續(xù)發(fā)率醫(yī)院感染續(xù)發(fā)率=（續(xù)發(fā)病例數(shù)÷原發(fā)病例接觸者人數(shù)）×100%4、醫(yī)院感染漏報率： 醫(yī)院感染漏報率=［醫(yī)院感染漏報病例數(shù)÷（已報病例數(shù)+漏報病例數(shù)

21、）］×100%,醫(yī)院感染流行病學調(diào)查指標,5、危險因素調(diào)查6、醫(yī)院感染致病菌和細菌耐藥性的調(diào)查7、抗生素合理應用的調(diào)查8、醫(yī)院感染的經(jīng)濟損失研究,醫(yī)院感染流行病學調(diào)查指標,某醫(yī)院針刺傷原因分析,針刺傷的預防原則,（1）無論使用與否均按感染性廢棄物處理；（2）禁止手持針等銳器隨意走動；（3）禁止將針等銳器物徒手傳遞；（4）禁止針等銳器物復帽，必須復帽應采用單手復帽；（5）使用者必須將用后的針等銳器物立即放入防

22、水耐刺的專用利器收集盒內(nèi)。,針刺傷等的補救措施（一）,皮膚若意外接觸到血液或體液，應立即以肥皂和清水沖洗；若是患者的血液、體液意外進入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理鹽水沖洗。被血液、體液污染的針頭刺傷后，用肥皂和流水沖洗傷口，并擠出傷口的血液。意外受傷后必須在24小時內(nèi)報告有關部門并填寫報表，必須在72小時內(nèi)行HIV、HBV等的基礎水平檢查。,針刺傷的補救措施（二）,可疑暴露于HBV 感染的血液、體液時，注射乙肝高價免疫球蛋白和乙

23、肝疫苗。   可疑暴露于HCV 感染的血液、體液時，盡快于暴露后做HCV抗體檢查，有些專家建議暴露4～6周后檢 測HCV的RNA 。   可疑暴露于HIV 感染的血液、體液時短時間內(nèi)口服抗病毒藥，盡快于暴露后檢測HIV抗體，然后行周期性復查（如4周、8周、12周、6個月等）。,MERS的醫(yī)院感染與控制,從目前韓國報告的病例看，這次韓國的疫情也是醫(yī)院感染所致。首例病例發(fā)病后9天才被發(fā)現(xiàn)確認、隔離

24、，提示早期發(fā)現(xiàn)和醫(yī)院感染控制的重要性。韓國報告的病例至少分布在9家醫(yī)院，受其影響的醫(yī)院則多達26家以上。由于接觸者眾多，未來估計還會有新的病例報告?，F(xiàn)有的研究提示，單峰駱駝可能是MERS-CoV的中間宿主，人可能通過接觸含有病毒的單峰駱駝的分泌物、排泄物（尿、便）、未煮熟的乳制品或肉而感染。而人際間主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸患者的分泌物或排泄物而傳播。,早期主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、乏力、頭痛、肌痛等，隨后出現(xiàn)咳嗽、胸痛、

25、呼吸困難，約有30%的病例還可出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。重癥病例多在一周內(nèi)進展為重癥肺炎，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、甚至多臟器功能衰竭。部分病例可無臨床癥狀或僅表現(xiàn)為輕微的呼吸道癥狀，無發(fā)熱、腹瀉和肺炎。值得注意的，有相當一部分病人早期以腹瀉為首發(fā)癥狀。正因為臨床表現(xiàn)的多樣性、不確定性和非特異性，是早期發(fā)現(xiàn)的難點。因此，在日常診療工作中，一定要注意流行病學史的詢問，加強醫(yī)院感染控制措施的落實，尤其是要執(zhí)行標準預防