2015臨床七年制-醫(yī)院感染-葉華

1、醫(yī) 院 感 染Nosocomial Infection,隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，各種新的診斷、治療儀器和抗菌藥物的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，加之新的病原體不斷出現(xiàn)，使醫(yī)院感染成為當(dāng)今全球性的有關(guān)醫(yī)院人群健康特別是住院病人康復(fù)的重要問(wèn)題。,引 言,醫(yī)院感染與醫(yī)療安全,美國(guó)醫(yī)源性感染已成為第四位死因，導(dǎo)致每年88000病人死亡。近年全國(guó)醫(yī)院感染調(diào)查顯示，我國(guó)醫(yī)院感染發(fā)生率大約為5%。據(jù)估計(jì)，任何時(shí)候都有醫(yī)院感

2、染存在，但由于缺乏適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)，可能存在總數(shù)上的低估。,醫(yī)院感染與醫(yī)院質(zhì)量,延長(zhǎng)病人住院時(shí)間WHO，2002外科傷口感染的病人住院日延長(zhǎng)8.2天產(chǎn)科手術(shù)延長(zhǎng)3天普通外科手術(shù)延長(zhǎng)9.9天整形外科手術(shù)延長(zhǎng)19.8天中國(guó)，2005肺部感染延長(zhǎng)住院日34.29天泌尿道感染延長(zhǎng)住院日6.92天顱內(nèi)感染延長(zhǎng)住院日19.11天,醫(yī)院感染與醫(yī)療質(zhì)量,增加醫(yī)療費(fèi)用美國(guó)每年造成超過(guò)45億美元的醫(yī)療費(fèi)用損失近年我國(guó)全國(guó)醫(yī)院感染調(diào)查顯示肺

3、部感染增加治療費(fèi)用3.2萬(wàn)元泌尿道感染增加7436元顱內(nèi)感染多花費(fèi)1.7萬(wàn)元,,,美國(guó)從2008年10月1日起開(kāi)始停止支付插管相關(guān)尿路感染、?血管插管相關(guān)感染、手術(shù)部位感染－冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的縱隔炎,一、概述,（一）醫(yī)院感染：住院病人、醫(yī)院職工、就診病人、探視者或陪住者在醫(yī)院內(nèi)獲得并產(chǎn)生癥狀的一切感染。入院前感染 住院期間發(fā)?。悍轻t(yī)院感染 住院期間感染 出院后發(fā)病：醫(yī)院

4、感染,,,（二）醫(yī)院感染的對(duì)象,住院病人醫(yī)院職工門診病人探視者陪護(hù)者,（三）醫(yī)院感染的危害,影響醫(yī)療質(zhì)量，造成病人痛苦甚至死亡影響醫(yī)生及醫(yī)院的聲譽(yù)，社會(huì)影響惡劣引起法律糾紛,1993年9月19日至10月18日期間，沈陽(yáng)市某婦嬰醫(yī)院共接生了244名嬰兒，其中49名新生兒感染柯薩奇病毒B組，感染率20.1％，并有15名重患死于DIC及多臟器功能衰竭，病死率30.6％。,沈陽(yáng)婦嬰醫(yī)院新生兒柯薩奇病毒感染暴發(fā),深圳婦兒醫(yī)院術(shù)后感染,

5、1998年4月～5月間在市婦兒醫(yī)院求醫(yī)，分別在剖腹產(chǎn)、婦科、兒科等手術(shù)中感染非結(jié)核分支桿菌，致使手術(shù)切口久治不愈，接受針?biāo)?、清?chuàng)、手術(shù)等治療長(zhǎng)達(dá)半年以上，身心遭受極大傷害。他們中年齡最大的50歲，最小的僅1歲半，絕大部分是二三十歲的育齡婦女,山西血液透析感染事件,2009年3月26日衛(wèi)生部通告，山西省太原公交公司職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院發(fā)生患者因血液透析感染丙肝的事件，經(jīng)調(diào)查，有47名患者在太原公交公司職工醫(yī)院進(jìn)行血液透析，2008年

6、12月至2009年1月，醫(yī)院對(duì)47名患者進(jìn)行檢測(cè)的結(jié)果表明，20名患者丙肝抗體陽(yáng)性，其中14名患者曾在山西煤炭中心醫(yī)院進(jìn)行血液透析。現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)，兩所醫(yī)院違反了《醫(yī)院感染管理辦法》、《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》，存在血液透析患者感染丙肝的隱患。,,（四）醫(yī)院感染的分類,分類標(biāo)準(zhǔn)： 病原體來(lái)源 感染部位 感染的微生物種類分類等,（四）醫(yī)院感染的分類（按病原體的來(lái)源）,外源性感染：病原體來(lái)自病人以外的

7、地方，由醫(yī)院環(huán)境、他人帶來(lái)的外襲菌群引起的感染。特點(diǎn)：病人感染的病原體來(lái)自病人體外可散發(fā)或暴發(fā)預(yù)防控制措施：消毒、滅菌、隔離,X represents a positive Enterococcus culture,The inanimate environment is a reservoir of pathogens,（四）醫(yī)院感染的分類（按病原體的來(lái)源）,內(nèi)源性感染：病原體來(lái)自病人本身，指免疫力低下的病人由自身正常菌群引起

8、的感染。,二、醫(yī)院感染的分布,（一）、常見(jiàn)的感染部位 美國(guó)（1975-76） 中國(guó)（1987-88） 部 位 感染率 位次 感染率 位次 下呼吸道 0.6 3 3.45 1

9、 泌尿道 2.39 1 2.24 2 外科傷口 1.35 2 1.64 3 胃腸道 1.38 4 菌血癥 0.27

10、 4,,,,,（二）、醫(yī)院感染的科室分布,我國(guó)主要科室醫(yī)院感染率 （2003） 科室 %綜合ICU 27.7血液科 10.06神經(jīng)內(nèi)科 7.0燒傷科 9.8神經(jīng)外科 8.5新生兒科

11、 5.0,,,,（三）醫(yī)院感染的時(shí)間分布,年份 住院人數(shù) 感染人數(shù) % 6314 508 8.05 12773 1019 7.98 13082 806 6.16

12、 14154 698 4.93 13090 591 4.51合計(jì) 59413 3622 6.18,,,,,（四）醫(yī)院感染的人群分布,機(jī)體抵抗力低者內(nèi)源性感染人群增加侵襲性操作產(chǎn)生的醫(yī)院感染高危人群,三、醫(yī)院感染的傳播過(guò)程,（一）感染

13、源 指病原微生物自然生存、繁殖并排出的場(chǎng)所或宿主（人或動(dòng)物）。 已感染的病人 帶菌者或自身感染者 環(huán)境儲(chǔ)源 動(dòng)物感染源,無(wú)生命的環(huán)境是病原體的儲(chǔ)存庫(kù)！ inanimate environment is a reservoir of pathogens,（二）傳播途徑,接觸傳播直接接觸：手間接接觸空氣傳播醫(yī)源性傳播血液及血液制品：丙肝、H

14、IV輸液制品藥品及藥液: 微生物污染醫(yī)療器械及設(shè)備: 侵入性診療,飲水傳播食物傳播生物媒介,六步洗手法,（三）病人易感性,取決病原體的定植部位和宿主的防御機(jī)能所患疾病嚴(yán)重影響或損傷機(jī)體免疫機(jī)能者老年及嬰幼兒患者、營(yíng)養(yǎng)不良者接受各種免疫抑制療法長(zhǎng)期使用抗生素者接受各種侵襲性診斷及治療器械操作者,四、醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素,住院時(shí)間（暴露時(shí)間）手術(shù)時(shí)間先前感染的存在侵襲性操作免疫抑制劑使用手術(shù)部位備皮方法

15、其它：年齡，性別，肥胖，血清白蛋白，貧血，吸煙,五、醫(yī)院感染的診斷,1990年衛(wèi)生部《院內(nèi)感染分類診斷標(biāo)準(zhǔn)》屬于院內(nèi)感染：有明確潛伏期的，自入院起超過(guò)平均潛伏期的感染無(wú)明確潛伏期的，入院48h后的感染病人的感染直接與上次住院有關(guān)者在原有的感染基礎(chǔ)上,出現(xiàn)新的部位感染,或培養(yǎng)出新的病原體新生兒在分娩過(guò)程中和產(chǎn)后獲得的感染醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染,不屬于院內(nèi)感染,皮膚、粘膜開(kāi)放性傷口或分泌物中只有細(xì)菌定植，而無(wú)癥狀和體

16、征。由損傷、非生物性刺激引起的炎癥新生兒經(jīng)胎盤獲得的感染。,六、醫(yī)院感染的管理,建立機(jī)構(gòu) 健全制度：消毒、滅菌制度 探視及陪護(hù)制度 隔離制度 合理應(yīng)用抗生素制度開(kāi)展監(jiān)測(cè)工作：發(fā)病率、患病率、漏報(bào)率等加強(qiáng)宣傳教育工作,,將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院評(píng)價(jià)系統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施推動(dòng)了醫(yī)院感染管理工作

17、建立健全醫(yī)院感染管理組織 三級(jí)網(wǎng)絡(luò)：醫(yī)院感染管理委員會(huì)—醫(yī)院感染管理科—臨床科室醫(yī)院感染管理小組,七、預(yù)防,加強(qiáng)醫(yī)院感染的管理力度醫(yī)院的合理布局加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物應(yīng)用的管理加強(qiáng)醫(yī)院消毒滅菌的監(jiān)督、監(jiān)測(cè)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)源性傳播因素的監(jiān)測(cè)與管理加強(qiáng)臨床使用一次性無(wú)菌醫(yī)療用品的購(gòu)入及使用管理,主要措施： 1.接觸血液、體液、分泌物、排泄物、粘膜或傷口時(shí)必須戴手套； 2.若有可能接觸濺出血液或體液時(shí)，必須戴上口罩、眼罩及穿

18、上隔離衣； 3.切勿回套已使用過(guò)的針頭； 4.小心處理針頭及利器； 5.接觸血液、體液、分泌物、排泄物、粘膜或傷口，或脫下手套后應(yīng)當(dāng)立即洗手。,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（standard prevention）,醫(yī)務(wù)人員接觸病原物質(zhì)時(shí)的防護(hù)措施,（一）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。（二）在診療、護(hù)理操作過(guò)程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員

19、應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。（三）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。,流行病學(xué)調(diào)查步驟 （一）明確目標(biāo)、制定調(diào)查計(jì)劃 （二）資料收集 （三）資料整理分析及總結(jié),醫(yī)院感染的流行病學(xué)調(diào)查,醫(yī)院感染流行病學(xué)常用指標(biāo),1、醫(yī)院感染發(fā)生率：

20、 醫(yī)院感染發(fā)生率=（期內(nèi)住院病人發(fā)生醫(yī)院感染新病例數(shù)÷同期住院病人總數(shù)）×100%2、醫(yī)院感染患病率： 醫(yī)院感染患病率=（觀察期內(nèi)醫(yī)院感染的總病例數(shù)÷同期住院病人總數(shù)）×100%,3、醫(yī)院感染續(xù)發(fā)率醫(yī)院感染續(xù)發(fā)率=（續(xù)發(fā)病例數(shù)÷原發(fā)病例接觸者人數(shù)）×100%4、醫(yī)院感染漏報(bào)率： 醫(yī)院感染漏報(bào)率=［醫(yī)院感染漏報(bào)病例數(shù)÷（已報(bào)病例數(shù)+漏報(bào)病例數(shù)

21、）］×100%,醫(yī)院感染流行病學(xué)調(diào)查指標(biāo),5、危險(xiǎn)因素調(diào)查6、醫(yī)院感染致病菌和細(xì)菌耐藥性的調(diào)查7、抗生素合理應(yīng)用的調(diào)查8、醫(yī)院感染的經(jīng)濟(jì)損失研究,醫(yī)院感染流行病學(xué)調(diào)查指標(biāo),某醫(yī)院針刺傷原因分析,針刺傷的預(yù)防原則,（1）無(wú)論使用與否均按感染性廢棄物處理；（2）禁止手持針等銳器隨意走動(dòng)；（3）禁止將針等銳器物徒手傳遞；（4）禁止針等銳器物復(fù)帽，必須復(fù)帽應(yīng)采用單手復(fù)帽；（5）使用者必須將用后的針等銳器物立即放入防

22、水耐刺的專用利器收集盒內(nèi)。,針刺傷等的補(bǔ)救措施（一）,皮膚若意外接觸到血液或體液，應(yīng)立即以肥皂和清水沖洗；若是患者的血液、體液意外進(jìn)入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理鹽水沖洗。被血液、體液污染的針頭刺傷后，用肥皂和流水沖洗傷口，并擠出傷口的血液。意外受傷后必須在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告有關(guān)部門并填寫(xiě)報(bào)表，必須在72小時(shí)內(nèi)行HIV、HBV等的基礎(chǔ)水平檢查。,針刺傷的補(bǔ)救措施（二）,可疑暴露于HBV 感染的血液、體液時(shí)，注射乙肝高價(jià)免疫球蛋白和乙

23、肝疫苗。   可疑暴露于HCV 感染的血液、體液時(shí)，盡快于暴露后做HCV抗體檢查，有些專家建議暴露4～6周后檢 測(cè)HCV的RNA 。   可疑暴露于HIV 感染的血液、體液時(shí)短時(shí)間內(nèi)口服抗病毒藥，盡快于暴露后檢測(cè)HIV抗體，然后行周期性復(fù)查（如4周、8周、12周、6個(gè)月等）。,MERS的醫(yī)院感染與控制,從目前韓國(guó)報(bào)告的病例看，這次韓國(guó)的疫情也是醫(yī)院感染所致。首例病例發(fā)病后9天才被發(fā)現(xiàn)確認(rèn)、隔離

24、，提示早期發(fā)現(xiàn)和醫(yī)院感染控制的重要性。韓國(guó)報(bào)告的病例至少分布在9家醫(yī)院，受其影響的醫(yī)院則多達(dá)26家以上。由于接觸者眾多，未來(lái)估計(jì)還會(huì)有新的病例報(bào)告。現(xiàn)有的研究提示，單峰駱駝可能是MERS-CoV的中間宿主，人可能通過(guò)接觸含有病毒的單峰駱駝的分泌物、排泄物（尿、便）、未煮熟的乳制品或肉而感染。而人際間主要通過(guò)飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可通過(guò)密切接觸患者的分泌物或排泄物而傳播。,早期主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、乏力、頭痛、肌痛等，隨后出現(xiàn)咳嗽、胸痛、

25、呼吸困難，約有30%的病例還可出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。重癥病例多在一周內(nèi)進(jìn)展為重癥肺炎，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、甚至多臟器功能衰竭。部分病例可無(wú)臨床癥狀或僅表現(xiàn)為輕微的呼吸道癥狀，無(wú)發(fā)熱、腹瀉和肺炎。值得注意的，有相當(dāng)一部分病人早期以腹瀉為首發(fā)癥狀。正因?yàn)榕R床表現(xiàn)的多樣性、不確定性和非特異性，是早期發(fā)現(xiàn)的難點(diǎn)。因此，在日常診療工作中，一定要注意流行病學(xué)史的詢問(wèn)，加強(qiáng)醫(yī)院感染控制措施的落實(shí)，尤其是要執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防