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文檔簡介
1、泌尿道感染,廣東省中醫(yī)院兒科黃清明,泌尿道感染,概述 (了解)中醫(yī)病因病機(熟悉) 西醫(yī)病因病理(了解) 臨床表現(xiàn) (熟悉)實驗室和其他檢查 (熟悉)診斷與鑒別診斷 (熟悉)辨證施治 (重點掌握膀胱濕熱證治)西醫(yī)治療(掌握),泌尿道感染概述,概念 是由細菌直接累及上下尿路引起的炎癥 .,泌尿道感染概述,分類 根據(jù)癥狀有無分 癥狀性泌尿道感染
2、 無癥狀性菌尿 根據(jù)病變部位分: 下尿路感染(膀胱炎、尿道炎) 上尿路感染(腎盂腎炎),普通人群 0.91% 女性人群 2.05%* 育齡婦女 5.0%* 妊娠婦女 7% 嬰幼兒細菌尿
3、 1.0% 女學生細菌尿 1-2% 男學生細菌尿 0.03% 老年男性細菌尿 7.0% 老年細菌尿 10%,*中山一院 30196普查結果,泌尿道感染概述,發(fā)病情況:因性別年齡不同而異。 1歲前:男性高于女性 1歲后:女性高于男性,西醫(yī)病因及病理,病原學: 絕大多數(shù)是革蘭陰性桿菌 大腸桿菌 是最常見的致病菌
4、 (80%~90%).,西醫(yī)病因及病理,發(fā)病機制 宿主內因 感染途徑 細菌毒力,宿主因素,.新生兒和小嬰兒抗感染能力差:膀胱壁內段輸尿管短,易反流;輸尿管易受壓扭曲..先天性或獲得性尿路畸形、尿道梗阻..長期使用糖皮質激素或免疫抑制劑的患兒,感染途經(jīng),血源性感染 :主要是金黃色葡萄球菌(嬰
5、兒期)上行性感染 :主要是大腸桿菌致病菌經(jīng)尿道口 、 膀胱(最常見) 輸尿 管、腎臟這一途徑致病 淋巴感染 直接蔓延,,,Double ureters are seen exiting from each kidney and extending to the bladder that has been opened. A small segment of aorta is
6、seen between the normal, smooth-surfaced kidneys.,,細菌毒力,微生物的毒力是決定細菌能否引起感染的主要因素,西醫(yī)病理,急性病例 尿路粘膜及腎間質受損,腎小球一般不受累。較重者可見散在的潰瘍及小膿腫.,There was a large renal calculus (stone) that obstructed the calyces of the lower pole
7、of this kidney, leading to a focal hydronephrosis (dilation of the collecting system). The stasis from the obstruction and dilation led to infection. The infection with inflammation is characterized by the pale yellowish
8、-tan areas next to the dilated calyces with hyperemic mucosal surfaces. The upper pole is normal and shows good corticomedullary demarcations.,,西醫(yī)病理,慢性病例 可見不規(guī)則的疤痕和萎縮,腎實質廣泛破壞者,腎功能嚴重受損。,Chronic pyenephritis. Note t
9、he irregularly scared kidney, dilated and blunted calices.,Chronic pyenephritisbroad scars in a patient with chronic VUR.,The large collection of chronic inflammatory cells here is in a patient with a history of multipl
10、e recurrent urinary tract infections. This is chronic pyelonephritis.,,總結西醫(yī)病因病機病理,細菌:大腸桿菌多感染途經(jīng):上行宿主因素:生理特點、畸形、免疫抑制 劑病理:上尿路感染---腎盂腎炎,中醫(yī)病因病機,外感濕熱 濕熱郁結 內蘊濕熱病后失調
11、 膀胱氣化不利 脾腎氣虛 淋證 先天不足 腎陰虧耗 病位在腎與 膀胱,與肝相關,,,,肝郁氣滯,肝失疏瀉,,臨床表現(xiàn),癥狀下尿路感染:尿頻、尿急、尿痛(局部癥狀)上尿路感染:發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛周身不適 (全身癥狀),臨
12、床表現(xiàn),體征:上尿路感染:腎叩擊痛、脊肋角壓痛下尿路感染:尿道口紅,臨床表現(xiàn),實驗室檢查:尿常規(guī)、尿細胞計數(shù): 清潔中段尿離心沉渣WBC>5/HPF1小時尿WBC排泄率: WBC>30×104/h為陽性,<20×104/h為陰性,臨床表現(xiàn),實驗室檢查:尿細菌培養(yǎng): ★中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)≥105/ml確診,104~105/ml為可疑,< 104/ml為污染;,臨床表現(xiàn),實驗室檢查:尿液直接涂片
13、找細菌: 油鏡下每個視野找到一個細菌表明尿內細菌數(shù)> 105/ml以上;亞硝酸鹽試紙條試驗(Griess試驗): 大腸桿菌、副大腸桿菌、克雷伯菌:陽性 產(chǎn)氣、變形、綠膿、葡萄球菌: 弱陽性,臨床表現(xiàn),B超:靜脈腎盂造影+斷層攝片排泄性膀胱尿路造影動態(tài)、靜態(tài)腎核素造影CT掃描 說明:懷疑上尿路感染、或者復發(fā)性尿路感染疑尿路畸形者、或抗菌素治療4-6周,癥狀不緩解者。,影像學檢查,臨床表現(xiàn),急性
14、尿路感染癥狀與體征: 新生兒:臨床癥狀極不典型,輕重懸殊。嬰幼兒:全身癥狀嚴重,尿路癥狀輕微。年長兒:下尿路感染有尿路刺激征。上尿路感染全身癥狀較明顯,可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、周身不適,伴腰痛及腎區(qū)叩擊痛、肋背角壓痛,可兼有尿路刺激征。,臨床表現(xiàn),慢性尿路感染 ●病程6個月以上,病情遷延者為慢性 ●小兒期較少 ●可以無明顯癥狀至有腎功能衰竭。主要表現(xiàn)為間歇發(fā)熱,腰酸乏力,貧血等。局部尿路刺激征可有,或間歇出現(xiàn).,臨床表現(xiàn),無癥狀
15、菌尿臨床無癥狀尿菌培養(yǎng)菌落數(shù)>105/ml。約l/3患兒可有癥狀性尿路感染史,1/5患兒伴尿返流或局部腎瘢痕,診斷和鑒別診斷,診斷清潔中段尿培養(yǎng)菌落計數(shù): >105,伴有尿感癥狀,或離心尿沉渣WBC >5/hp, 即可確診 如無癥狀,則再做尿培養(yǎng),如2次均>105,且為同一細菌.,診斷和鑒別診斷,診斷 尿感癥狀 + 尿沉渣: WBC >5/hp 能診斷嗎???,
16、診斷和鑒別診斷,進一步診斷診斷 初發(fā)或復發(fā) ?是上尿道,還是下尿道感染 ?是否合并畸形或膀胱輸尿管反流 ? 說明:復發(fā)的概念:上尿路感染2次及以上,或下尿路感染3次及以上。,臨床表現(xiàn),診斷和鑒別診斷,鑒別診斷 腎小球腎炎: 可有尿路刺激征,尿常規(guī)可有白細胞,但以少尿/血尿/高血壓/浮腫為表現(xiàn),尿培養(yǎng)陰性.腎結核: 但有結核中毒癥狀,造影檢查可見省盂腎盞破壞.出血性膀胱炎: 但培養(yǎng)無菌,血尿為主,很快自愈.白天
17、尿頻綜合征: 但培養(yǎng)無菌,且晚間無尿頻.,泌尿道感染的治療,中醫(yī)辨證治療要點 疾病初期,邪正相搏,表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒,尿頻尿痛,宜清熱解表,利濕解毒。若疾病遷延,時發(fā)時愈,表現(xiàn)為正虛邪戀者,宜健脾補腎化濕。腎陰不足者,以養(yǎng)陰為先。,中醫(yī)治療,急性期膀胱濕熱--清熱利濕--八正散加減,或小薊飲子 證候特點:尿頻/尿急/尿痛 畏寒發(fā)熱 口苦口粘 渴不欲飲 舌紅 苔
18、黃膩 脈數(shù) 八正散: 車前,木通,梔子,大黃,燈心,滑石、萹蓄、瞿麥 、甘草 現(xiàn)代研究:八正散對大腸桿菌/變形桿菌/金黃色葡萄球菌有抑制作用,并抑制細菌對上皮細胞的黏附常加清熱解毒中藥:可增強療效.,中醫(yī)治療,內治法急性期肝膽郁熱--瀉火解毒,清利肝膽--龍膽瀉肝湯加減 證候特點: 畏寒發(fā)熱 口苦 腰肋疼痛 舌紅 苔黃膩 脈玄數(shù),中醫(yī)治療,慢性期脾腎氣虛--健脾補腎,佐以滲濕
19、 四君子湯合濟生腎氣丸加減,脾氣虛為主,選參苓白術散或補中益氣湯;腎氣虛為主,選萆解分清飲或濟生腎氣丸。 補益藥:可提高機體的免疫能力,具有抗菌作用腎陰虧損--滋陰補腎--知柏八味丸加減,中醫(yī)治療,外治法坐?。航疸y花、蒲公英、地膚子、艾葉各30g,赤芍、生姜各15g,通草6g,水煎,坐浴,每日1~2次,每次30分鐘。用于治療尿頻、尿急、尿痛。,西醫(yī)治療,原則 積極控制癥狀,防止復發(fā),去除誘因,防止腎功能損害是
20、本病治療關鍵。有尿路結構異常者,應予糾正。,西醫(yī)治療,一般治療鼓勵飲水,清潔外陰;口服碳酸氫鈉:可堿化尿液、減輕膀胱刺激征和增強抗生素療效,但勿與呋喃旦啶同用以免降低藥效。有嚴重膀胱刺激征者用鎮(zhèn)靜劑;解痙藥可用抗膽堿類藥。,西醫(yī)治療,抗菌素治療(藥物選用原則)上尿路感染:選擇血藥濃度高藥(頭孢類)下尿路感染:選擇尿濃高的藥物(SMZCO, 呋喃妥因)根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏選擇藥物選
21、擇腎損害小的藥物選用強效殺菌藥,西醫(yī)治療,抗菌藥物 嬰幼兒難以區(qū)分感染部位、且有全身癥狀者均按上尿路感染用藥;年長兒若能區(qū)分感染部位可按以下用藥計劃治療。輕型和下尿路感染: SMZCO, 呋喃妥因 ,療程7-10天.指南認為用3天即可。上尿路感染 :半合成青霉素,或頭孢類抗生素, 療程2周。靜脈或者靜脈2-4天后,改口服。復發(fā)治療:小劑量(1/3治療量)SMZCO, 呋喃妥因長療程的服藥,夜間一次服用, 3-6月,有泌尿道畸形
22、者,終身服藥.,附錄,古醫(yī)籍精選《活幼心書·淋閉》:“熱淋,下焦有熱,熱氣傳于腎,流入于胞,其溺黃而澀,間有鮮血來者?!薄队子准?#183;小便不利證治》:“小兒患淋,小便淋瀝作痛,不必分五種,然皆屬于火熱,宜清利之?!?小結,泌尿道感染又稱尿路感染,是小兒泌尿系統(tǒng)常見病之一,女性發(fā)病率高于男性。本病屬中醫(yī)學“淋證”范疇,以熱淋居多。病因病機是濕熱蘊結于下焦和脾腎氣虛。病位在腎與膀胱。尿路感染有易感因素 ,致病菌80%
23、~90%為大腸桿菌,上行感染最常見。,小結,臨床表現(xiàn)有急性尿路感染、慢性尿路感染和無癥狀菌尿。急性尿路感染的癥狀與體征隨年齡而異 。年長兒根據(jù)典型癥狀,結合尿化驗檢查可作診斷。鑒別診斷主要有急性腎小球腎炎、腎結核、出血性膀胱炎和白天尿頻綜合征 。,小結,急性期膀胱濕熱以清熱利濕治法,常用方為八正散加減,或選用小薊飲子。西醫(yī)按輕型和下尿路感染 、上尿路感染和復發(fā)等不同用藥計劃治療。,復習題,本病診斷要點及鑒別診斷要點何如?本病常
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