十一月一例肺部感染并呼吸衰竭病人的護理

1、ICU 王仁莉,肺部感染并呼吸衰竭病人的護理查房,時間： 2016年11月 地點： ICU病房指導(dǎo)人： 黃文妹(護士長) 主講人：王仁莉參加人員：任俊、凌靜、黃靜、耿蓓蓓、王仁莉、王婷婷、趙莉莉、郭麗,查房流程,查房

2、目的病史介紹護理診斷及問題護理措施護理評價課后提問,查房目的,學習肺部感染并呼吸衰竭的相關(guān)知識了解肺部感染并呼吸衰竭病人的相關(guān) 護理討論疾病護理措施是否全面，得當,病史介紹,基本資料,床號：2姓名：張孝炎性別：男年齡：72歲診斷：肺部感染并Ⅱ呼吸衰竭、慢性阻塞 性肺疾病、慢性心力衰竭、房顫、慢性肺源性心臟病,簡要病史,患者因“反復(fù)咳嗽、胸悶、氣促十余年”，于2016-10-22由內(nèi)五科轉(zhuǎn)入ICU?；?/p>

3、者既往有“COPD”病史多年，神清，未規(guī)律治療；于1天前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰（中量白色粘液樣痰），較易咳出，無咯血，伴活動后胸悶、氣促，休息后可稍緩解，于內(nèi)五科治療后癥狀未見好轉(zhuǎn)且加重后出現(xiàn)昏迷，請我科會診。查體胸悶氣促明顯，痰粘不易咳出，精神疲倦，急查血氣示：PH7.020 PCO284.6mmHg,PO224mmHg BE-9 ，嚴重酸中毒，Ⅱ型呼衰，心率低，血壓低，病情危重。 復(fù)查胸部CT可見雙肺炎性病灶稍增多，現(xiàn)患者

4、擬診“肺部感染并呼衰”，為進一步診治收入我科。。,入院查體,T：36.1℃，R：29次/分，BP:79/52mmHg，P：51次/分。體格檢查：患者呈淺昏迷，精神疲，GCS評分7分，呼吸較促，雙肺呼吸音粗，可聞及較多哮鳴音及少許濕羅音，心律失常，腹軟， 四肢肌力正常，雙下肢無明顯浮腫。,實驗室檢查,血氣分析：PH7.020 PCO284.6mmHg,PO224mmHg BE-9（10-22）PH7.318 PCO243.6.6mm

5、Hg,PO283mmHg BE-4（10-23），病情明顯好轉(zhuǎn)。PH7.453 PCO239.5mmHg,PO285mmHg BE-4（10-24）PH7.462 PCO233mmHg,PO2102mmHg BE0（10-25）PH7.499 PCO234.7mmHg,PO2154mmHg BE4（10-26）生化示:淀粉酶783U/L，醫(yī)囑奧曲肽應(yīng)用。,,輔助檢查,胸部CT閱片可見雙肺可見散在炎性病灶。心電圖：房顫

6、 心律失常 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,,入院診斷,肺部感染并Ⅱ呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性心力衰竭房顫慢性肺源性心臟病,措施治療機會及,患者入院后氣管插管接呼吸機輔助呼吸，糾正呼吸衰竭和糾酸補液、升壓平喘改善微循環(huán)積極抗感染糾正電解質(zhì)紊亂平喘、化痰護胃制酸強心、利尿等對癥支持治療。,護理問題及診斷,清理呼吸道無效 與肺部

7、感染所致痰液增多、人工氣道有關(guān)氣體交換受損 與肺部感染、肺泡通氣量不足有關(guān)營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與疾病消耗、人工氣道有關(guān)有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床有感染的危險 焦慮 與呼吸困難、氣管插管和對預(yù)后的不確定有關(guān)語言溝通障礙 與氣管插管有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染性休克,一、清理呼吸道無效護理目標：病人咳嗽減輕，痰液變稀，保持呼吸道通暢。護理措施：1.提供合適的病房環(huán)境：室溫18

8、-22℃，濕度50-60﹪ ，定時開窗通風。2.定時巡視病人，聽診肺部呼吸音，定時予以翻身拍背，由外向內(nèi)，由下而上。3.密切觀察痰的顏色、性狀、量、氣味及其咳嗽的頻率等。如有異常，及時報告醫(yī)生。4.保持人工氣道通暢、濕化，給予滅菌注射用水濕化。,5.及時吸出口腔及氣管內(nèi)分泌物，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰順序為氣管內(nèi)-口腔-鼻腔，每次吸痰時間不能超過15秒。6.遵醫(yī)囑正確使用止咳、化痰藥，注意用藥反應(yīng)。滴注喘定

9、時應(yīng)注意滴速，觀察有無出現(xiàn)不良反應(yīng)。7.做好口腔護理，每日2次。8.更換體位時,避免氣管導(dǎo)管過度牽拉，扭曲。效果評價：患者未出現(xiàn)痰液增多，痰液能及時排出,二、氣體交換受損護理目標：患者能維持正常氣體交換，疾病未加重。護理措施：1.保持室內(nèi)溫濕度適宜，每日開窗通風2次，每次15-30分鐘。定時開空氣消毒機。2.選擇合適的呼吸機模式及參數(shù)3.嚴密觀察患者的生命體征，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度。4.定時翻身拍背，促進有效咳痰。5監(jiān)

10、測血氣，及時掌握病人情況。效果評價：患者疾病未加重，各項生命體征穩(wěn)定。,三、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量護理目標：患者住院期間未出現(xiàn)明顯消瘦護理措施：1.監(jiān)測患者的生命體征，電解質(zhì)，白蛋白，血紅蛋白水平。2.給予留置胃管, 做好留置胃管的相關(guān)護理①鼻飼液以高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化，少渣的流質(zhì)飲食為主，每次鼻飼量不超過200ml,每天6至7次。鼻飼液溫度38-40℃，由護士定時定量鼻飼管內(nèi)注入。②妥善固定，避免脫出。

11、 ③保證胃管的通暢，每次鼻飼時抬高床頭30-450，鼻飼前要確定胃管是否在胃內(nèi)，鼻飼過程中觀察患者有惡心，嘔吐及嗆咳現(xiàn)象。3.遵醫(yī)囑使用白蛋白靜滴，以及腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。4.注意水電解質(zhì)的補充,準確記錄24小時出入量。效果評價：患者未出現(xiàn)明顯消瘦。,四、有皮膚完整性受損的危險護理目標：防止壓瘡形成護理措施：1.保持床單位及皮膚清潔干燥，及時更換衣服、紙尿褲及床單。2.加強翻身拍背q2h，適當按摩骨隆突處，為患者取良肢位。

12、3.給予高蛋白，高維生素，富熱量的流質(zhì)飲食。4.每日溫水擦浴，促進血液循環(huán)。禁用刺激性洗潔用品。5.靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護效果評價：患者無壓瘡形成，皮膚完整性良好。,五、有感染的危險護理目標：患者及家屬能積極配合，減少或避免感染護理措施：1.病房定時通風，保持空氣新鮮、溫濕度適宜。2.做好口腔護理，每天2次，保持口腔的清潔、舒適。操作時動作需輕柔。3.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素“泰能，”抗感染治療。4.嚴格執(zhí)行無

13、菌操作規(guī)程（特別是在吸痰時）和手衛(wèi)生，避免醫(yī)源性感染。,5.保持會陰部、肛周皮膚的清潔。做好留置尿管的護理：①每天給予NS膀胱沖洗，保持尿管的通暢。每天給予會陰抹洗。②經(jīng)常檢查尿管是否被壓、扭折、阻塞，妥善固定，防止因翻身等活動時尿管脫出。③集尿袋低于尿道及膀胱，以防尿液反流；及時傾倒引流袋；集尿袋更換每日1次。指導(dǎo)家屬做好患者的個人衛(wèi)生，勤換褲子。④注意觀察及記錄尿液的性質(zhì)，顏色，量的變化。⑤定時開放尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控

14、制力。效果評價：家屬能說出預(yù)防感染的重要性,患者仍留置 導(dǎo)尿管，定時開放導(dǎo)尿管，尿色清，無尿路感染。,,六、焦慮護理目標：患者及家屬相關(guān)疾病知識了解加深，憂慮減輕。護理措施：1.保持病室的安靜舒適，避免干擾。2.因為患者是一位老年人，而且自備藥物的費用較大，應(yīng)做好心理護理，向患者及其家屬講解疾病的相關(guān)知識，安慰患者，樹立其信心，積極配合治療。3.多巡視患者，留意其主訴，了解其需求，且盡量滿足。效果評價：患者及家屬對

15、疾病的了解加深，能積極配合治療。,七、語言溝通障礙護理目標：患者能表達基本需要。護理措施：1.觀察病人溝通障礙的相關(guān)因素，確認可以使用的交流方式。 2.保持病室安靜，鼓勵病人，不要急躁。 3.借助卡片、手勢、圖片，提供簡單而滿意的雙向交流方式。 4.盡量提問一些簡單的句子，讓病人用點頭或搖頭來回答。 5.安排熟悉病人情況，能夠與病人有效溝通的護士，提供連續(xù)性護理，以減少無效交流次數(shù)。 效果評價：病人能夠表達的基本語言。,

16、八、潛在并發(fā)癥：感染性休克護理目標：預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生護理措施：1.密切監(jiān)測病情變化①生命體征：T不升，P細速，Bp↓，脈壓變?、谝庾R狀態(tài)：模糊、昏迷③皮膚黏膜：指端變冷，花斑④出入量：尿量減少，尿比重↓2.監(jiān)測血常規(guī)、血氣分析，及時發(fā)現(xiàn)異常，報告醫(yī)生，配合處理。3.加強生活護理，基礎(chǔ)護理。4.絕對臥床休息。效果評價：患者治療期間無出現(xiàn)感染性休克等并發(fā)癥。,護理評價,患者呼吸道通暢，咳嗽、痰液減少患者積極配合治療，