一例肺部感染的護(hù)理查房

1、一例肺部感染的護(hù)理查房,成 員：丁某某學(xué) 校：廣西中醫(yī)藥大學(xué)時(shí) 間：2018年11月19日,目 錄,,疾病介紹,一,病例導(dǎo)入,二,護(hù)理(診斷、目標(biāo)、 措施)和效果評(píng)價(jià),三,健康宣教,四,一、,疾病介紹,1.肺部感染,肺部感染：（亦稱下呼吸道感染或支氣管-肺感染）是最常見和最重要的感染之一。,2.肺炎,肺炎：是肺部感染的代表性疾病，包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。,3.病因,肺部感染的病原體

2、為生物性因素，主要有微生物和寄生蟲。以微生物常見，微生物以病毒、細(xì)菌感染常見，肺炎以細(xì)菌感染常見。,4.是否發(fā)生肺炎取決于兩方面因素,一、病原體 高細(xì)菌負(fù)荷 細(xì)菌的致病力二、宿主 抗病力：防御力（支氣管內(nèi)粘液-纖毛運(yùn)載系統(tǒng)、肺泡巨噬細(xì)胞等）和免疫力。,5.分類,（1）.病 因：細(xì)菌性、病毒性、真菌性（2）.患病環(huán)境：社區(qū)獲得性、醫(yī)院獲得性（3）.解 剖：大葉性、小葉

3、性、間質(zhì)性,6.臨床表現(xiàn),局部感染：口鼻局部感染時(shí)，出現(xiàn)局部黏膜充血、 腫脹、疼痛，有時(shí)有膿性分泌物。肺部感染：寒顫、高熱、黏液痰或濃痰，聽診肺部有濕啰音。胸片：可發(fā)現(xiàn)散在或片狀陰影，痰液培養(yǎng)可找到致病菌。,7.重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn) （符合一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或三項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷）,主要標(biāo)準(zhǔn)：1、需行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。2、感染性休克需要血管收縮劑治療。,次要標(biāo)準(zhǔn)：1、呼吸頻率＞30次/分2、氧合指數(shù)PaO2/F

4、iO2＜2503、多肺葉浸潤(rùn)4、意識(shí)障礙/定向障礙5、氮質(zhì)血癥（BUN≥20mg/dL)6、白細(xì)胞減少＜４.０×１０^９／Ｌ７、血小板減少＜１０.０×１０^９／Ｌ８、低體溫３６℃９、低血壓需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇,二、,病例導(dǎo)入,1.病情介紹,一般資料 搶7床，姓名；楊某某，男，74歲，于2018年11月14日急診入院主訴：胸悶氣喘1個(gè)月加重半天,2.現(xiàn)病史,患者一個(gè)月前出現(xiàn)胸悶氣促，無(wú)頭痛頭暈，

5、無(wú)惡心嘔吐，無(wú)發(fā)熱、咳嗽，無(wú)腹痛、腹脹，至廣西扶綏人民醫(yī)院住院治療予抗感染改善循環(huán)等治療后，癥狀未見緩解，半天前癥狀加重建議轉(zhuǎn)ICU。家屬不同意，轉(zhuǎn)我院進(jìn)一步治療，發(fā)病來(lái)精神欠佳食欲睡眠可，二便正常。,,既往史：嗜酒40余年。過敏史：無(wú)藥物、食物過敏史。,3.體格檢查,T: 36.7℃ P:132次/分 R:32次/分 BP:193/112mmHg 神志清楚，對(duì)答切題，直間接對(duì)光反射遲鈍，氣促，呼吸27次/分，聽診

6、肺部呼吸音弱，少許濕羅音，心率132次/分，心律齊，未聞及明顯器質(zhì)性雜音，皮軟，無(wú)壓痛反跳痛，四肢肌力5級(jí)，輕度凹陷性水腫。,4.輔助檢查,胸部CT：（1）.心影增大。（2）.少量心包積液。心臟彩超：高血壓病心臟改變，三尖瓣輕度關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全。腹部彩超：膽囊結(jié)石。,5.入院診斷,1.肺部感染2. Ⅱ型呼吸衰竭3.多臟器功能不全,6.治療方案,心電監(jiān)測(cè)吸氧營(yíng)養(yǎng)支持抗感染、降壓請(qǐng)呼吸內(nèi)科會(huì)診,三、,護(hù)理(診斷

7、、目標(biāo)、 措施)和效果評(píng)價(jià),1.主要護(hù)理問題,1.氣體交換受損：與肺部感染、肺泡通氣量 不足有關(guān)2. 清理呼吸道無(wú)效：與肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有關(guān)3.潛在并發(fā)癥：感染性休克4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與疾病消耗有關(guān)5.體溫異常：發(fā)熱 與肺部感染有關(guān)6.皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床，壓瘡有關(guān),（1.）氣體交換受損：與肺部感染、肺泡通氣量不足有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間能維持正常氣體交換，疾病未加重護(hù)理措施

8、：1.保持室內(nèi)溫度、濕度，每日開窗通風(fēng)2次，每次15-30分鐘。2.予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，輔助呼吸3.嚴(yán)密觀察病人的生命體征，持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度。4.定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)有效排痰5.遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥后反應(yīng)。6.監(jiān)測(cè)血?dú)猓皶r(shí)掌握病人情況。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者疾病未加重，生命體征平穩(wěn)。,（2）.清理呼吸道無(wú)效：與肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：保持呼吸道通暢，痰液能及時(shí)排出護(hù)理措施：1.定時(shí)巡視病人，聽診肺部呼吸音

9、，定時(shí)予以翻身、拍背，自外向內(nèi)，自下而上，密切觀察痰液的性質(zhì)與量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生，備吸引器，必要時(shí)吸痰。2.提供舒適的病房環(huán)境：室溫18-22℃，濕度50-60%，每日通風(fēng)2次，每次15-30分鐘。3.遵醫(yī)囑使用止咳，化痰藥，注意用藥反應(yīng)。4.做好口腔護(hù)理，每日2次。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生痰液增多，生命體征平穩(wěn)。,（3）.潛在并發(fā)癥：感染性休克,護(hù)理目標(biāo)：病人未出現(xiàn)休克，或休克及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到及時(shí)處理護(hù)理措施：1.定時(shí)巡視

10、病人，取仰臥位，抬高頭胸部和下肢約30 °，以利于呼吸，增強(qiáng)回心血量，盡量減少搬動(dòng)，注意保暖。2.給氧 迅速采取鼻塞法或鼻導(dǎo)管面罩吸氧，流量為4~6L/min。如病人發(fā)紺明顯或抽搐時(shí)，使用機(jī)械通氣輔助呼吸，適當(dāng)加大氧濃度，改善組織缺氧狀態(tài)。3.用藥護(hù)理 迅速建立兩條靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑給予擴(kuò)容、糾正酸中毒、應(yīng)用血管活性藥物和糖皮質(zhì)激素等抗休克治療，以及抗感染治療，恢復(fù)正常組織灌注，改善微循環(huán)功能。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者

11、未出現(xiàn)休克。,（4）.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與疾病消耗有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間未出現(xiàn)明顯消瘦護(hù)理措施：1.監(jiān)測(cè)病人的生命體征，血清電解質(zhì)，白蛋白，血紅蛋白水平。2.飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)病人家屬準(zhǔn)備高熱量，高蛋白，高維生素的流質(zhì)飲食，由護(hù)士定時(shí)、定量鼻飼管內(nèi)注入。3.遵醫(yī)囑用藥，給予病人高能量的靜脈營(yíng)養(yǎng)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未出現(xiàn)明顯消瘦,（5）.體溫異常：發(fā)熱 與肺部感染、尿路感染有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：體溫維持正常護(hù)理

12、措施：1.保持環(huán)境溫度、濕度適宜，定時(shí)開窗通風(fēng)。注意保暖，及時(shí)增減衣物。2.體溫大于38.5℃，給予物理降溫，如溫水擦浴。3.降溫后及時(shí)更換潮濕的衣服及被褥，注意保暖。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持清潔、干燥。4.及時(shí)補(bǔ)充病人水及電解質(zhì)，防止出汗過多，引起電解質(zhì)紊亂。5.監(jiān)測(cè)病人的體溫、呼吸、脈搏，并做好記錄。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者體溫在正常范圍。,（6）.皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床，壓瘡有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：壓瘡得到有效控制護(hù)理措施：1.予臥氣

13、墊床，背部墊R形枕，骨隆突出予軟枕保護(hù)，避免局部受壓。2.發(fā)現(xiàn)皮膚問題及時(shí)處理，墊予美皮康保護(hù)，破潰處清理創(chuàng)面后貼以潰瘍貼，并注意觀察。3.翻身時(shí)避免拖、拉、拽，防止皮膚擦傷。4.保持床單位的平整、清潔、干燥，無(wú)渣、無(wú)屑。5.每日擦身2次，保持皮膚清潔、干燥，尤注意會(huì)陰和肛周皮膚。6.遵醫(yī)囑使用抗生素。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者創(chuàng)面減小，未出現(xiàn)新的壓瘡,四、,健康宣教,健康宣教,1.忌刺激性食物。肺炎應(yīng)忌食辣椒、蔥、蒜、酒等辛辣刺激性