ct影像學(xué)對(duì)ipa的診療新思考

1、CT影像學(xué)對(duì)IPA的診療新思考,黃文杰廣州軍區(qū)陸軍總醫(yī)院,,Confidential document, only for internal communicationVfend Brand Team 2014,侵襲性真菌感染診斷手段和面臨的困境1-3,,,,真菌的血培養(yǎng),組織培養(yǎng)/病理,非無(wú)菌體液培養(yǎng),真菌抗原檢測(cè),肺部影像學(xué)HRCT,真菌生長(zhǎng)需要2-7天，念珠菌的敏感率在20-50%之間，曲霉的陽(yáng)性率小于<5%,通常不易

2、獲得（如會(huì)導(dǎo)致死亡，和出血）；較低的陽(yáng)性率，敏感性為40-70%,霉菌肺泡灌洗液的敏感率為40-60%/尿液和呼吸道分泌物的定植,確證為侵襲性曲霉菌病的患者中超過(guò)50%的患者BALF培養(yǎng)和血清GM試驗(yàn)仍為陰性,1.Boualem Sendid, PhD. 6th TIMM 2013 in Denmark,2.Am J Respir Crit Care Med Vol 177.pp27-43 ,2008,肺部是真菌感染最常見(jiàn)的侵襲器官侵

3、襲性真菌感染患者相對(duì)于定植表現(xiàn)出更多的肺部浸潤(rùn)和X-ray的惡化,3.Bulpa P, et al. Eur Respir J 2007;30:782-800,IFI診斷,不同診斷手段的評(píng)價(jià),1. C. O. Morrissey. Internal Medicine Journal 2008;38:477-495；2. 翁心華等，中華內(nèi)科雜志2013年 第52卷第8期第634-635頁(yè),,,,,,,,胸部CT,GM試驗(yàn),G試驗(yàn),PCR,

4、目前只在小規(guī)模病例中進(jìn)行了評(píng)價(jià)，尚待進(jìn)一步研究1,目前尚未商用標(biāo)準(zhǔn)化，限制了其廣泛臨床應(yīng)用1,早期常規(guī)CT檢查：縮短IPA診斷時(shí)間/降低死亡率,Caillot BD, et al. J Clin Oncol. 1997;15:139-147,法國(guó)某醫(yī)院對(duì)37名血液病患者進(jìn)行的回顧性研究：其中23名組織學(xué)證實(shí)、另有14名臨床診斷為侵襲性肺曲霉病。該醫(yī)院在1991年10月以后，對(duì)肺部X線檢查有浸潤(rùn)表現(xiàn)的粒缺伴發(fā)熱患者全部早期進(jìn)行肺部CT檢查

5、，比較不同診斷策略對(duì)患者生存率的影響。,,Thus, medial imaging and serum galactomannan antigen currently constitute the basis of the screening approach, although they both have some limitations in specificity. 影像學(xué)檢查和血清GM抗原檢測(cè)是目前診斷IPA的基礎(chǔ)，

6、盡管它們都尚有不足,Desoubeaux G, et al. Med Mal Infect. 2014;44(3):89-101,IPA的診斷：更新和推薦 (2014，法國(guó)),通過(guò)對(duì)現(xiàn)有各種診斷手段進(jìn)行分析，得出結(jié)論：,Confidential document, only for internal communicationVfend Brand Team 2014,氣道侵襲性肺曲霉病1-2,1.Ann. N.Y. Acad. Sc

7、i. 1272 (2012) 73–85,組織學(xué)證明曲霉侵犯氣道基底膜和細(xì)支氣管，沒(méi)有或很少血管浸潤(rùn)和凝固性壞死約占IPA的14-34%，常發(fā)生于嚴(yán)重免疫抑制患者，部分見(jiàn)于免疫正常者,,纖支鏡窺見(jiàn)管腔內(nèi)塊物， 不光滑，表面可有壞死或分泌物；管腔見(jiàn)不同程度阻塞。CT無(wú)異常，或見(jiàn)阻塞性肺炎/不張，亦可以有肺內(nèi)浸潤(rùn),大氣道IA：段支氣管以近（包括氣管）,2.《侵襲性肺真菌病影像學(xué)圖集》，何禮賢，李華茵，邵長(zhǎng)周等,Confidential d

8、ocument, only for internal communicationVfend Brand Team 2014,氣道侵襲性肺曲霉?。?）,,CT示肺實(shí)變、境界不清的結(jié)節(jié)，周?chē)薪?rùn)，偶有暈影，病灶內(nèi)常見(jiàn)壞死和空洞， 甚至巨大空洞(慢性壞死性曲霉?。?；病灶呈單發(fā)或多發(fā)。阻塞性支氣管肺曲霉病在CT上顯示雙肺圓形和管狀陰影，支氣管鏡發(fā)現(xiàn)管腔內(nèi)充滿炎癥物質(zhì),中氣道IA：亞段支氣管至5mm直徑的細(xì)支氣管,,CT示廣泛的小葉中央性小結(jié)

9、節(jié)，可見(jiàn)樹(shù)芽征（tree-in-bud ）；或見(jiàn)小葉中央性實(shí)變、支氣管周?chē)鷮?shí)變，常見(jiàn)小空洞。此外亦可表現(xiàn)為彌漫性磨玻璃樣滲出,小氣道IA： ＜5mm細(xì)支氣管至呼吸性細(xì)支氣管,《侵襲性肺真菌病影像學(xué)圖集》，何禮賢，李華茵，邵長(zhǎng)周等,Confidential document, only for internal communicationVfend Brand Team 2014,氣道曲霉菌樹(shù)丫征形成的機(jī)制,2.《侵襲性肺真菌病影像學(xué)圖

10、集》，何禮賢，李華茵，邵長(zhǎng)周等,Confidential document, only for internal communicationVfend Brand Team 2014,氣道曲霉菌病CT下樹(shù)丫征表現(xiàn),1.Journal de Mycologie Médicale (2013) 23, 64—69,支氣管鏡檢查，右側(cè)肺葉病變（如箭頭所示）。膿性分泌物覆蓋了支氣管壁,胸部CT掃描，雙肺存在多發(fā)的病變，包括：空腔，細(xì)

11、支氣管炎伴支氣管壁增厚，以及樹(shù)丫征（如白色箭頭）,Confidential document, only for internal communicationVfend Brand Team 2014,血管侵襲性肺曲霉病1,1.Journal of Clinical Oncology,Vol 19,No 1,2001:pp253-259,▲一般認(rèn)為本病專(zhuān)門(mén)見(jiàn)于嚴(yán)重粒缺患者，現(xiàn)在也注意到它同樣可見(jiàn)于其他具有危險(xiǎn)因素的患者?！M織學(xué)改變

12、為霉菌侵犯肺的小到中等大小肺動(dòng)脈導(dǎo)致閉塞，形成出血壞死性小結(jié)節(jié)，或以胸膜為基底的楔形出血性梗死。CT特征包括?結(jié)節(jié)及其周?chē)鷷炗?空洞和空氣半月征:空洞內(nèi)容物為梗死肺組織， 通常出現(xiàn)在中性粒細(xì)胞恢復(fù)階段，提示預(yù)后較好。?楔形實(shí)變,Confidential document, only for internal communicationVfend Brand Team 2014,血管侵襲性肺曲霉病1,血管侵襲性曲霉菌病在CT下表現(xiàn)

13、為結(jié)節(jié)和周?chē)吔缬屑?xì)小毛玻璃樣改變的暈輪征，這是由于曲霉侵犯小到中等大小血管導(dǎo)致阻塞，出現(xiàn)出血壞死性小結(jié)節(jié)或以胸膜為基底的契形出血性梗死CT findings include multiple nodules associated with a halo of ground-glass attenuation, representing adjacent hemorrhage, and patchy areas of pleural

14、based wedge-shaped consolidation, corresponding to hemorrhagic infarction.,非增強(qiáng)CT,增強(qiáng)CT 2,1.Radiology 2004; 230:109–110,氣道侵襲性& 血管侵襲性CT改變：關(guān)系何在？,血管侵襲性 vs.氣道侵襲性CT改變：一項(xiàng)法國(guó)的前瞻性研究 (2012),Bergeron A, et al. Blood 2012; 119(8

15、): 1831-1837,入選根據(jù)EORTC/MSG標(biāo)準(zhǔn)（2008），診斷為確診或臨床診斷侵襲性曲霉病的患者（N=55） 基線時(shí)所有患者均行胸部HRCT檢查，并在HRCT檢查24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查 研究目的：1. 評(píng)估患者特征與HRCT表現(xiàn)的關(guān)系 2. 評(píng)價(jià)患者特征與真菌學(xué)檢查的關(guān)系,IPA的CT表現(xiàn)：血管侵襲性 & 氣道侵襲性,Bergeron A, et al. Bl

16、ood 2012; 119(8): 1831-1837,血管侵襲性,氣道侵襲性,至少一個(gè)有halo sign的結(jié)節(jié)，無(wú)任何氣道侵襲的特征,小葉中心的小結(jié)節(jié)，有或無(wú)樹(shù)芽征，無(wú)halo sign的結(jié)節(jié),CT表現(xiàn)和臨床特征相關(guān)性,A：allo-HSCT (N=23),B：AL (N=22),C：其他 (N=10),,,,,P=0.0002 (A vs. B),P=0.005 (B vs. A)P=0.005 (B vs. C),P=0.00

17、07 (A vs. B)P=0.14 (A vs. C),P=0.005 (B vs. A)P=0.048 (B vs. C),Bergeron A, et al. Blood 2012; 119(8): 1831-1837,胸部CT表現(xiàn)與基礎(chǔ)疾病相關(guān)性,其他包括：淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征、毛細(xì)胞白血病 血管侵襲性：至少一個(gè)有halo sign的結(jié)節(jié)，無(wú)任何氣道侵襲的特征，可有其他征象 氣道侵

18、襲性：小葉中心的小結(jié)節(jié)，有/無(wú)樹(shù)芽征，無(wú)halo sign的結(jié)節(jié)，可有其他征象 非血管 & 氣道侵襲性：有/無(wú)halo sign的實(shí)變、有空腔形成的實(shí)變、無(wú)halo sign的大結(jié)節(jié)，或/無(wú)空氣半月征,AL患者為主(P=0.01),非AL患者為主(P=0.049),Bergeron A, et al. Blood 2012; 119(8): 1831-1837,胸部CT表現(xiàn)與患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)相關(guān)性,*：至少一個(gè)有halo si

19、gn的結(jié)節(jié)，無(wú)任何氣道侵襲的特征 #：小葉中心的小結(jié)節(jié)，有/無(wú)樹(shù)芽征，無(wú)halo sign的結(jié)節(jié),Bergeron A, et al. Blood 2012; 119(8): 1831-1837,83%,46%,P=0.043,至少有1個(gè)氣道侵襲征象的患者,曲霉分離率（%）,沒(méi)有氣道侵襲征象的患者,另外，對(duì)11名有血管侵襲、且有呼吸道標(biāo)本的患者進(jìn)行分析：9人呼吸道標(biāo)本中未分離到曲霉菌只有2人分離到曲霉菌,氣道侵襲性CT表現(xiàn)-呼吸道

20、標(biāo)本曲霉分離率更高,Bergeron A, et al. Blood 2012; 119(8): 1831-1837,合并IPA的血液病患者，呼吸道標(biāo)本中曲霉菌分離率與基礎(chǔ)疾病和白細(xì)胞計(jì)數(shù)有關(guān)CT表現(xiàn)氣道侵襲性疾病，真菌學(xué)檢查更容易為陽(yáng)性結(jié)果。移植、非急性白血病、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>100/mm3氣道侵襲性IPA相對(duì)多見(jiàn)AL合并白細(xì)胞計(jì)數(shù)?100/mm3的血管侵襲性更常見(jiàn),小結(jié)：血管侵襲性 vs.氣道侵襲性研究結(jié)果,Berge

21、ron A, et al. Blood 2012; 119(8): 1831-1837,不同患者類(lèi)型的氣道--血管IPA的演變模型,Nucci M, et al. Haematologica. 2013;98(11):1657-1660,Bronchial phase,Angioinvasivephase,從“病生機(jī)制”到“CT改變”：一個(gè)新的IPA演變模型的提出（2013年）,Nucci M, et al. Haematologi

22、ca. 2013;98(11):1657-1660,動(dòng)物模型研究,免疫抑制的兔模型 （阿糖胞苷 & 甲基潑尼松龍） 往支氣管內(nèi)滴入煙曲霉孢子 取肺組織，進(jìn)行病理切片,Hope WW, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010; 54(11): 4879-4886,肺組織病理切片：IPA是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，氣道侵襲早于血管侵襲,肺泡巨噬細(xì)胞吞噬孢子,炎癥浸潤(rùn)、孢子萌發(fā)、菌絲形

23、成,肺動(dòng)脈閉塞,Hope WW, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010; 54(11): 4879-4886,氣道--血管侵襲性IPA的演變過(guò)程,Hope WW, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010; 54(11): 4879-4886,重視非特征性CT改變?cè)贗PA診斷中的價(jià)值,對(duì)于新提出的CT的非特征性改變→→特征性改變的演變模型（非特征性CT改變-

24、--讓IPA早現(xiàn)端倪？），尚待進(jìn)一步論證但鑒于IPA的高死亡率，CT出現(xiàn)非特征性改變時(shí)，同樣需要高度重視，積極考慮啟動(dòng)抗真菌治療,CT對(duì)于療效的判定,包括40例確診/臨床診斷的血液科腫瘤患者的回顧性研究所有患者均接受CT隨訪，隨訪時(shí)間平均166天（5-841天），平均CT次數(shù)7.7次/人（2-20）,AJR Am J Roentgenol 2006; 187:404–413,空洞的形成提示預(yù)后較好,作者在討

25、論部分認(rèn)為空洞的出現(xiàn)意味著患者原有血液疾病的好轉(zhuǎn)，以及骨髓造血系統(tǒng)的功能恢復(fù)，因此出現(xiàn)空洞提示預(yù)后良好,AJR Am J Roentgenol 2006; 187:404–413,AJR Am J Roentgenol 2006; 187:404–413,抗真菌治療后病灶增大，第1周增加1.6倍，第2周減少1.36倍。CT觀察療效至少要在治療后14天,IA診斷技術(shù)的新進(jìn)展-CT血管造影術(shù),由于IA嗜血管性，因此有專(zhuān)家提出對(duì)于肺部病灶可同

26、時(shí)進(jìn)行CT血管造影術(shù)，了解血管是否在病灶邊緣出現(xiàn)中斷，以幫助鑒別美國(guó)單中心、前瞻性、非隨機(jī)實(shí)驗(yàn)，共36例確診/臨床診斷/擬診的IA患者,Clinical Infectious Diseases, 2012, 54(5): 610-617,,,Clinical Infectious Diseases, 2012, 54(5): 610-617,2008年IDSA 侵襲性肺曲霉病治療指南,在高度懷疑侵襲性曲霉病的患者中,應(yīng)在診斷評(píng)價(jià)的同

27、時(shí)及早進(jìn)行抗真菌治療(A-I).推薦靜脈或口服伏立康唑作為大部分侵襲性肺曲霉病患者的首選初始治療(A-I).,小 結(jié),曲霉感染主要發(fā)生在肺部（80%），而CT是肺部IFD的重要提示：非特異性/特異性 -反映真菌侵襲肺部的不同方式或不同階段 非特異性–特異性：- 對(duì)應(yīng)不同診斷級(jí)別-治療必要性-相應(yīng)治療策略非特異性（未確定）病例：需要更多臨床研究- 強(qiáng)調(diào)：支氣管鏡檢 + BAL-GM/真菌學(xué)檢查啟示：臨床發(fā)現(xiàn)肺部C