肺腺癌的新分類及影像學(xué)特點(diǎn)

1、2024/4/3,1,肺腺癌的新分類及影像學(xué)特點(diǎn)桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科 楊新官,2024/4/3,2,肺腺癌是肺癌最常見的組織學(xué)類型，約占所有肺癌的50% 肺腺癌不同的組織亞型在臨床影像學(xué)病理學(xué)和遺傳學(xué)上有很大差異。 近年來，盡管對(duì)這一類腫瘤的基礎(chǔ)和臨床研究取得了明顯進(jìn)步，但仍需要對(duì)肺腺癌亞型有一普遍接受的標(biāo)準(zhǔn)原來的分類，包括2004年WHO分類既不能很好地反映腫瘤分子生物學(xué)病理學(xué)和影像學(xué)的新進(jìn)展，也不能滿足臨床治療和預(yù)

2、測(cè)預(yù)后的需要。,概 述,2024/4/3,3,概 述,為適應(yīng)臨床診治肺腺癌的新進(jìn)展和趨勢(shì)，加強(qiáng)病理診斷及分型與臨床相關(guān)性2011年美國(guó)肺癌研究學(xué)會(huì)（IASLC）；美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)；歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)聯(lián)合主持制定一改過去由病理學(xué)家－病理學(xué)家的模式，由各學(xué)會(huì)推薦 腫瘤科、呼吸內(nèi)科、胸外科、病理科、影像科和分子生物學(xué)等專家共同制定目標(biāo)是制定一個(gè)對(duì)病人治療、預(yù)測(cè)及預(yù)后更有意義的病理分型,Journal of Thoracic O

3、ncology V6, 2, 2011,2024/4/3,4,病理診斷上的需求,多種腺癌類型都可以出現(xiàn)BAC特征病理醫(yī)生有時(shí)將 BAC和BAC為主的生長(zhǎng)方式混為一談造成臨床對(duì)BAC的理解上的混亂。此類腫瘤不管在臨床、影像學(xué)還是生物學(xué)特性上的表現(xiàn)都有很大差異，臨床處理和預(yù)后也有很大差別。,5,影像診斷學(xué)的需求,在CT觀察到的磨玻璃影和實(shí)體結(jié)節(jié)與病理觀察的伏壁樣和浸潤(rùn)性生長(zhǎng)具有一致性。（實(shí)體性成分對(duì)應(yīng)于浸潤(rùn)型），分別進(jìn)行測(cè)量和記錄，以

4、便調(diào)整TNM分期中的腫瘤大小，使診斷更精細(xì)化。臨床可以根據(jù)放射－病理學(xué)方法預(yù)測(cè)腺癌的組織學(xué)亞型、預(yù)后及改善術(shù)前評(píng)估，有利于外科干預(yù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式的選擇。,2024/4/3,6,2024/4/3,7,治療上的需求,腺癌或NSCLC-NOS的表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）突變狀態(tài)，因其能預(yù)測(cè)EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（TKI）療效；腺癌是培美曲塞治療有效、強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子；潛在致命性大出血可發(fā)生于接受貝伐珠單抗治療的鱗癌患者。,2

5、024/4/3,8,新分類的制定,由各學(xué)會(huì)推薦腫瘤科、呼吸內(nèi)科、胸外科、病理科、影像科和分子生物學(xué)等專家共同制定。聚焦141個(gè)專業(yè)問題：其中 17個(gè)基礎(chǔ)研究；35個(gè)臨床；48個(gè)病理；16個(gè)影像、16個(gè)分子生物學(xué)和9個(gè)外科。目標(biāo)是制定一個(gè)對(duì)病人治療、預(yù)測(cè)及預(yù)后更有意義的病理分型。,2024/4/3,9,肺癌的WHO組織學(xué)分類（2004年）,2024/4/3,10,,浸潤(rùn)前病變 非典型腺瘤性增生 原位腺癌（≤3c

6、m原來的BAC） 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性微浸潤(rùn)性腺癌（≤3cm貼壁狀為主的腫瘤，浸潤(rùn)灶≤5mm） 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性浸潤(rùn)性腺癌 （5個(gè)亞型，4個(gè)變異型） 貼壁狀為主（原來的非黏液性BAC生長(zhǎng)方式，浸潤(rùn)灶＞5mm） 腺泡性為主 乳頭狀為主 微乳頭

7、狀為主 實(shí)性為主伴有黏液產(chǎn)物 浸潤(rùn)性腺癌變異型 : 浸潤(rùn)性黏液腺癌（原來的黏液性BAC） 膠樣型 胎兒型（低度和高度惡性） 腸型,肺腺癌手術(shù)標(biāo)本的IASLC/ATS/ERS分類（2011年）,2024/4/3,11,2024/4/3,12,新分類病理特點(diǎn),不再使用“BAC、混合性腺癌”新的概念定義：如原位腺癌（

8、adenocarcinoma in situ，AIS）指孤立小腺癌單純的伏壁樣生長(zhǎng)微浸潤(rùn)腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）主要為伏壁樣生長(zhǎng)但浸潤(rùn)≤5 mmAIS 及MIA 通常為非黏液性，極少數(shù)為黏液性,2024/4/3,13,新分類病理特點(diǎn),過去診斷為BAC的腫瘤如下： 純BAC（即AIS） 微浸潤(rùn)性腺癌（MIS） 沿肺泡壁

9、生長(zhǎng)為主的腺癌 混合型浸潤(rùn)性腺癌 浸潤(rùn)性黏液腺癌,2024/4/3,14,新分類病理特點(diǎn),在使用全面組織學(xué)分型后，浸潤(rùn)型腺癌亞型主要分為伏壁樣生長(zhǎng)（相當(dāng)于以前絕大多數(shù)混合性腺癌伴非黏液性BAC）、腺泡樣、乳頭狀及實(shí)性型；新增了微小乳頭狀這一新的組織亞型其他較少的浸潤(rùn)性腺癌變異型包括浸潤(rùn)性黏液腺癌（之前的黏液性BAC）、膠質(zhì)樣腺癌、胎兒型腺癌及腸腺癌,對(duì)小活檢和細(xì)胞學(xué)標(biāo)本 病理診斷提出新要求和標(biāo)準(zhǔn)

10、：送檢標(biāo)本量和質(zhì)量；診斷分型盡可能明確；推薦采用免疫組化和組織化學(xué)等,2024/4/3,15,影像學(xué)在新分類中的價(jià)值,既往肺腺癌的分類一直以光鏡為基礎(chǔ)，往往不能真正反映肺腺癌的組織發(fā)生及分化。高分辨率螺旋CT、磁共振成像（MRI）、正電子發(fā)射體層攝影（PET）/CT等技術(shù)的綜合應(yīng)用無疑為影像學(xué)推斷腺癌組織學(xué)分類提供了一定條件。同時(shí)，低劑量螺旋CT肺癌篩查的開展也為研究早期肺癌的轉(zhuǎn)歸提供了影像學(xué)基礎(chǔ)。,2024/4/3,16,影像學(xué)

11、在新分類中的價(jià)值,MR成像在肺癌鑒別中的價(jià)值有限。PET/CT主要用于浸潤(rùn)性肺癌的分期， 隨訪及治療反應(yīng)的評(píng)估但其檢測(cè)AIS的敏感性非常低。低劑量螺旋CT肺癌為研究早期肺癌的轉(zhuǎn)歸提供了影像學(xué)基礎(chǔ)。強(qiáng)調(diào)薄層CT在肺腺癌診斷中的價(jià)值,2024/4/3,17,影像學(xué)在新分類中的價(jià)值,低劑量螺旋CT對(duì)肺癌的篩查能發(fā)現(xiàn)更多早期肺癌患者，無疑可提高肺癌的手術(shù)切除率，減少細(xì)胞學(xué)和小標(biāo)本活檢不能對(duì)肺腺癌進(jìn)行組織分類的情況。低劑量CT篩查發(fā)現(xiàn)更

12、多小結(jié)節(jié)，這給診斷帶來新的問題。提高肺癌的診斷和鑒別診斷能力仍是影像學(xué)研究的重要課題。,2024/4/3,18,軸向CT(A)與FDG-PET-CT(B)示左肺下葉2.0cm高代謝結(jié)節(jié)，毛刺征明顯,浸潤(rùn)型腺癌的CT及FDG-PET-CT表現(xiàn),2024/4/3,19,新分類的影像術(shù)語定義,純GGN（ground glass nodules 非實(shí)性結(jié)節(jié)）：為局灶性的肺組織密度增高， 血管的邊緣輪廓等正常結(jié)構(gòu)仍然清晰可見實(shí)性結(jié)節(jié)：病灶區(qū)域

13、密度值增高，以至于正常結(jié)構(gòu)如血管完全被掩蓋部分實(shí)性結(jié)節(jié)：病灶區(qū)域不透明并包含了實(shí)性和毛玻璃樣成分,2024/4/3,20,純GGN 部分實(shí)性結(jié)節(jié) 實(shí)性結(jié)節(jié),2024/4/3,21,浸潤(rùn)前病變,非典型腺瘤性增生（atypical adenomatous hyperplasia , AAH） 原位腺癌（Adenocarcinoma in situ, AIS） （≤3cm原來的

14、BAC） 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性,2024/4/3,22,浸潤(rùn)前病變-不典型腺瘤樣增生,5－23%的腺癌旁見到AAH。在7%的腺癌發(fā)現(xiàn)有多個(gè)AAH。分子生物學(xué)顯示與肺腺癌相關(guān)基因改變相似。AAH與AIS可是一個(gè)連續(xù)過程，有時(shí)僅憑細(xì)胞學(xué)難以區(qū)分。AAH不再分高、低級(jí)別。,2024/4/3,23,不典型腺瘤樣增生影像學(xué)表現(xiàn),薄層CT為純GGN通?！?5mm單發(fā)或多發(fā)

15、生長(zhǎng)非常緩慢＜5mm的pGGN 不一定需要隨訪，目前還不清楚需要間隔多久做CT隨訪。,2024/4/3,24,不典型腺瘤樣增生,女 49歲，pGGN, 5mm, AAH,2024/4/3,25,不典型腺瘤樣增生的病理學(xué),通常≤ 5mm ；腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁呈貼壁狀生長(zhǎng)；細(xì)胞輕－中度非典型，“圖釘”樣，可有核內(nèi)包涵體；細(xì)胞間有裂隙。,2024/4/3,26,浸潤(rùn)前病變-原位腺癌（Adenocarcinoma in situ, AIS）

16、,原位腺癌（Adenocarcinoma in situ, AIS）：定義為≤3cm的局限性小腺癌，癌細(xì)胞完全沿著以前存在的肺泡壁生長(zhǎng)，無間質(zhì)、血管或胸膜浸潤(rùn)。肺泡間隔可增寬伴硬化，但無瘤細(xì)胞間質(zhì)浸潤(rùn)。此外，肺泡腔內(nèi)無瘤細(xì)胞聚集，也無瘤細(xì)胞形成乳頭或微乳頭生長(zhǎng)方式。AIS可分為非黏液性、黏液性和黏液/非黏液混合性三種。幾乎所有AIS為非黏液性，由肺泡II型上皮和/或Clara細(xì)胞組成。黏液性AIS極少見，癌細(xì)胞高柱狀，細(xì)胞核位于基部，

17、胞漿富含黏液，有時(shí)可類似杯狀細(xì)胞。,2024/4/3,27,原位腺癌-影像學(xué)表現(xiàn),AIS：CT:典型為純GGN，或部分實(shí)性或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，空泡樣改變局限性?。? cm）腺癌，大多小于2cm，腫瘤細(xì)胞僅沿肺泡結(jié)構(gòu)生長(zhǎng)（伏壁樣生長(zhǎng)），無間質(zhì)、血管或胸膜浸潤(rùn)密度稍高于AAH的GGN 黏液型AIS:實(shí)性結(jié)節(jié)或?qū)嵶儐伟l(fā)或多發(fā),2024/4/3,28,2024/4/3,29,,F 49yrs，pGGN, 12x16mm, AIS,2

18、024/4/3,30,F 60yrs，PGGN，15mm, non mucinous AIS,原位腺癌（Adenocarcinoma in situ, AIS）,2024/4/3,31,F 47yrs，PGGN，6mm, non mucinous AIS,原位腺癌（Adenocarcinoma in situ, AIS）,2024/4/3,32,F 57yrs，Solid，20mm，mucinous AIS,,2024/4/3,33

19、,原位腺癌（Adenocarcinoma in situ, AIS）,AIS： pGGN mGGN生長(zhǎng)慢 ≥5mm可疑的GGN，1次/年隨訪 病灶增大或密度增高，可能向浸潤(rùn)型腺癌進(jìn)展 ＞10mm， 1次/ 6月-1年隨訪,,2024/4/3,34,微浸潤(rùn)性腺癌,微浸潤(rùn)腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）（≤3cm貼壁狀為主的腫瘤，浸潤(rùn)灶≤5mm） 非

20、黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性,2024/4/3,35,微浸潤(rùn)性腺癌（MIA）,微浸潤(rùn)部分病灶判定標(biāo)準(zhǔn)： 1.組織形態(tài)為除沿著肺泡壁貼壁狀生長(zhǎng)外，還 可以有腺癌其他(腺泡狀、乳頭狀、微乳頭狀 和/或?qū)嵭陨L(zhǎng))成分 2.腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)肌纖維細(xì)胞性間質(zhì)內(nèi)如有淋巴管、血管或胸膜侵犯 ，或有腫瘤性壞死時(shí)，不再診斷MIA多灶浸潤(rùn)時(shí)，以最大病灶的直徑為準(zhǔn),2024/4/3,36,微浸

21、潤(rùn)性腺癌（MIA）影像學(xué)表現(xiàn),MIA(非黏液型）：?jiǎn)伟l(fā)小（≤3 cm）腺癌主要以伏壁樣方式生長(zhǎng)，且病灶中任一浸潤(rùn)病變的最大直徑≤5 mmCT: GGN為主和中心實(shí)性病灶（≤5 mm）黏液型:實(shí)性結(jié)節(jié)或?qū)嵶?2024/4/3,37,M，72yrs，MGGO，22x25mm，MIA,,2024/4/3,38,微浸潤(rùn)性腺癌（MIA）病理,2024/4/3,39,左肺上葉2.0cm大小的實(shí)性結(jié)節(jié)伴充氣支氣管征,粘液性微浸潤(rùn)腺癌,2024

22、/4/3,40,F 58yrs，MGGO，11x20x25mm，MIA,粘液性微浸潤(rùn)腺癌,2024/4/3,41,,病例1 （左上肺腫物）結(jié)合臨床及免疫組化：CK(+)、CK7(+)、TTF-1(+)、Napsin(+)、CD56(-)、Ki67(+)約6%等項(xiàng)結(jié)果符合微浸潤(rùn)性腺癌（本例腫瘤直徑為1.5cm）；支氣管殘端未見癌浸潤(rùn)；（肺門）淋巴結(jié)4枚均未見癌轉(zhuǎn)移。,2024/4/3,42,微浸潤(rùn)性腺癌（minimally invas

23、ive adenocarcinoma，MIA）,手術(shù)方法：常規(guī)對(duì)于≤ 2cm的CT表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)的病例，外科給予肺葉切除。最近，許多研究顯示≤ 2cm的早期肺癌行肺段切除，復(fù)發(fā)與生存率與肺葉切除沒有區(qū)別。另外，新分類中確定的AIS和MIA的大小為 ≤ 3cm，但實(shí)際上大于2cm的MIA ，尤其是AIS非常少見。,2024/4/3,43,浸潤(rùn)性腺癌,浸潤(rùn)性腺癌 （5個(gè)亞型，4個(gè)變異型） 貼壁狀為主（原來的非黏液性BAC

24、生長(zhǎng)方 式，浸潤(rùn)灶＞5mm） 腺泡性為主 乳頭狀為主 微乳頭狀為主 實(shí)性為主伴有黏液產(chǎn)物 浸潤(rùn)性腺癌變異型 : 浸潤(rùn)性黏液腺癌（原來的黏液性BAC） 膠樣型 胎兒型（低度和高度惡性） 腸型,2024/4/3,44,浸潤(rùn)性腺癌,70-90%手術(shù)切除的肺腺癌為浸潤(rùn)性腺癌，其中約80%由

25、多種組織學(xué)亞型混合組成。新分類最重要的變化之一是提出按腺癌中最主要的組織學(xué)亞型分類，而不再使用混合性亞型。,2024/4/3,45,浸潤(rùn)性腺癌,不再使用混合性亞型原來的非黏液性BAC主要以沿肺泡壁生長(zhǎng)方式，如腫瘤浸潤(rùn)灶最大直徑>0.5cm，診斷為貼壁為主的浸潤(rùn)性腺癌其他亞型分別為腺泡性為主、乳頭狀為主、微乳頭狀為主和實(shí)性為主伴有黏液產(chǎn)物的浸潤(rùn)性腺癌浸潤(rùn)性腺癌按主要的組織學(xué)亞型命名，如腫瘤內(nèi)其他亞型成分>5%，也應(yīng)在病理

26、報(bào)告中注明，并報(bào)告各亞型所占百分比 。,2024/4/3,46,貼壁生長(zhǎng),腺泡性,2024/4/3,47,,微乳頭狀生長(zhǎng),乳頭狀生長(zhǎng),2024/4/3,48,浸潤(rùn)性腺癌-影像學(xué)表現(xiàn),浸潤(rùn)型腺癌：通常為實(shí)性結(jié)節(jié)， 但也可為部分實(shí)性，偶為GGN或可發(fā)生GGO 的肺葉改變,2024/4/3,49,浸潤(rùn)型腺癌：通常為實(shí)性結(jié)節(jié)， 但也可為部分實(shí)性，偶為GGN或可發(fā)生GGO 的肺葉改變,浸潤(rùn)性腺癌-影像學(xué)表現(xiàn),2024/4/3,50,浸潤(rùn)型腺癌

27、：通常為實(shí)性結(jié)節(jié)， 但也可為部分實(shí)性，偶為GGN或可發(fā)生GGO 的肺葉改變,浸潤(rùn)性腺癌-影像學(xué)表現(xiàn),2024/4/3,51,M 60yrs，Solid，25x19x27mm， Invasive adenocarcinomas ( papillary),浸潤(rùn)性腺癌-影像學(xué)表現(xiàn),2024/4/3,52,M 67yrs，Solid，25x29x34mm，Invasive adenocarcinomas (micropapillary

28、),浸潤(rùn)性腺癌-影像學(xué)表現(xiàn),2024/4/3,53,F 48yrs，MGGO，26x26x33mm，LPA,浸潤(rùn)性腺癌-影像學(xué)表現(xiàn),2024/4/3,54,M 58yrs，MGGO，30x30x23mm，LPA,浸潤(rùn)性腺癌-影像學(xué)表現(xiàn),2024/4/3,55,實(shí)性為主的浸潤(rùn)性腺癌,實(shí)性為主伴有黏液產(chǎn)物細(xì)胞呈多角形，排成實(shí)團(tuán)狀不見有貼壁狀、腺泡、乳頭及微乳頭等形態(tài)特征如100%為實(shí)體型成份，則應(yīng)做粘液染色，以與低分化鱗癌和大細(xì)

29、胞癌相鑒別,2024/4/3,56,以前的粘液性BAC,按照貼壁狀或浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的程度分別歸入： 粘液性AIS 粘液性MIA 浸潤(rùn)性粘液腺癌,2024/4/3,57,浸潤(rùn)性黏液型腺癌-影像學(xué)表現(xiàn),（黏液型BAC）：影像學(xué)表現(xiàn)為常呈多中心累及多肺葉或者雙側(cè)肺，包括GGO、混合性GGO ／ 實(shí)性性病灶或?qū)嵶冊(cè)趦?nèi)的肺葉改變。,2024/4/3,58,M 49yrs，Solid with Air

30、 bronchograms ，32x48x50mm， Invasive mucinous adenocarcinoma,浸潤(rùn)性黏液型腺癌-影像學(xué)表現(xiàn),2024/4/3,59,F 61yrs，Mass with cavity ，48x58x10mm， Invasive mucinous adenocarcinoma,浸潤(rùn)性黏液型腺癌-影像學(xué)表現(xiàn),2024/4/3,60,黏液性腺癌,2024/4/3,61,F 59歲，MGGO，R

31、UL 25x15x10mm, RLL 25x15x15mm，MIA,Multiple lung adenocarcinomas, 8％～22％,2024/4/3,62,透明細(xì)胞腺癌和印戒細(xì)胞癌 實(shí)體型亞型,透明細(xì)胞和印戒細(xì)胞可出現(xiàn)在多種組織學(xué)亞型中，這是一種細(xì)胞學(xué)變異，而不是一個(gè)特殊的組織學(xué)類型它們除了與實(shí)體型腺癌有明確相關(guān)外，無資料表明它們有重要的臨床意義研究發(fā)現(xiàn)實(shí)體型腺癌中含有﹥10%的印戒細(xì)胞樣成分，56%

32、病例有EML4-ALK的融合基因,,其它并入,2024/4/3,63,,,病例:1：（右上肺腫物）符合肺浸潤(rùn)性腺癌。常規(guī)：（右上肺腫物）肺浸潤(rùn)性腺癌（釘突樣為主型，又稱為附壁為主型），此型腺癌預(yù)后相對(duì)較好。癌細(xì)胞CK7（+）、CEA（+）、Ki67（+）約10%。腫物大小約1.3cm×1.2cm×0.8cm，無包膜，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。,2024/4/3,64,,病例2：（左上肺腫物）肺浸潤(rùn)性腺癌，腺泡為主型，部分（約10

33、%）為附壁型（結(jié)合6141116號(hào)片）。支氣管殘端未見癌殘留。（肺門）淋巴結(jié)0/6枚、（第5組）淋巴結(jié)0/2枚，均未見癌轉(zhuǎn)移。,2024/4/3,65,,病例3：左上肺腫物）結(jié)合臨床及免疫組化：CK（+）、CK7（+）、TTF-1（+）、Napsin-A（+）、Syn（-）、CK5/6（-）、CD56（-）、Ki67（+）約20%等項(xiàng)結(jié)果符合浸潤(rùn)性腺癌（乳頭為主型）。,2024/4/3,66,病例4：（右上肺腫物）肺浸潤(rùn)性腺癌，乳頭為主

34、型。癌細(xì)胞CK7（+），TTF-1（+），NapsinA(+),CK5/6(-),CK14(-),Ki67(+)約30%。腫物大小5cm×3cm×2.5cm，癌局部浸潤(rùn)胸膜。,2024/4/3,67,,病例5：（右上肺腫物）浸潤(rùn)性腺癌（腺泡為主型）；CK7（+）、TTF-1(+)、CK14（-）、Syn(-)、CK(+)、Ki-67（+）約30%。,2024/4/3,68,,病例6：右肺下葉）浸潤(rùn)性腺癌，腺泡為主，部

35、分微乳頭型（30%），部分為乳頭型（10%），腫瘤大小3cm×2.2cm×1.5cm，免疫組化TTF-1（+）、CK7（+）、P63（-）、CD56（-）、CK14（-）、Ki67（+，約30%）。支氣管殘端未見癌浸潤(rùn)，肺門處淋巴結(jié)2枚均可見癌轉(zhuǎn)移。（肺門淋巴結(jié)）3/11枚、（隆突淋巴結(jié)）1/6枚可見癌轉(zhuǎn)移。（第4組淋巴結(jié)）1枚未見癌轉(zhuǎn)移。,2024/4/3,69,,病例7：（左上肺腫物）混合性腺癌（約40%為微乳頭

36、狀腺癌，約30%為腺泡樣腺癌，20%為乳頭狀腺癌）。鏡下見腫物侵犯脈管、支氣管壁及細(xì)支氣管壁，局部脈管腔內(nèi)可見癌栓。,2024/4/3,70,Radiology V266, 1, 2013中華放射學(xué)雜志，2013，47（3）,Fleischner協(xié)會(huì)肺非實(shí)性結(jié)節(jié)處理指南,2024/4/3,71,影像學(xué)推薦指南-隨訪建議,孤立的、直徑≤5mm的純磨玻璃密度結(jié)節(jié)（GGNs）不需要CT隨訪觀察。孤立的、直徑＞5mm的純GGNs，發(fā)現(xiàn)病變

37、后3個(gè)月進(jìn)行CT復(fù)查以確定病變是否依然存在；如果病變?nèi)匀淮嬖谇覜]有變化，則每年CT隨訪復(fù)查，至少持續(xù)3年。孤立的部分實(shí)性GGNs，特別是實(shí)性成分＞5mm的病變，3個(gè)月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)病變?cè)龃蠡驔]有變化時(shí)，應(yīng)該考慮其為惡性可能。,Journal of Thoracic Oncology V6, 2, 2011,2024/4/3,72,影像學(xué)推薦指南-隨訪建議,多發(fā)的、直徑＜5mm的、邊界清楚的GGNs，應(yīng)采取比較保守的方案，建議2年和4年CT

38、隨訪。多發(fā)純GGNs，至少1個(gè)病變直徑＞5mm，但沒有特變突出的病灶，推薦首次檢查后3個(gè)月CT隨訪，之后長(zhǎng)期隨訪，至少3年。有突出病灶的多發(fā)GGNs，主要病變需進(jìn)一步積極處理。在首次檢查后3個(gè)月進(jìn)行CT隨訪證實(shí)病灶仍然存在，建議對(duì)較大病灶進(jìn)一步給予更積極的診斷和處理，尤其是對(duì)內(nèi)部實(shí)性成分直徑＞5mm的病灶。,Journal of Thoracic Oncology V6, 2, 2011,2024/4/3,73,影像學(xué)在新分類中的意

39、義,經(jīng)影像學(xué)方法可對(duì)腫瘤進(jìn)行全面觀察，包括對(duì)病變的形態(tài)學(xué)、密度、血液動(dòng)力學(xué)、生長(zhǎng)方式和生物學(xué)特性（包括周圍浸潤(rùn)、播散、轉(zhuǎn)移等）、腫瘤的MRI信號(hào)特點(diǎn)及PET的細(xì)胞代謝等進(jìn)行多角度、多方位的綜合評(píng)價(jià)。當(dāng)肺腺癌陰影完全為毛玻璃結(jié)節(jié)（GGN）或部分實(shí)體性結(jié)節(jié)伴毛玻璃成分為主時(shí)，不再使用細(xì)支氣管肺泡癌（BAC）的術(shù)語，而應(yīng)采用新術(shù)語進(jìn)行分類，如原位腺癌（AIS）、微浸潤(rùn)腺癌（MIA）及伏壁式為主型腺癌（LPA）。,2024/4/3,74,肺腺

40、癌新分類對(duì)影像學(xué)的要求,在新版分類中，強(qiáng)調(diào)CT上的毛玻璃密度影對(duì)應(yīng)于病理上的腫瘤伏壁式生長(zhǎng)模式，其病理類型可以是AAH、AIS或MIA。伏壁式生長(zhǎng)模式是重要的預(yù)后因子，因此，應(yīng)將高分辨率CT掃描作為新發(fā)現(xiàn)病灶的常規(guī)檢查，以提高對(duì)毛玻璃密度影的鑒別能力。在診斷描述中，也應(yīng)將其與腫瘤內(nèi)的實(shí)體部分分開描述。由于毛玻璃結(jié)節(jié)中的實(shí)體部分代表腫瘤的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，一定程度上體現(xiàn)了腫瘤的惡性程度，因此，在活檢穿刺時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)獲取該部位標(biāo)本，同時(shí)，隨訪時(shí)

41、也應(yīng)重點(diǎn)觀察該部分。,2024/4/3,75,肺腺癌新分類對(duì)影像學(xué)的要求,浸潤(rùn)性腺癌多表現(xiàn)為實(shí)體性腫瘤，通過影像學(xué)判斷其組織學(xué)亞型是對(duì)影像學(xué)的挑戰(zhàn)。由于臨床上70%的非小細(xì)胞肺癌發(fā)現(xiàn)時(shí)已為晚期，其病理診斷都是通過細(xì)胞學(xué)或小標(biāo)本活檢獲得，無法達(dá)到全面組織學(xué)分類的要求，且在活檢和（或）細(xì)胞學(xué)標(biāo)本中，目前仍有10%~30%被診斷為非小細(xì)胞肺癌-組織學(xué)類型不明確型，此時(shí)借助影像學(xué)推斷組織學(xué)類型就有一定的臨床意義。,2024/4/3,76,肺腺癌

42、新分類對(duì)影像學(xué)的要求,當(dāng)肺內(nèi)存在多發(fā)病灶時(shí)，多發(fā)轉(zhuǎn)移灶與多發(fā)原發(fā)灶的臨床分期完全不同，臨床處理也不一樣。仔細(xì)比較兩者形態(tài)學(xué)和CT的改變，判斷是否為同源性，這無疑有助于臨床的處理。,2024/4/3,77,影像學(xué)診斷的限度,影像學(xué)上純GGN有助于AAH或AIS的診斷，而部分實(shí)性結(jié)節(jié)則有助于MIA的診斷。 但AAH、AIS和MIA的影像學(xué)表現(xiàn)存在重疊。新分類中有些標(biāo)準(zhǔn)還缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)支持。如MIA的單個(gè)浸潤(rùn)灶最大直徑≤0.5cm作為

43、與浸潤(rùn)性腺癌區(qū)分的閾值是否恰當(dāng)？AIS和MIA，尤其AIS以最大直徑≤3cm作為閾值也缺乏循證醫(yī)學(xué)的支持。實(shí)際上大多數(shù)AIS和MIA<2cm，較大的結(jié)節(jié)多數(shù)可能是浸潤(rùn)性腺癌。,2024/4/3,78,影像學(xué)診斷的限度,腺癌新分類對(duì)影像學(xué)的最大影響是要求影像學(xué)的診斷盡量向腺癌的組織分類靠攏。 目前，通過影像學(xué)手段對(duì)肺腺癌進(jìn)行全面組織學(xué)分類判斷并不現(xiàn)實(shí)。研究顯示，經(jīng)外科手術(shù)切除的肺癌患者中有超過70%~90%者為浸潤(rùn)性腺癌

44、，此類腺癌由復(fù)雜異質(zhì)性組織學(xué)亞型混合而成，即使是通過顯微鏡觀察，要對(duì)這些復(fù)雜的組織學(xué)亞型混合體進(jìn)行分類也相當(dāng)不容易。因此，影像學(xué)診斷應(yīng)當(dāng)從本身特點(diǎn)出發(fā)，分清哪些可為和不可為，有的放矢才是明智之舉。,2024/4/3,79,附：,國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）：The International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) is the only global orga