臨床常見問題處理

1、三向瓣膜式PICC臨床常見問題及處理,內(nèi)容提要,第一置管中常見問題及處理,穿刺失敗導管推進困難,機械刺激性靜脈炎血栓形成 / 血栓栓塞纖維蛋白鞘/纖維包裹膜形成導管相關(guān)性感染導管阻塞導管易位導管拔除困難,第二置入后常見并發(fā)癥及處理,第三維護及使用中常見問題及處理,導管損傷導管斷裂/導管栓塞導管內(nèi)反血穿刺點滲液穿刺點滲血單純的穿刺側(cè)肢體腫脹能抽回血，不能輸液,置管中常見問題：血管條件過差，穿刺失敗導管推

2、進困難,血管穿刺困難,原因既往重復多次的靜脈穿刺完全喪失可供穿刺的靜脈病人或環(huán)境溫度過低脫水恐懼 / 焦慮 / 疼痛局部麻醉 / 表面麻醉病人血管、肢體等的解剖結(jié)構(gòu)的特異性,改善血管狀況的方法,在治療的最初就選擇適宜的器材和適宜的規(guī)格使用通道材料時要給以充分的評估注意保暖甚至適當加溫力求達到最佳的血液動力學狀態(tài)后再穿刺保持肢體的特定體位，并觀察病人的舒適度其它輔助技術(shù)增加穿刺成功率：微插管器、B超,導管推進困難

3、,導管穿刺過程中最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率達 10.7% - 55%,靜脈解剖因素導致靜脈瓣血管痙攣靜脈曲屈, 靜脈分支, 解剖異常由于以前靜脈置管、靜脈手術(shù)或靜脈損傷導致的斑痕或管腔縮窄,導管推進困難,穿刺鞘脫出靜脈病人體位有關(guān)置管前長度測量有誤其他已經(jīng)存在的胸腔內(nèi)或血管內(nèi)留置器材的影響,其他因素,導管未推進到位的臨床表現(xiàn),可能沒有臨床表現(xiàn)置管過程中病人有不適表現(xiàn)導絲不易撤回或即使撤回也發(fā)現(xiàn)有打折或彎曲不能抽到回血，

4、或不能沖洗導管病人有疼痛, 不適, 沖洗導管時有發(fā)脹/發(fā)涼等置管后攝胸片可以確認導管是否推進到所需位置，并幫助減少相關(guān)并發(fā)癥,協(xié)助將導管推進到位的方法,插管前先了解清楚有關(guān)信息:胸腔內(nèi)是否有腫瘤或腫塊已有的血管內(nèi)留置器材使用器材的既往史，并發(fā)癥發(fā)生的既往史手臂、肩膀、胸部的手術(shù)外傷史選定血管后止血帶再向上接扎一下可以了解更多血管情況,在可能的情況下盡量選擇貴要靜脈穿刺固定好穿刺鞘，使之不脫出血管協(xié)助病人擺好體位邊推

5、進邊沖管，強調(diào)推進時動作必須輕柔耐心，并幫助病人保持舒適和放松熱敷借用血管擴張器、超聲、放射顯影等方法,協(xié)助將導管推進到位的方法,導管置入后常見并發(fā)癥,機械刺激性靜脈炎血栓形成 / 血栓栓塞纖維蛋白鞘/纖維包裹膜形成導管相關(guān)性感染導管堵塞導管拔除困難導管易位,一旦發(fā)生靜脈炎，要確認它是機械刺激性靜脈炎還是血栓性靜脈炎建議使用 INS 靜脈炎分級標準監(jiān)測病人狀況,靜脈炎,INS 靜脈炎分級標準,0 = 無臨床表現(xiàn)

6、1 = 伴有或不伴有疼痛的發(fā)紅，可能出現(xiàn)腫脹, 也可能沒有腫脹，沒有“紅線”樣改變，觸之 沒有條索狀改變2 = 伴有或不伴有疼痛的發(fā)紅，可能出現(xiàn)腫脹, 也可能沒有腫脹，“紅線”樣改變，觸之沒有 條索狀改變3 = 伴有或不伴有疼痛的發(fā)紅，可能出現(xiàn)腫脹, 也可能沒有腫脹，“紅線”樣改變，觸之有條 索狀改變,機械刺激性靜脈炎的臨床表現(xiàn)

7、:沿靜脈走行的發(fā)紅、腫脹、疼痛有時可以表現(xiàn)成局限癥狀:局部的硬結(jié)機械刺激性靜脈炎形成的原因: 穿刺、置管過程中穿刺鞘和導管對靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的機械性摩擦刺激引發(fā)變態(tài)反應(yīng),機械性靜脈炎,穿刺前介紹清楚穿刺程序、應(yīng)用目的、使用好處，做好心理護理，降低應(yīng)激反應(yīng)的強烈程度 穿刺中保持與病人的良好交流 接觸導管前沖洗干凈附于手套上的滑石粉 將導管充分地浸泡在生理鹽水中 送管中動作輕柔，盡量勻速運動,機械性靜脈炎的預(yù)防,與機械刺激

8、性靜脈炎相關(guān)的病人活動,置管后3天內(nèi)的活動：活動的優(yōu)勢：促進靜脈回流活動的劣勢：增加導管活動的幾率，增加摩擦刺激原則：避免大幅度活動；活動量因人而異靜脈炎癥狀發(fā)生后的活動：抬高患肢減少活動，避免肘關(guān)節(jié)活動適當增加手指的精細、靈巧活動,,抬高患肢，促進靜脈回流，緩解癥狀在腫脹部位給以隔濕熱敷（使用暖水袋）每次30分鐘，休息30分鐘后再敷腫脹部位使用如意金黃散，消腫效果好選擇其他一些消腫軟膏，如扶他林、喜療妥使用紫外線

9、治療儀：在15cm的距離使用，第一天5秒，第二天10秒，第三天15秒。癥狀未完全緩解可重復——可以預(yù)防性使用,機械性靜脈炎的處理,血栓性靜脈炎,由于血栓生成而表現(xiàn)的靜脈炎癥狀,血栓生成的機理,血管內(nèi)膜受損促進血凝因子的釋放，并導致凝血因子的集結(jié)哪怕一點的損傷也會造成血凝塊逐漸形成以至于甚至堵塞很粗大的血管纖維蛋白溶解系統(tǒng)通常可自行啟動去溶解凝塊或限制凝塊的進一步發(fā)展，但是若血管內(nèi)膜進一步受損又加重凝塊的形成通常血凝塊自穿刺點或?qū)Ч?/p>

10、末端形成，然后向雙方向逐漸延伸,血栓生成的機理,血凝塊的形成與膿血癥有密切關(guān)系血凝塊影響到血液循環(huán)時即可稱為血栓形成表淺靜脈血栓形成有臨床癥狀，例如疼痛、發(fā)紅、腫脹、靜脈條索狀改變大的靜脈內(nèi)的血栓通常反而無臨床癥狀大約6%的病例會最終徹底堵塞血管,血栓生成的原因,多種因素，比較復雜可能與下列因素有關(guān):導管固定不良導管易位導管末端位置不理想病理學家Virchow的血栓形成的三個病理因素 — 血管壁受損或炎癥；血流速度減慢

11、；血液高凝狀態(tài),血栓生成的發(fā)生率和影響,較難診斷，因為大多數(shù)是沒有臨床表現(xiàn)的與導管相關(guān)的血栓形成發(fā)生率： 3%~ 70%通過造影檢查證明28%-54%的病人有部分或完全的中心靜脈內(nèi)血栓形成，其中高達 70% 的病人伴有導管易位血栓形成對病人的影響差別很大，從絲毫沒有影響到甚至威脅病人生命,血栓生成的發(fā)現(xiàn),大多數(shù)沒有臨床癥狀注意觀察整條手臂、腋部、肩膀、頸部、胸部、后背、耳周、頜面部有無下列癥狀:疼痛顏色改變腫脹皮

12、膚溫度改變靜脈擴張液體自穿刺點處回漏 麻痹或刺麻感,注意觀察神經(jīng)學方面的表現(xiàn)或癥狀 頭痛視覺紊亂 視神經(jīng)乳頭水腫惡心、嘔吐 癲癇發(fā)作通過造影檢查確診評估導管是否能繼續(xù)使用,血栓生成的發(fā)現(xiàn),血栓生成的治療,治療應(yīng)以臨床癥狀和病人的全身狀況為依據(jù)拔除導管抗凝治療溶栓治療,血栓生成的預(yù)防,根據(jù)血管粗細，選擇能滿足治療需要的最細規(guī)格的導管選擇由不易生成血栓的材質(zhì)做成的導管穿

13、刺過程中盡量減少對血管內(nèi)膜的損傷對易于生成血栓的病人考慮預(yù)防性的應(yīng)用抗凝劑和溶栓治療保持導管末端在適當位置,纖維蛋白鞘的形成,纖維蛋白鞘置管后幾小時內(nèi)就可能出現(xiàn)一種不能溶解的蛋白質(zhì)緊緊貼附于導管表面的現(xiàn)象發(fā)生纖維蛋白鞘的幾率高達 55% - 100%漂浮在導管末端的尾狀的纖維蛋白可致回抽困難纖維蛋白鞘可阻礙輸液，而致所輸注液體回流纖維蛋白鞘可成為細菌生長的培養(yǎng)基而引發(fā)感染,適當增加沖洗導管的頻率和速度考慮使用肝素生理鹽水

14、使用尿激酶—— 溶解附于導管開口處的纖維素,形成纖維蛋白鞘的應(yīng)對,導管相關(guān)性感染,中心靜脈通道器材相關(guān)性感染的發(fā)生率在普通住院病人中達 3 - 20%，在重癥病人中的發(fā)生率高達 2 - 5 倍超過一半的院內(nèi)菌血癥或念珠球菌癥是由于使用血管內(nèi)器材引發(fā)與使用PICC相關(guān)的感染率：0 - 2.2%,導管相關(guān)性感染病因?qū)W,穿刺點污染導管接頭污染靜脈滴注的藥物被污染血行種植導管的纖維包裹鞘，或形成的血栓是良好的細菌生長的培養(yǎng)基

15、,CRI的診斷,不同觀點的爭論焦點主要集中于其定義、發(fā)病機理、診斷和治療等方面提示 CRI 的臨床表現(xiàn)發(fā)熱寒戰(zhàn)/發(fā)抖, 血壓過低, 休克換氣過度 / 呼吸衰竭腹部疼痛、惡心、嘔吐突發(fā)性意識不清,CRI的微生物學特征,葛蘭氏陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸球菌真菌病原體,提示導管相關(guān)性感染的癥狀特點,沒有其它明確的感染灶正在使用血管內(nèi)留置器材穿刺點局部炎性表現(xiàn)甚至化膿細菌培養(yǎng)為葛蘭氏陰性葡萄球菌, 金黃色葡萄球菌,

16、腸球菌, 假絲酵母等沖洗導管后立即發(fā)生發(fā)熱或寒戰(zhàn)常規(guī)抗菌素較難控制感染一旦拔除導管，癥狀顯著改善,降低細菌沿導管生長的幾率非常重要：,最大限度的做好無菌防護妥善選擇穿刺點 — 肘前穿刺還是胸部或頸部穿刺？保持導管尖端適宜的位置以降低血栓形成的危險預(yù)防性應(yīng)用抗凝劑或給予溶栓治療含預(yù)防感染設(shè)計或抗菌物質(zhì)的導管,導管相關(guān)性感染的預(yù)防,預(yù)防CRI的策略,選用高水汽滲透性的透明敷料貼使用適當?shù)目p合固定技術(shù)限制使用輸注TPN的導管

17、腔輸注其他藥物減少對已留置器材的無謂觸動有些觀點建議采用抗菌素封管注意：常規(guī)應(yīng)用廣譜抗菌藥膏可能會使假絲酵母等真菌的生長機會增加,拔除感染導管的管理,有觀點認為，WBC升高和/或發(fā)熱，即使沒有發(fā)局發(fā)紅、腫脹、疼痛或分泌物也應(yīng)拔管送血培養(yǎng) – 外周取血和經(jīng)由導管取血血培養(yǎng)呈陽性，且找不到其它感染源，而病人感染癥狀持續(xù)雖無全身癥狀，但穿刺點有發(fā)紅，變硬，疼痛，滲出物有發(fā)生蜂窩織炎或菌血癥的趨勢,計算感染率的方法：,CRI的管

18、理,導管堵塞,導管失去功能中超過 40% 由此引發(fā) 非血凝堵塞 病因?qū)W維護不當藥物沉淀脂類堵塞導管易位,非血凝型導管堵塞的發(fā)現(xiàn),導管堵塞癥狀與溶栓治療無關(guān)或?qū)θ芩ㄖ委煕]有反應(yīng)輸液泵總是高壓報警可以看到導管內(nèi)有沉淀物 在輸入不相容藥物后突然發(fā)生的堵塞或阻力增加緩慢加重的堵塞通常提示脂類物質(zhì)沉積,非血凝型導管堵塞的預(yù)防,選擇適宜的器材給以充分、正確的導管沖洗置入后行胸片檢查，確認導管有無打折、盤繞或

19、其他受損跡象定期復查胸片,非血凝型導管堵塞的應(yīng)對,易溶于酸性藥物的沉積0.1% HCL易溶于堿性藥物的沉積NaHCO3 (碳酸氫鈉)脂類的堵塞70% ETOH (酒精)0.1% NaOH (氫氧化鈉),血凝性堵塞,導管堵塞中非常常見的原因原因?qū)Ч苣┒宋恢貌粚驅(qū)Ч馨l(fā)生易位導管維護不當高凝狀態(tài)胸腔內(nèi)壓力增加,血凝性堵塞的發(fā)現(xiàn),部分或全部的回抽或注入困難部分或全部的堵塞，伴有疼痛、水腫和/或靜脈擴張時，提示需行

20、造影檢查 – 確認有無導管腔外的血凝（血栓形成）輸液泵持續(xù)高壓報警可以是突然發(fā)生的，也可能是持續(xù)加重的,血凝性堵塞的預(yù)防,導管末端位置應(yīng)保持正確正壓封管脈沖沖管嚴格遵守正確的沖管液、沖管容量以及沖管頻率的規(guī)定盡量減少可導致胸腔內(nèi)壓力增加的活動預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物或溶栓藥物,血凝性堵塞的應(yīng)對,溶栓治療直接注入溶栓藥物或負壓注射技術(shù)如果仍然不能溶解堵塞物，可行放射造影檢查，以便排除:導管易位導管損傷導管外的血管有堵塞（

21、血栓形成）,負壓方式使完全堵塞的導管再通（一）,,,,,保留20分鐘,負壓方式使完全堵塞的導管再通（二）,,負壓方式使完全堵塞的導管再通（三）,導管拔除困難,發(fā)生率 0.9% - 7~12%病因?qū)W:血管痙攣或血管收縮靜脈炎血栓形成感染導管易位,預(yù)防導管拔除困難,將導管末端保持在適宜位置可以防止血栓形成的發(fā)生輕柔地、緩慢地、逐漸拔出,導管拔除困難的應(yīng)對,感覺有阻力時應(yīng)停止撤管盡量保持平靜、耐心的心情熱敷避免沿血管走

22、行加壓持續(xù)性的拔除阻力應(yīng)考慮行放射檢查 – 除外感染、血栓形成或?qū)Ч艽蚪Y(jié)極個別的時候需要考慮手術(shù)取出注意：試圖強行拔除導管可能加重血管收縮和 /或?qū)е聦Ч軘嗔?，形成導管栓?導管置入后的自發(fā)易位,發(fā)生率 3% - 12%原因:固定不佳解剖因素胸腔內(nèi)壓力增加血管穿透傷,預(yù)防導管易位,強化導管固定 — 膠布、免縫膠帶、縫合固定盡量減少可能導致胸腔內(nèi)壓力增加的活動最初即推送導管到達最佳位置,導管易位的發(fā)現(xiàn),要注意，它也

23、許沒有臨床癥狀常規(guī)、充分的病人監(jiān)測包括全手臂、肩膀、腋下、頸部、后背、胸部、頜面部、耳周監(jiān)測體外部分導管的長度—注意每次測量時的起始點要有效并且固定定期做胸片檢查,導管易位的處理,原則：不能在無菌區(qū)已被破壞的情況下向病人體內(nèi)推送導管自發(fā)進入的導管：拔出來血流可能會將導管沖擊到正確位置靜脈推注或?qū)Ч軟_洗時可以適當加快速度調(diào)整病人體位或活動拔管或換管,使用中常見問題及處理,導管損傷導管斷裂/導管栓塞導管內(nèi)反血穿刺點滲

24、液穿刺點滲血單純的穿刺側(cè)肢體腫脹能抽回血，不能輸液,導管損傷,導管體外部分損傷 — 可以用包裝中的配件修復根據(jù)情況決定是修復還是拔管如果不能修復導管，可考慮原位更換導管,更換連接器——嚴禁重復使用連接器,原因：1.修復破損的導管2.修復體外部分過長的導管 注意事項：1.呈90度直角剪斷導管2.導管推到金屬柄底3.導管勿在金屬柄上有褶4.鎖死連接器時,不要用力捏連接器的柔軟部分,導管損傷的處理,懷

25、疑導管斷裂，形成導管栓塞,在懷疑導管斷裂稍靠上的位置結(jié)扎止血帶止血帶松緊適宜，以能阻止靜脈回流同時不影響動脈血供為宜隨時檢查撓動脈脈搏同時通知醫(yī)生止血帶應(yīng)由醫(yī)生取下限制病人活動攝X光片確認導管斷端的位置,導管栓塞治療措施,靜脈切開取出開胸手術(shù)取出在導管室用抓捕器取出,原因：瓣膜受損/導管受損瓣膜處有阻擋物導管易位突然的胸腔內(nèi)壓力升高，例如咳嗽導管末端彎曲，使瓣膜偶然打開,導管內(nèi)自發(fā)反血,處理方式：在發(fā)現(xiàn)反血的

26、第一時間用20ml或以上的生理鹽水脈沖方式?jīng)_洗導管解決導管受損/導管易位——修理、拔出導管、更換導管一些妥協(xié)性的用法，比如安裝正壓接頭，使用肝素生理鹽水封管,做到正壓封管，可以有效預(yù)防 ——剩余最后0.5-1ml生理鹽水時，推住注射器活塞緩慢拔出,導管內(nèi)自發(fā)反血,穿刺點滲液,原因：病人處于低蛋白血癥期血液、腫瘤、老年病人全身狀況差，傷口趨向于不易愈合淋巴管受損導管于穿刺點下、血管外發(fā)生破損纖維蛋白鞘生成液路不通：

27、導管末端前的血管因腫瘤、血栓或其他壓迫導致不通,處理：糾正原發(fā)病或原因：蛋白輸注、纖溶劑使用穿刺點處加壓包扎減少導管自由進出拔出導管,,,,,擺放S狀彎曲 扣上白色固定翼 貼以無菌膠布 無菌膠布固定連接器 貼以透明貼膜 膠布蝶形交叉加強固定 再以膠布橫固定肝素帽,防止導管自由進出體內(nèi)的方法,固定不良——加強固定,穿刺點滲血,原因：凝血機制異常的病人導管自由進出穿刺點頻繁穿刺位置不好：恰好在活動最深

28、、最多處，或皮膚穿刺點于血管穿刺點過近壓迫位置不正確,處理：加壓包扎：施壓于穿刺點上方而不是恰好位于穿刺點處，彈力繃帶、沙袋等解決導管自由進出選擇肘關(guān)節(jié)下兩橫指的位置進針，導管在皮下能走一小段再進血管最佳,單純的穿刺側(cè)肢體腫脹,原因：單純的靜脈回流障礙機械刺激性靜脈炎,處理：抬高患肢給或不給患肢熱敷腫脹時減少肢體活動,抽回血順暢，輸液不暢,原因：有異物堵住連接器的金屬柄口（液體流通口）誤穿進入動脈系統(tǒng),處理：更