神經(jīng)科常見問題處理

1、神經(jīng)內(nèi)科常見問題處理,神經(jīng)內(nèi)科朱正禹,一、腦卒中急性期血糖管理,Capes S E, Hunt D, Malmberg K, et al. Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients a systematic overview[J]. Stroke, 2001, 32(10): 2426-2432.,二者在卒中急性期

2、難以區(qū)分，然而無論何種形式的高血糖均對(duì)卒中患者不利2001年發(fā)表的一項(xiàng)納入32項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的meta分析表明存在應(yīng)激性高血糖的非糖尿病卒中患者的死亡率明顯增加（RR=3.28），其卒中后神經(jīng)功能恢復(fù)也更加緩慢（RR=1.41）,《中國(guó)急性期缺血性腦卒中診治指南2014》建議血糖超過10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療，血糖值可控制在7.7~10mmol/L。,2015年5月8日，由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)編訂的《中國(guó)缺血性腦

3、卒中血管內(nèi)治療指導(dǎo)規(guī)范》建議： 溶栓禁忌癥：血糖 22.0mmmol/L,糖尿病與溶栓,對(duì)于腦出血患者，應(yīng)盡快測(cè)量并監(jiān)測(cè)血糖，對(duì)于血糖低于3.3mmol/L的患者應(yīng)該盡快給予補(bǔ)糖治療，糾正血糖的目標(biāo)為正常血糖即可，避免血糖過高，當(dāng)血糖大于10.0mmol/L時(shí)應(yīng)選擇降糖治療，并注意避免低血糖發(fā)生,自發(fā)性腦出血的血糖管理,2015年5月8日，由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)編訂的《中國(guó)腦卒中血糖管理指導(dǎo)規(guī)范》,對(duì)于任何類型的重癥

4、腦卒中患者，推薦當(dāng)血糖持續(xù)大于10.0mmol/L時(shí)應(yīng)該給予持續(xù)靜脈泵入胰島素治療，推薦目標(biāo)血糖濃度為7.8~10.0mmol/L目標(biāo)血糖越接近以上范圍低值可能獲益越大對(duì)于部分患者，只要不發(fā)生嚴(yán)重低血糖，6.1~7.8mmol/L的血糖可能是合理的,重癥腦卒中患者的血糖管理,2015年5月8日，由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)編訂的《中國(guó)腦卒中血糖管理指導(dǎo)規(guī)范》,急性期降糖藥物首選胰島素,多次皮下注射胰島素：基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日

5、1~3次注射預(yù)混胰島素每日2次，預(yù)混胰島素類似物每日2~3次血糖監(jiān)測(cè)方案需每周至少3天，每天3~4點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)根據(jù)睡前和餐前血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1~4 U，直到血糖達(dá)標(biāo),中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版) 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2014-10,HbA1c>8%，胰島素起始劑量0.2~0.3U/kg/dHbA1c<8%，胰島素起始劑量0.1~0.2U/kg/d

6、或口服降糖藥+基礎(chǔ)胰島素,急性期降糖藥物首選胰島素,2015版AHA/ADA成人2型糖尿病CVD預(yù)防科學(xué)聲明,低血糖對(duì)腦的主要影響,血糖、酮體。腦沒有糖原儲(chǔ)備，不能利用游離脂肪酸，且酮體生成需要一定時(shí)間，因此依賴于血糖。即使是低血糖時(shí)，中樞神經(jīng)每小時(shí)仍需要葡萄糖6g。,低血糖引起的神經(jīng)損害取決于：低血糖的程度、持續(xù)的時(shí)間和機(jī)體的反應(yīng)性。,腦組織對(duì)糖的敏感性：大腦皮層、海馬、小腦、尾狀核和蒼白球最敏感，其次是顱神經(jīng)核、丘腦、下丘腦和腦干，

7、最后為脊髓。,腦的供能：,神經(jīng)損害,敏感性,低血糖的病理和臨床表現(xiàn)（1）,表現(xiàn)為：β腎上腺能受體興奮癥狀：心動(dòng)過速、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓、血壓增高等激素釋放的血糖閾值： 70~65mg/dl: 腎上腺素、胰升糖素、GH 55~60mg/dl：皮質(zhì)醇 50mg/dl：去甲腎上腺素,低血糖,交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺升高，刺激胰高糖素分泌和血糖增高,,低血糖的病理和臨床表現(xiàn)（2）

8、,表現(xiàn)為：大腦皮質(zhì)受抑制：意識(shí)朦朧、定向力與識(shí)別力障礙、嗜睡、多汗、肌張力下降、震顫、精神失常等皮質(zhì)下中樞受累（基底節(jié)、下丘腦、自主神經(jīng)）：騷動(dòng)不安、痛覺過敏、陣攣性或舞蹈樣動(dòng)作或幼稚動(dòng)作(鬼臉)、瞳孔散大、強(qiáng)直性驚厥、錐體束陽(yáng)性中腦受累：痙攣、驚厥、眼軸歪斜、病理征等延髓受累：昏迷、去大腦強(qiáng)直、反射消失、瞳孔縮小等,低血糖,,腦組織缺糖：充血、多發(fā)出血性瘀斑；腦水腫、點(diǎn)狀壞死；神經(jīng)細(xì)胞壞死、腦軟化,2015年5月8日，由國(guó)家衛(wèi)

9、生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)編訂的《中國(guó)腦卒中血糖管理指導(dǎo)規(guī)范》建議：,對(duì)于急性缺血性卒中/TIA患者，應(yīng)盡快測(cè)量血糖，當(dāng)血糖低于3.3mmol/L時(shí)應(yīng)該給予補(bǔ)糖治療，糾正血糖的目標(biāo)為正常血糖即可，避免血糖過高?？赏ㄟ^緩慢靜脈注射20~40ml 50%的葡萄糖糾正低血糖。,二、腦卒中急性期血壓管理,準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮<180mmHg舒張<100mmHg,1,,缺血性腦卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。

10、應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能那個(gè)不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），避免血壓急劇下降,2,,,卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg/90mmHg,無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開 始啟動(dòng)降壓治療,3,,,卒中后低血壓的患者應(yīng)積

11、極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施,4,,缺血性卒中的血壓調(diào)控,腦出血的血壓調(diào)控,1.在動(dòng)脈瘤栓塞或夾閉之前，收縮壓應(yīng)維持在180mmHg以下；使用止痛藥和尼莫地平就有可能實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。2.如果用這些治療方法后收縮壓依然很高，應(yīng)考慮進(jìn)一步降低血壓（IV級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。3.如果血壓被降低，平均動(dòng)脈壓應(yīng)至少維持在90mmHg。,蛛網(wǎng)膜下腔出血的血壓調(diào)控,硝普鈉：0.5ug/kg/min,三、腦卒中急性期發(fā)熱處理,原 因,處

12、理,安痛定的副作用,1．肌內(nèi)注射前應(yīng)向病人詢問是否有吡唑酮類或巴比妥類藥物過敏史，有過敏史者應(yīng)避免使用本品，過敏性體質(zhì)者亦應(yīng)慎用。2．不得與其他藥物混合注射。3．長(zhǎng)期使用可引起粒細(xì)胞減少，再生障礙性貧血及肝腎損壞等嚴(yán)重中毒反應(yīng)。4．呼吸系統(tǒng)有嚴(yán)重疾病及呼吸困難者慎用本品。5．體弱者慎用。6．本品僅對(duì)癥治療，在解除高熱癥狀后應(yīng)對(duì)因治療，在應(yīng)用本品無明顯效果時(shí)應(yīng)改用其它方法治療，避免盲目大量應(yīng)用本品。,吲哚美辛的副作用,【禁忌癥】

13、活動(dòng)性潰瘍病、潰瘍性結(jié)腸炎及病史癲癇，帕金森病及精神病患者肝腎功能不全者，對(duì)本品或?qū)Π⑺酒チ只蚱渌晴摅w抗炎藥過敏者，血管神經(jīng)性水腫或支氣管哮喘者,吲哚美辛的副作用,【不良反應(yīng)】①胃腸道：出現(xiàn)消化不良、胃痛、胃燒灼感、惡心反酸等癥狀，出現(xiàn)潰瘍、胃出血及胃穿孔②神經(jīng)系統(tǒng)：出現(xiàn)頭痛、頭暈、焦慮及失眠等，嚴(yán)重者可有精神行為障礙或抽搐等③腎：出現(xiàn)血尿、水腫、腎功能不全，在老年人多見④各型皮疹，最嚴(yán)重的為大皰性多形紅斑（Steven

14、s-Johnson綜合征）⑤造血系統(tǒng)受抑制而出現(xiàn)再生障礙性貧血，白細(xì)胞減少或血小板減少等⑥過敏反應(yīng)，哮喘，血管性水腫及休克等,抗生素的應(yīng)用,抗生素的應(yīng)用,抗生素的應(yīng)用,抗生素的應(yīng)用,抗生素的應(yīng)用,抗生素的應(yīng)用,抗生素的應(yīng)用,抗生素的應(yīng)用,抗生素的應(yīng)用,抗生素的應(yīng)用,抗生素的應(yīng)用,抗生素的應(yīng)用,四、癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理,癲癇持續(xù)狀態(tài)(status epilepticus，SE)定義1981年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)：一次抽搐發(fā)作

15、持續(xù)足夠長(zhǎng)時(shí)間，或反復(fù)抽搐發(fā)作而發(fā)作間期意識(shí)未恢復(fù)。2001年ILAE：發(fā)作時(shí)間超過該類型大多數(shù)患者的發(fā)作持續(xù)時(shí)間，或反復(fù)發(fā)作，在發(fā)作間期中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能未恢復(fù)到正常基線。30 minLowenstein等：每次驚厥發(fā)作持續(xù)5 min以上，或2次以上發(fā)作，發(fā)作間期意識(shí)未能完全恢復(fù)。,五、腦疝的處理,常見腦疝： ☆枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）； ☆小腦幕切跡疝（顳葉疝）； ☆大腦鐮下疝（扣帶回疝）；,,,,瞳孔：病變側(cè)先

16、縮?。ㄒ缀雎裕饾u散大，光反射減弱→雙側(cè)散大，光反射消失。肢體： 對(duì)側(cè)肢體癱瘓去大腦強(qiáng)直（衰竭期）：雙側(cè)肢體癱瘓或間歇性、持續(xù)性強(qiáng)直。,1、小腦幕切跡疝,,2、枕骨大孔疝枕頸部疼痛及頸項(xiàng)強(qiáng)直：強(qiáng)迫頭位。呼吸受抑制（較早）：呼吸緩慢或不規(guī)則，此時(shí)往往神志清楚但煩躁不安→呼吸停止。瞳孔：對(duì)稱性瞳孔縮小→散大，光反射遲鈍→消失,錐體束征：可出現(xiàn)雙側(cè)錐體束征，或由于小腦受累導(dǎo)致肌張力下降、深反射消失。生命體征改變 ：心臟呼吸驟停

17、而猝死；,,,3、大腦鐮下疝：腦出血和壞死：疝出的扣帶回背側(cè)受大腦鐮邊緣壓迫形成壓跡，受壓處的腦組織發(fā)生出血和壞死。腦梗死：大腦前動(dòng)脈的胼胝體支也可受壓引起相應(yīng)腦組織梗死 ；下肢輕癱、排尿困難－－內(nèi)臟中樞有關(guān),大腦鐮下疝,,六、上消化道出血的處理,2015急性上消化道出血急診診治流程專家共識(shí),長(zhǎng)期應(yīng)用PPI可能會(huì)導(dǎo)致高胃泌素血癥、維生素B12吸收障礙、低鎂血癥、骨質(zhì)疏松、骨折、小腸細(xì)菌過度增殖、獲得性肺炎等。PPI是一個(gè)相

18、對(duì)安全的藥物，其治療的益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其風(fēng)險(xiǎn)。,七、譫妄的處理,譫妄是一種急性的腦高級(jí)功能障礙臨床基本特征為意識(shí)、注意力、認(rèn)知和知覺障礙目前多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為意識(shí)障礙仍然是譫妄的基本癥狀但較新的觀點(diǎn)則認(rèn)為注意力障礙是其核心癥狀,Definition,Definition,Definition,Diagnosis,Differential Diagnosis,Treatment and nursing care,Treatment and n

19、ursing care,Treatment and nursing care,Treatment and nursing care,Treatment and nursing care,Treatment and nursing care,Treatment and nursing care,,呼吸機(jī),八、深靜脈血栓形成的處理,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),診 斷---輔助檢查,臨床可能性評(píng)估和診斷流程 DVT 的臨床可能性