傷寒及副傷寒

1、傷寒Typhoid Fever,何登明 主治醫(yī)師,概況,傷寒沙門菌感染引起的經(jīng)消化道傳播的急性傳染病。全身單核-吞噬細胞系統(tǒng)的巨噬細胞反應(yīng)性增生，尤以回腸淋巴組織的改變最為明顯。臨床特征：持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀、肝脾腫大、玫瑰疹及白細胞減少等，少數(shù)可并發(fā)腸出血及腸穿孔。,歷史,張仲景著《傷寒論》中所描述的緩脈型傷寒可能即為今日所說的傷寒。傷寒意指為寒所傷，包括有畏寒發(fā)熱癥狀的疾病。1659年，英國內(nèi)科醫(yī)生Will

2、is首先描述了傷寒的典型臨床表現(xiàn)。1873年英國內(nèi)科醫(yī)生Budd闡明了傷寒的發(fā)病本質(zhì)，認識到它的傳染性，記錄了本病的基本病理變化是小腸淋巴組織的增生、壞死。,傷寒是戰(zhàn)爭和貧窮的附庸,在14世紀、15世紀、16世紀，每一次，傷寒都隨戰(zhàn)爭而爆發(fā)。在19世紀50年代克里米亞戰(zhàn)爭爆發(fā)時，因傷寒而死亡的士兵是因戰(zhàn)傷而死亡的10倍。20世紀初，英國醫(yī)生賴特(1861—1947)研制出傷寒疫苗，在第一次世界大戰(zhàn)時，這種疫苗得到了采用。數(shù)百萬的士兵

3、因戰(zhàn)壕內(nèi)惡劣的條件而死亡，但死于傷寒的只有100人。,病原學(xué),傷寒沙門菌為沙門菌屬中的D群，為革蘭陰性短桿菌。長1～3.5µm，寬0.5～0.8µm。體周滿布鞭毛，運動活潑，無芽胞，無莢膜。在普通培養(yǎng)基上能生長，因膽汁中的類脂及色氨酸可作為傷寒沙門菌的營養(yǎng)成分，故在含有膽汁的培養(yǎng)基中生長較好。在人體膽囊中易形成慢性帶菌。,傷寒桿菌電鏡照片,病原學(xué),自然界中生活力強，耐低溫，在地面水中可存活1～3周，在糞便中可生

4、存1～2個月，在牛奶、肉類及蛋類中能生存繁殖，在冰凍環(huán)境中可持續(xù)數(shù)月。對光、熱、酸、干燥及消毒劑敏感，60℃ 30分鐘、5%石炭酸溶液及70%酒精5分鐘均可將其殺死，日光直射數(shù)小時即死亡，消毒飲用水余氯達0.2～0.4 mg/L時迅速殺滅。,菌體抗原（O抗原)、鞭毛抗原（H抗原）和表面抗原（Vi抗原)。能誘生相應(yīng)的抗體（非保護性抗體)“O”及“H”抗原的抗原性較強，常用于血清凝集試驗（肥達反應(yīng)，Widal reaction）以輔助臨

5、床診斷，亦可制成傷寒菌苗供預(yù)防接種?！癡i”抗原又稱毒力抗原，見于新分離（尤其是從病人血液中分離）的菌株，該抗原在體內(nèi)具有抗吞噬和抗溶菌的作用，故該類菌株可在巨噬細胞內(nèi)生存繁殖，抗原性不強，所產(chǎn)生的“Vi”抗體效價低，持續(xù)時間短，當病原體從人體中清除后，Vi抗體即隨之消失，對本病的診斷作用不大90%的帶菌者“Vi”抗體陽性，故可用于發(fā)現(xiàn)帶菌者。利用Vi Ⅱ型噬菌體可將傷寒沙門菌分為約100個噬菌體型，對追蹤傳染源有幫助，常用作流行

6、病學(xué)調(diào)查。,流行病學(xué),只感染人類傳染源為病人及帶菌者。病菌隨感染者的糞便及尿排出體外，整個病程中均具有傳染性。病人從潛伏期開始即可從糞便排菌，病程第1周末開始從尿排菌，病程第2～4周傳染性最強，進入恢復(fù)期后排菌量逐漸下降，但有約半數(shù)病人在進入恢復(fù)期后的2周內(nèi)仍排菌。約2%～5%的感染者可持續(xù)排菌3個月以上，其中少數(shù)可終身帶菌。,排菌期限在1年以內(nèi)者稱為暫時帶菌者，1年以上稱為慢性帶菌者。有極少數(shù)帶菌者既往無傷寒病史，稱為健康帶

7、菌者，可持續(xù)或間歇排菌。從流行病學(xué)的意義上講，由于輕癥傷寒病人和慢性帶菌者在臨床上不易被發(fā)現(xiàn)，且能在社會上四處活動散布病原菌，其造成傳染的危險性更大，也是傷寒持續(xù)散發(fā)的主要原因。,慢性帶菌者以膽囊、膽管帶菌居多，多見于40歲以上女性或老年人，泌尿道帶菌者罕見。原有慢性肝膽管系統(tǒng)疾?。ㄈ缒懩已?、膽石癥、后睪吸蟲病等）或泌尿系統(tǒng)疾患（如腎盂腎炎、膀胱炎等）的傷寒病人易成為慢性帶菌者。,傷寒瑪麗,20世紀初，美國歷史上發(fā)生過的著名事件。,“

8、傷寒瑪麗”本名叫瑪麗·梅倫，1869年生于愛爾蘭，15歲時移民美國。起初她給人當女傭。后來，她發(fā)現(xiàn)自己很有烹調(diào)才能，于是轉(zhuǎn)行當廚師，拿到比做女傭高出很多的薪水。瑪麗對自己的處境非常滿意。1906年夏天，紐約的銀行家華倫帶著全家去長島消夏，雇瑪麗做廚師。8月底，華倫的一個女兒最先感染了傷寒。接著，華倫夫人、兩個女傭、園丁和另一個女兒相繼感染。他們消夏的房子住了11個人，有6個人患病。房主深為焦慮，他想方設(shè)法找到了有處理傷寒疫

9、情經(jīng)驗的工程專家索柏。索柏將目標鎖定在瑪麗身上。他詳細調(diào)查了瑪麗此前7年的工作經(jīng)歷，發(fā)現(xiàn)7年中瑪麗換過7個工作地點，而每個工作地點都暴發(fā)過傷寒病，累計共有22個病例，其中1例死亡。,索柏設(shè)法得到瑪麗的血液、糞便樣本，以驗證自己的推斷。但這非常棘手，索柏對此有過精彩的描述：他找到瑪麗，“盡量使用外交語言，但瑪麗很快就作出了反應(yīng)。她抓起一把大杈子，朝我直戳過來。我飛快地跑過又長又窄的大廳，從鐵門里逃了出去”?，旣惍敃r反應(yīng)激烈，因為在她那個

10、年代，“健康帶菌者”還是一個聞所未聞的概念，她自己身體棒棒的，說她把傷寒傳染給了別人，簡直就是對她的侮辱。后來，索柏試圖通過地方衛(wèi)生官員說服瑪麗，沒想到，這更惹惱了這個倔脾氣的愛爾蘭裔女人，她將他們罵出門外，宣布他們是“不受歡迎的人”。,最后，當?shù)氐男l(wèi)生官員帶著一輛救護車和5名警察找上門。這一次，瑪麗又動用了大杈子。在眾人躲閃之際，瑪麗突然跑了。警察后來在壁櫥里找到了她，5名警察把她抬進救護車送往醫(yī)院。一路上的情景就像“籠子里關(guān)了頭憤

11、怒的獅子”。醫(yī)院檢驗結(jié)果證實了索柏的懷疑?，旣惐凰腿爰~約附近一個名為“北邊兄弟”的小島上的傳染病房。但瑪麗始終不相信醫(yī)院的結(jié)論。兩年后她向衛(wèi)生部門提起訴狀。1909年6月，《紐約美國人報》刊出一篇有關(guān)瑪麗的長篇報道，文章十分煽情，引起公眾一片唏噓，衛(wèi)生部門被指控侵犯人權(quán)。1910年2月，當?shù)匦l(wèi)生部門與瑪麗達成和解，解除對她的隔離，條件是瑪麗同意不再做廚師。,這一段公案就此了結(jié)。1915年，瑪麗已經(jīng)被解除隔離5年，大家差不多都把她忘

12、了。這時，紐約一家婦產(chǎn)醫(yī)院暴發(fā)了傷寒病，25人被感染，2人死亡。衛(wèi)生部門很快在這家醫(yī)院的廚房里找到了瑪麗，她已經(jīng)改名為“布朗夫人”。據(jù)說瑪麗因為認定自己不是傳染源才重新去做廚師的，畢竟做廚師掙的錢要多得多。但無論如何，公眾對瑪麗的同情心這次卻消失了?，旣愖杂X理虧，老老實實地回到了小島上。醫(yī)生對隔離中的瑪麗使用了可以治療傷寒病的所有藥物，但傷寒病菌仍一直頑強地存在于她的體內(nèi)?，旣悵u漸了解了一些傳染病的知識，積極配合醫(yī)院的工作，甚至成了醫(yī)

13、院實驗室的義工。1932年，瑪麗患中風半身不遂，6年后去世。,瑪麗的遭遇曾經(jīng)引起一場有關(guān)個人權(quán)利和公眾健康權(quán)利的大爭論，加上瑪麗本人富有戲劇色彩的反抗，使這場爭論更加引人注目。爭論的結(jié)果是，大多數(shù)人認為應(yīng)該首先保障公眾的健康權(quán)利。美國總統(tǒng)因此被授權(quán)可以在必要的情況下宣布對某個傳染病疫區(qū)進行隔離，這一權(quán)力至今有效?，旣?#183;梅倫以“傷寒瑪麗”的綽號名留美國醫(yī)學(xué)史。今天，美國人有時會以開玩笑的口吻稱患上傳染病的朋友為“傷寒瑪麗”；由

14、于故事中的瑪麗·梅倫總是不停地更換工作地點，那些頻繁跳槽的人，也會被周圍的人戲稱為“傷寒瑪麗”。,“傷寒瑪麗”引起醫(yī)學(xué)界對傳染與免疫學(xué)的研究，為什么接觸了病原后，有的人會發(fā)病，有的人不會發(fā)??？為什么接觸了病原后，有的人自己不發(fā)病，卻能將疾病傳給他人？,流行病學(xué),傷寒沙門菌主要通過糞-口途徑傳播。病菌隨病人或帶菌者的糞、尿排出體外，污染水和食物，或經(jīng)手、蒼蠅及蟑螂等間接污染水和食物而傳播。水源污染是傳播本病的重要途徑，易造成

15、水型暴發(fā)流行。與食物污染相比，經(jīng)水源污染傳播者病人攝入細菌量相對較小，因而其潛伏期較長。,流行病學(xué),人群對傷寒普遍易感，發(fā)病者以兒童和青壯年居多。1歲以下兒童發(fā)病者較少見，但如發(fā)病則癥狀較重，并發(fā)癥也較多。傷寒發(fā)病后可獲得持久免疫力，極少有再次感染發(fā)病者。,流行病學(xué),傷寒遍布于世界各地，以熱帶及亞熱帶地區(qū)為多，主要發(fā)生于非洲、東南亞、中南美洲等發(fā)展中國家。在不重視飲食衛(wèi)生的地區(qū)可引起流行。據(jù)統(tǒng)計，全世界每年約有1 200～3 0

16、00萬傷寒病例發(fā)生，每年約有60萬人死于傷寒。亞洲人群的發(fā)病率約為900/10萬。,流行病學(xué),我國發(fā)病率總體呈下降趨勢散發(fā)病例仍時有發(fā)生，偶有小規(guī)模地方流行近年來也出現(xiàn)了由H1質(zhì)粒介導(dǎo)的多重耐藥性菌株（耐氯霉素、氨芐西林和甲氧芐氨嘧啶等）的地方流行,流行病學(xué),本病多流行于夏秋季節(jié)，在衛(wèi)生條件不良的溫暖地區(qū)終年均有發(fā)病。戰(zhàn)爭或洪澇、地震等自然災(zāi)害時易致本病流行。,發(fā)病機制,傷寒沙門菌經(jīng)消化道進入人體后是否發(fā)病取決于攝入細菌的數(shù)量、胃酸

17、強度、腸道黏膜的保護力以及人體的免疫力等因素。吞入105個細菌可使28%的健康志愿者發(fā)病，胃內(nèi)pH＜1.5時不利于傷寒沙門菌生長，而pH＞4時則有利于細菌存活，在胃酸缺乏的情況下，如服用制酸藥物、胃大部切除術(shù)后或新生兒，攝入少于103個細菌即可發(fā)病。,下列人群感染傷寒后病情較重：①免疫功能缺陷者；②膽道或尿道疾病患者；③血紅蛋白病、瘧疾、血吸蟲病、巴爾通體病、組織胞漿菌病等患者。,發(fā)病機制,傷寒沙門菌隨污染的水或食物進入胃內(nèi)，通過胃酸

18、屏障后，殘余的細菌進入小腸，侵入腸黏膜部分病菌被巨噬細胞吞噬并在其胞漿內(nèi)繁殖，部分經(jīng)淋巴管進入回腸集合淋巴結(jié)、孤立淋巴濾泡及腸系膜淋巴結(jié)中繁殖，然后由胸導(dǎo)管進入血流，形成初期菌血癥。此階段相當于臨床上的潛伏期。此時如機體免疫力較強（如既往有傷寒感染史或接種過傷寒菌苗者)，則可將細菌殺滅而不發(fā)病。,發(fā)病機制,如機體免疫力不足以清除病原菌，傷寒沙門菌則隨血流進入肝、脾、骨髓和淋巴結(jié)等單核-吞噬細胞系統(tǒng)，大量繁殖后再次進入血流（此期相當

19、于潛伏期末)，引起次期菌血癥，釋放出強烈的內(nèi)毒素，引起發(fā)病。進入膽系的傷寒沙門菌在膽囊膽汁內(nèi)繁殖旺盛，約于第2～3病周，大量病原菌隨膽汁入腸，使腸壁淋巴組織廣泛受染，原已致敏的淋巴組織發(fā)生劇烈的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，淋巴結(jié)增生、壞死，并形成潰瘍，臨床表現(xiàn)達到極期，若病變累及血管則可引起出血，若潰瘍深達漿膜則致腸穿孔。,發(fā)病機制,傷寒沙門菌體碎裂后釋放出的大量內(nèi)毒素在本病的發(fā)病中起重要作用。內(nèi)毒素可導(dǎo)致腦組織酶系統(tǒng)發(fā)生紊亂或影響基底膽堿能神

20、經(jīng)元功能，引起一系列神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀（傷寒腦病)。腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)激性大量分泌可引起末梢血嗜酸性粒細胞減少或消失。隨著病程的進展，人體防御能力逐漸增強，約于第4～5病周，病菌逐漸消滅或長期隱藏體內(nèi)（膽囊為主)，體溫逐步下降，癥狀漸趨消失，組織逐步修復(fù)。約3%的病人可成為慢性帶菌者，少數(shù)病人由于免疫功能不足等原因可引起復(fù)發(fā)。,病理改變,主要病理特點是單核-吞噬細胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)，以回腸末端集合淋巴結(jié)和孤立淋巴結(jié)最為顯著。此病變鏡

21、檢的最顯著特征是以巨噬細胞為主的細胞浸潤，巨噬細胞胞質(zhì)內(nèi)含有吞噬的淋巴細胞、紅細胞、傷寒沙門菌及壞死組織碎屑，稱為“傷寒細胞”，是本病的特征性病變。若傷寒細胞聚積成團，則稱為“傷寒小結(jié)”。,病理改變,第1周淋巴結(jié)髓樣腫脹，鏡下可見淋巴組織內(nèi)有大量巨噬細胞增生，第2周腫脹的淋巴結(jié)發(fā)生壞死，第3周壞死組織脫落成為潰瘍，第4周后潰瘍逐漸愈合，不留疤痕。腸道的病變范圍與臨床病情的嚴重程度不一定成正比有些病人中毒癥狀嚴重，但腸道病變輕微；而

22、有些病人癥狀較輕，但可突然發(fā)生腸出血或腸穿孔。,病理改變,肝、脾腫大：除腸道病變外，由于單核-吞噬細胞系統(tǒng)明顯增生，可見肝、脾腫大，但以脾腫大更為多見，肝脾組織內(nèi)均可見灶性壞死和傷寒小結(jié)形成。膽囊呈輕度炎癥病變。重癥患者心、肺常發(fā)生中毒性病變，少數(shù)病人由于內(nèi)毒素誘發(fā)局部施瓦茲曼反應(yīng)，可引起腎小球微血管損傷和血栓形成，發(fā)生急性溶血-尿毒綜合征。,臨床表現(xiàn),本病潛伏期3～60日，大多1～2周。起病徐緩，可有乏力、納差、全身不適、頭痛以及

23、腰酸背痛等前驅(qū)癥狀。少數(shù)病例起病急驟。 典型病例病程4～5周，臨床表現(xiàn)可分為四期。,典型傷寒,初期：相當于病程第一周。多緩慢起病，體溫呈階梯狀上升，于5～7日達39.5℃或以上，伴有全身不適、食欲不振、咳嗽等。部分患者出現(xiàn)便秘或腹瀉。 極期：相當于病程第2～3周。,典型傷寒 極期,持續(xù)高熱：高熱持續(xù)不退，稽留在40℃，一般持續(xù)約2周左右，免疫功能低下者可長達1～2月，無明顯寒戰(zhàn)。近年來，由于早期不規(guī)律使用抗生素或糖皮質(zhì)激素，使得弛

24、張熱及不規(guī)則熱型增多。 相對緩脈和重脈：20%～73%的病人體溫高而脈率相對緩慢（相對緩脈)，即體溫每升高1℃，每分鐘脈搏增加少于15～20次，部分患者尚可出現(xiàn)重脈。并發(fā)中毒性心肌炎時，相對緩脈不明顯。,神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀：患者表情淡漠、反應(yīng)遲鈍（傷寒面容)、耳鳴、聽力減退。重者可有譫妄、撮空、精神異?；蚧杳浴：喜⑻撔阅X膜炎時，可出現(xiàn)腦膜刺激征。玫瑰疹：約30%的病人在病程第6～10日于前胸、腹部及背部分批出現(xiàn)淡紅色斑丘疹，壓之退色，

25、直徑2～4mm，數(shù)量一般少于10枚，多在3～5日內(nèi)自行消退。,典型傷寒 極期,肝脾腫大：60%～80%的病人于第1病周末出現(xiàn)脾臟腫大，質(zhì)軟。部分患者（30%～40%）肝臟亦腫大，且可伴ALT升高，個別病人出現(xiàn)黃疸。 消化系統(tǒng)癥狀：病重期間，由于低鉀血癥或中毒性腸麻痹可出現(xiàn)腹脹，多數(shù)有便秘，少數(shù)重癥病人可有腹瀉。由于回盲部病變明顯，可伴右下腹壓痛。高熱期間可有蛋白尿。,典型傷寒 極期,血常規(guī)變化：白細胞大多為（3～4）×1

26、09/L左右，并以中性粒細胞減少和嗜酸性粒細胞消失為特征。嗜酸性粒細胞隨病情好轉(zhuǎn)而逐漸上升。,典型傷寒 極期,緩解期：相當于病程第4周。體溫開始波動下降，各種癥狀逐漸減輕，脾臟開始回縮。本期內(nèi)有發(fā)生腸出血及腸穿孔的危險，需特別提高警惕。 恢復(fù)期：相當于病程第4周末開始。體溫恢復(fù)正常，癥狀消失，食欲恢復(fù)，但體質(zhì)仍虛弱，一般需1個月左右完全康復(fù)。,典型傷寒,不典型傷寒,輕型：癥狀較輕，熱程較短，全身毒血癥狀較輕，稽留高熱少見，體溫多在

27、38℃左右，相對緩脈、重脈、玫瑰疹及肝脾腫大等亦較少見，1～2周即可痊愈。多見于兒童或發(fā)病后早期接受抗菌藥物治療，或已接受過傷寒菌苗注射者。暴發(fā)型：起病急，神經(jīng)系及心血管系中毒癥狀嚴重?？沙霈F(xiàn)超高熱或體溫不升、血壓下降、循環(huán)衰竭、譫妄、昏迷以及中毒性心肌炎、腸麻痹和全身出血傾向，預(yù)后兇險，如未能及時搶救，可在1～2周內(nèi)死亡。本型多見于感染嚴重、機體免疫力差的患者。,不典型傷寒,遷延型：起病與典型傷寒相似，但由于人體免疫功能低下，發(fā)熱持

28、續(xù)不退，病程遷延可達數(shù)月之久。多見于伴有血吸蟲病或其他慢性病及免疫功能低下者。 頓挫型：起病較急，開始癥狀典型，但病程極短，于1周左右發(fā)熱等癥狀迅速消退而痊愈，多見于兒童及有部分免疫力的成人。 逍遙型：起病時毒血癥狀輕微，患者可照常工作，可因突發(fā)腸出血或腸穿孔而被發(fā)現(xiàn)。,人群特點,老年傷寒：體溫多不高，臨床多不典型，神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)癥狀嚴重，易并發(fā)支氣管炎和心功能不全，常并發(fā)持續(xù)的腸功能紊亂和記憶力減退。病程遷延，恢復(fù)慢，病死率

29、較高。 兒童傷寒：兒童年齡越小，臨床表現(xiàn)越不典型。學(xué)齡期兒童癥狀與成人類似，但以輕型或頓挫型較多見。起病一般較急，多呈弛張熱或不規(guī)則熱，相對緩脈及重脈不明顯，中毒癥狀多較輕，玫瑰疹亦少見，而嘔吐、腹瀉、便秘及肝脾腫大等較多見，且肝大突出而常見。白細胞計數(shù)常不減少，少數(shù)患兒病程初期白細胞計數(shù)可增高。病程一般較短，有時僅2～3周自然痊愈。并發(fā)癥以支氣管炎和支氣管肺炎為多，而腸出血及腸穿孔少見。,人群特點,嬰幼兒傷寒：常不典型，起病急，病情

30、亦較重。有高熱、驚厥、腹脹及嘔吐等。白細胞計數(shù)降低不明顯或增多。病死率高。,復(fù)發(fā)與再燃,復(fù)發(fā)：進入恢復(fù)期癥狀消失1～3周后，發(fā)熱等臨床表現(xiàn)重又出現(xiàn)，但較初發(fā)為輕，病程較短（1～3周)。與膽囊或單核-吞噬細胞系統(tǒng)中潛伏的傷寒沙門菌大量繁殖、再度侵入血循環(huán)有關(guān)。偶有病人可復(fù)發(fā)2～3次。療程不足或機體抵抗力低下時易復(fù)發(fā)。 再燃：部分患者進入恢復(fù)期前，體溫尚未降至正常時，又再次升高，稱為“再燃”。再燃可能與細菌感染尚未被完全控制有關(guān)。 24

31、,并發(fā)癥,腸出血：多見于病程第2～3周，發(fā)生率為5%～15%，成人較小兒多見，病程中有腹瀉者并發(fā)腸出血的機會較多。出血量多少不等，少量出血可無癥狀或僅有輕度頭暈、脈快，大便隱血陽性；大量出血時可出現(xiàn)大量血便，熱度驟降，脈搏細速，體溫與脈搏呈現(xiàn)交叉現(xiàn)象，并有頭暈、面色蒼白、煩躁、出冷汗及血壓下降等休克表現(xiàn)。常見誘因包括：病程中不注意臥床休息、過量飲食、進食過多粗纖維或不易消化的食物、過度用力排便以及灌腸壓力過高等。（無渣飲食）,并發(fā)癥

32、,腸穿孔：最嚴重的并發(fā)癥，多見于病程第2～3周，發(fā)生率約2%～5%，成人較兒童多見。腸穿孔多發(fā)生于回腸末段，表現(xiàn)為突發(fā)右下腹劇痛，伴有惡心、嘔吐、出冷汗、脈搏細數(shù)、體溫暫時下降等，但不久體溫又迅速上升并出現(xiàn)腹膜炎征象，肝濁音界減小或消失，X線檢查膈下有游離氣體，白細胞計數(shù)升高。腸穿孔可與腸出血同時發(fā)生，其誘因與腸出血類似，濫用瀉藥、腸脹氣以及鋇餐檢查等也易誘發(fā)。,并發(fā)癥,中毒性心肌炎：多見于重型傷寒病人，心電圖可見低電壓、心律失常、

33、傳導(dǎo)異常、S-T及T波改變等。兒童多表現(xiàn)為心動過速，成人則有心音低鈍、脈細弱、單音律等。偶有心臟擴大、心力衰竭。一般預(yù)后良好。 中毒性肝炎：肝功能異常。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：近年來，傷寒病人的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥呈增多趨勢，男性較多見。病程早期多表現(xiàn)為急性支氣管炎和急性扁桃體炎，而病程后期（尤其是極期）以肺炎多見。兒童并發(fā)肺炎較多，而青年人以并發(fā)急性支氣管炎為主。肺炎多為繼發(fā)感染，極少由傷寒沙門菌引起。,并發(fā)癥,溶血-尿毒綜合征：多發(fā)生于病程第

34、1～3周，約半數(shù)發(fā)生于第1周。以急性溶血性貧血、急性腎功能衰竭和血紅蛋白尿為主要臨床表現(xiàn)，并有纖維蛋白降解產(chǎn)物增加、血小板減少及紅細胞碎裂現(xiàn)象，其發(fā)生可能與傷寒沙門菌內(nèi)毒素誘使腎小球微血管內(nèi)凝血有關(guān)。 腎炎：傷寒病人蛋白尿發(fā)生率＞40%，管型尿較少見。腎臟損害主要由于內(nèi)毒素作用或免疫復(fù)合物沉積所致的腎小球腎炎。,并發(fā)癥,其他較少見的并發(fā)癥還包括急性膽囊炎、急性胰腺炎、感染性心內(nèi)膜炎、心包炎、腦膜炎、腦炎、虛性腦膜炎、感染性精神病、貧血

35、、中耳炎、化膿性骨髓炎、乳腺炎、睪丸炎、肛周膿腫及視神經(jīng)炎等。,常規(guī)實驗室檢查,血液檢查：白細胞計數(shù)偏低或正常，中性粒細胞可減少。嗜酸性粒細胞減少或消失，在極期絕大多數(shù)為零，有重要的輔助診斷價值，其消長情況還可作為判斷病情與療效指征之一。有報道認為，如極期嗜酸性粒細胞比例＞2%，或絕對計數(shù)超過4×108/L者可基本除外傷寒。 尿液：極期出現(xiàn)輕度蛋白尿、偶見少量管型。 糞便：腸出血時有血便或潛血試驗陽性。,細菌學(xué)檢查,血培

36、養(yǎng)在第一周陽性率可達80%以上。對已用抗菌素治療者，可取血凝塊做培養(yǎng)，并宜用含膽鹽的培養(yǎng)基。糞培養(yǎng)在第3～5周時陽性率較高，可達60%～70%。尿培養(yǎng)第3～4周培養(yǎng)陽性率可達25%左右。骨髓培養(yǎng)在病程各期均可獲較高的陽性率，第1周可高達90%，且較少受抗菌藥物的影響，對已使用抗菌素治療而血培養(yǎng)陰性者尤為適宜。玫瑰疹的刮取物或活組織檢查切片培養(yǎng)也可獲得陽性結(jié)果。,肥達反應(yīng),傷寒血清凝集試驗以傷寒及副傷寒沙門菌的五種抗原，即菌體

37、抗原O、傷寒沙門菌鞭毛抗原H及副傷寒沙門菌（包括甲、乙、丙三種）的鞭毛抗原A、B、C，通過凝集反應(yīng)檢測感染者血清中相應(yīng)抗體的凝集效價。O抗原為傷寒沙門菌和副傷寒沙門菌的共同抗原。血清中檢出高效價O抗體并不能區(qū)別不同的病原菌感染四種鞭毛抗原（H、A、B、C）不同，可從其特異性抗體效價上升來判斷感染的菌種。,肥達反應(yīng),過去，是臨床上診斷傷寒時最常用的檢驗項目。我國多數(shù)地區(qū)以O(shè)抗原1:80，鞭毛抗原（H、A、B和C）1:160以上作為陽

38、性標準。接受傷寒、副傷寒菌苗預(yù)防接種后，在患其他發(fā)熱性疾病時，可出現(xiàn)回憶反應(yīng)，僅有“H”抗體效價增高，而“O”抗體效價不高。肥達反應(yīng)必須多次重復(fù)檢查，一般每周檢查1次，如凝集效價逐次遞增，則其診斷意義更大。,菌體抗原凝集試驗,鞭毛抗原凝集試驗,肥達反應(yīng),近年認為，對于傷寒的早期診斷并無多大價值。發(fā)病早期陽性率太低；肥達反應(yīng)為非特異性反應(yīng)，假陽性率和假陰性率均較高。交叉反應(yīng)，影響診斷。假陽性反應(yīng)；始終陰性。此外，如患者過于衰弱、免

39、疫反應(yīng)低下或患丙種球蛋白缺乏癥，亦常不能形成特異性抗體。因此，美國醫(yī)學(xué)會曾于1976年建議取消肥達反應(yīng)，而代之以其他更敏感的實驗。,其他,檢測傷寒沙門菌抗原或特異性IgM和IgG抗體。PCR診斷技術(shù)。,臨床診斷標準,在有傷寒流行的地區(qū)，發(fā)熱5日以上、白細胞減少且嗜酸性粒細胞減少者，應(yīng)疑診傷寒。在傷寒流行季節(jié)和地區(qū)有高熱持續(xù)1～2周以上，并出現(xiàn)特殊中毒面容、相對緩脈、皮膚玫瑰疹、脾肝腫大、外周血白細胞減少、嗜酸性粒細胞消失者，可作出

40、臨床診斷傷寒。,確診標準,疑診病例如有以下情況之一者即可確診：①血、骨髓、尿、糞便或玫瑰疹刮取物中，任一種標本分離到傷寒沙門菌；②肥達反應(yīng)O抗體凝集效價≥1:80，H抗體凝集效價≥1:160，恢復(fù)期效價增高達4倍以上。 飲食行業(yè)從業(yè)人員血清Vi抗體效價≥1:20即可疑診，糞、尿或膽汁培養(yǎng)陽性可確診。,鑒別診斷,病毒感染：上呼吸道或腸道病毒感染均可有持續(xù)發(fā)熱，白細胞數(shù)減少，與傷寒相似。但此類病人起病較急，多伴有鼻塞、流涕、咽痛等癥狀，一

41、般無相對緩脈、肝脾腫大或玫瑰疹，病情多為自限性，常在1～2周內(nèi)緩解。傷寒的病原與血清學(xué)檢查均為陰性。 斑疹傷寒：也有發(fā)熱、皮疹、脾肝腫大以及嗜酸性粒細胞減少或消失。但本病發(fā)病急驟，脈搏較速，多有明顯頭痛。第5～6病日出現(xiàn)皮疹，數(shù)量多且可有出血性皮疹，皮疹消退后有色素沉著。白細胞在正常范圍或稍增，中性粒細胞常增多。外斐試驗陽性。治療后退熱比傷寒為快，應(yīng)用特效抗生素（氯霉素、四環(huán)素等）后24～48小時體溫即可退至正常。,鑒別診斷,急性粟粒

42、性肺結(jié)核：有時可與傷寒相似，但患者多有結(jié)核病史或與結(jié)核病患者密切接觸史。發(fā)熱不規(guī)則，常伴盜汗、脈搏增快、呼吸急促等。發(fā)病2周后X線胸片檢查可見雙肺有彌漫的細小粟粒狀病灶。肥達反應(yīng)陰性。 鉤端螺旋體病：本病的流感傷寒型在夏秋季流行期間常見，起病急，伴畏寒發(fā)熱，發(fā)熱與傷寒相似。但此病有疫水接觸史，臨床表現(xiàn)有眼結(jié)合膜充血、全身酸痛、尤以腓腸肌疼痛與壓痛為著，多有腹股溝淋巴結(jié)腫大等。外周血白細胞數(shù)增高。有關(guān)病原、血清學(xué)檢查即可確診。,鑒別診斷

43、,敗血癥：少部分敗血癥患者的白細胞計數(shù)不增高，可與傷寒混淆。敗血癥多有原發(fā)病灶，熱型多不規(guī)則，常呈弛張熱或消耗熱，多伴畏寒、寒戰(zhàn)，無相對緩脈。白細胞總數(shù)雖可減少，但中性粒細胞常升高，核左移。血培養(yǎng)可分離出致病菌。布魯司菌?。夯颊哂信c病畜（牛、羊、豬）接觸史，或有飲用未消毒的乳制品史，多發(fā)生于牧區(qū)。本病起病緩慢，發(fā)熱多為波浪型，退熱時伴盛汗，并有關(guān)節(jié)痛或肌痛等癥狀。病程遷延，易于復(fù)發(fā)。確診須有血液或骨髓培養(yǎng)出病原體、布魯司菌凝集試驗陽性

44、。,鑒別診斷,瘧疾：各型瘧疾尤其是惡性瘧癥狀與傷寒相似。但瘧疾每天體溫波動較大，發(fā)熱前有明顯畏寒、劇烈寒戰(zhàn)，退熱時大汗，脾大明顯且質(zhì)地較硬，病程后期有明顯貧血。外周血及骨髓涂片可查到瘧原蟲，抗瘧藥物治療有效。 惡性組織細胞?。罕静】梢姵掷m(xù)發(fā)熱、肝脾腫大、白細胞減少等，但病情進展快而兇險，貧血進行性加重，后期有出血傾向。骨髓中可見異形性組織細胞，并有紅細胞吞噬現(xiàn)象。,預(yù) 后,在抗菌藥物問世以前，傷寒的病死率約為20%嚴重的毒血癥、營養(yǎng)

45、不良、肺炎、腸出血及腸穿孔。自應(yīng)用氯霉素等抗菌藥物以來，病死率明顯下降，約為1%～5%。耐藥菌株所致感染以及免疫功能缺陷者感染的病死率有增加趨勢。,一般治療及護理,消化道隔離，臨床癥狀消失后連續(xù)兩次糞便培養(yǎng)陰性方可解除隔離。發(fā)熱期：臥床休息，皮膚及口腔護理，定期更換體位。高熱量、高營養(yǎng)、低渣或無渣飲食。物理降溫為主，慎用解熱鎮(zhèn)痛藥，禁用阿司匹林、消炎痛等對胃腸道有明顯刺激的退熱藥。便秘患者宜予開塞露或生理鹽水低壓灌腸，禁用口服導(dǎo)

46、瀉藥物。腹瀉患者忌用復(fù)方苯乙哌啶、易蒙停（鹽酸洛哌丁胺）等收斂劑。腹脹病人禁用新斯的明類促進腸蠕動藥物。,病原學(xué)治療,以往氯霉素作為治療傷寒的首選藥物。近來噬菌體M1型菌株，系多重耐藥傷寒沙門菌。目前常用以下藥物治療傷寒，一般療程10～14日，或體溫正常后繼續(xù)用藥1周，以減少復(fù)發(fā)或再燃。 氟喹諾酮類：首選。常用藥物包括：氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、司帕沙星等。孕婦忌用，16歲以下兒童及青少年慎用，哺乳期婦女應(yīng)用本品時應(yīng)暫停

47、哺乳。,病原學(xué)治療,氯霉素：成人劑量1～2g/d，小兒25～50mg/（kg·d)，分4次口服，重癥患者可增加劑量。待體溫降至正常并穩(wěn)定2～3日后減為半量，療程2周。少數(shù)患者在治療過程中可發(fā)生粒細胞減少，嚴重者可發(fā)生再生障礙性貧血，因此在療程中應(yīng)經(jīng)常檢查血象，如白細胞計數(shù)低于2.0×109/L，應(yīng)停藥，更換其他抗菌藥物。G-6-PD缺陷的患者，用藥后可發(fā)生溶血。個別患者可出現(xiàn)中毒性精神病，但停藥后可恢復(fù)。,治 療,

48、頭孢菌素：第三代頭孢菌素療效較好，有效率在90%以上。常用藥物包括頭孢他定、頭孢曲松、頭孢噻肟等。其他：對耐藥菌株引起的傷寒尚可選用阿米卡星、萘替米星、復(fù)方新諾明（SMZ-TMP）以及利福平等藥物。 對于慢性帶菌者，一般選用氟喹諾酮類藥物口服，療程6周。,并發(fā)癥治療,腸出血：絕對臥床休息，嚴密觀察，禁食或進少量流質(zhì)，止血，輸血，鎮(zhèn)靜劑，導(dǎo)管，手術(shù)等治療。 腸穿孔：禁食、胃腸減壓，加強支持療法。除穿孔后病變局限者外，對于伴發(fā)腹膜炎者

49、應(yīng)及早手術(shù)治療，同時加用足量有效抗菌藥物。,并發(fā)癥治療,中毒性心肌炎：應(yīng)嚴格臥床休息，加用糖皮質(zhì)激素、大劑量維生素C、維生素B1、FDP（1,6-二磷酸果糖）等治療。洋地黃類強心藥物。中毒性肝炎：保肝治療溶血-尿毒綜合征：按急性溶血和急性腎功能衰竭治療。,管理傳染源,病人及帶菌者應(yīng)按腸道傳染病隔離，隔離期至停藥后1周，連續(xù)2次糞培養(yǎng)陰性。糞便、嘔吐物及分泌物等應(yīng)嚴格消毒后才能排放。對幼托機構(gòu)、餐飲業(yè)、自來水廠、牛奶廠等工作人員以

50、及傷寒恢復(fù)期病人均應(yīng)作定期檢查（“Vi”凝集試驗、糞便培養(yǎng)等)，如發(fā)現(xiàn)帶菌者，應(yīng)調(diào)離工作，并給予徹底治療。,切斷傳播途徑,“三管一滅”（糞便管理、水源管理、飲食衛(wèi)生管理和消滅蒼蠅)。養(yǎng)成良好衛(wèi)生與飲食習慣,提高人群免疫力,傷寒三聯(lián)菌苗和五聯(lián)菌苗為傷寒和副傷寒甲、乙三種沙門菌培養(yǎng)后經(jīng)過加酚處理的完整滅活菌苗，接種效果不理想，副反應(yīng)較嚴重。70年代以來，第二代傷寒菌苗——口服減毒活菌苗Ty21a逐漸應(yīng)用于臨床，只能用于6歲或6歲以上的兒