傷寒及副傷寒

1、傷寒Typhoid Fever,何登明 主治醫(yī)師,概況,傷寒沙門菌感染引起的經(jīng)消化道傳播的急性傳染病。全身單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的巨噬細(xì)胞反應(yīng)性增生，尤以回腸淋巴組織的改變最為明顯。臨床特征：持續(xù)發(fā)熱、相對(duì)緩脈、神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀、肝脾腫大、玫瑰疹及白細(xì)胞減少等，少數(shù)可并發(fā)腸出血及腸穿孔。,歷史,張仲景著《傷寒論》中所描述的緩脈型傷寒可能即為今日所說的傷寒。傷寒意指為寒所傷，包括有畏寒發(fā)熱癥狀的疾病。1659年，英國(guó)內(nèi)科醫(yī)生Will

2、is首先描述了傷寒的典型臨床表現(xiàn)。1873年英國(guó)內(nèi)科醫(yī)生Budd闡明了傷寒的發(fā)病本質(zhì)，認(rèn)識(shí)到它的傳染性，記錄了本病的基本病理變化是小腸淋巴組織的增生、壞死。,傷寒是戰(zhàn)爭(zhēng)和貧窮的附庸,在14世紀(jì)、15世紀(jì)、16世紀(jì)，每一次，傷寒都隨戰(zhàn)爭(zhēng)而爆發(fā)。在19世紀(jì)50年代克里米亞戰(zhàn)爭(zhēng)爆發(fā)時(shí)，因傷寒而死亡的士兵是因戰(zhàn)傷而死亡的10倍。20世紀(jì)初，英國(guó)醫(yī)生賴特(1861—1947)研制出傷寒疫苗，在第一次世界大戰(zhàn)時(shí)，這種疫苗得到了采用。數(shù)百萬的士兵

3、因戰(zhàn)壕內(nèi)惡劣的條件而死亡，但死于傷寒的只有100人。,病原學(xué),傷寒沙門菌為沙門菌屬中的D群，為革蘭陰性短桿菌。長(zhǎng)1～3.5µm，寬0.5～0.8µm。體周滿布鞭毛，運(yùn)動(dòng)活潑，無芽胞，無莢膜。在普通培養(yǎng)基上能生長(zhǎng)，因膽汁中的類脂及色氨酸可作為傷寒沙門菌的營(yíng)養(yǎng)成分，故在含有膽汁的培養(yǎng)基中生長(zhǎng)較好。在人體膽囊中易形成慢性帶菌。,傷寒桿菌電鏡照片,病原學(xué),自然界中生活力強(qiáng)，耐低溫，在地面水中可存活1～3周，在糞便中可生

4、存1～2個(gè)月，在牛奶、肉類及蛋類中能生存繁殖，在冰凍環(huán)境中可持續(xù)數(shù)月。對(duì)光、熱、酸、干燥及消毒劑敏感，60℃ 30分鐘、5%石炭酸溶液及70%酒精5分鐘均可將其殺死，日光直射數(shù)小時(shí)即死亡，消毒飲用水余氯達(dá)0.2～0.4 mg/L時(shí)迅速殺滅。,菌體抗原（O抗原)、鞭毛抗原（H抗原）和表面抗原（Vi抗原)。能誘生相應(yīng)的抗體（非保護(hù)性抗體)“O”及“H”抗原的抗原性較強(qiáng)，常用于血清凝集試驗(yàn)（肥達(dá)反應(yīng)，Widal reaction）以輔助臨

5、床診斷，亦可制成傷寒菌苗供預(yù)防接種?！癡i”抗原又稱毒力抗原，見于新分離（尤其是從病人血液中分離）的菌株，該抗原在體內(nèi)具有抗吞噬和抗溶菌的作用，故該類菌株可在巨噬細(xì)胞內(nèi)生存繁殖，抗原性不強(qiáng)，所產(chǎn)生的“Vi”抗體效價(jià)低，持續(xù)時(shí)間短，當(dāng)病原體從人體中清除后，Vi抗體即隨之消失，對(duì)本病的診斷作用不大90%的帶菌者“Vi”抗體陽(yáng)性，故可用于發(fā)現(xiàn)帶菌者。利用Vi Ⅱ型噬菌體可將傷寒沙門菌分為約100個(gè)噬菌體型，對(duì)追蹤傳染源有幫助，常用作流行

6、病學(xué)調(diào)查。,流行病學(xué),只感染人類傳染源為病人及帶菌者。病菌隨感染者的糞便及尿排出體外，整個(gè)病程中均具有傳染性。病人從潛伏期開始即可從糞便排菌，病程第1周末開始從尿排菌，病程第2～4周傳染性最強(qiáng)，進(jìn)入恢復(fù)期后排菌量逐漸下降，但有約半數(shù)病人在進(jìn)入恢復(fù)期后的2周內(nèi)仍排菌。約2%～5%的感染者可持續(xù)排菌3個(gè)月以上，其中少數(shù)可終身帶菌。,排菌期限在1年以內(nèi)者稱為暫時(shí)帶菌者，1年以上稱為慢性帶菌者。有極少數(shù)帶菌者既往無傷寒病史，稱為健康帶

7、菌者，可持續(xù)或間歇排菌。從流行病學(xué)的意義上講，由于輕癥傷寒病人和慢性帶菌者在臨床上不易被發(fā)現(xiàn)，且能在社會(huì)上四處活動(dòng)散布病原菌，其造成傳染的危險(xiǎn)性更大，也是傷寒持續(xù)散發(fā)的主要原因。,慢性帶菌者以膽囊、膽管帶菌居多，多見于40歲以上女性或老年人，泌尿道帶菌者罕見。原有慢性肝膽管系統(tǒng)疾?。ㄈ缒懩已?、膽石癥、后睪吸蟲病等）或泌尿系統(tǒng)疾患（如腎盂腎炎、膀胱炎等）的傷寒病人易成為慢性帶菌者。,傷寒瑪麗,20世紀(jì)初，美國(guó)歷史上發(fā)生過的著名事件。,“

8、傷寒瑪麗”本名叫瑪麗·梅倫，1869年生于愛爾蘭，15歲時(shí)移民美國(guó)。起初她給人當(dāng)女傭。后來，她發(fā)現(xiàn)自己很有烹調(diào)才能，于是轉(zhuǎn)行當(dāng)廚師，拿到比做女傭高出很多的薪水?，旣悓?duì)自己的處境非常滿意。1906年夏天，紐約的銀行家華倫帶著全家去長(zhǎng)島消夏，雇瑪麗做廚師。8月底，華倫的一個(gè)女兒最先感染了傷寒。接著，華倫夫人、兩個(gè)女傭、園丁和另一個(gè)女兒相繼感染。他們消夏的房子住了11個(gè)人，有6個(gè)人患病。房主深為焦慮，他想方設(shè)法找到了有處理傷寒疫

9、情經(jīng)驗(yàn)的工程專家索柏。索柏將目標(biāo)鎖定在瑪麗身上。他詳細(xì)調(diào)查了瑪麗此前7年的工作經(jīng)歷，發(fā)現(xiàn)7年中瑪麗換過7個(gè)工作地點(diǎn)，而每個(gè)工作地點(diǎn)都暴發(fā)過傷寒病，累計(jì)共有22個(gè)病例，其中1例死亡。,索柏設(shè)法得到瑪麗的血液、糞便樣本，以驗(yàn)證自己的推斷。但這非常棘手，索柏對(duì)此有過精彩的描述：他找到瑪麗，“盡量使用外交語(yǔ)言，但瑪麗很快就作出了反應(yīng)。她抓起一把大杈子，朝我直戳過來。我飛快地跑過又長(zhǎng)又窄的大廳，從鐵門里逃了出去”?，旣惍?dāng)時(shí)反應(yīng)激烈，因?yàn)樵谒莻€(gè)

10、年代，“健康帶菌者”還是一個(gè)聞所未聞的概念，她自己身體棒棒的，說她把傷寒傳染給了別人，簡(jiǎn)直就是對(duì)她的侮辱。后來，索柏試圖通過地方衛(wèi)生官員說服瑪麗，沒想到，這更惹惱了這個(gè)倔脾氣的愛爾蘭裔女人，她將他們罵出門外，宣布他們是“不受歡迎的人”。,最后，當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生官員帶著一輛救護(hù)車和5名警察找上門。這一次，瑪麗又動(dòng)用了大杈子。在眾人躲閃之際，瑪麗突然跑了。警察后來在壁櫥里找到了她，5名警察把她抬進(jìn)救護(hù)車送往醫(yī)院。一路上的情景就像“籠子里關(guān)了頭憤

11、怒的獅子”。醫(yī)院檢驗(yàn)結(jié)果證實(shí)了索柏的懷疑?，旣惐凰腿爰~約附近一個(gè)名為“北邊兄弟”的小島上的傳染病房。但瑪麗始終不相信醫(yī)院的結(jié)論。兩年后她向衛(wèi)生部門提起訴狀。1909年6月，《紐約美國(guó)人報(bào)》刊出一篇有關(guān)瑪麗的長(zhǎng)篇報(bào)道，文章十分煽情，引起公眾一片唏噓，衛(wèi)生部門被指控侵犯人權(quán)。1910年2月，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門與瑪麗達(dá)成和解，解除對(duì)她的隔離，條件是瑪麗同意不再做廚師。,這一段公案就此了結(jié)。1915年，瑪麗已經(jīng)被解除隔離5年，大家差不多都把她忘

12、了。這時(shí)，紐約一家婦產(chǎn)醫(yī)院暴發(fā)了傷寒病，25人被感染，2人死亡。衛(wèi)生部門很快在這家醫(yī)院的廚房里找到了瑪麗，她已經(jīng)改名為“布朗夫人”。據(jù)說瑪麗因?yàn)檎J(rèn)定自己不是傳染源才重新去做廚師的，畢竟做廚師掙的錢要多得多。但無論如何，公眾對(duì)瑪麗的同情心這次卻消失了。瑪麗自覺理虧，老老實(shí)實(shí)地回到了小島上。醫(yī)生對(duì)隔離中的瑪麗使用了可以治療傷寒病的所有藥物，但傷寒病菌仍一直頑強(qiáng)地存在于她的體內(nèi)?，旣悵u漸了解了一些傳染病的知識(shí)，積極配合醫(yī)院的工作，甚至成了醫(yī)

13、院實(shí)驗(yàn)室的義工。1932年，瑪麗患中風(fēng)半身不遂，6年后去世。,瑪麗的遭遇曾經(jīng)引起一場(chǎng)有關(guān)個(gè)人權(quán)利和公眾健康權(quán)利的大爭(zhēng)論，加上瑪麗本人富有戲劇色彩的反抗，使這場(chǎng)爭(zhēng)論更加引人注目。爭(zhēng)論的結(jié)果是，大多數(shù)人認(rèn)為應(yīng)該首先保障公眾的健康權(quán)利。美國(guó)總統(tǒng)因此被授權(quán)可以在必要的情況下宣布對(duì)某個(gè)傳染病疫區(qū)進(jìn)行隔離，這一權(quán)力至今有效?，旣?#183;梅倫以“傷寒瑪麗”的綽號(hào)名留美國(guó)醫(yī)學(xué)史。今天，美國(guó)人有時(shí)會(huì)以開玩笑的口吻稱患上傳染病的朋友為“傷寒瑪麗”；由

14、于故事中的瑪麗·梅倫總是不停地更換工作地點(diǎn)，那些頻繁跳槽的人，也會(huì)被周圍的人戲稱為“傷寒瑪麗”。,“傷寒瑪麗”引起醫(yī)學(xué)界對(duì)傳染與免疫學(xué)的研究，為什么接觸了病原后，有的人會(huì)發(fā)病，有的人不會(huì)發(fā)病？為什么接觸了病原后，有的人自己不發(fā)病，卻能將疾病傳給他人？,流行病學(xué),傷寒沙門菌主要通過糞-口途徑傳播。病菌隨病人或帶菌者的糞、尿排出體外，污染水和食物，或經(jīng)手、蒼蠅及蟑螂等間接污染水和食物而傳播。水源污染是傳播本病的重要途徑，易造成

15、水型暴發(fā)流行。與食物污染相比，經(jīng)水源污染傳播者病人攝入細(xì)菌量相對(duì)較小，因而其潛伏期較長(zhǎng)。,流行病學(xué),人群對(duì)傷寒普遍易感，發(fā)病者以兒童和青壯年居多。1歲以下兒童發(fā)病者較少見，但如發(fā)病則癥狀較重，并發(fā)癥也較多。傷寒發(fā)病后可獲得持久免疫力，極少有再次感染發(fā)病者。,流行病學(xué),傷寒遍布于世界各地，以熱帶及亞熱帶地區(qū)為多，主要發(fā)生于非洲、東南亞、中南美洲等發(fā)展中國(guó)家。在不重視飲食衛(wèi)生的地區(qū)可引起流行。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界每年約有1 200～3 0

16、00萬傷寒病例發(fā)生，每年約有60萬人死于傷寒。亞洲人群的發(fā)病率約為900/10萬。,流行病學(xué),我國(guó)發(fā)病率總體呈下降趨勢(shì)散發(fā)病例仍時(shí)有發(fā)生，偶有小規(guī)模地方流行近年來也出現(xiàn)了由H1質(zhì)粒介導(dǎo)的多重耐藥性菌株（耐氯霉素、氨芐西林和甲氧芐氨嘧啶等）的地方流行,流行病學(xué),本病多流行于夏秋季節(jié)，在衛(wèi)生條件不良的溫暖地區(qū)終年均有發(fā)病。戰(zhàn)爭(zhēng)或洪澇、地震等自然災(zāi)害時(shí)易致本病流行。,發(fā)病機(jī)制,傷寒沙門菌經(jīng)消化道進(jìn)入人體后是否發(fā)病取決于攝入細(xì)菌的數(shù)量、胃酸

17、強(qiáng)度、腸道黏膜的保護(hù)力以及人體的免疫力等因素。吞入105個(gè)細(xì)菌可使28%的健康志愿者發(fā)病，胃內(nèi)pH＜1.5時(shí)不利于傷寒沙門菌生長(zhǎng)，而pH＞4時(shí)則有利于細(xì)菌存活，在胃酸缺乏的情況下，如服用制酸藥物、胃大部切除術(shù)后或新生兒，攝入少于103個(gè)細(xì)菌即可發(fā)病。,下列人群感染傷寒后病情較重：①免疫功能缺陷者；②膽道或尿道疾病患者；③血紅蛋白病、瘧疾、血吸蟲病、巴爾通體病、組織胞漿菌病等患者。,發(fā)病機(jī)制,傷寒沙門菌隨污染的水或食物進(jìn)入胃內(nèi)，通過胃酸

18、屏障后，殘余的細(xì)菌進(jìn)入小腸，侵入腸黏膜部分病菌被巨噬細(xì)胞吞噬并在其胞漿內(nèi)繁殖，部分經(jīng)淋巴管進(jìn)入回腸集合淋巴結(jié)、孤立淋巴濾泡及腸系膜淋巴結(jié)中繁殖，然后由胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，形成初期菌血癥。此階段相當(dāng)于臨床上的潛伏期。此時(shí)如機(jī)體免疫力較強(qiáng)（如既往有傷寒感染史或接種過傷寒菌苗者)，則可將細(xì)菌殺滅而不發(fā)病。,發(fā)病機(jī)制,如機(jī)體免疫力不足以清除病原菌，傷寒沙門菌則隨血流進(jìn)入肝、脾、骨髓和淋巴結(jié)等單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，大量繁殖后再次進(jìn)入血流（此期相當(dāng)

19、于潛伏期末)，引起次期菌血癥，釋放出強(qiáng)烈的內(nèi)毒素，引起發(fā)病。進(jìn)入膽系的傷寒沙門菌在膽囊膽汁內(nèi)繁殖旺盛，約于第2～3病周，大量病原菌隨膽汁入腸，使腸壁淋巴組織廣泛受染，原已致敏的淋巴組織發(fā)生劇烈的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，淋巴結(jié)增生、壞死，并形成潰瘍，臨床表現(xiàn)達(dá)到極期，若病變累及血管則可引起出血，若潰瘍深達(dá)漿膜則致腸穿孔。,發(fā)病機(jī)制,傷寒沙門菌體碎裂后釋放出的大量?jī)?nèi)毒素在本病的發(fā)病中起重要作用。內(nèi)毒素可導(dǎo)致腦組織酶系統(tǒng)發(fā)生紊亂或影響基底膽堿能神

20、經(jīng)元功能，引起一系列神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀（傷寒腦病)。腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)激性大量分泌可引起末梢血嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失。隨著病程的進(jìn)展，人體防御能力逐漸增強(qiáng)，約于第4～5病周，病菌逐漸消滅或長(zhǎng)期隱藏體內(nèi)（膽囊為主)，體溫逐步下降，癥狀漸趨消失，組織逐步修復(fù)。約3%的病人可成為慢性帶菌者，少數(shù)病人由于免疫功能不足等原因可引起復(fù)發(fā)。,病理改變,主要病理特點(diǎn)是單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)，以回腸末端集合淋巴結(jié)和孤立淋巴結(jié)最為顯著。此病變鏡

21、檢的最顯著特征是以巨噬細(xì)胞為主的細(xì)胞浸潤(rùn)，巨噬細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)含有吞噬的淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞、傷寒沙門菌及壞死組織碎屑，稱為“傷寒細(xì)胞”，是本病的特征性病變。若傷寒細(xì)胞聚積成團(tuán)，則稱為“傷寒小結(jié)”。,病理改變,第1周淋巴結(jié)髓樣腫脹，鏡下可見淋巴組織內(nèi)有大量巨噬細(xì)胞增生，第2周腫脹的淋巴結(jié)發(fā)生壞死，第3周壞死組織脫落成為潰瘍，第4周后潰瘍逐漸愈合，不留疤痕。腸道的病變范圍與臨床病情的嚴(yán)重程度不一定成正比有些病人中毒癥狀嚴(yán)重，但腸道病變輕微；而

22、有些病人癥狀較輕，但可突然發(fā)生腸出血或腸穿孔。,病理改變,肝、脾腫大：除腸道病變外，由于單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)明顯增生，可見肝、脾腫大，但以脾腫大更為多見，肝脾組織內(nèi)均可見灶性壞死和傷寒小結(jié)形成。膽囊呈輕度炎癥病變。重癥患者心、肺常發(fā)生中毒性病變，少數(shù)病人由于內(nèi)毒素誘發(fā)局部施瓦茲曼反應(yīng)，可引起腎小球微血管損傷和血栓形成，發(fā)生急性溶血-尿毒綜合征。,臨床表現(xiàn),本病潛伏期3～60日，大多1～2周。起病徐緩，可有乏力、納差、全身不適、頭痛以及

23、腰酸背痛等前驅(qū)癥狀。少數(shù)病例起病急驟。 典型病例病程4～5周，臨床表現(xiàn)可分為四期。,典型傷寒,初期：相當(dāng)于病程第一周。多緩慢起病，體溫呈階梯狀上升，于5～7日達(dá)39.5℃或以上，伴有全身不適、食欲不振、咳嗽等。部分患者出現(xiàn)便秘或腹瀉。 極期：相當(dāng)于病程第2～3周。,典型傷寒 極期,持續(xù)高熱：高熱持續(xù)不退，稽留在40℃，一般持續(xù)約2周左右，免疫功能低下者可長(zhǎng)達(dá)1～2月，無明顯寒戰(zhàn)。近年來，由于早期不規(guī)律使用抗生素或糖皮質(zhì)激素，使得弛

24、張熱及不規(guī)則熱型增多。 相對(duì)緩脈和重脈：20%～73%的病人體溫高而脈率相對(duì)緩慢（相對(duì)緩脈)，即體溫每升高1℃，每分鐘脈搏增加少于15～20次，部分患者尚可出現(xiàn)重脈。并發(fā)中毒性心肌炎時(shí)，相對(duì)緩脈不明顯。,神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀：患者表情淡漠、反應(yīng)遲鈍（傷寒面容)、耳鳴、聽力減退。重者可有譫妄、撮空、精神異常或昏迷。合并虛性腦膜炎時(shí)，可出現(xiàn)腦膜刺激征。玫瑰疹：約30%的病人在病程第6～10日于前胸、腹部及背部分批出現(xiàn)淡紅色斑丘疹，壓之退色，

25、直徑2～4mm，數(shù)量一般少于10枚，多在3～5日內(nèi)自行消退。,典型傷寒 極期,肝脾腫大：60%～80%的病人于第1病周末出現(xiàn)脾臟腫大，質(zhì)軟。部分患者（30%～40%）肝臟亦腫大，且可伴ALT升高，個(gè)別病人出現(xiàn)黃疸。 消化系統(tǒng)癥狀：病重期間，由于低鉀血癥或中毒性腸麻痹可出現(xiàn)腹脹，多數(shù)有便秘，少數(shù)重癥病人可有腹瀉。由于回盲部病變明顯，可伴右下腹壓痛。高熱期間可有蛋白尿。,典型傷寒 極期,血常規(guī)變化：白細(xì)胞大多為（3～4）×1

26、09/L左右，并以中性粒細(xì)胞減少和嗜酸性粒細(xì)胞消失為特征。嗜酸性粒細(xì)胞隨病情好轉(zhuǎn)而逐漸上升。,典型傷寒 極期,緩解期：相當(dāng)于病程第4周。體溫開始波動(dòng)下降，各種癥狀逐漸減輕，脾臟開始回縮。本期內(nèi)有發(fā)生腸出血及腸穿孔的危險(xiǎn)，需特別提高警惕。 恢復(fù)期：相當(dāng)于病程第4周末開始。體溫恢復(fù)正常，癥狀消失，食欲恢復(fù)，但體質(zhì)仍虛弱，一般需1個(gè)月左右完全康復(fù)。,典型傷寒,不典型傷寒,輕型：癥狀較輕，熱程較短，全身毒血癥狀較輕，稽留高熱少見，體溫多在

27、38℃左右，相對(duì)緩脈、重脈、玫瑰疹及肝脾腫大等亦較少見，1～2周即可痊愈。多見于兒童或發(fā)病后早期接受抗菌藥物治療，或已接受過傷寒菌苗注射者。暴發(fā)型：起病急，神經(jīng)系及心血管系中毒癥狀嚴(yán)重?？沙霈F(xiàn)超高熱或體溫不升、血壓下降、循環(huán)衰竭、譫妄、昏迷以及中毒性心肌炎、腸麻痹和全身出血傾向，預(yù)后兇險(xiǎn)，如未能及時(shí)搶救，可在1～2周內(nèi)死亡。本型多見于感染嚴(yán)重、機(jī)體免疫力差的患者。,不典型傷寒,遷延型：起病與典型傷寒相似，但由于人體免疫功能低下，發(fā)熱持

28、續(xù)不退，病程遷延可達(dá)數(shù)月之久。多見于伴有血吸蟲病或其他慢性病及免疫功能低下者。 頓挫型：起病較急，開始癥狀典型，但病程極短，于1周左右發(fā)熱等癥狀迅速消退而痊愈，多見于兒童及有部分免疫力的成人。 逍遙型：起病時(shí)毒血癥狀輕微，患者可照常工作，可因突發(fā)腸出血或腸穿孔而被發(fā)現(xiàn)。,人群特點(diǎn),老年傷寒：體溫多不高，臨床多不典型，神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重，易并發(fā)支氣管炎和心功能不全，常并發(fā)持續(xù)的腸功能紊亂和記憶力減退。病程遷延，恢復(fù)慢，病死率

29、較高。 兒童傷寒：兒童年齡越小，臨床表現(xiàn)越不典型。學(xué)齡期兒童癥狀與成人類似，但以輕型或頓挫型較多見。起病一般較急，多呈弛張熱或不規(guī)則熱，相對(duì)緩脈及重脈不明顯，中毒癥狀多較輕，玫瑰疹亦少見，而嘔吐、腹瀉、便秘及肝脾腫大等較多見，且肝大突出而常見。白細(xì)胞計(jì)數(shù)常不減少，少數(shù)患兒病程初期白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高。病程一般較短，有時(shí)僅2～3周自然痊愈。并發(fā)癥以支氣管炎和支氣管肺炎為多，而腸出血及腸穿孔少見。,人群特點(diǎn),嬰幼兒傷寒：常不典型，起病急，病情

30、亦較重。有高熱、驚厥、腹脹及嘔吐等。白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低不明顯或增多。病死率高。,復(fù)發(fā)與再燃,復(fù)發(fā)：進(jìn)入恢復(fù)期癥狀消失1～3周后，發(fā)熱等臨床表現(xiàn)重又出現(xiàn)，但較初發(fā)為輕，病程較短（1～3周)。與膽囊或單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)中潛伏的傷寒沙門菌大量繁殖、再度侵入血循環(huán)有關(guān)。偶有病人可復(fù)發(fā)2～3次。療程不足或機(jī)體抵抗力低下時(shí)易復(fù)發(fā)。 再燃：部分患者進(jìn)入恢復(fù)期前，體溫尚未降至正常時(shí)，又再次升高，稱為“再燃”。再燃可能與細(xì)菌感染尚未被完全控制有關(guān)。 24

31、,并發(fā)癥,腸出血：多見于病程第2～3周，發(fā)生率為5%～15%，成人較小兒多見，病程中有腹瀉者并發(fā)腸出血的機(jī)會(huì)較多。出血量多少不等，少量出血可無癥狀或僅有輕度頭暈、脈快，大便隱血陽(yáng)性；大量出血時(shí)可出現(xiàn)大量血便，熱度驟降，脈搏細(xì)速，體溫與脈搏呈現(xiàn)交叉現(xiàn)象，并有頭暈、面色蒼白、煩躁、出冷汗及血壓下降等休克表現(xiàn)。常見誘因包括：病程中不注意臥床休息、過量飲食、進(jìn)食過多粗纖維或不易消化的食物、過度用力排便以及灌腸壓力過高等。（無渣飲食）,并發(fā)癥

32、,腸穿孔：最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多見于病程第2～3周，發(fā)生率約2%～5%，成人較兒童多見。腸穿孔多發(fā)生于回腸末段，表現(xiàn)為突發(fā)右下腹劇痛，伴有惡心、嘔吐、出冷汗、脈搏細(xì)數(shù)、體溫暫時(shí)下降等，但不久體溫又迅速上升并出現(xiàn)腹膜炎征象，肝濁音界減小或消失，X線檢查膈下有游離氣體，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。腸穿孔可與腸出血同時(shí)發(fā)生，其誘因與腸出血類似，濫用瀉藥、腸脹氣以及鋇餐檢查等也易誘發(fā)。,并發(fā)癥,中毒性心肌炎：多見于重型傷寒病人，心電圖可見低電壓、心律失常、

33、傳導(dǎo)異常、S-T及T波改變等。兒童多表現(xiàn)為心動(dòng)過速，成人則有心音低鈍、脈細(xì)弱、單音律等。偶有心臟擴(kuò)大、心力衰竭。一般預(yù)后良好。 中毒性肝炎：肝功能異常。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：近年來，傷寒病人的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥呈增多趨勢(shì)，男性較多見。病程早期多表現(xiàn)為急性支氣管炎和急性扁桃體炎，而病程后期（尤其是極期）以肺炎多見。兒童并發(fā)肺炎較多，而青年人以并發(fā)急性支氣管炎為主。肺炎多為繼發(fā)感染，極少由傷寒沙門菌引起。,并發(fā)癥,溶血-尿毒綜合征：多發(fā)生于病程第

34、1～3周，約半數(shù)發(fā)生于第1周。以急性溶血性貧血、急性腎功能衰竭和血紅蛋白尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，并有纖維蛋白降解產(chǎn)物增加、血小板減少及紅細(xì)胞碎裂現(xiàn)象，其發(fā)生可能與傷寒沙門菌內(nèi)毒素誘使腎小球微血管內(nèi)凝血有關(guān)。 腎炎：傷寒病人蛋白尿發(fā)生率＞40%，管型尿較少見。腎臟損害主要由于內(nèi)毒素作用或免疫復(fù)合物沉積所致的腎小球腎炎。,并發(fā)癥,其他較少見的并發(fā)癥還包括急性膽囊炎、急性胰腺炎、感染性心內(nèi)膜炎、心包炎、腦膜炎、腦炎、虛性腦膜炎、感染性精神病、貧血

35、、中耳炎、化膿性骨髓炎、乳腺炎、睪丸炎、肛周膿腫及視神經(jīng)炎等。,常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查,血液檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低或正常，中性粒細(xì)胞可減少。嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失，在極期絕大多數(shù)為零，有重要的輔助診斷價(jià)值，其消長(zhǎng)情況還可作為判斷病情與療效指征之一。有報(bào)道認(rèn)為，如極期嗜酸性粒細(xì)胞比例＞2%，或絕對(duì)計(jì)數(shù)超過4×108/L者可基本除外傷寒。 尿液：極期出現(xiàn)輕度蛋白尿、偶見少量管型。 糞便：腸出血時(shí)有血便或潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。,細(xì)菌學(xué)檢查,血培

36、養(yǎng)在第一周陽(yáng)性率可達(dá)80%以上。對(duì)已用抗菌素治療者，可取血凝塊做培養(yǎng)，并宜用含膽鹽的培養(yǎng)基。糞培養(yǎng)在第3～5周時(shí)陽(yáng)性率較高，可達(dá)60%～70%。尿培養(yǎng)第3～4周培養(yǎng)陽(yáng)性率可達(dá)25%左右。骨髓培養(yǎng)在病程各期均可獲較高的陽(yáng)性率，第1周可高達(dá)90%，且較少受抗菌藥物的影響，對(duì)已使用抗菌素治療而血培養(yǎng)陰性者尤為適宜。玫瑰疹的刮取物或活組織檢查切片培養(yǎng)也可獲得陽(yáng)性結(jié)果。,肥達(dá)反應(yīng),傷寒血清凝集試驗(yàn)以傷寒及副傷寒沙門菌的五種抗原，即菌體

37、抗原O、傷寒沙門菌鞭毛抗原H及副傷寒沙門菌（包括甲、乙、丙三種）的鞭毛抗原A、B、C，通過凝集反應(yīng)檢測(cè)感染者血清中相應(yīng)抗體的凝集效價(jià)。O抗原為傷寒沙門菌和副傷寒沙門菌的共同抗原。血清中檢出高效價(jià)O抗體并不能區(qū)別不同的病原菌感染四種鞭毛抗原（H、A、B、C）不同，可從其特異性抗體效價(jià)上升來判斷感染的菌種。,肥達(dá)反應(yīng),過去，是臨床上診斷傷寒時(shí)最常用的檢驗(yàn)項(xiàng)目。我國(guó)多數(shù)地區(qū)以O(shè)抗原1:80，鞭毛抗原（H、A、B和C）1:160以上作為陽(yáng)

38、性標(biāo)準(zhǔn)。接受傷寒、副傷寒菌苗預(yù)防接種后，在患其他發(fā)熱性疾病時(shí)，可出現(xiàn)回憶反應(yīng)，僅有“H”抗體效價(jià)增高，而“O”抗體效價(jià)不高。肥達(dá)反應(yīng)必須多次重復(fù)檢查，一般每周檢查1次，如凝集效價(jià)逐次遞增，則其診斷意義更大。,菌體抗原凝集試驗(yàn),鞭毛抗原凝集試驗(yàn),肥達(dá)反應(yīng),近年認(rèn)為，對(duì)于傷寒的早期診斷并無多大價(jià)值。發(fā)病早期陽(yáng)性率太低；肥達(dá)反應(yīng)為非特異性反應(yīng)，假陽(yáng)性率和假陰性率均較高。交叉反應(yīng)，影響診斷。假陽(yáng)性反應(yīng)；始終陰性。此外，如患者過于衰弱、免

39、疫反應(yīng)低下或患丙種球蛋白缺乏癥，亦常不能形成特異性抗體。因此，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)曾于1976年建議取消肥達(dá)反應(yīng)，而代之以其他更敏感的實(shí)驗(yàn)。,其他,檢測(cè)傷寒沙門菌抗原或特異性IgM和IgG抗體。PCR診斷技術(shù)。,臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),在有傷寒流行的地區(qū)，發(fā)熱5日以上、白細(xì)胞減少且嗜酸性粒細(xì)胞減少者，應(yīng)疑診傷寒。在傷寒流行季節(jié)和地區(qū)有高熱持續(xù)1～2周以上，并出現(xiàn)特殊中毒面容、相對(duì)緩脈、皮膚玫瑰疹、脾肝腫大、外周血白細(xì)胞減少、嗜酸性粒細(xì)胞消失者，可作出

40、臨床診斷傷寒。,確診標(biāo)準(zhǔn),疑診病例如有以下情況之一者即可確診：①血、骨髓、尿、糞便或玫瑰疹刮取物中，任一種標(biāo)本分離到傷寒沙門菌；②肥達(dá)反應(yīng)O抗體凝集效價(jià)≥1:80，H抗體凝集效價(jià)≥1:160，恢復(fù)期效價(jià)增高達(dá)4倍以上。 飲食行業(yè)從業(yè)人員血清Vi抗體效價(jià)≥1:20即可疑診，糞、尿或膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性可確診。,鑒別診斷,病毒感染：上呼吸道或腸道病毒感染均可有持續(xù)發(fā)熱，白細(xì)胞數(shù)減少，與傷寒相似。但此類病人起病較急，多伴有鼻塞、流涕、咽痛等癥狀，一

41、般無相對(duì)緩脈、肝脾腫大或玫瑰疹，病情多為自限性，常在1～2周內(nèi)緩解。傷寒的病原與血清學(xué)檢查均為陰性。 斑疹傷寒：也有發(fā)熱、皮疹、脾肝腫大以及嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失。但本病發(fā)病急驟，脈搏較速，多有明顯頭痛。第5～6病日出現(xiàn)皮疹，數(shù)量多且可有出血性皮疹，皮疹消退后有色素沉著。白細(xì)胞在正常范圍或稍增，中性粒細(xì)胞常增多。外斐試驗(yàn)陽(yáng)性。治療后退熱比傷寒為快，應(yīng)用特效抗生素（氯霉素、四環(huán)素等）后24～48小時(shí)體溫即可退至正常。,鑒別診斷,急性粟粒

42、性肺結(jié)核：有時(shí)可與傷寒相似，但患者多有結(jié)核病史或與結(jié)核病患者密切接觸史。發(fā)熱不規(guī)則，常伴盜汗、脈搏增快、呼吸急促等。發(fā)病2周后X線胸片檢查可見雙肺有彌漫的細(xì)小粟粒狀病灶。肥達(dá)反應(yīng)陰性。 鉤端螺旋體?。罕静〉牧鞲袀驮谙那锛玖餍衅陂g常見，起病急，伴畏寒發(fā)熱，發(fā)熱與傷寒相似。但此病有疫水接觸史，臨床表現(xiàn)有眼結(jié)合膜充血、全身酸痛、尤以腓腸肌疼痛與壓痛為著，多有腹股溝淋巴結(jié)腫大等。外周血白細(xì)胞數(shù)增高。有關(guān)病原、血清學(xué)檢查即可確診。,鑒別診斷

43、,敗血癥：少部分?jǐn)⊙Y患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)不增高，可與傷寒混淆。敗血癥多有原發(fā)病灶，熱型多不規(guī)則，常呈弛張熱或消耗熱，多伴畏寒、寒戰(zhàn)，無相對(duì)緩脈。白細(xì)胞總數(shù)雖可減少，但中性粒細(xì)胞常升高，核左移。血培養(yǎng)可分離出致病菌。布魯司菌?。夯颊哂信c病畜（牛、羊、豬）接觸史，或有飲用未消毒的乳制品史，多發(fā)生于牧區(qū)。本病起病緩慢，發(fā)熱多為波浪型，退熱時(shí)伴盛汗，并有關(guān)節(jié)痛或肌痛等癥狀。病程遷延，易于復(fù)發(fā)。確診須有血液或骨髓培養(yǎng)出病原體、布魯司菌凝集試驗(yàn)陽(yáng)性

44、。,鑒別診斷,瘧疾：各型瘧疾尤其是惡性瘧癥狀與傷寒相似。但瘧疾每天體溫波動(dòng)較大，發(fā)熱前有明顯畏寒、劇烈寒戰(zhàn)，退熱時(shí)大汗，脾大明顯且質(zhì)地較硬，病程后期有明顯貧血。外周血及骨髓涂片可查到瘧原蟲，抗瘧藥物治療有效。 惡性組織細(xì)胞?。罕静】梢姵掷m(xù)發(fā)熱、肝脾腫大、白細(xì)胞減少等，但病情進(jìn)展快而兇險(xiǎn)，貧血進(jìn)行性加重，后期有出血傾向。骨髓中可見異形性組織細(xì)胞，并有紅細(xì)胞吞噬現(xiàn)象。,預(yù) 后,在抗菌藥物問世以前，傷寒的病死率約為20%嚴(yán)重的毒血癥、營(yíng)養(yǎng)

45、不良、肺炎、腸出血及腸穿孔。自應(yīng)用氯霉素等抗菌藥物以來，病死率明顯下降，約為1%～5%。耐藥菌株所致感染以及免疫功能缺陷者感染的病死率有增加趨勢(shì)。,一般治療及護(hù)理,消化道隔離，臨床癥狀消失后連續(xù)兩次糞便培養(yǎng)陰性方可解除隔離。發(fā)熱期：臥床休息，皮膚及口腔護(hù)理，定期更換體位。高熱量、高營(yíng)養(yǎng)、低渣或無渣飲食。物理降溫為主，慎用解熱鎮(zhèn)痛藥，禁用阿司匹林、消炎痛等對(duì)胃腸道有明顯刺激的退熱藥。便秘患者宜予開塞露或生理鹽水低壓灌腸，禁用口服導(dǎo)

46、瀉藥物。腹瀉患者忌用復(fù)方苯乙哌啶、易蒙停（鹽酸洛哌丁胺）等收斂劑。腹脹病人禁用新斯的明類促進(jìn)腸蠕動(dòng)藥物。,病原學(xué)治療,以往氯霉素作為治療傷寒的首選藥物。近來噬菌體M1型菌株，系多重耐藥傷寒沙門菌。目前常用以下藥物治療傷寒，一般療程10～14日，或體溫正常后繼續(xù)用藥1周，以減少?gòu)?fù)發(fā)或再燃。 氟喹諾酮類：首選。常用藥物包括：氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、司帕沙星等。孕婦忌用，16歲以下兒童及青少年慎用，哺乳期婦女應(yīng)用本品時(shí)應(yīng)暫停

47、哺乳。,病原學(xué)治療,氯霉素：成人劑量1～2g/d，小兒25～50mg/（kg·d)，分4次口服，重癥患者可增加劑量。待體溫降至正常并穩(wěn)定2～3日后減為半量，療程2周。少數(shù)患者在治療過程中可發(fā)生粒細(xì)胞減少，嚴(yán)重者可發(fā)生再生障礙性貧血，因此在療程中應(yīng)經(jīng)常檢查血象，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于2.0×109/L，應(yīng)停藥，更換其他抗菌藥物。G-6-PD缺陷的患者，用藥后可發(fā)生溶血。個(gè)別患者可出現(xiàn)中毒性精神病，但停藥后可恢復(fù)。,治 療,

48、頭孢菌素：第三代頭孢菌素療效較好，有效率在90%以上。常用藥物包括頭孢他定、頭孢曲松、頭孢噻肟等。其他：對(duì)耐藥菌株引起的傷寒尚可選用阿米卡星、萘替米星、復(fù)方新諾明（SMZ-TMP）以及利福平等藥物。 對(duì)于慢性帶菌者，一般選用氟喹諾酮類藥物口服，療程6周。,并發(fā)癥治療,腸出血：絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)密觀察，禁食或進(jìn)少量流質(zhì)，止血，輸血，鎮(zhèn)靜劑，導(dǎo)管，手術(shù)等治療。 腸穿孔：禁食、胃腸減壓，加強(qiáng)支持療法。除穿孔后病變局限者外，對(duì)于伴發(fā)腹膜炎者

49、應(yīng)及早手術(shù)治療，同時(shí)加用足量有效抗菌藥物。,并發(fā)癥治療,中毒性心肌炎：應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，加用糖皮質(zhì)激素、大劑量維生素C、維生素B1、FDP（1,6-二磷酸果糖）等治療。洋地黃類強(qiáng)心藥物。中毒性肝炎：保肝治療溶血-尿毒綜合征：按急性溶血和急性腎功能衰竭治療。,管理傳染源,病人及帶菌者應(yīng)按腸道傳染病隔離，隔離期至停藥后1周，連續(xù)2次糞培養(yǎng)陰性。糞便、嘔吐物及分泌物等應(yīng)嚴(yán)格消毒后才能排放。對(duì)幼托機(jī)構(gòu)、餐飲業(yè)、自來水廠、牛奶廠等工作人員以

50、及傷寒恢復(fù)期病人均應(yīng)作定期檢查（“Vi”凝集試驗(yàn)、糞便培養(yǎng)等)，如發(fā)現(xiàn)帶菌者，應(yīng)調(diào)離工作，并給予徹底治療。,切斷傳播途徑,“三管一滅”（糞便管理、水源管理、飲食衛(wèi)生管理和消滅蒼蠅)。養(yǎng)成良好衛(wèi)生與飲食習(xí)慣,提高人群免疫力,傷寒三聯(lián)菌苗和五聯(lián)菌苗為傷寒和副傷寒甲、乙三種沙門菌培養(yǎng)后經(jīng)過加酚處理的完整滅活菌苗，接種效果不理想，副反應(yīng)較嚴(yán)重。70年代以來，第二代傷寒菌苗——口服減毒活菌苗Ty21a逐漸應(yīng)用于臨床，只能用于6歲或6歲以上的兒