傷寒 ppt課件

1、1,武漢大學人民醫(yī)院感染科 陳曉蓓,傷 寒 （typhoid fever ）,2,東漢末年瘟疫流行，“家家有僵尸之痛，室室有號泣之哀” 著名醫(yī)學家張仲景著書《傷寒雜病論》 傷寒顧名思義指為寒所傷而導致的一系列癥侯群，包括了西醫(yī)學一系列有畏寒發(fā)熱癥狀的疾病 傷寒是一種古老的傳染病，現考證可能屬“傷寒論”中緩脈型傷寒,3,1907年，廚師瑪莉·馬龍造成傷寒瑪莉事件，可說是醫(yī)學史上有名的案例 瑪莉是位廚師，她所到之外

2、都引發(fā)了傷寒的蔓延，盡管她本人并未患病，但卻把所攜帶的病菌傳染給了吃她食物的人 當最終被證實為傳播病菌的人后，她被扣留并終生隔離,4,傷寒是由傷寒桿菌（salmonella typhi）引起的急性腸道傳染病 病理改變主要是全身單核巨噬細胞的增生性反應，尤其以回腸末段集合淋巴結和孤立淋巴結最為顯著 持續(xù)發(fā)熱，相對緩脈，神經系統(tǒng)中毒癥狀，消化道癥狀，玫瑰疹、肝脾腫大，白細胞減少是其主要臨床表現 夏秋季多見，病后?？色@得持久免疫力,

3、5,腸道桿菌沙門氏菌屬 D 群 短桿狀，有鞭毛，長 3.5um，寬 0.5-0.8um，能運動 革蘭氏染色陰性，無芽孢和莢膜 需氧及兼性厭氧菌，能在普通培養(yǎng)基上生長，含膽汁者生長更佳,病 原 學,6,菌體裂解后產生內毒素，不產生外毒素有鞭毛（ H ），菌體（ O ）和表面（ Vi ）抗原并能刺激機體產生相應抗體，有助于診斷傷寒桿菌可用Vi 噬菌體分型，已有 100 多個型，其中M1有重要意義，帶有耐藥基因，此基

4、因可由質粒傳遞，也可由染色體介導,病 原 學,7,世界性疾病，但以熱帶、亞熱帶發(fā)病率高 與社會經濟狀況及人們的生活習慣有關 我國、我省為高發(fā)區(qū)，我市全年均有發(fā)病 終年可見，夏秋季多見，發(fā)病高峰北方遲于南方 1-2月 兒童和青壯年多見,流 行 病 學,8,傳染源 病人和帶菌者（潛伏期和恢復期帶菌） 潛伏期病人---糞便排菌 病程第1周開始---尿中

5、帶菌 以病程的 2 ~ 4 周內傳染性最大 約 2 ~ 5 %的患者持續(xù)排菌 3 個月以上（慢性帶菌者）,流 行 病 學,9,傳播途徑 通過污水、食物、日常生活接觸傳播 蒼蠅、蟑螂起重要媒介作用 水和食物污染是暴發(fā)流行的主要原因,流 行 病 學,10,1939 conceptual illustration showing various ways that

6、typhoid bacteria can contaminate a water well (center),11,人群易感性 普遍易感 病后有較持久免疫力，再次患病者極少 傷寒與副傷寒之間無交叉免疫,流 行 病 學,12,,antibiotics,13,,圖 傷寒的流行病學分布,Incidence of typhoid fever? Strongly endemic? Endemic

7、? Sporadic cases,14,發(fā)病與否取決于 傷寒桿菌的感染量、毒力及人體的免疫力 傷寒桿菌內毒素是主要致病因素,發(fā) 病 機 制,15,傷寒桿菌 ↓污染水、食物 胃→被殺滅 ↓ 小腸

8、 ↙ ↘淋巴管 巨噬細胞吞噬 回腸集合淋巴結 ↓ 孤立淋巴濾泡 繁殖 腸系膜淋巴結 ↘ ↙ 胸導管 ↓入血（第一次菌血癥） 肝、膽、脾、

9、膽囊、腎、骨髓 ↓入血（第二次菌血癥） 內毒素 ↓ 臨床癥狀,傷 寒 發(fā) 病 機 制,16,潛伏期：7 ~ 23 日，一般 10 日左右 食物型暴發(fā)流行可短至 48 小時，水源型暴發(fā)流行可長達 30 天 典型病例有四期經過，近年不典型病例較多,

10、臨 床 表 現,17,初期（侵襲期） 病程第 1 周 緩慢起病，發(fā)熱，體溫呈梯形上升，5 ~ 7 天內體溫可達39 ~ 40 ℃，可有畏寒，寒戰(zhàn)少見，退熱時出汗不明顯 全身不適、食欲減退、乏力、納差、咽痛、咳嗽,臨 床 表 現,18,極期（典型表現期） 病程的第 2 ~ 3 周，出現傷寒的典型表現 發(fā)熱：持續(xù)高熱，稽留熱型多見，少數呈馳張熱、不規(guī)則熱，持續(xù) 10 ~ 14 天消化系統(tǒng)癥狀

11、 食欲不振、腹部不適、腹脹、便秘、少數病人可有腹瀉，右下腹有壓痛,臨 床 表 現,19,神經系統(tǒng)癥狀 神志恍惚，表情淡漠，呆滯遲鈍，聽力下降 重者可有譫妄或昏迷，病理反射等中毒性腦病表現神經癥狀多隨體溫下降而逐漸恢復,臨 床 表 現,20,循環(huán)系統(tǒng)癥狀 相對緩脈（體溫每升高 1 ℃，脈搏增加少于15 ~ 20 bpm ）和重脈、中毒性心肌炎 肝脾腫大（肋下 1 ~ 3 cm）和肝功能異常,臨

12、 床 表 現,21,相對緩脈,22,皮疹玫瑰疹 病程的 7 ~ 13日 淡紅色斑丘疹，直徑 2 ~ 4 mm，壓之褪色 多見于胸、腹、背部及四肢，2 ~ 4 日消退白痱 水晶型汗疹，多見于出汗較多者,臨 床 表 現,23,,玫瑰疹,24,玫瑰疹,25,緩解期 病程第 3 ~ 4 周 體溫波動并漸下降 中毒癥狀減輕，食欲開始好轉，腹脹逐漸消失 腫大的

13、的肝脾回縮 該期仍有發(fā)生腸出血、腸穿孔的危險,臨 床 表 現,26,恢復期 病程第 5 周 體弱、有慢性病，合并急性血吸蟲病者病程較長 體溫正常，食欲恢復，脫發(fā) 多種中毒癥狀消失 1 個月左右完全恢復健康,臨 床 表 現,27,普通型：具有上述四期典型臨床經過 輕 型：早期有效治療、注射過疫苗，兒童多見 遷延型：發(fā)熱持續(xù)不退，尤以合并血吸蟲病 / 其它慢

14、 性病患者多見 逍遙型：中毒癥狀輕，不易察覺，患者可照常工作， 部分病例以腸出血或穿孔為首發(fā)癥狀 暴發(fā)型：起病急驟，毒血癥癥狀嚴重，如不及時搶救 常在 1 ~ 2 周內死亡,臨 床 分 型,28,嬰幼兒傷寒不典型 起病急，馳張熱多見 惡心、嘔吐、腹脹等胃腸癥狀明顯 肝脾腫大常見 易合并支氣管炎 / 肺炎，腸出血 / 腸穿孔少見 學齡

15、期兒童癥狀與成人相似，多屬輕型，病程較短,小 兒 傷 寒,29,發(fā)熱不高，易虛脫 神經系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)癥狀嚴重，常合并支氣管肺炎和心力衰竭 常有胃腸功能紊亂和記憶力減退 病程遷延，癥狀不典型，恢復慢，病死率較高,老 年 傷 寒,30,復發(fā)（relapse） 有些傷寒病人熱退后 1 ~ 2 周再次現臨床癥狀，與初次發(fā)作相似，血培養(yǎng)再度陽性 其原因是病灶內的細菌尚未完

16、全清除，當機體抵抗力下降時，細菌再度繁殖，并再次侵入血流有關 復發(fā)病情多較第一次輕，病程短，并發(fā)癥少,31,再燃（recrudescence） 部分傷寒患者在進入恢復期以前，體溫尚未降到正常而再度升高，5 ~ 7 d 后方正常，血培養(yǎng)可陽性，稱為再燃 再燃時癥狀加劇，其原因與菌血癥尚未完全控制有關,32,腸出血 發(fā)生率 2 ~ 8 % 病程的 2 ~ 3 周多見 出

17、血量多少不定，出血量大者有失血性休克表現 飲食不當、腹瀉為常見誘因,并 發(fā) 癥,33,腸穿孔 發(fā)生率 3 ~ 4 %，多在病程的 2 ~ 3 周 好發(fā)于回腸末端 出血和急腹癥的表現 肝濁音界消失和膈下游離氣體 體溫升高，白細胞總數及中性升高,并 發(fā) 癥,34,中毒性肝炎 肝腫大，壓痛，肝功異常中毒性心肌炎 病程2~3周多見，多見于嚴重毒血癥者 心律加快，奔馬律，

18、BP 偏低， P – R 間期延長，T 波改變，S-T 偏移,并 發(fā) 癥,35,溶血性尿毒綜合征 病程 1 ~ 3 周，溶血性貧血，腎功能衰竭 纖維蛋白降解產物增加，血小板減少，RBC 碎裂 由傷寒桿菌內毒素誘使腎小球微血管凝血所致,并 發(fā) 癥,36,其他 中毒性腦病、支氣管或支氣管肺炎、急性膽囊炎、血栓性靜脈炎、DIC 等,并 發(fā) 癥,37,一般檢查 血象 白細胞數正常或下降，中

19、性減少，嗜酸粒細胞減少或消失，其消長情況可視為判斷療效的指征之一 血小板計數一般正常/ 稍低 尿常規(guī) 輕度蛋白尿，偶見少量管型 糞便檢查 腸出血時OB（+）,實 驗 室 檢 查,38,細菌學檢查 血培養(yǎng) 1 ~ 2 周陽性率高，可達 80 ~ 90 % 骨髓培養(yǎng) 在整個發(fā)熱期間均可陽性，陽性率高于血培養(yǎng)，第 1 周高達 90 %，較少受抗菌藥物的影響 大便培養(yǎng)

20、 從潛伏期起可獲陽性，3 ~ 4 周高達 80 %，病后 6 周陽性率下降，3 %患者排菌超過一年 小便培養(yǎng) 3 ~ 4 周陽性率較高，注意避免糞便污染,實 驗 室 檢 查,39,肥達反應（Widal’s reaction） 原理：用已知的抗原檢測未知的抗體 “O”抗體效價＞1：80，“H”抗體效價＞ 1：160 為陽性 多次重復檢查，凝集效價逐漸遞增診斷意義更大 “O”抗體出現早，消失快，半

21、年轉陰 “H”抗體出現晚，可持續(xù)陽性數年 傷寒、副傷寒甲、乙、丙之“O”抗相同，但“H”各異,實 驗 室 檢 查,40,評價肥達氏反應的注意點 單純“O”升高，可能為病程早期 單純“H”升高，可能為患過傷寒，或接種過傷寒疫苗 上述傷寒患者“O”及“H”始終陰性，可能感染輕或早期有效的抗菌治療以及皮質激素的治療使特異性抗體的生成受到影響,實 驗 室 檢 查,41,評價肥達氏反應的

22、注意點 傷寒沙門氏菌與A群沙門菌的“O” 、”H” 抗原有交叉反應 血吸蟲、敗血癥、結核、風濕及潰結可出現假陽性反應 機體免疫反應低下者可不形成特異性抗體 Vi 抗體的檢測用于傷寒慢性帶菌者的調查,實 驗 室 檢 查,42,其它免疫學檢查 被動血凝試驗（PHA） 對流免疫電泳（CIE） 協同凝集試驗（COA） 免疫熒光試驗（IFT） 酶聯免疫吸附試驗（ELISA）,實 驗

23、室 檢 查,43,分子生物學診斷方法 DNA探針（DNA probe） 聚合酶聯反應（PCR）,實 驗 室 檢 查,44,診斷依據 流行病學資料：流行季節(jié)、衛(wèi)生習慣、傷寒病人接觸史 臨床表現：持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、表情淡漠、肝脾腫大、玫瑰疹 實驗室檢查：WBC↓，嗜酸性粒細胞消失、骨髓象中有傷寒細胞,診 斷 與 鑒 別 診 斷,45,血、骨髓、尿、糞便及玫瑰疹刮取物中，任一標本分離到傷寒桿

24、菌 血清特異性抗體陽性，肥大反應 “O” 抗體效價＞1：80， “H” 抗體效價 ＞ 1：160為陽性，恢復期效價增高4 倍以上,診 斷 標 準,46,惡性瘧疾：起病急，不規(guī)則高熱，畏寒寒戰(zhàn)，出汗，貧血，血涂片找到瘧原蟲 鉤體?。阂咚佑|史，眼結合膜充血，全身酸痛，腓腸肌壓痛明顯 斑疹傷寒：虱咬史，冬季多見，起病急，脈快，結膜充血、頭痛,診 斷 與 鑒 別 診 斷,47,粟粒性結核?。航Y核接觸史，發(fā)熱不規(guī)則，盜汗

25、 革蘭氏陰性桿菌敗血癥：原發(fā)病灶，全身中毒癥狀，白細胞不高，但中性高 惡性組織細胞病：高熱，不規(guī)則熱，出血，貧血，全血細胞減少，骨髓中找到惡組細胞,診 斷 與 鑒 別 診 斷,48,一般治療 隔離與休息 護理與飲食 對癥處理,治 療,49,氯霉素 已用 40 年，功不可沒 仍有價值 1.5 ~ 2 克/ 日/ 成人 部分病例有效，易獲得、價廉、須密切觀察血象等變化 但毒性大、耐藥菌株增多、 復發(fā)率較

26、高,治 療,50,51,喹諾酮類簡史 第一代 萘啶酸 第二代 吡哌酸 第三代 氟哌酸機理 作用于DNA螺旋酶種類選擇：氧氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星劑量 氧氟沙星 0.4 Bid、左氧氟沙星 0.2 Bid、 環(huán)丙沙星 0.2 Tid,治 療,52,喹諾酮類療程：10 ~ 14 天

27、，或熱退后一周療效：5 日左右退熱，療效可達 95 ~ 100 %復發(fā)：低于氯霉素優(yōu)點： 抗菌譜廣，耐藥低，體內分布廣，可口服不良反應：胃腸不適、失眠、日光性皮炎、皮疹、跟腱炎等,治 療,53,喹諾酮類耐藥問題 已有耐藥報告，原因為 DNA 螺旋酶變異，多見于A亞單位基因，尤以第 83、87 位點為多發(fā)，這種耐藥基因多有質粒攜帶，也可經染色體介導禁忌 孕婦、哺乳婦女、兒童、嚴重的肝腎功能障礙

28、、對本類藥過敏者,治 療,54,頭孢菌素類 第二、三代均有效，但以第三代品種多，療效好 療程同喹諾酮類，療效與之亦相似 缺點：部分菌株耐藥，價格昂貴,治 療,55,復方磺胺甲基噁唑 SMZ + TMP 復合制劑 400 mg + 80 mg 不良作用：干擾葉酸代謝 療程同前述藥 不足之處：療程較差，不良反應多，僅作輔助或備選,治 療,56,腸出血 嚴格臥床休息、禁食 密切觀察血壓、脈搏、神志

29、、便血等情況 止血、輸血、對癥、必要時外科治療腸穿孔的治療 提高警惕，早期診斷、外科治療,并 發(fā) 癥 的 治 療,57,中毒性心肌炎 支氣管炎和支氣管肺炎 中毒型肝炎慢性帶菌者的治療 首選喹諾酮類 膽囊切除術,其他并發(fā)癥的治療,58,有效的抗菌治療已使預后大為改觀 老年、嬰幼兒、營養(yǎng)不良者預后差 嚴重并發(fā)癥，如腸出血、腸穿孔、心肌炎等預后差,預 后,59,控制傳染源 切斷傳播途徑 提高人群免疫力,預