住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)課程抗菌藥物合理應(yīng)用

1、抗菌藥合理應(yīng)用思路,傳染病科 華山醫(yī)院 張永信 抗生素研究所,細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重,青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP） 甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE） 萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌（VRE） 產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）陰性桿菌 泛耐藥陰性桿菌

2、，如新近報(bào)道的“超級(jí)細(xì)菌”,泛耐藥菌株,近年來(lái)，在國(guó)內(nèi)某些大的教學(xué)醫(yī)院出現(xiàn)了對(duì)常用抗菌藥都耐藥的菌株，稱為泛耐藥菌（PDR）主要為綠膿假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、弗氏檸檬酸桿菌和肺炎克雷伯菌,約占同類菌中的2.7～21.4％定義為：對(duì)第三、四代頭孢、β－內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑、碳青霉烯類、氟喹諾酮類和氨基糖苷五類抗菌藥僅剩一類呈敏感的菌株稱為多重耐藥菌（MDR）對(duì)上述五類抗菌藥物全部耐藥的稱為泛耐藥菌對(duì)所有抗菌藥物包括多粘菌素都耐藥的

3、則稱為極耐藥菌株（XDR）,超級(jí)細(xì)菌,最新英國(guó)卡迪夫大學(xué)、英國(guó)健康保護(hù)署和印度馬德拉斯大學(xué)的醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)在一些曾去印度接受過(guò)醫(yī)療旅行整容和外科手術(shù)的病人身上發(fā)現(xiàn)了一種特殊的細(xì)菌。這種細(xì)菌能產(chǎn)生一種罕見(jiàn)酶，名為新德里金屬β內(nèi)酰胺酶-1(New Delhi metallo-β-lactamase 1，簡(jiǎn)稱NDM-1)，使細(xì)菌能破壞許多抗菌藥，從而具有廣泛的耐藥性，人被感染后很難治愈甚至死亡而產(chǎn)NDM-1的基因能進(jìn)入大多數(shù)細(xì)菌的DNA線粒體

4、中，因此耐藥性易迅速傳播，可使其他細(xì)菌也產(chǎn)生相同的耐藥 其實(shí)耐藥的細(xì)菌并非新事物，它們一直存在并且隨著人類濫用抗生素而顯示出強(qiáng)大的耐藥性，在這場(chǎng)特殊博弈中，人類是超級(jí)細(xì)菌的幕后推手,2010年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè),主要地區(qū)14所教學(xué)醫(yī)院收集47850株KB法藥敏，CLSI 2009版判斷結(jié)果G＋ 28.4%, G- 71.6%,朱德妹等,中國(guó)感染與化療雜志 11:321, 2010,感染變化,G- (71.6% )

5、 腸桿菌科耐藥產(chǎn)ESBLs增加 葡萄糖非發(fā)酵菌耐藥增加 (綠膿、不動(dòng)、產(chǎn)堿…)G＋(28.4％) 耐藥葡(MRSA MRSE)，PISP,腸球菌混合感染多真菌增加,MRSA,葡萄球菌感染的藥物選擇,首選 可選不產(chǎn)酶青G 紅、林可、一代頭孢產(chǎn)酶耐酶青 紅、一代頭孢、萬(wàn)古耐甲氧西林萬(wàn)

6、古 替考拉寧、夫西地酸(MRSA, MRSE)去甲萬(wàn)古 SMZ-TMP 、利奈唑胺 利福平、磷、二甲四VRS 利奈唑胺,,,,主要抗MRS G+菌藥物比較,萬(wàn)古霉素 去甲萬(wàn)古 替考拉寧 夫西地酸抗菌G+菌作用 強(qiáng) 相似 相似，對(duì) 對(duì)MRSA更強(qiáng)

7、 凝固酶（-） 對(duì)其他稍差 葡稍差耐藥 少 少 已出現(xiàn) 單用，易產(chǎn)生入CSF 可透過(guò) 可透過(guò) 少 少T1/2（h） 6

8、 6 47 14毒性 耳腎 相似、紅 低、局部痛 低微,肝毒 人綜合癥TDM 必要時(shí) 必要時(shí) 不需 不需給藥途徑 Ⅴ Ⅴ Ⅴ.IM. Ⅴ.PO.外用

9、,,,,產(chǎn)ESBLs菌大問(wèn)題,中國(guó)產(chǎn)ESBLs菌耐藥問(wèn)題形式嚴(yán)峻2008 56.2%, 43.6%2009 56.5%, 41.4% 2010 56.2%,43.6%,導(dǎo)致問(wèn)題的原因是大量使用對(duì)β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定的頭孢類,E.coli/ELBLs,ESBLS感染的用藥,* 碳青霉烯類* 酶抑制劑復(fù)合劑（含舒巴坦、他唑巴坦）* 頭霉素類* 三、四代頭孢的選用看藥敏,非發(fā)酵菌醫(yī)院感染重要病菌,5

10、702,6502,5152,5089,4805,5515,7101,9395,9725,11606,25184,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,40.1%,33.60%,33.70%,32.20%,28.60%,30%,28%,23%,23.60%,25.60%,25.10%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,1991,1992,1993,1994,1995,199

11、6,1997,1998,1999,2000,2008,,,,1461,1632,1215,1171,1369,1661,2028,3028,3273,3905,10319,革蘭陰性桿菌(株數(shù)),非發(fā)酵菌(株數(shù)),汪復(fù)，等.中國(guó)抗感染化療雜志.,非發(fā)酵菌的耐藥率,非發(fā)酵菌的耐藥率,亞胺培南,指導(dǎo)原則的基本內(nèi)容,抗菌藥的適應(yīng)證 治療性用藥 預(yù)防性用藥（內(nèi)、外科）針對(duì)病原選擇療效好、安全的品種 盡早明確病原菌 依據(jù)藥

12、物的特點(diǎn)選擇抗菌強(qiáng)、在感染部位達(dá)有效濃度、安全的品種科學(xué)地給藥 途徑、劑量、次數(shù)、療程、聯(lián)合用藥特殊（生理、病理狀態(tài)）人群的用藥落實(shí)藥事管理措施,樹(shù)立正確的抗感染思路菌.藥.人.,＊盡早確定致病原 規(guī)范留取標(biāo)本 培養(yǎng)病原 測(cè)定藥敏 結(jié)合臨床評(píng)價(jià) 依據(jù)臨床特點(diǎn)判斷病原 參考經(jīng)驗(yàn)療法＊針對(duì)致病原制定較理想的抗菌方案對(duì)抗菌作用獨(dú)特

13、在感染部位藥物濃度足夠高患者安全 科學(xué)的給藥方案 劑量 途徑 次數(shù) 療程 聯(lián)合用藥＊處于特殊生理（老人、兒童、孕乳婦）病理（肝功能、腎功能損害、免疫功能缺陷）狀態(tài)人群的合理用藥,1.及時(shí)明確致病原,明確感染診斷,排除非感染發(fā)熱疾病細(xì)菌等微生物所致感染性疾病的特點(diǎn): ①不同程度發(fā)熱 ②相應(yīng)感染部位的感染表現(xiàn)③毒性癥狀:內(nèi)、外毒素作用 ④常規(guī)或特殊檢查發(fā)現(xiàn)異常⑤抗菌治療相應(yīng)療效,1.

14、1.規(guī)范檢測(cè)致病原,遇到發(fā)熱較重感染的病例應(yīng)盡力爭(zhēng)取在投用抗菌藥之前送檢相應(yīng)部位臨床標(biāo)本反復(fù)規(guī)范留取標(biāo)本，選用合適培養(yǎng)基 必要時(shí)停用抗菌藥1～2天再收集標(biāo)本培養(yǎng)標(biāo)本直接涂片染色鏡檢也是快速有效感染癥狀明顯，但病原體檢驗(yàn)確為陰性時(shí)，要想到特殊病原體感染盡量做藥敏試驗(yàn)，確定耐藥類型,1.2. 根據(jù)臨床特點(diǎn) 判斷感染原,有助于盡早選用有效的用藥方案，對(duì)危重感染尤為重要極其重視正規(guī)詢問(wèn)病史和全面準(zhǔn)確的體檢，不斷積累病原判斷的本領(lǐng),依

15、據(jù)臨床特點(diǎn)判斷制病原,綠色膿液帶熒光 綠膿桿菌織壞死明顯惡臭 厭氧菌遷移性膿腫 金葡菌、消化鏈、類桿菌劇烈腹瀉，鏡檢 產(chǎn)腸毒素細(xì)菌致膿細(xì)胞、白細(xì)胞少 非入侵性腸炎,革蘭陽(yáng)性菌感染的臨床,外毒素（蛋白質(zhì)、多肽）*發(fā)熱、高熱及其毒性表現(xiàn)（面紅、皮膚發(fā)燙 ，心率加快，脈洪、興奮等）*血象：WBC增高，中性↑*特殊性表現(xiàn),外毒素的特殊表現(xiàn),白喉毒素 心肌炎、

16、循環(huán)衰竭、周圍神經(jīng)麻痹破傷風(fēng)毒素 肌痙攣搐、抽、角弓反張肉毒毒素 肌肉麻痹腸毒素（葡） 嘔吐、腹瀉紅疹毒素（鏈） 紅斑炭疽毒素 損傷內(nèi)皮細(xì)胞、出血、滲出↑、 皮膚壞死、休克、DIC金葡表皮溶解毒素 大皰型天皰瘡,病 例,男性，54歲，浙江慈溪人。因發(fā)熱2月半于2005年6月17日入院?；颊邚?月初起即出現(xiàn)

17、咽喉部疼痛，并伴有發(fā)熱，為午后低熱，有畏寒感，無(wú)盜汗、關(guān)節(jié)酸痛、皮疹及生殖器潰瘍等，一般在下午6點(diǎn)許體溫達(dá)到最高（38.7-39.1℃）,晨起體溫下降至正常，午后又復(fù)上升。患者既往無(wú)傳染病史及其他疾病史。外院多次查血常規(guī)，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血紅蛋白均在正常范圍之內(nèi)，查血沉：32mm/h，5月10日第一次血培養(yǎng)示流感嗜血桿菌微量，5月16日第二次血培養(yǎng)陰性。骨髓穿刺示反應(yīng)性粒細(xì)胞增多骨髓象，骨髓培養(yǎng)示模仿葡萄球菌?？购丝贵w、可提取性核抗

18、原(ENA）全套、腫瘤標(biāo)記物等均陰性。B超示脾大（128mm×42mm）。心超無(wú)殊。胸部CT無(wú)明顯異常。曾給予奈替米星、左氧氟沙星、西索米星、亞胺培南和病毒唑等治療均無(wú)效,長(zhǎng)期發(fā)熱需考慮感染可能,一般發(fā)熱時(shí)間較短的病例，考慮感染性疾病的可能較大。而長(zhǎng)期發(fā)熱的病例，則考慮非感染性疾病，如結(jié)締組織病、淋巴瘤等血液系統(tǒng)腫瘤以及實(shí)體腫瘤的可能大，當(dāng)然也應(yīng)當(dāng)警惕結(jié)核、感染性心內(nèi)膜炎等感染性疾病。通過(guò)本案例可知，長(zhǎng)期發(fā)熱的病人仍需警惕感染

19、性疾病的可能，尤其是一些少見(jiàn)病原菌感染，反復(fù)規(guī)范地病原診斷十分重要。故需盡早作反復(fù)血培養(yǎng)、骨髓、淋巴結(jié)培養(yǎng)等,,,查體,入院體檢：神情，精神可。皮膚無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑或皮疹，皮膚鞏膜無(wú)黃染。淺表淋巴結(jié)無(wú)明顯腫大。咽紅。兩肺呼吸音清，無(wú)干、濕羅音。心率82次/分，律齊，未聞及病理性不雜音。腹平軟，肝脾未及。關(guān)節(jié)無(wú)畸形，余陰性。,,,診斷,長(zhǎng)期發(fā)熱待查,病史特點(diǎn),①中年男性患者，既往體??；②長(zhǎng)期從事販羊職業(yè)30余年；③反復(fù)發(fā)熱2月半，發(fā)熱時(shí)有

20、畏寒、咽痛，無(wú)其他伴隨癥狀；④輔助檢查除血培養(yǎng)和骨髓培養(yǎng)均有一次細(xì)菌外，其他無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；⑤多數(shù)抗生素足量治療無(wú)效。,分析,根據(jù)病史特點(diǎn)，考慮為不明原因的發(fā)熱待查。由于患者既往無(wú)特殊病史，且發(fā)熱2個(gè)多月以來(lái)，一般情況尚可，無(wú)明顯毒血癥狀，且對(duì)多數(shù)抗生素治療無(wú)效，雖然有血培養(yǎng)和骨髓培養(yǎng)的陽(yáng)性報(bào)告，但從臨床表現(xiàn)上看，此培養(yǎng)結(jié)果可能為污染所致，可排除敗血癥等嚴(yán)重細(xì)菌感染。此外，由于發(fā)熱時(shí)間較長(zhǎng)，病毒感染難以解釋。而長(zhǎng)期發(fā)熱多考慮的結(jié)核、膠原

21、血管病、腫瘤等均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。根據(jù)患者有長(zhǎng)期販羊的職業(yè)的流行病學(xué)特點(diǎn)，2005年6月29日至上海市疾病控制中心行布魯菌血清凝集試驗(yàn)示其滴度為1：800，呈強(qiáng)陽(yáng)性，遂診為布魯菌病,治療,給予鏈霉素0.75每天肌肉注射，復(fù)方磺胺甲惡唑2支，一天兩次靜脈滴注，7月4日起體溫下降至正常。7月7日血培養(yǎng)證實(shí)布魯菌陽(yáng)性。遂確診為布魯菌病,布魯菌革蘭染色油鏡下,經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),需重視流行病學(xué)資料的診斷作用 患者系長(zhǎng)期發(fā)熱的病人。熱型不

22、規(guī)則，無(wú)關(guān)節(jié)酸痛、多汗、睪丸炎等特征性表現(xiàn)。但患者從事販羊職業(yè)30余年，此流行病學(xué)史具有重要價(jià)值。因布魯菌病臨床表現(xiàn)變化多端，且國(guó)內(nèi)部分地區(qū)報(bào)告該病在近十余年中疫情有反彈且有非典型化趨勢(shì)。故有時(shí)候流行病學(xué)資料可能是考慮該病的唯一線索,經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),布魯菌病的治療需二藥聯(lián)合 由于布魯菌寄殖于宿主細(xì)胞內(nèi)，故應(yīng)選用在細(xì)胞內(nèi)濃度高的有效抗菌藥，而單藥治療復(fù)發(fā)率高，因此宜聯(lián)合用藥。利福平對(duì)該病有效，利福平600～900mg/

23、天加多西環(huán)素（doxycycline）200mg/天，療程6周，為世界衛(wèi)生組織推薦的治療方案。羊、豬型感染者以四環(huán)素與鏈霉素合用為宜，一般采用二個(gè)療程，每次間隔5～7天，每一療程為3周。四環(huán)素每日劑量為2g，4次分服。發(fā)熱一般于用藥后3～5日內(nèi)消退，此時(shí)劑量可減為1.5g。鏈霉素的每日成人劑量為1g，分2次肌注。單用四環(huán)素的復(fù)發(fā)率為30%，合用時(shí)可降至10%。SMZ和TMP合劑對(duì)本病也具一定效果，對(duì)四環(huán)素過(guò)敏者、孕婦等可以采用。療程宜為

24、4～6周，過(guò)短易有復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)率4%～50%）。鏈霉素也需同用，成人劑量每日1g，分2次肌注，療程3周。8歲以下的兒童不宜使用四環(huán)素，可采用SMZ-TMP，聯(lián)合慶大霉素,1.3.求助于經(jīng)驗(yàn)療法,感染部位 病史特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 可能致病原當(dāng)?shù)啬退帬顟B(tài) 首選次選方案,中樞神經(jīng)系感染的經(jīng)驗(yàn)療法,疾病名 相關(guān)情況 常見(jiàn)致病菌

25、 首選方案 替代方案腦膿腫 原發(fā)或鄰近 鏈球菌屬、類桿菌屬、 三代頭孢（頭孢噻 青＋甲硝唑 器官感染 腸桿菌科、金葡菌、 肟或頭孢曲松） 少數(shù)奴卡菌屬

26、 ＋甲硝唑 術(shù)后、創(chuàng)傷后 金葡菌、腸桿菌科 苯唑＋三代頭孢 萬(wàn)古＋三代頭孢腦膜炎 新生兒(50歲或 肺炎球菌、李斯 氨芐西林＋頭 MER＋ 酒精中

27、 特菌屬、陰性桿菌 孢噻肟或頭孢 地塞米松 毒或衰竭 曲松＋地塞米松 細(xì)胞免疫受損 李斯特菌屬、陰性桿菌 氨芐西林＋頭孢他啶

28、 傷后、術(shù)后 肺炎球菌(腦脊液 萬(wàn)古(明確為MRSA) MER 漏)、金葡菌、大 ＋頭孢他啶 腸桿菌、綠膿桿菌,,,,常見(jiàn)婦產(chǎn)科感染,類型

29、 細(xì)菌 抗菌藥感染性流產(chǎn) 混合感染 青、氨芐青或哌拉西林 產(chǎn)氣莢膜桿菌 +氨基糖苷類或氯等 （塞藥后）產(chǎn)褥感染 混合感染 青+慶大或氯、克林，（會(huì)陰、產(chǎn) 甲硝唑+慶大道感染，急

30、頭霉素(西丁,美唑,米諾)性子宮內(nèi)膜 氧頭孢烯類(拉氧,氟氧頭孢)炎，子宮周 碳青霉烯類圍炎，盆腔 ?-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑腹膜炎，敗血癥等）,,,,常見(jiàn)婦產(chǎn)科感染的經(jīng)驗(yàn)治療,與手術(shù)相關(guān)的細(xì)菌感染的經(jīng)驗(yàn)療法,疾病名 相關(guān)情況 常見(jiàn)致病菌

31、 首選方案 替代方案外傷感染 無(wú)熱 多重菌：金葡菌、A 奧格門汀、一 紅霉素、克拉霉素 組鏈球菌、厭氧鏈球菌、 代口服頭孢 阿齊霉素、克林

32、 發(fā)熱（敗血癥） 腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、 破傷風(fēng)桿菌、（若暴露 優(yōu)立新、TC/CL、 PRSP、環(huán)丙＋克林 于水中：綠膿桿 PIP/TZ、IMP

33、、MER 菌、氣單孢菌屬）傷口、術(shù) 無(wú)敗血癥 金葡菌、A組鏈 口服一代頭孢 苯唑±FQ后感染 球菌、大腸桿菌 、奧格門汀

34、 敗血癥 同上 TC/CL、PIP/TZ、優(yōu)立新 一、二、三代頭孢 院內(nèi)獲得性 陰性需氧桿菌 IMP、MER、Appen 青霉素過(guò)敏：

35、 （大腸桿菌、克 ＋APAG、抗綠膿桿 氨曲南代替 雷伯菌、不動(dòng) 菌三代頭孢＋APAG、 （APpen或三

36、 桿菌、假單胞菌屬） PIP/TZ＋APAG、四 代頭孢或TC/CL 、軍團(tuán)菌、金葡菌 代頭孢＋（紅霉素或 或PIP/TZ），環(huán)

37、 阿齊霉素 ） 丙代替APAG,,,,常見(jiàn)泌尿系統(tǒng)感染的經(jīng)驗(yàn)治療,2．選擇最佳抗菌治療方案,抗菌作用獨(dú)特在感染部位藥物濃度足夠高對(duì)患者安全,2．選擇最佳抗菌治療方案,2.1.針對(duì)致病原，選擇作用獨(dú)特的品種耐藥G+菌 萬(wàn)古、去甲萬(wàn)古、替考拉寧、

38、 夫西地酸、利福平、磷、二甲四耐萬(wàn)古G+菌 利奈唑胺（酮）多重耐藥G-桿菌 碳青霉烯類、酶抑制劑、頭霉素泛耐藥G-桿菌 多粘菌素、聯(lián)合用藥,葡萄球菌感染的藥物選擇,首選 可選不產(chǎn)酶 青G 紅、林可、一代頭孢產(chǎn)酶 耐酶青 紅、一代頭孢、萬(wàn)古耐甲氧西林 萬(wàn)古、

39、 替考拉寧、夫西地酸(MRSA, MRSE) 去甲萬(wàn)古 SMZ-TMP 、利奈唑胺 利福平、磷、二甲胺四VRS 利奈唑胺,,,,病例,患者，男，72歲。因中上腹劇痛、惡心、嘔吐伴發(fā)熱半天來(lái)院急診。既往無(wú)潰瘍及膽囊炎史，無(wú)類似發(fā)作史。查體：體溫38.2℃，神清、神萎。心、肺（－）。腹肌緊張，中上腹壓

40、痛明顯，反跳痛（±），移動(dòng)性濁音（－），腎區(qū)叩痛（－）。血常規(guī)：白細(xì)胞13000/mm3，中性粒細(xì)胞84％。尿常規(guī)（－），血淀粉酶明顯增高，腹部B超顯示胰腺明顯腫大，未見(jiàn)腹水。診斷為急性胰腺炎。予禁食、胃腸減壓；解痙止痛；靜滴胰酶抑制劑；頭孢噻肟抗感染；維持水、電解質(zhì)平衡等綜合治療后腹痛等癥狀似見(jiàn)緩解，無(wú)明顯惡心、嘔吐，但體溫未見(jiàn)明顯下降。病程2周時(shí)患者又出現(xiàn)高熱伴腹痛，疼痛呈持續(xù)性。查血常規(guī)：白細(xì)胞增高至18000~22

41、000/mm3，中性粒細(xì)胞高達(dá)90%以上。B超顯示“胰腺膿腫”，雙腎未見(jiàn)明顯異常。先后二次手術(shù)，予胰腺膿腫切開(kāi)并引流，并選用頭孢他定2g bid及阿米卡星0.3 bid靜滴抗感染未見(jiàn)奏效?；颊吒邿?9℃-40℃不退，神態(tài)萎靡，腹腔引流液呈膿性，并出現(xiàn)手足濕冷、血壓下降。血中白細(xì)胞居高不降，血肌酐：115μmol/L，尿素氮：7.0mmol/L，肝功能基本正常.,病史特點(diǎn),（1）老年男性（2）急性胰腺炎并發(fā)胰腺膿腫、感染性休克（3）膿

42、液培養(yǎng)示陰溝腸桿菌，對(duì)青霉素類、頭孢菌素類（包括頭孢他定、頭孢噻肟、頭孢曲松等）、氨曲南等多種抗菌藥耐藥，僅對(duì)環(huán)丙沙星中度敏感，亞胺培南高敏,診斷,診斷明確：急性胰腺炎 以陰溝腸桿菌(ESBLs)為主的嚴(yán)重腹腔感染,ESBLs的檢測(cè),耐氨曲南 ＋ 耐頭孢噻肟或他定,ESBLS感染的用藥,* 碳青霉烯類* 酶抑制劑復(fù)合劑* 頭霉素類* 四代頭孢不確切,碳青霉烯類,亞胺培南

43、 美羅培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍寧 Imipenem Meropenem Panipenem

44、 G+ ++ +~++ ++~+++ 腸桿菌科 +++ ++++ ++~++++ 綠膿桿菌 ++~+++

45、+++ ++ 厭氧菌 +++ +++ +++對(duì)去氫肽酶穩(wěn)定性 不穩(wěn) 穩(wěn)定 尚穩(wěn) 中樞毒性 ++

46、 + +,,,,療效,3天后體溫趨正常,總療程20天感染完全控制 一月后患者痊愈出院,2.2.選擇易到達(dá)感染部位的抗菌藥,骨 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺 氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁 大環(huán)丙酯、林可、利福、哌酮、曲松； 慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔

47、 大多藥物可入，除包裹積液或膿稠,抗菌藥在CSF中的濃度,腦膜無(wú)炎癥時(shí) 腦膜炎時(shí) 腦膜炎時(shí) CSF中濃度難測(cè) CSF濃度>MIC CSF濃度≧MIC CSF濃度≦MIC 氯 青

48、 鏈 芐星青 SD 氨芐 慶大 林可 TMP

49、 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 紅 克拉 拉氧頭孢

50、 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 INH

51、 噻肟 （>0.8/d） 伊曲康唑 利福平 呋新 兩性B 乙胺丁醇

52、 西丁 乙硫異煙胺 氨曲南 氟康唑 美羅培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星

53、 阿昔洛韋 環(huán)丙 培氟 阿米卡星 萬(wàn)古,

54、,,,2.3.科學(xué)的給藥方案,劑量不足、療程不夠、給藥途徑不恰當(dāng)，即使選擇了恰當(dāng)?shù)目咕幰膊灰欢苡行Э刂聘腥?劑量:頭孢噻肟在體內(nèi)代謝使抗菌作用減弱，治療普通呼吸道細(xì)菌感染，日劑量2～4g已足夠，但治療腦膜炎，劑量需高日劑量常高達(dá)≥8g 療程:同樣是細(xì)菌性腦膜炎，流行性腦膜炎（腦膜炎球菌感染）療程5～7d；而流感桿菌腦膜炎療程>10d；肺炎球菌腦膜炎需退熱后繼續(xù)用藥10～14d；革蘭陰性菌腦膜炎

55、療程則需>4w；隱球菌腦膜炎療程3月（常同時(shí)鞘內(nèi)注射兩性霉素B）；而結(jié)核性腦膜炎療程一般需1.5～2年 給藥方案:青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類抗生素為時(shí)間依賴性抗生素，其殺菌作用取決于血藥濃度超過(guò)常見(jiàn)致病菌MIC的時(shí)間長(zhǎng)短。因此，該類藥物應(yīng)分次給藥，使血藥濃度超過(guò)致病菌MIC的時(shí)間盡量長(zhǎng),時(shí)間依賴性抗菌藥（PAE短）,β-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類（除阿奇）克林SMZ－TMP利奈唑胺Linezolid,時(shí)間

56、依賴性抗菌藥（PAE短）,PAE 不明顯C≥5MIC 殺菌速率不變T>MIC 殺菌活性∥T>MIC應(yīng)分次給藥,血藥濃度 (mg/ml),0 2 4 6 8 12 16 20 24 h

57、rs,,,,,,,,,,,,,,頭孢Tid給藥,,,,,,,流感嗜血桿菌 (<0.016 ug/mL),卡他莫拉菌 (0.25 ug/mL),肺炎鏈球菌 PRSP (1 ug/mL)金黃色葡萄球菌 MSSA (1ug/mL),,,,Serum level: Interview form in Meiji SeikaMIC90 : Clinical isolates from 11 Asian countr

58、ies; ST16, ISAAR 2005,43210.50,時(shí)間依賴性抗菌藥（PAE短）,T>MIC 療效給藥間期×0.4～0.5 有效率 > 85%給藥間期×0.6～0.7 細(xì)菌根治率高,濃度依賴性抗菌藥,氨基苷類 氟喹諾酮類兩性B 甲硝唑,濃度依賴性抗菌藥,C ∥ 殺

59、菌活性PAE 明顯,突變選擇窗口 (MSW),,服藥后時(shí)間,,,,,,,MIC,MPC,血清或組織中藥物濃度,FQs－PK/PD 濃度依賴型：Cmax/MIC,AUC/MIC(AUIC) G＋球菌、免疫健全患者：AUIC≥30 G－桿菌、免疫損害患者：AUIC≥100(125),肺炎鏈球菌應(yīng)用FQs的PK/PD,,,,嚴(yán)重感染恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥,嚴(yán)重感染

60、復(fù)雜的感染 耐藥菌感染 如敗血癥、心內(nèi)膜炎，單藥難以控制的多種病原體混合感染，常用藥物難以在感染部位達(dá)到有效水平時(shí)，或需長(zhǎng)期治療易發(fā)生耐藥性的感染往往需要聯(lián)合使用抗菌藥物才能有效控制感染,,聯(lián)合用藥,目的在于獲得“協(xié)同”，至少獲“相加”，避免出現(xiàn)“拮抗” 繁殖期殺菌劑與靜止殺菌劑聯(lián)用，獲協(xié)同作用的機(jī)會(huì)增多，是常用的聯(lián)合用藥方案

61、 如腸球菌心內(nèi)膜炎，單藥難以控制，可選用青霉素、氨芐西林或萬(wàn)古霉素聯(lián)合鏈霉素或慶大霉素 腸桿菌科細(xì)菌感染，因其耐菌株多，發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)常需聯(lián)合用藥，如氨基糖甙類與氨芐青霉素或哌拉西林、二、三代頭孢菌素、β－內(nèi)酰胺類和酶抑制劑聯(lián)合治療 快效抑菌劑與繁殖期殺菌劑聯(lián)合有產(chǎn)生拮抗作用的可能,臨床需要合用時(shí)，可間隔給藥，使二組藥物的峰濃度先后出現(xiàn)，以減少“拮抗”的可能,,聯(lián)合用藥,結(jié)

62、核病、深部真菌嚴(yán)重感染治療療程長(zhǎng)，細(xì)菌易耐藥，聯(lián)合用藥是治療的原則之一難治的綠膿桿菌感染若考慮局部有生物膜形成時(shí)，可聯(lián)合應(yīng)用紅霉素以抑制生物膜的形成卡氏肺孢子蟲(chóng)病以磺胺藥＋TMP可獲滿意療效沙眼衣原體與溶脲脲原體引起的非淋球性尿道炎應(yīng)采用大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類或氟喹諾酮類兩藥的聯(lián)合用藥方案，且療程足，以利根治,厭氧菌參與的混合感染,診斷吸入肺炎史應(yīng)用抗需氧菌藥、療效不顯著組織壞死基礎(chǔ)的感染 常規(guī)血培養(yǎng)（–）心內(nèi)膜炎三大科感

63、染(口腔 、腹外科、婦產(chǎn)科 )伴黃疸的敗血癥膿毒性血栓性V炎，多發(fā)遷移膿腫常規(guī)膿液培養(yǎng)（–），但涂片（+）、形態(tài)一致培養(yǎng)物產(chǎn)氣、惡臭含卡那、新選擇培養(yǎng)基或硫乙醇酸鈉（+）,混合厭氧菌感染用藥,常見(jiàn)致病菌 首選 次選口腔 厭氧球菌、真桿菌屬 青 大環(huán)內(nèi)酯、林可

64、 產(chǎn)黑類桿菌、表葡、 鏈球、腸球呼吸系 厭氧球菌、產(chǎn)黑類桿菌 林可類 甲硝唑 脆弱類桿菌腹腔內(nèi) 脆弱類桿菌、產(chǎn)氣莢膜 酶抑制劑 亞胺培南 厭氧球菌、腸球菌

65、、 頭霉素 腸桿菌科,氨基苷+,克林,甲硝唑,,,,常見(jiàn)致病菌 首選 次選,婦產(chǎn)科 厭氧球菌、類桿菌 頭霉素 聯(lián)合用藥 分歧桿菌、腸球菌 酶抑制劑 大腸桿菌 中樞 脆弱類桿菌、梭形

66、 氯、甲硝唑 酶抑制劑 桿菌、厭氧球菌 頭霉素 氧頭孢烯類 骨關(guān)節(jié) 類桿菌、葡 林可類 氯 皮膚軟 產(chǎn)氣

67、莢膜、破傷風(fēng) 青 林可類 組織 厭氧球菌、葡 痤瘡 痤瘡丙酸桿菌 多西、米諾環(huán)素 林可類,,,,病 例,孕婦32歲，因停經(jīng)23周，陰道流水伴陣發(fā)性腹痛3小時(shí)急診入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院?；颊呋楹?年中懷孕3次，前2次均因早產(chǎn)死胎而終止。這次停經(jīng)已23周，停經(jīng)4周后曾出現(xiàn)惡心嘔吐等反應(yīng)。后在醫(yī)院查尿，稱妊娠實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。先后2

68、次在產(chǎn)科門診隨訪檢查均未見(jiàn)異常。入院前3小時(shí)，患者無(wú)特殊誘因破水，并伴陣發(fā)腹痛，遂入院急診,查體,貧血貌，痛苦面容。體溫、血壓正常范圍，心率100次/分，律齊。兩肺、肝、脾均未見(jiàn)異常。腹隆，宮底平臍，腹痛時(shí)宮體硬。產(chǎn)科檢查：外陰已婚式，少量羊水隨陣發(fā)腹痛由陰道口溢出。檢查中，孕婦娩出一死胎，與月份相稱，隨即娩出胎盤(pán),,,診斷,孕23周 早產(chǎn)、死胎,治療,收入病房后，患者惡露見(jiàn)逐日增多，并帶暗紅色血塊和壞死組織。體溫波動(dòng)在