住院醫(yī)師規(guī)范化培訓課程抗菌藥物合理應用

1、抗菌藥合理應用思路,傳染病科 華山醫(yī)院 張永信 抗生素研究所,細菌耐藥現象日趨嚴重,青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP） 甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE） 萬古霉素耐藥腸球菌（VRE） 產超廣譜β－內酰胺酶（ESBLs）陰性桿菌 泛耐藥陰性桿菌

2、，如新近報道的“超級細菌”,泛耐藥菌株,近年來，在國內某些大的教學醫(yī)院出現了對常用抗菌藥都耐藥的菌株，稱為泛耐藥菌（PDR）主要為綠膿假單胞菌、鮑曼不動桿菌、弗氏檸檬酸桿菌和肺炎克雷伯菌,約占同類菌中的2.7～21.4％定義為：對第三、四代頭孢、β－內酰胺酶抑制劑復合劑、碳青霉烯類、氟喹諾酮類和氨基糖苷五類抗菌藥僅剩一類呈敏感的菌株稱為多重耐藥菌（MDR）對上述五類抗菌藥物全部耐藥的稱為泛耐藥菌對所有抗菌藥物包括多粘菌素都耐藥的

3、則稱為極耐藥菌株（XDR）,超級細菌,最新英國卡迪夫大學、英國健康保護署和印度馬德拉斯大學的醫(yī)學研究機構在一些曾去印度接受過醫(yī)療旅行整容和外科手術的病人身上發(fā)現了一種特殊的細菌。這種細菌能產生一種罕見酶，名為新德里金屬β內酰胺酶-1(New Delhi metallo-β-lactamase 1，簡稱NDM-1)，使細菌能破壞許多抗菌藥，從而具有廣泛的耐藥性，人被感染后很難治愈甚至死亡而產NDM-1的基因能進入大多數細菌的DNA線粒體

4、中，因此耐藥性易迅速傳播，可使其他細菌也產生相同的耐藥 其實耐藥的細菌并非新事物，它們一直存在并且隨著人類濫用抗生素而顯示出強大的耐藥性，在這場特殊博弈中，人類是超級細菌的幕后推手,2010年中國CHINET細菌耐藥監(jiān)測,主要地區(qū)14所教學醫(yī)院收集47850株KB法藥敏，CLSI 2009版判斷結果G＋ 28.4%, G- 71.6%,朱德妹等,中國感染與化療雜志 11:321, 2010,感染變化,G- (71.6% )

5、 腸桿菌科耐藥產ESBLs增加 葡萄糖非發(fā)酵菌耐藥增加 (綠膿、不動、產堿…)G＋(28.4％) 耐藥葡(MRSA MRSE)，PISP,腸球菌混合感染多真菌增加,MRSA,葡萄球菌感染的藥物選擇,首選 可選不產酶青G 紅、林可、一代頭孢產酶耐酶青 紅、一代頭孢、萬古耐甲氧西林萬

6、古 替考拉寧、夫西地酸(MRSA, MRSE)去甲萬古 SMZ-TMP 、利奈唑胺 利福平、磷、二甲四VRS 利奈唑胺,,,,主要抗MRS G+菌藥物比較,萬古霉素 去甲萬古 替考拉寧 夫西地酸抗菌G+菌作用 強 相似 相似，對 對MRSA更強

7、 凝固酶（-） 對其他稍差 葡稍差耐藥 少 少 已出現 單用，易產生入CSF 可透過 可透過 少 少T1/2（h） 6

8、 6 47 14毒性 耳腎 相似、紅 低、局部痛 低微,肝毒 人綜合癥TDM 必要時 必要時 不需 不需給藥途徑 Ⅴ Ⅴ Ⅴ.IM. Ⅴ.PO.外用

9、,,,,產ESBLs菌大問題,中國產ESBLs菌耐藥問題形式嚴峻2008 56.2%, 43.6%2009 56.5%, 41.4% 2010 56.2%,43.6%,導致問題的原因是大量使用對β-內酰胺酶不穩(wěn)定的頭孢類,E.coli/ELBLs,ESBLS感染的用藥,* 碳青霉烯類* 酶抑制劑復合劑（含舒巴坦、他唑巴坦）* 頭霉素類* 三、四代頭孢的選用看藥敏,非發(fā)酵菌醫(yī)院感染重要病菌,5

10、702,6502,5152,5089,4805,5515,7101,9395,9725,11606,25184,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,40.1%,33.60%,33.70%,32.20%,28.60%,30%,28%,23%,23.60%,25.60%,25.10%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,1991,1992,1993,1994,1995,199

11、6,1997,1998,1999,2000,2008,,,,1461,1632,1215,1171,1369,1661,2028,3028,3273,3905,10319,革蘭陰性桿菌(株數),非發(fā)酵菌(株數),汪復，等.中國抗感染化療雜志.,非發(fā)酵菌的耐藥率,非發(fā)酵菌的耐藥率,亞胺培南,指導原則的基本內容,抗菌藥的適應證 治療性用藥 預防性用藥（內、外科）針對病原選擇療效好、安全的品種 盡早明確病原菌 依據藥

12、物的特點選擇抗菌強、在感染部位達有效濃度、安全的品種科學地給藥 途徑、劑量、次數、療程、聯(lián)合用藥特殊（生理、病理狀態(tài)）人群的用藥落實藥事管理措施,樹立正確的抗感染思路菌.藥.人.,＊盡早確定致病原 規(guī)范留取標本 培養(yǎng)病原 測定藥敏 結合臨床評價 依據臨床特點判斷病原 參考經驗療法＊針對致病原制定較理想的抗菌方案對抗菌作用獨特

13、在感染部位藥物濃度足夠高患者安全 科學的給藥方案 劑量 途徑 次數 療程 聯(lián)合用藥＊處于特殊生理（老人、兒童、孕乳婦）病理（肝功能、腎功能損害、免疫功能缺陷）狀態(tài)人群的合理用藥,1.及時明確致病原,明確感染診斷,排除非感染發(fā)熱疾病細菌等微生物所致感染性疾病的特點: ①不同程度發(fā)熱 ②相應感染部位的感染表現③毒性癥狀:內、外毒素作用 ④常規(guī)或特殊檢查發(fā)現異常⑤抗菌治療相應療效,1.

14、1.規(guī)范檢測致病原,遇到發(fā)熱較重感染的病例應盡力爭取在投用抗菌藥之前送檢相應部位臨床標本反復規(guī)范留取標本，選用合適培養(yǎng)基 必要時停用抗菌藥1～2天再收集標本培養(yǎng)標本直接涂片染色鏡檢也是快速有效感染癥狀明顯，但病原體檢驗確為陰性時，要想到特殊病原體感染盡量做藥敏試驗，確定耐藥類型,1.2. 根據臨床特點 判斷感染原,有助于盡早選用有效的用藥方案，對危重感染尤為重要極其重視正規(guī)詢問病史和全面準確的體檢，不斷積累病原判斷的本領,依

15、據臨床特點判斷制病原,綠色膿液帶熒光 綠膿桿菌織壞死明顯惡臭 厭氧菌遷移性膿腫 金葡菌、消化鏈、類桿菌劇烈腹瀉，鏡檢 產腸毒素細菌致膿細胞、白細胞少 非入侵性腸炎,革蘭陽性菌感染的臨床,外毒素（蛋白質、多肽）*發(fā)熱、高熱及其毒性表現（面紅、皮膚發(fā)燙 ，心率加快，脈洪、興奮等）*血象：WBC增高，中性↑*特殊性表現,外毒素的特殊表現,白喉毒素 心肌炎、

16、循環(huán)衰竭、周圍神經麻痹破傷風毒素 肌痙攣搐、抽、角弓反張肉毒毒素 肌肉麻痹腸毒素（葡） 嘔吐、腹瀉紅疹毒素（鏈） 紅斑炭疽毒素 損傷內皮細胞、出血、滲出↑、 皮膚壞死、休克、DIC金葡表皮溶解毒素 大皰型天皰瘡,病 例,男性，54歲，浙江慈溪人。因發(fā)熱2月半于2005年6月17日入院?；颊邚?月初起即出現

17、咽喉部疼痛，并伴有發(fā)熱，為午后低熱，有畏寒感，無盜汗、關節(jié)酸痛、皮疹及生殖器潰瘍等，一般在下午6點許體溫達到最高（38.7-39.1℃）,晨起體溫下降至正常，午后又復上升?；颊呒韧鶡o傳染病史及其他疾病史。外院多次查血常規(guī)，白細胞、中性粒細胞、血紅蛋白均在正常范圍之內，查血沉：32mm/h，5月10日第一次血培養(yǎng)示流感嗜血桿菌微量，5月16日第二次血培養(yǎng)陰性。骨髓穿刺示反應性粒細胞增多骨髓象，骨髓培養(yǎng)示模仿葡萄球菌。抗核抗體、可提取性核抗

18、原(ENA）全套、腫瘤標記物等均陰性。B超示脾大（128mm×42mm）。心超無殊。胸部CT無明顯異常。曾給予奈替米星、左氧氟沙星、西索米星、亞胺培南和病毒唑等治療均無效,長期發(fā)熱需考慮感染可能,一般發(fā)熱時間較短的病例，考慮感染性疾病的可能較大。而長期發(fā)熱的病例，則考慮非感染性疾病，如結締組織病、淋巴瘤等血液系統(tǒng)腫瘤以及實體腫瘤的可能大，當然也應當警惕結核、感染性心內膜炎等感染性疾病。通過本案例可知，長期發(fā)熱的病人仍需警惕感染

19、性疾病的可能，尤其是一些少見病原菌感染，反復規(guī)范地病原診斷十分重要。故需盡早作反復血培養(yǎng)、骨髓、淋巴結培養(yǎng)等,,,查體,入院體檢：神情，精神可。皮膚無瘀點、瘀斑或皮疹，皮膚鞏膜無黃染。淺表淋巴結無明顯腫大。咽紅。兩肺呼吸音清，無干、濕羅音。心率82次/分，律齊，未聞及病理性不雜音。腹平軟，肝脾未及。關節(jié)無畸形，余陰性。,,,診斷,長期發(fā)熱待查,病史特點,①中年男性患者，既往體??；②長期從事販羊職業(yè)30余年；③反復發(fā)熱2月半，發(fā)熱時有

20、畏寒、咽痛，無其他伴隨癥狀；④輔助檢查除血培養(yǎng)和骨髓培養(yǎng)均有一次細菌外，其他無陽性發(fā)現；⑤多數抗生素足量治療無效。,分析,根據病史特點，考慮為不明原因的發(fā)熱待查。由于患者既往無特殊病史，且發(fā)熱2個多月以來，一般情況尚可，無明顯毒血癥狀，且對多數抗生素治療無效，雖然有血培養(yǎng)和骨髓培養(yǎng)的陽性報告，但從臨床表現上看，此培養(yǎng)結果可能為污染所致，可排除敗血癥等嚴重細菌感染。此外，由于發(fā)熱時間較長，病毒感染難以解釋。而長期發(fā)熱多考慮的結核、膠原

21、血管病、腫瘤等均無陽性發(fā)現。根據患者有長期販羊的職業(yè)的流行病學特點，2005年6月29日至上海市疾病控制中心行布魯菌血清凝集試驗示其滴度為1：800，呈強陽性，遂診為布魯菌病,治療,給予鏈霉素0.75每天肌肉注射，復方磺胺甲惡唑2支，一天兩次靜脈滴注，7月4日起體溫下降至正常。7月7日血培養(yǎng)證實布魯菌陽性。遂確診為布魯菌病,布魯菌革蘭染色油鏡下,經驗教訓,需重視流行病學資料的診斷作用 患者系長期發(fā)熱的病人。熱型不

22、規(guī)則，無關節(jié)酸痛、多汗、睪丸炎等特征性表現。但患者從事販羊職業(yè)30余年，此流行病學史具有重要價值。因布魯菌病臨床表現變化多端，且國內部分地區(qū)報告該病在近十余年中疫情有反彈且有非典型化趨勢。故有時候流行病學資料可能是考慮該病的唯一線索,經驗教訓,布魯菌病的治療需二藥聯(lián)合 由于布魯菌寄殖于宿主細胞內，故應選用在細胞內濃度高的有效抗菌藥，而單藥治療復發(fā)率高，因此宜聯(lián)合用藥。利福平對該病有效，利福平600～900mg/

23、天加多西環(huán)素（doxycycline）200mg/天，療程6周，為世界衛(wèi)生組織推薦的治療方案。羊、豬型感染者以四環(huán)素與鏈霉素合用為宜，一般采用二個療程，每次間隔5～7天，每一療程為3周。四環(huán)素每日劑量為2g，4次分服。發(fā)熱一般于用藥后3～5日內消退，此時劑量可減為1.5g。鏈霉素的每日成人劑量為1g，分2次肌注。單用四環(huán)素的復發(fā)率為30%，合用時可降至10%。SMZ和TMP合劑對本病也具一定效果，對四環(huán)素過敏者、孕婦等可以采用。療程宜為

24、4～6周，過短易有復發(fā)（復發(fā)率4%～50%）。鏈霉素也需同用，成人劑量每日1g，分2次肌注，療程3周。8歲以下的兒童不宜使用四環(huán)素，可采用SMZ-TMP，聯(lián)合慶大霉素,1.3.求助于經驗療法,感染部位 病史特點臨床特點 可能致病原當地耐藥狀態(tài) 首選次選方案,中樞神經系感染的經驗療法,疾病名 相關情況 常見致病菌

25、 首選方案 替代方案腦膿腫 原發(fā)或鄰近 鏈球菌屬、類桿菌屬、 三代頭孢（頭孢噻 青＋甲硝唑 器官感染 腸桿菌科、金葡菌、 肟或頭孢曲松） 少數奴卡菌屬

26、 ＋甲硝唑 術后、創(chuàng)傷后 金葡菌、腸桿菌科 苯唑＋三代頭孢 萬古＋三代頭孢腦膜炎 新生兒(50歲或 肺炎球菌、李斯 氨芐西林＋頭 MER＋ 酒精中

27、 特菌屬、陰性桿菌 孢噻肟或頭孢 地塞米松 毒或衰竭 曲松＋地塞米松 細胞免疫受損 李斯特菌屬、陰性桿菌 氨芐西林＋頭孢他啶

28、 傷后、術后 肺炎球菌(腦脊液 萬古(明確為MRSA) MER 漏)、金葡菌、大 ＋頭孢他啶 腸桿菌、綠膿桿菌,,,,常見婦產科感染,類型

29、 細菌 抗菌藥感染性流產 混合感染 青、氨芐青或哌拉西林 產氣莢膜桿菌 +氨基糖苷類或氯等 （塞藥后）產褥感染 混合感染 青+慶大或氯、克林，（會陰、產 甲硝唑+慶大道感染，急

30、頭霉素(西丁,美唑,米諾)性子宮內膜 氧頭孢烯類(拉氧,氟氧頭孢)炎，子宮周 碳青霉烯類圍炎，盆腔 ?-內酰胺酶抑制劑復合制劑腹膜炎，敗血癥等）,,,,常見婦產科感染的經驗治療,與手術相關的細菌感染的經驗療法,疾病名 相關情況 常見致病菌

31、 首選方案 替代方案外傷感染 無熱 多重菌：金葡菌、A 奧格門汀、一 紅霉素、克拉霉素 組鏈球菌、厭氧鏈球菌、 代口服頭孢 阿齊霉素、克林

32、 發(fā)熱（敗血癥） 腸桿菌、產氣莢膜桿菌、 破傷風桿菌、（若暴露 優(yōu)立新、TC/CL、 PRSP、環(huán)丙＋克林 于水中：綠膿桿 PIP/TZ、IMP

33、、MER 菌、氣單孢菌屬）傷口、術 無敗血癥 金葡菌、A組鏈 口服一代頭孢 苯唑±FQ后感染 球菌、大腸桿菌 、奧格門汀

34、 敗血癥 同上 TC/CL、PIP/TZ、優(yōu)立新 一、二、三代頭孢 院內獲得性 陰性需氧桿菌 IMP、MER、Appen 青霉素過敏：

35、 （大腸桿菌、克 ＋APAG、抗綠膿桿 氨曲南代替 雷伯菌、不動 菌三代頭孢＋APAG、 （APpen或三

36、 桿菌、假單胞菌屬） PIP/TZ＋APAG、四 代頭孢或TC/CL 、軍團菌、金葡菌 代頭孢＋（紅霉素或 或PIP/TZ），環(huán)

37、 阿齊霉素 ） 丙代替APAG,,,,常見泌尿系統(tǒng)感染的經驗治療,2．選擇最佳抗菌治療方案,抗菌作用獨特在感染部位藥物濃度足夠高對患者安全,2．選擇最佳抗菌治療方案,2.1.針對致病原，選擇作用獨特的品種耐藥G+菌 萬古、去甲萬古、替考拉寧、

38、 夫西地酸、利福平、磷、二甲四耐萬古G+菌 利奈唑胺（酮）多重耐藥G-桿菌 碳青霉烯類、酶抑制劑、頭霉素泛耐藥G-桿菌 多粘菌素、聯(lián)合用藥,葡萄球菌感染的藥物選擇,首選 可選不產酶 青G 紅、林可、一代頭孢產酶 耐酶青 紅、一代頭孢、萬古耐甲氧西林 萬古、

39、 替考拉寧、夫西地酸(MRSA, MRSE) 去甲萬古 SMZ-TMP 、利奈唑胺 利福平、磷、二甲胺四VRS 利奈唑胺,,,,病例,患者，男，72歲。因中上腹劇痛、惡心、嘔吐伴發(fā)熱半天來院急診。既往無潰瘍及膽囊炎史，無類似發(fā)作史。查體：體溫38.2℃，神清、神萎。心、肺（－）。腹肌緊張，中上腹壓

40、痛明顯，反跳痛（±），移動性濁音（－），腎區(qū)叩痛（－）。血常規(guī)：白細胞13000/mm3，中性粒細胞84％。尿常規(guī)（－），血淀粉酶明顯增高，腹部B超顯示胰腺明顯腫大，未見腹水。診斷為急性胰腺炎。予禁食、胃腸減壓；解痙止痛；靜滴胰酶抑制劑；頭孢噻肟抗感染；維持水、電解質平衡等綜合治療后腹痛等癥狀似見緩解，無明顯惡心、嘔吐，但體溫未見明顯下降。病程2周時患者又出現高熱伴腹痛，疼痛呈持續(xù)性。查血常規(guī)：白細胞增高至18000~22

41、000/mm3，中性粒細胞高達90%以上。B超顯示“胰腺膿腫”，雙腎未見明顯異常。先后二次手術，予胰腺膿腫切開并引流，并選用頭孢他定2g bid及阿米卡星0.3 bid靜滴抗感染未見奏效?；颊吒邿?9℃-40℃不退，神態(tài)萎靡，腹腔引流液呈膿性，并出現手足濕冷、血壓下降。血中白細胞居高不降，血肌酐：115μmol/L，尿素氮：7.0mmol/L，肝功能基本正常.,病史特點,（1）老年男性（2）急性胰腺炎并發(fā)胰腺膿腫、感染性休克（3）膿

42、液培養(yǎng)示陰溝腸桿菌，對青霉素類、頭孢菌素類（包括頭孢他定、頭孢噻肟、頭孢曲松等）、氨曲南等多種抗菌藥耐藥，僅對環(huán)丙沙星中度敏感，亞胺培南高敏,診斷,診斷明確：急性胰腺炎 以陰溝腸桿菌(ESBLs)為主的嚴重腹腔感染,ESBLs的檢測,耐氨曲南 ＋ 耐頭孢噻肟或他定,ESBLS感染的用藥,* 碳青霉烯類* 酶抑制劑復合劑* 頭霉素類* 四代頭孢不確切,碳青霉烯類,亞胺培南

43、 美羅培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍寧 Imipenem Meropenem Panipenem

44、 G+ ++ +~++ ++~+++ 腸桿菌科 +++ ++++ ++~++++ 綠膿桿菌 ++~+++

45、+++ ++ 厭氧菌 +++ +++ +++對去氫肽酶穩(wěn)定性 不穩(wěn) 穩(wěn)定 尚穩(wěn) 中樞毒性 ++

46、 + +,,,,療效,3天后體溫趨正常,總療程20天感染完全控制 一月后患者痊愈出院,2.2.選擇易到達感染部位的抗菌藥,骨 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺 氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁 大環(huán)丙酯、林可、利福、哌酮、曲松； 慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔

47、 大多藥物可入，除包裹積液或膿稠,抗菌藥在CSF中的濃度,腦膜無炎癥時 腦膜炎時 腦膜炎時 CSF中濃度難測 CSF濃度>MIC CSF濃度≧MIC CSF濃度≦MIC 氯 青

48、 鏈 芐星青 SD 氨芐 慶大 林可 TMP

49、 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 紅 克拉 拉氧頭孢

50、 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 INH

51、 噻肟 （>0.8/d） 伊曲康唑 利福平 呋新 兩性B 乙胺丁醇

52、 西丁 乙硫異煙胺 氨曲南 氟康唑 美羅培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星

53、 阿昔洛韋 環(huán)丙 培氟 阿米卡星 萬古,

54、,,,2.3.科學的給藥方案,劑量不足、療程不夠、給藥途徑不恰當，即使選擇了恰當的抗菌藥也不一定能有效控制感染 劑量:頭孢噻肟在體內代謝使抗菌作用減弱，治療普通呼吸道細菌感染，日劑量2～4g已足夠，但治療腦膜炎，劑量需高日劑量常高達≥8g 療程:同樣是細菌性腦膜炎，流行性腦膜炎（腦膜炎球菌感染）療程5～7d；而流感桿菌腦膜炎療程>10d；肺炎球菌腦膜炎需退熱后繼續(xù)用藥10～14d；革蘭陰性菌腦膜炎

55、療程則需>4w；隱球菌腦膜炎療程3月（常同時鞘內注射兩性霉素B）；而結核性腦膜炎療程一般需1.5～2年 給藥方案:青霉素類、頭孢菌素類等β-內酰胺類抗生素為時間依賴性抗生素，其殺菌作用取決于血藥濃度超過常見致病菌MIC的時間長短。因此，該類藥物應分次給藥，使血藥濃度超過致病菌MIC的時間盡量長,時間依賴性抗菌藥（PAE短）,β-內酰胺類大環(huán)內酯類（除阿奇）克林SMZ－TMP利奈唑胺Linezolid,時間

56、依賴性抗菌藥（PAE短）,PAE 不明顯C≥5MIC 殺菌速率不變T>MIC 殺菌活性∥T>MIC應分次給藥,血藥濃度 (mg/ml),0 2 4 6 8 12 16 20 24 h

57、rs,,,,,,,,,,,,,,頭孢Tid給藥,,,,,,,流感嗜血桿菌 (<0.016 ug/mL),卡他莫拉菌 (0.25 ug/mL),肺炎鏈球菌 PRSP (1 ug/mL)金黃色葡萄球菌 MSSA (1ug/mL),,,,Serum level: Interview form in Meiji SeikaMIC90 : Clinical isolates from 11 Asian countr

58、ies; ST16, ISAAR 2005,43210.50,時間依賴性抗菌藥（PAE短）,T>MIC 療效給藥間期×0.4～0.5 有效率 > 85%給藥間期×0.6～0.7 細菌根治率高,濃度依賴性抗菌藥,氨基苷類 氟喹諾酮類兩性B 甲硝唑,濃度依賴性抗菌藥,C ∥ 殺

59、菌活性PAE 明顯,突變選擇窗口 (MSW),,服藥后時間,,,,,,,MIC,MPC,血清或組織中藥物濃度,FQs－PK/PD 濃度依賴型：Cmax/MIC,AUC/MIC(AUIC) G＋球菌、免疫健全患者：AUIC≥30 G－桿菌、免疫損害患者：AUIC≥100(125),肺炎鏈球菌應用FQs的PK/PD,,,,嚴重感染恰當的聯(lián)合用藥,嚴重感染

60、復雜的感染 耐藥菌感染 如敗血癥、心內膜炎，單藥難以控制的多種病原體混合感染，常用藥物難以在感染部位達到有效水平時，或需長期治療易發(fā)生耐藥性的感染往往需要聯(lián)合使用抗菌藥物才能有效控制感染,,聯(lián)合用藥,目的在于獲得“協(xié)同”，至少獲“相加”，避免出現“拮抗” 繁殖期殺菌劑與靜止殺菌劑聯(lián)用，獲協(xié)同作用的機會增多，是常用的聯(lián)合用藥方案

61、 如腸球菌心內膜炎，單藥難以控制，可選用青霉素、氨芐西林或萬古霉素聯(lián)合鏈霉素或慶大霉素 腸桿菌科細菌感染，因其耐菌株多，發(fā)生嚴重感染時常需聯(lián)合用藥，如氨基糖甙類與氨芐青霉素或哌拉西林、二、三代頭孢菌素、β－內酰胺類和酶抑制劑聯(lián)合治療 快效抑菌劑與繁殖期殺菌劑聯(lián)合有產生拮抗作用的可能,臨床需要合用時，可間隔給藥，使二組藥物的峰濃度先后出現，以減少“拮抗”的可能,,聯(lián)合用藥,結

62、核病、深部真菌嚴重感染治療療程長，細菌易耐藥，聯(lián)合用藥是治療的原則之一難治的綠膿桿菌感染若考慮局部有生物膜形成時，可聯(lián)合應用紅霉素以抑制生物膜的形成卡氏肺孢子蟲病以磺胺藥＋TMP可獲滿意療效沙眼衣原體與溶脲脲原體引起的非淋球性尿道炎應采用大環(huán)內酯類、四環(huán)素類或氟喹諾酮類兩藥的聯(lián)合用藥方案，且療程足，以利根治,厭氧菌參與的混合感染,診斷吸入肺炎史應用抗需氧菌藥、療效不顯著組織壞死基礎的感染 常規(guī)血培養(yǎng)（–）心內膜炎三大科感

63、染(口腔 、腹外科、婦產科 )伴黃疸的敗血癥膿毒性血栓性V炎，多發(fā)遷移膿腫常規(guī)膿液培養(yǎng)（–），但涂片（+）、形態(tài)一致培養(yǎng)物產氣、惡臭含卡那、新選擇培養(yǎng)基或硫乙醇酸鈉（+）,混合厭氧菌感染用藥,常見致病菌 首選 次選口腔 厭氧球菌、真桿菌屬 青 大環(huán)內酯、林可

64、 產黑類桿菌、表葡、 鏈球、腸球呼吸系 厭氧球菌、產黑類桿菌 林可類 甲硝唑 脆弱類桿菌腹腔內 脆弱類桿菌、產氣莢膜 酶抑制劑 亞胺培南 厭氧球菌、腸球菌

65、、 頭霉素 腸桿菌科,氨基苷+,克林,甲硝唑,,,,常見致病菌 首選 次選,婦產科 厭氧球菌、類桿菌 頭霉素 聯(lián)合用藥 分歧桿菌、腸球菌 酶抑制劑 大腸桿菌 中樞 脆弱類桿菌、梭形

66、 氯、甲硝唑 酶抑制劑 桿菌、厭氧球菌 頭霉素 氧頭孢烯類 骨關節(jié) 類桿菌、葡 林可類 氯 皮膚軟 產氣

67、莢膜、破傷風 青 林可類 組織 厭氧球菌、葡 痤瘡 痤瘡丙酸桿菌 多西、米諾環(huán)素 林可類,,,,病 例,孕婦32歲，因停經23周，陰道流水伴陣發(fā)性腹痛3小時急診入當地醫(yī)院。患者婚后6年中懷孕3次，前2次均因早產死胎而終止。這次停經已23周，停經4周后曾出現惡心嘔吐等反應。后在醫(yī)院查尿，稱妊娠實驗陽性。先后2

68、次在產科門診隨訪檢查均未見異常。入院前3小時，患者無特殊誘因破水，并伴陣發(fā)腹痛，遂入院急診,查體,貧血貌，痛苦面容。體溫、血壓正常范圍，心率100次/分，律齊。兩肺、肝、脾均未見異常。腹隆，宮底平臍，腹痛時宮體硬。產科檢查：外陰已婚式，少量羊水隨陣發(fā)腹痛由陰道口溢出。檢查中，孕婦娩出一死胎，與月份相稱，隨即娩出胎盤,,,診斷,孕23周 早產、死胎,治療,收入病房后，患者惡露見逐日增多，并帶暗紅色血塊和壞死組織。體溫波動在