抗菌藥物合理應用鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)師

1、抗菌藥物的合理應用,承德市中心醫(yī)院呼吸科景衛(wèi)革2007-10-24,一. 抗菌藥物合理應用原則二. 臨床常見抗菌藥物三. 抗菌藥物的耐藥機理四．抗菌藥物的應用,抗菌藥物的合理應用,一. 抗菌藥物合理應用原則,對病原菌有效感染部位能達到有效濃度兼顧病人生理、病理、免疫狀況藥物經濟學,二. 臨床常見抗菌藥物,β-內酰胺類抗生素氨基糖甙類大環(huán)內酯類喹諾酮類藥物糖肽類抗生素其它抗菌藥物,β-內酰胺類抗生素,青霉素類頭

2、孢菌素類非典型β-內酰胺類,青霉素類,青霉素G半合成青霉素類半合成耐酶青霉素半合成廣譜青霉素復合青霉素,青霉素G,青霉素對G+需氧菌與厭氧菌、G-球菌嗜血桿菌屬及各種致病螺旋體有抗菌作用．主要使用在鏈球菌、腦膜炎雙球菌、螺旋體、梭狀芽孢桿菌等的感染，葡萄球菌及許多革蘭陰性菌如大腸桿菌等大多耐藥,半合成青霉素類,半合成耐酶青霉素：主要使用于產青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品種有苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林，成人每日2-

3、4g。甲氧西林主要用于實驗室檢測耐甲氧西林金葡菌（MRSA）,半合成廣譜青霉素：因對各種β-內酰胺酶的穩(wěn)定性差，臨床使用逐漸減少阿莫西林：抗菌譜與氨芐西林相似，抗菌活性是氨芐西林的2倍，主要用于呼吸道、泌尿道及皮膚軟組織感染。哌拉西林：對綠膿桿菌、肺炎克雷白菌等革蘭陰性菌的抗菌活性相對較強，主要用于臨床輕、中度感染，劑量8-16g/天。,替卡西林：對綠膿桿菌作用較好，對其它G-菌作用強于阿莫西林。阿洛西林：對G+，G-及部分厭氧菌

4、均有良好抗菌活性，尤其對綠膿桿菌有明顯療效，成人每日4-6g。美洛西林：抗菌譜與阿洛西林相似，對綠膿桿菌抗菌活性較強，常用于需氧及厭氧菌混合感染的腹腔和婦科感染，成人每日2-4g。,復合青霉素,一種半合成廣譜青霉素加上一種半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+雙氯西林125mg）半合成廣譜青霉素加上一種β-內酰胺酶抑制劑,頭孢菌素,一代頭孢菌素：頭孢唑啉，頭孢拉啶二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢克羅三代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢

5、曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮、頭孢哌酮+舒巴坦四代頭孢菌素：頭孢匹羅、頭孢吡肟,一代頭孢菌素,對G+菌（除腸球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差對β-內酰胺酶穩(wěn)定性差半衰期短，不易透過血腦屏障有一定腎毒性常用品種：頭孢唑啉，頭孢拉啶,二代頭孢菌素,兼顧G+及G-菌β-內酰胺酶穩(wěn)定性增加血半衰期較短，無顯著腎毒性常用品種頭孢呋辛、頭孢克羅,三代頭孢菌素,G-菌作用強，G+作用大多較差，ＭＲＳ

6、Ａ和腸球菌對其耐藥β-內酰胺酶高度穩(wěn)定膽汁，腦脊液中濃度高腎毒性低常用品種：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮、頭孢哌酮+舒巴坦,四代頭孢菌素,細胞膜的穿透性更強β-內酰胺酶穩(wěn)定更強，親和力低對球菌作用增強常用品種：頭孢匹羅、頭孢吡肟,其它β-內酰胺類抗生素,頭霉素類：①抗需氧菌作用與頭孢菌素類似；②對厭氧菌作用強；③適用于需氧、厭氧的混合感染，如盆腔、腹腔、婦科感染。常用品種：頭孢西丁、

7、頭孢美唑、頭孢替坦碳青霉烯類：①抗菌譜最廣，抗菌作用最強；②對嗜麥芽窄食單胞菌及洋蔥假單胞菌作用差。常用品種：泰能、美洛培南。單環(huán)酰胺類：對G-菌包括綠膿有強效，對G+菌、厭氧菌無效。主要品種：氨曲南（君刻單）氧頭孢烯類：拉氧頭孢（噻嗎靈）、氟氧頭孢,β-內酰胺類使用注意事項,時間依賴性抗生素，半衰期短，大多半衰期為0.5～2小時，需分次給藥溶液易分解，現(xiàn)用現(xiàn)配。（青霉素在溶液中，很易形成青霉烯酸+體內蛋白 青霉噻唑蛋白

8、 IgE結合 過敏性休克）（0.1%腎上腺素0.5 ～ 1.0m肌注）存在交叉過敏,,,,氨基糖甙類,對G-菌有強效對部分G+菌（葡萄球菌）有效對厭氧菌無效,氨基糖甙類使用注意事項,堿性條件下抗菌作用強耳、腎毒性神經肌肉接頭阻滯（不能靜脈推注）,大環(huán)內酯類,窄譜抗生素，主要作用于球菌對G-、G+菌抗菌活性不強主要使用在β—內酰胺抗生素無效的非典型病原體：支原體，衣原體，軍團菌等,喹諾酮類藥物,是近年來發(fā)展最快的化學合成抗

9、菌藥物，作用于細菌的DNA旋轉酶。對G+，G-菌均有較強的作用，對厭氧菌也有一定的作用。常用品種諾氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司帕沙星等,喹諾酮類藥物,左旋氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星被稱為新氟喹諾酮類藥物, 在肺組織濃度高，有強大的抗G+球菌與厭氧菌的活性，對肺炎鏈球菌和非典型病原體如肺炎衣原體、肺炎支原體、軍團菌等有強大的抗菌作用,同時保持了其良好的抗G-菌活性,糖肽類抗生素,萬古霉素（去甲萬古霉素

10、）：抗菌譜較窄，對G+菌有強效，葡萄球菌包括ＭＲＳＡ、ＭＲＳＥ和腸球菌均對本藥敏感，對G-菌無效。注意滴注速度，滴速過快可引起紅人綜合癥。替考拉寧（壁霉素）：新的糖肽類抗生素，抗菌譜類似萬古霉素．半衰期長（27-37h），一天一次給藥，僅用于G+菌感染。,其它抗菌藥物,磷霉素：是化學合成的廣譜抗生素、作用于細胞壁合成的早期，無抗原性，很少引起過敏。,抗真菌藥物,兩性霉素B,兩性霉素B是目前臨床上抗真菌譜最廣的抗真菌藥物，對隱球菌、念珠

11、菌、組織胞漿菌、毛霉菌均有較好抗菌活性，而部分曲菌耐藥,主要藥物學特點：,口服不吸收，組織濃度不高，腦脊液濃度僅為血濃度2-4%蛋白結合率91 ～ 95%t1/2為24h主要經腎緩慢排出,毒性大,寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、惡心、嘔吐肝、腎損害以腎為主低鉀，心律紊亂血小板減少,給藥方法,見光易分解 避光逐漸增加劑量，開始1-5mg或0.02～0.1mg/kg， 逐漸增至0.6～0.7

12、mg/kg鞘內注射，開始0.05 ～ 0.1mg/次，逐漸增至0.5mg/次，最大不超過1mg/次給藥先用注射用水；再加入5%的葡萄糖，不用鹽水，每次靜滴6h以上，靜滴濃度不超過10mg/100ml局部用藥（超聲霧化等）每次5—10mg，用蒸餾水，不能用生理鹽水,,氟康唑,對大多數(shù)念珠菌、隱球菌有較好療效，對曲菌、毛霉菌大多耐藥,主要藥代學特點,口服吸收90%以上蛋白結合率11%腦脊液濃度為血濃度的60%80%經腎排泄t1

13、/2 27—37h,給藥方法,一般第一天400mg，以后每天200mg，但真菌腦膜炎劑量一般需較大（400mg/天可持續(xù)給藥2—3周）,三. 抗菌藥物的耐藥機理,產生滅活酶靶位改變攝入減少主動外運細菌缺乏自溶酶，對抗菌藥物產生耐受性,四、抗菌藥物的應用,抗菌治療包括經驗性用藥與根據(jù)病原學診斷選藥高效、低毒、價廉是選擇抗菌藥物時應考慮的重要因素其中病原學診斷和藥物敏感試驗是選擇高效、敏感藥物和合理用藥的基本方法和條件在等病原

14、學檢查結果的同時，應根據(jù)各種臨床資料包括患者年齡、肺部感染獲得方式如社區(qū)感染或醫(yī)院感染、嚴重程度、伴隨狀況等因素先前經驗性應用抗生素,青壯年、無基礎疾病患者　—常見病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌　—抗菌藥物選擇：大環(huán)內酯類、青霉素、SMZCO、第一代頭孢菌素、新喹諾酮類老年人或有基礎疾病患者　—常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭氏陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等　—抗菌藥物選擇：第二

15、代頭孢菌素、β－內酰胺類／β－內酰胺酶抑制劑或聯(lián)合大環(huán)內酯類、新喹諾酮類,社區(qū)獲得性肺炎,重癥患者—常見病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭氏陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等—抗菌藥物選擇：（1）大環(huán)內酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松（2）廣譜青霉素／β－內酰胺酶抑制劑（3）碳青霉烯類（4）青霉素過敏選用喹諾酮類聯(lián)合氨基糖甙類,社區(qū)獲得性肺炎,輕．中癥HAP—常見病原體：腸桿菌科細菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球

16、菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）等—抗菌藥物選擇：第二、三代頭孢菌素及β－內酰胺類／β－內酰胺酶抑制劑、青霉素過敏者選用氟喹諾酮類或克林霉素聯(lián)合大環(huán)內酯類,醫(yī)院獲得性肺炎,重癥HAP—常見病原體：銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、不動桿菌、腸桿菌屬細菌、厭氧菌—抗菌藥物選擇：喹諾酮類或氨基糖甙類聯(lián)合下列藥物之一①抗假單胞菌β－內酰胺類如頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等②廣譜β－內酰