保肝藥的合理選用

1、保肝藥的合理選用,張雁山 2016.5.7,文獻匯報,1,肝臟解剖結構,重1.2-1.6kg，約占成人體重的1/50。,2,肝臟的功能,代謝功能 (1)糖代謝 (2)脂類代謝 (3)蛋白質代謝 (4)維生素代謝 (5)激素代謝生物轉化功能分泌與排泄功能,,,,,3,肝臟的功能,代謝功能 (1)糖代謝 (2)脂類代謝 (3)蛋白質代謝 (4)維生素代謝 (5)激素代謝生物轉化

2、功能分泌與排泄功能,,,4,肝功能不全的臨床表現(xiàn),代謝障礙：低血糖、低蛋白血癥(肝合成糖原、白 蛋白)水電解質代謝紊亂：腹水(門脈高壓，低蛋白血 癥)、低鉀、鈉血癥膽汁分泌和排泄障礙：黃疸，消化不良凝血功能障礙(肝合成絕大部分凝血因子)：出血 傾向，誘發(fā)DIC生物轉化功能障礙：藥代、解毒激素滅活減弱：肝掌，蜘蛛痣(雌激素滅活減少）,5,肝臟疾病常見的原因,6,7,肝功能的評價方法,生化檢查組合肝功能指標的半定量

3、分級方法影像學檢查 但由于肝臟的生理功能復雜，尚無評價肝功能的特異性或統(tǒng)一的指標。,8,,生化檢查,陳麗萍,陳海英,鄭紅,等.門診化驗報告解讀.北京:科學技術文獻出版社,2008:11-168.,9,國際通用的采用生化指標進行肝功能不全分級和肝功能損害分型標準,朱珠,曹運莉,孫鋼.肝功能不全分級方法概述.中國藥師,2012,15(3):418-420,10,組合肝功能指標的半定量分級方法,Child-Turcotte評分C

4、hild-Pugh評分Mayo評分MELD評分,朱珠,曹運莉,孫鋼.肝功能不全分級方法概述.中國藥師,2012,15(3):418-420,11,Child-Pugh分級法,陸再英,鐘南山.內科學(第7版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:449,12,保肝藥物的分類,促進肝細胞修復類保肝藥,解毒類保肝藥,利膽類保肝藥,4,2,3,降酶類保肝藥,5,生物制劑及中藥類保肝藥,6,13,抗炎類保肝藥

5、 ——甘草酸制劑,目前應用最多的保肝藥物。從中藥甘草中提取的，有效成分有18α、18β2種異構體。α體的抗炎、激素樣作用強于β體。 第一代為甘草甜素(現(xiàn)已不用)；第二代為復方甘草酸苷，為β體甘草酸單銨鹽類；第三 代為以α體為主的α、β體混合制劑，以甘草酸二銨為代表；第四代為純α體制劑，以異甘草酸鎂為代表制劑。,李蘊銣,王文冰,張黎穎,等.甘草酸類藥物治療自身免疫性肝炎療效分析[J].臨床肝膽病雜志,2007,2

6、3(2):117-118.,14,抗炎類保肝藥 ——甘草酸制劑,具有強大的抗炎、保護肝細胞、改善肝功能的作用，有激素樣作用而無明顯激素樣不良反應，且有良好的利膽作用，廣泛地應用于各型肝炎的治療。 另外，近年的研究表明，甘草酸制劑除抗炎作用外，還具有抗纖維化、增強細胞免疫、抗過敏作用。它還可用于肝臟之外的抗纖維化、調節(jié)免疫、抗過敏治療。,15,抗炎類保肝藥

7、 ——甘草酸制劑,使用注意事項肝功能好轉后應逐漸減量；合并高血壓的患者應慎用；復方甘草甜素在肝性腦病時慎用，因含巰基可能增加硫醇含量。,16,甘草酸二銨 ——藥理作用,對復合致病因子引起的慢性肝損害，可提高存活率及改善肝功能。 在化學結構上與醛固酮的類固醇環(huán)相似，可阻礙可的松和醛固酮的滅活，從而發(fā)揮類固醇樣作用，但無皮質激素的不良反應。 能明顯抑制肝組織中花生

8、四烯酸代謝產物、白三烯酸和前列腺素E2，并呈劑量依賴性。 具有刺激單核-吞噬細胞系統(tǒng)功能、誘生γ干擾素，增強自然殺傷細胞活性和抑制鈣離子內流的作用，但其抗病毒作用尚待進一步研究。,17,甘草酸二銨 ——臨床應用,用于伴有丙氨酸氨基轉移酶(ALT)升高的慢性遷延性肝炎和慢性活動性肝炎。,18,甘草酸二銨 ——不良反應,嚴重者可出現(xiàn)休克、假性醛

9、固酮增多癥(低鉀血癥、高鈉血癥和高血壓)等不良反應，少數(shù)患者可出現(xiàn)以下不良反應，一般癥狀較輕，無需停藥。1.消化系統(tǒng)可出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐、腹脹及食欲增加等。2.心腦血管系統(tǒng)可出現(xiàn)頭痛、頭暈、胸悶、心悸和血壓增高等。3.其他可出現(xiàn)皮膚瘙癢、尊麻疹、口干和水腫等。 治療中如出現(xiàn)皮疹、高血壓、血鈉滯留、低血鉀等情況，應減量或停藥。,19,甘草酸二銨 ——注意事項,禁忌證：(1)嚴重

10、低鉀血癥患者；(2)高鈉血癥患者；(3)高血壓患者；(4)心功能衰竭者；(5)腎衰竭者；(6)孕婦；(7)哺乳期婦女。 高齡患者的低鉀血癥等不良反應發(fā)生率較高，應慎重用藥。 治療過程中應定期檢測血壓及血清鉀、鈉濃度。 與利尿藥合用時，其利尿作用可增強本藥的排鉀作用，導致血清鉀下降。,20,甘草酸二銨 ——用法與用量,口服給藥一次150mg,一日3次。靜脈滴注一次150m

11、g，一日1次。 用10%葡萄糖注射液250mL稀釋后緩慢滴注。,21,促進肝細胞修復類保肝藥,提供肝細胞結構原料卵磷脂，促進肝細胞膜修復的藥物； ——多烯磷脂酰膽堿 提供肝臟代謝物質，維持肝臟正常功能，保持代謝所需各種酶的正?；钚缘乃幬?； ——水溶性維生素，輔酶A,22,多烯磷脂酰膽堿 ——成分,以大豆中提取的粗制磷脂物質精

12、制而成 主要成分為“必需”磷脂 包括天然膽堿磷酸二甘油酯、不飽和脂肪酸(主要為70%的亞油酸及部分亞麻酸和油酸),23,多烯磷脂酰膽堿 ——藥理作用,使受損的肝功能和酶活力恢復正常； 調節(jié)肝臟的能量平衡； 促進肝組織再生； 將中性脂肪和膽固醇轉化成容易代謝的形式； 穩(wěn)定膽汁。,24,多烯磷脂酰膽堿

13、 ——臨床應用,脂肪肝、肝硬化、急慢性肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝病、中毒性肝炎。,25,多烯磷脂酰膽堿 ——不良反應,增加口服劑量時偶可引起胃腸不適、腹瀉等。 極少數(shù)患者可對本藥注射液中的苯甲醇發(fā)生過敏反應。,26,多烯磷脂酰膽堿 ——注意事項,禁忌證：(1)對本藥任一成分過敏者。

14、 (2)新生兒和早產兒禁用本藥注射液。 膠囊劑應于餐后用大量液體整粒送服。 靜脈滴注時，只能用不含電解質的葡萄糖溶液稀釋(如5%或10%葡萄糖溶液、5%木糖醇溶液)，嚴禁用電解質溶液(如0.9%氯化鈉溶液，林格液等)稀釋。建議用患者自身的血液按1:1的比例稀釋。 如患者少服用一次劑量，可在下次服藥時補服；如少服一日劑量，則無須補服. 視病情的嚴重程度療程可高達1年。,27,多烯磷脂酰膽堿

15、 ——用法與用量,口服給藥 初始劑量:開始時一次0.6g,一日3次;一日劑量不超過1.8g。 維持劑量:一次0.3g,一日3次。靜脈給藥 一般一日緩慢滴注0.25-0.5g,嚴重病例一日注射0.5-1g。 重癥肝炎患者可酌情增加劑量。,28,水溶性維生素，輔酶A,促進能量代謝，保持代謝所需各種酶的正?；钚裕饕ǜ鞣N水溶性維生素，如維生素C、復合維生素B以及

16、輔酶A等。 酯溶性維生素劑量大時可能加重肝臟負擔，一般不用。 另外，維生素C還具有抗氧化作用，可以清除體內自由基，減輕細胞損傷。,29,解毒類保肝藥,為肝臟提供巰基或葡萄糖醛酸，增強肝臟的氧化、還原、水解、合成等一系列化學反應，將有毒物質轉變成易溶于水的化合物，并通過尿和膽汁排泄出體外，從而減輕有害因素對肝臟的持續(xù)損害。,30,解毒類保肝藥,還原型谷胱甘肽硫普羅寧葡醛內酯,31,還原型谷胱甘肽

17、 ——藥理作用,從多方面保護肝細胞。 參與體內三羧酸循環(huán)及糖代謝，激活多種酶，從而促進糖、脂肪及蛋白質代謝，并能影響細胞的代謝過程，可以減輕組織損傷，促進修復。 保護肝臟的合成，有解毒、滅活激素等功能，并促進膽酸代謝，有利于消化道吸收脂肪及脂溶性維生素。,馬立新,李炳慶,張學軍,等.還原型谷胱甘肽治療酒精性肝病的研究[J].臨床薈萃,2007,22(16):1197-1198.,32,還

18、原型谷胱甘肽 ——臨床應用,用于保護肝臟。本藥可抑止脂肪肝的形成，對于酒精中毒性肝炎、藥物中毒性肝炎、慢性活動型病毒性肝炎(乙型、丙型)及感染性肝病等多種肝臟疾病亦有改善癥狀、體征和恢復肝功能的作用。 用于接受放射治療及化療的患者。 用于治療低氧血癥。如急性貧血、成人呼吸窘迫綜合征、敗血癥等。 用于有機磷、胺基或硝基化合物、一氧化碳、重金屬及有機溶劑等中毒的輔助治

19、療. 用于防止皮膚色素沉著。 用于治療因乙酰膽堿與膽堿酯酶不平衡所致的過敏癥狀。 本藥滴眼液可用于早期老年性白內障，還可用于角膜潰瘍角膜上皮剝離、角膜炎等。,33,還原型谷胱甘肽 ——不良反應,主要為皮膚、黏膜及附屬器發(fā)紅、瘙癢、出疹等過敏反應，其次為消化系統(tǒng)癥狀，如惡心、嘔吐等，注射局部可有輕度疼痛。 少數(shù)患者使用本藥滴眼劑后可能出現(xiàn)疹癢感、刺激感、眼部充

20、血、一過性視物模糊等癥狀，停藥后即消失。,34,還原型谷胱甘肽 ——相互作用,不宜與磺胺類，四環(huán)素類藥合用。 可減輕絲裂霉素的毒副作用。 與維生素B12,甲萘醌、泛酸鈣、乳清酸及抗組胺制劑呈配伍禁忌。,35,還原型谷胱甘肽 ——用法與用量,靜脈給藥 將1.5g/m2本藥溶解于100ml生理鹽水中靜脈滴注，病情

21、好轉后每日肌內注射300-600mg維持。肌內注射 一日肌內注射300mg或600mg，一般30日為一療程?？诜o藥 一次50-100mg,一日1-3次。,36,硫普羅寧 ——藥理作用,保護肝臟組織及細胞：①修復多種類型的肝損害。②保護肝線粒體結構，改善肝功能。③促進肝細胞再生。④清除自由基。 對重金屬和藥物的解毒作用:保護酶的活性，從而增強肝臟的解毒功

22、能。 防治放、化療引起的外周血白細胞減少。 防治老年性早起白內障。,37,硫普羅寧 ——臨床應用,改善各類急、慢性肝炎患者的肝功能。 脂肪肝、酒精肝、藥物性肝損傷的治療及重金屬的解毒。 減少放療、化療的毒副反應，并可預防放療、化療所致的外周白細胞減少。 對老年性早期白內障和玻璃體渾濁有較好的療效。,38,硫普羅寧

23、 ——不良反應,1.心血管系統(tǒng) 可見頭暈、心慌、胸悶等癥狀。2.代謝/內分泌系統(tǒng) 可見頜下腺腮腺腫大。3.呼吸系統(tǒng) 可出現(xiàn)喉水腫、呼吸困難等癥狀。4.泌尿生殖系統(tǒng) 長期、大量服用本藥罕見蛋白尿或腎病綜合征。5.免疫系統(tǒng) 罕見胰島素性自體免疫綜合征。6.胃腸道 調有食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、膽瀉等胃腸道反應，罕見味覺異常。7.過敏反應 偶有皮膚痙癢、皮疹、皮膚發(fā)紅等，還可能引起過敏性休克，嚴重者可導致死亡。8.

24、其他 可見疲勞感、手足麻木、發(fā)熱、寒戰(zhàn)。,39,硫普羅寧 ——注意事項,特別警示 使用本藥可能出現(xiàn)過敏性休克，嚴重者可導致死亡。 禁忌證(1)對本藥有過敏史者。(2)重癥肝炎并伴有高度黃疸、頑固性腹水、消化道出血等并發(fā)癥的肝病患者。((3)腎功能不全合并糖尿病者。(4)孕婦。(5)哺乳婦女。(6)兒童。(7)急性重癥鉛、汞中毒患者。(8))既往使用本藥時發(fā)生過粒細胞缺乏癥、再

25、生障礙性貧血、血小板減少或其他嚴重不良反應者(國外資料)。 慎用(1)老年患者。(2)有哮喘病史的患者。(3)既往曾使用過青霉胺或使用青霉胺時發(fā)生過嚴重不良反應的患者(國外資料)。,40,硫普羅寧 ——注意事項,用藥前后及用藥時應定期進行下列檢查以監(jiān)測本藥的毒性作用:外周血細胞計數(shù)、直接血小板計數(shù)、血紅蛋白量、血漿白蛋白量、肝功能、24小時尿蛋白。此外，治療中每3個月或每6個

26、月應檢查一次尿常規(guī)。 出現(xiàn)胃腸道反應、蛋白尿時應減量或停藥;出現(xiàn)疲勞感和肢體麻木應停藥。 當用藥過量時，短時間內可引起血壓下降，呼吸加快，此時應立即停藥，同時應監(jiān)測生命體征并予以支待對癥處理。,41,硫普羅寧 ——用法與用量,口服給藥 肝病患者:一次100-200mg，一日3次，餐后服，連服12周，停藥3個月后繼續(xù)下個療程。 急性病毒性肝炎患者：一次20

27、0-400mg，一日3次，連用1-3周。靜脈滴注 一次200mg,一日1次，連續(xù)滴注4周。 使用前，每100mg本藥先用專用溶劑5%的碳酸氫鈉(pH8.5)溶液2mL溶解，再用5%-10%的葡萄糖溶液或生理鹽水250-500mL稀釋后，按常規(guī)靜脈滴注。,42,葡醛內酯 ——藥理作用,具有保護肝臟和解毒的作用。 藥物進人體內后，在酶的催化下內酯環(huán)被打開，轉

28、化為葡萄糖醛酸而發(fā)揮解毒作用。葡萄糖醛酸是體內重要解毒物質之一，能與肝內或腸內含有酚基、羥基、羧基和氨基的代謝產物、毒物或藥物結合，形成無毒的葡萄糖醛酸結合物，隨尿排出體外。 降低肝淀粉酶的活性，阻止糖原分解，使肝糖原增加，脂肪貯量減少。,43,葡醛內酯 ——臨床應用,用于急慢性肝炎、肝硬化等肝臟疾病。用于食物或藥物中毒。用于關節(jié)炎、風濕病等的輔助治療。,44,葡醛內酯

29、 ——不良反應,偶有面紅、輕度胃腸不適等。 當出現(xiàn)不良反應時，減量或停藥后癥狀即可消失。,45,葡醛內酯 ——用法與用量,口服給藥 一次0.1-0.2g，一日3次。肌內注射、靜脈注射 一次0.1一0.2g，一日1-2次。靜脈滴注 一日0.2-0.4g。加入葡萄糖注射

30、液中滴注。 可與肌苷、維生素C等配伍于葡萄糖注射液 中，進行靜脈滴注。,46,利膽類保肝藥,腺苷蛋氨酸熊去氧膽酸,47,腺苷蛋氨酸 ——藥理作用,存在于人體所有組織和體液中的一種生理活性物質。它作為甲基供體參與體內重要的生化反應，通過使肝細胞膜磷脂甲基化而調節(jié)肝臟細胞膜的流動性，而且通過轉硫基反應可以促進肝解毒過程中硫化產物的合成。 當肝功能損

31、害時腺苷蛋氨酸合成酶的活性顯著降低，使甲硫氨酸向腺苷蛋氨酸轉化減少，導致腺苷蛋氨酸的生物利用度降低，妨礙了防止膽汁淤積的正常生理過程。 因此，給予患者補充腺苷蛋氨酸可以使其生物利用度恢復至正常范圍，從而防止肝內膽汁淤積。,48,腺苷蛋氨酸 ——臨床應用,用于肝硬化前和肝硬化所致肝內膽汁淤積。 用于妊娠期肝內膽汁淤積。,49,腺苷蛋氨酸

32、 ——不良反應,本藥長期大量服用未見嚴重不良反應。以下不良反應較輕微且短暫，無需停藥: 1.少數(shù)患者服藥后有胃灼熱、上腹痛。 2.對本藥特別敏感的患者，偶可引起晝夜節(jié)律紊亂。 3.其他還有淺表性靜脈炎、惡心、腹瀉、出汗和頭痛等。 有引起患者外周血管硬化的副作用，經(jīng)過冷熱敷等相應的處理，注射部位外周血管硬化改變可以明顯減輕。,50,腺苷蛋氨酸

33、 ——用法與用量,肌內注射、靜脈注射 初始劑量:一日0.5-1g,分2次,持續(xù)2周。靜脈滴注 初始劑量:一日0.5-1g，qd，持續(xù)2-4周?？诜o藥 用于維持治療:一日1-2g。,51,腺苷蛋氨酸 ——給藥說明,本藥粉針劑須在臨用前用所附溶劑溶解，不可與堿性液體、含鈣離子的溶液及高滲溶液(如10%葡萄糖溶液)配伍。一本藥注射劑溶解后，保

34、存時間不應超過6小時。 本藥腸溶片劑必須整片吞服，不得嚼碎，為使藥物更好地吸收和發(fā)揮療效，建議在兩餐之間服用。 發(fā)生不良反應后一般無需中斷治療，對晝夜節(jié)律紊亂的患者，睡前服用催眠藥可減輕癥狀。,52,熊去氧膽酸 ——藥理作用,增加膽汁酸的分泌，導致膽汁酸成分的變化，使其在膽汁中含量增加，有利膽作用。 抑制肝臟膽固醇的合成，顯著降低膽汁中膽固醇及膽固醇醋的量和膽固醇

35、的飽和指數(shù)，從而有利于結石中膽固醇逐漸溶解。 松弛肝胰壺腹括約肌，加強利膽作用。 減少肝臟脂肪，增加肝臟過氧化氫酶的活性，促進肝糖原的蓄積，提高肝臟抗毒、解毒能力;并可降低肝臟和血中三酰甘油的濃度。 抑制消化酶、消化液的分泌。,53,熊去氧膽酸 ——臨床應用,主要用于不宜手術治療的膽固醇型膽結石:適用于膽囊功能正常、透光、直徑14.15mm的非鈣化結石。 用于

36、預防膽結石形成:適用于需長期服用易形成膽固醇結石的藥物(如雌激素、氯貝丁酷及其衍生物、考來烯胺)的患者、長期進食高膽固醇飲食者或有易感遺傳因素者，以預防膽結石形成。 用于治療膽囊炎、膽管炎、膽汁性消化不良、黃疸等。 用于回腸切除術后脂肪瀉、高三酰甘油血癥、肝腫大、慢性肝炎等，亦可用于膽汁反流性胃炎。,54,熊去氧膽酸 ——不良反應,1.胃腸道 主要為腹瀉，發(fā)生率約為2%。偶

37、見便秘、胃痛、胰腺炎等。2.肝臟 對肝臟的毒性不明顯，少見血清氨基轉移酶和堿性磷酸酶升高的現(xiàn)象。3.呼吸系統(tǒng) 國外資料報道，可見支氣管炎、咳嗽、咽喉炎等呼吸系統(tǒng)的不良反應.4.中樞神經(jīng)系統(tǒng) 偶見頭痛、頭暈等。5.血液 長期使用本藥可使外周血小板的數(shù)量增加。6.皮膚 可出現(xiàn)瘙癢、脫發(fā)等。7.肌肉骨骼系統(tǒng) 可出現(xiàn)關節(jié)痛、關節(jié)炎、背痛和肌痛等。8.其他 偶見過敏、心動過緩、心動過速等。,55,熊去氧膽酸

38、 ——注意事項,禁忌證(1)對膽汁酸過敏者(國外資料)。(2)嚴重肝功能減退者。(3)膽道完全阻塞者。(4)孕婦。用藥前后及用藥時應當檢查或監(jiān)測： (1)應在治療開始時、治療1個月及3個月后檢查肝臟酶學指標(包括ALT、AST)，以后每6個月復查1次。 (2)治療的第1年中應每6個月做1次B超檢查。 (3)原發(fā)性膽汁性肝硬化者還應注意TBIL、ALP和IgM等的監(jiān)側。,56,

39、熊去氧膽酸 ——用法與用量,口服給藥 利膽:一次50mg,一日3次。 溶解膽結石:一日450-600mg(8-lOmg/kg),分早晚2次服。當膽結石清除后，每晚口服50mg,以防止復發(fā)。 肝腫大、慢性肝炎:一日8-13mg/kg,療程為6-24個月。 膽汁反流性胃炎:一日1000mg,分2次服。,57,熊去氧膽酸

40、 ——給藥說明,治療期間進食含低膽固醇的食物，有利于本藥的溶石作用。 不能溶解膽色素結石、鈣化膽固醇性結石、混合結石及不透過x線的結石。 治療中若有反復膽絞痛發(fā)作，癥狀無改善甚至加重者，或出現(xiàn)明顯結石鈣化現(xiàn)象時，宜中止治療，并進行外科手術。,58,?；切苋パ跄懰?是由熊去氧膽酸的羧基與?；撬岬陌被g縮水而成的結合型膽汁酸。 與熊去氧膽酸相比，溶石速度加快、全溶率提高，且無明顯的不良反應。

41、　　用于溶解膽固醇結石：在膽囊或膽管存在1個或多個X-射線可見的直徑小于2cm的膽固醇結石；拒絕手術治療或不適合手術治療；十二指腸插管膽汁檢查證實膽固醇過飽和。 對藥物成分過敏者、消化道潰瘍活動期患者及孕婦禁用。 用法：5-10mg/kg/天（2-3粒250mg膠囊），可分2-3次于飯后服用，但晚飯后才可以服用2粒。 療程3-4月以上。,59,降酶類保肝藥,有研究認為，此類藥物具有抗氧化、穩(wěn)定肝細胞膜的功能，亦有一定

42、的促進蛋白合成、減少細胞凋亡的作用。也有大量的臨床研究認為，此類藥物的降酶作用原理為它直接抑制了血清中轉氨酶的活性，其降酶作用僅僅是一種假象，而肝臟的病理損害并無改善，所以并無真正的護肝作用。 因此對降酶類藥物應該抱謹慎態(tài)度，不應該作為常規(guī)藥物使用，更不能只顧降酶而忽視了抗病毒和其他保肝藥治療。 代表藥物：聯(lián)苯雙酯、雙環(huán)醇等。,張玲霞,高志良,扈曉寧,等.抗炎保肝治療在肝病臨床中的應用與地位[J].中華肝臟病雜志,2008

43、,16:714-716.,60,聯(lián)苯雙酯 ——藥效學,為我國創(chuàng)制的治療肝炎的降酶藥物，是合成五味子丙素的一種中間體。 能增強肝臟解毒功能、減輕肝臟的病理損傷，促進肝細胞再生并保護肝細胞從而改善肝功能。 單純降血清肝酶藥物，停藥易復升 。,61,聯(lián)苯雙酯 ——臨床應用,用于慢性遷延性肝炎，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)

44、長期增高者。 用于單項丙氨酸氨基轉移酶(ALT)升高，無其他肝功能異常者。 用于化療藥物引起的丙氨酸氨基轉移酶(ALT)升高。,62,聯(lián)苯雙酯 ——臨床應用,有研究對聯(lián)苯雙酯的肝臟保護作用和降酶作用提出質疑，并認為聯(lián)苯雙酯僅適用于急性肝炎和輕度慢性肝炎中丙氨酸氨基轉移酶(ALT)異常者，而中度慢性肝炎和肝硬化患者，尤其是治療前天門冬氨酸轉氨酶(AST)>100U／

45、L者和天門冬氨酸轉氨酶／丙氨酸氨基轉移酶(AST／ALT)>0.9者，不宜選用聯(lián)苯雙酯治療。,盧書偉，蔡皓東．聯(lián)苯雙酯臨床適應證的探討[J]．藥物不良反應雜志，2000，2(4)：225-228.,63,聯(lián)苯雙酯 ——不良反應,本藥不良反應少見而輕微，對造血系統(tǒng)未觀察到不良影響。 1.少數(shù)患者服藥后有輕度惡心、口干、胃部不適、皮疹等。 2.偶可引起膽固醇增高。

46、 3.有病毒性肝炎患者服用本藥后出現(xiàn)黃疸、肝功能損害和癥狀加重的報道，但停藥后癥狀迅速消失，肝功能恢復正常。 4.動物實驗表明本藥無致瘤、致畸及致突變作用。,64,聯(lián)苯雙酯 ——注意事項,禁忌證(1)肝硬化患者。(2)孕婦。(3)哺乳期婦女。慎用 (1)慢性肝炎患者。(2)老年患者 治療需持續(xù)2-3個月，待血清ALT降至正常并平穩(wěn)后逐漸停藥，不宜驟然停藥，以防AL

47、T反跳。 用藥過程中若出現(xiàn)皮疹，一般加用抗變態(tài)反應藥物后即可消失。如出現(xiàn)黃疸及病情惡化，應停藥。 肌苷可減少本藥的降酶反跳現(xiàn)象。,65,聯(lián)苯雙酯 ——用法與用量,口服給藥 一次25-50mg,一日3次。,66,生物制劑 ——肝細胞生長因子,從健康乳豬新鮮肝臟中提取的小分子量生物活性多肽物質。 能刺激正常肝細

48、胞DNA合成，促進肝細胞再生；保護線粒體及粗面內質網(wǎng)膜，保護肝細胞；抑制肝細胞凋亡，抗肝纖維化作用，減輕肝損傷。 用于亞急性重型肝炎(肝功能衰竭早期或中期)的輔助治療。 用法：靜脈滴注，每次120 μg加入10％葡萄糖液中，每日1次或分2次靜脈滴注，療程一般為4-8周。,67,中草藥,祖國傳統(tǒng)醫(yī)學對急慢性肝病的治療均有獨到之處，五味子、茵陳、垂盆草等藥物均有明顯保肝降酶功效，許多方劑安全有效，臨床應用很廣，如茵桅黃等。

49、 茵桅黃為茵陳、桅子、金銀花、黃芩苷的有效成分，有利膽、退黃、降酶、保肝、利尿、解熱、提高免疫力等作用。成人用量：40-60ml，用10%葡萄糖注射液250ml或500ml稀釋后靜脈滴注，每日1次。,68,保肝藥物的選擇,69,一、病毒性肝炎：,急性病毒性肝炎多為自限性經(jīng)過，保肝藥物應用宜遵循簡單、安全原則，忌大量、多種濫用。一般給予維生素、葡醛內酯，可再選用一種中藥如茵梔黃等。 慢性病毒肝炎病程遷延，病毒難于清除，肝臟損傷與

50、自體免疫反應相關，保肝治療是主要手段。此時選用抗炎保肝藥物更為適當，適當輔以營養(yǎng)補充類藥物和中草藥。比如予甘草酸苷、維生素類、多烯磷脂酰膽堿等，許多中藥方劑也有輔助治療效果，一般選一種即可。,程書權.保肝藥物的臨床應用[J].現(xiàn)代診斷與治療,2000,11(3):158-160.,70,二、自身免疫性肝?。?往往需要應用激素和免疫抑制劑，保肝藥物選用有類激素作用的抗炎類為佳，如甘草酸二銨、甘草酸苷等。 本類疾病多有膽汁淤積表現(xiàn)，須

51、加用利膽藥物如腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸。 中藥有輔助治療作用。,71,三、藥物性肝炎：,發(fā)病機理包括藥物直接損傷肝細胞和過敏反應等，往往伴肝內膽汁淤積，重癥須應用糖皮質激素，較輕者選抗炎類如甘草酸二銨等和利膽藥物為主； 同時可加用解毒類藥物如還原型谷胱甘肽等，減輕藥物毒性，促進藥物排出。,72,四、脂肪肝、酒精肝：,肝細胞內脂肪堆積，或酒精攝入過多造成肝臟損傷，多因不良飲食生活方式導致，以低脂肪飲食、戒酒等為主，肝功能異常明顯

52、者，可應用必須磷脂類如多烯磷脂酰膽堿等，熊去氧膽酸也可以試用。 中藥也是比較有希望的藥物。,73,五、先天性疾?。?主要是肝豆狀核變性，過多銅沉積于肝組織，應用硫普羅寧。 對于各種先天性黃疸病人，各種藥物效果均不理想。,74,六、其它疾病伴發(fā)肝損害：,如全身重癥感染或肝膿腫等，治療原發(fā)病為主，保肝治療參考急性病毒肝炎。,75,保肝藥物應用的原則,常用于急性肝炎和不適合抗病毒治療的慢性肝炎等疾病。 僅是綜合治療中的一部分

53、，起輔助治療作用。 僅治標不治本，在慢性乙肝等病人中，保肝治療后是肝臟炎癥的緩解，但病毒感染依然存在。 每次用藥應選用1-2種，以免加重肝臟負擔。 肝功能正常后逐漸減量或停藥，最好維持肝功能正常3月左右。,王宇明.抗炎保肝藥物的作用機制及地位[J].中華肝臟病雜志,2011,19(1):76-77.,76,參考文獻,[1]朱珠,曹運莉,孫鋼.肝功能不全分級方法概述[J].中國藥師,2012, 15(3):418-420

54、. [2] 陸再英,鐘南山.內科學(第7版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2010:449. [3] 衛(wèi)生部合理用藥專家委員會.中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南（第1版）[M]. 重慶:重慶出版社,2009.[4] 李蘊銣,王文冰,張黎穎,等.甘草酸類藥物治療自身免疫性肝炎療效分析[J].臨床肝膽病雜志,2007,23(2):117-118. [5] 馬立新,李炳慶,張學軍,等.還原型谷胱甘肽治療酒精性肝病的研究[J].臨床薈萃

55、,2007,22(16):1197-1198. [6] 張玲霞,高志良,扈曉寧,等.抗炎保肝治療在肝病臨床中的應用與地位[J].中華肝臟病雜志,2008,16:714-716.[7] 盧書偉，蔡皓東．聯(lián)苯雙酯臨床適應證的探討[J]．藥物不良反應雜志，2000，2(4):225-228.[8]程書權.保肝藥物的臨床應用[J].現(xiàn)代診斷與治療,2000,11 (3):158-160.[9] 王宇明.抗炎保肝藥物的作用機制及地位[J