醫(yī)療保險(xiǎn)課件

1、醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī) 醫(yī)院內(nèi)部管理制度,物價(jià)醫(yī)?？?新出臺(tái)辦法,市政府令第256號(hào)《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》2014年1月1日施行,多層次社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度,基本醫(yī)療保險(xiǎn)：全國各地一致性。主要是保障疾病基本醫(yī)療，即基本檢查、基本用藥、基本治療、基本服務(wù)和基本收費(fèi)。地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)：體現(xiàn)地區(qū)經(jīng)濟(jì)差別，綜合、住院、少兒大學(xué)生醫(yī)保參加生育醫(yī)療保險(xiǎn)：主要是保障生育基本醫(yī)療，包括產(chǎn)前檢查、住院分娩、產(chǎn)后訪視和計(jì)劃生育手術(shù)，屬于生育保

2、險(xiǎn)的范疇，不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇。（勞務(wù)工不享受生育醫(yī)保待遇）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)：體現(xiàn)同一地區(qū)單位間經(jīng)濟(jì)差別,一、醫(yī)療保險(xiǎn)概念,基本醫(yī)療保險(xiǎn)四種形式,綜合醫(yī)療保險(xiǎn)（一檔）住院醫(yī)療保險(xiǎn)（二檔）少年兒童及大學(xué)生住院醫(yī)療保險(xiǎn)（二檔）農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)（三檔）,一、醫(yī)療保險(xiǎn)概念,二、醫(yī)療保險(xiǎn)總繳費(fèi)比例,一檔醫(yī)保 8.7% 基本醫(yī)保 8% (單位6%、個(gè)人2%） 地方補(bǔ)充 0.

3、2% 生育醫(yī)保 0.5%二檔醫(yī)保 1% 基本醫(yī)保 0.7%（單位0.5%、個(gè)人 0.2%） 地方補(bǔ)充 0.1% 生育醫(yī)保 0.2%三檔醫(yī)保 0.55% 基本醫(yī)保 0.5%（單位0.4%、個(gè)人 0.1%） 地方補(bǔ)充 0.05%,二、醫(yī)療保險(xiǎn)總繳費(fèi)比例,三檔（少年兒童和大學(xué)生住院醫(yī)保） 繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參照住院醫(yī)保 ：按本市上年度在崗職工月平均

4、工資的0.8% 基本醫(yī)保 0.7% 地方補(bǔ)充 0.1% 財(cái)政補(bǔ)助每人每年200元，如未能提供本市計(jì)劃生育證明材料，財(cái)政不予補(bǔ)貼，全由個(gè)人或家庭繳交。,三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)三大目錄,(一) 藥品目錄1、醫(yī)保用藥規(guī)定處方藥品書寫要使用通用名。選擇療效好、價(jià)格合理的普通藥，嚴(yán)格掌握使用貴重藥、進(jìn)口藥；不濫用輔助藥；門診急性病一般不超過3日量、慢性病不超過7日量，因療程需要最長(zhǎng)不超

5、過30日量。住院參保人出院帶藥限于目錄內(nèi)、屬于治療本人疾病所需的藥品，一般不超過七日量。,2、不可記帳的藥品■ 營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)藥品?！?可以入藥動(dòng)物及動(dòng)物臟器?！?用中藥材或飲片炮制的酒制劑?！?各類藥品中的果味劑、口服泡騰劑。■ 血液、蛋白類制品（特殊適應(yīng)癥急救、搶救除外）,三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)三大目錄,(一) 藥品目錄,(二)診療項(xiàng)目目錄,符合醫(yī)保規(guī)定的，臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和使用醫(yī)療儀

6、器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的檢查、診斷和治療項(xiàng)目。 一般診療項(xiàng)目采取排除法，大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療項(xiàng)目采取準(zhǔn)入法。使用診療項(xiàng)目應(yīng)遵循先做一般檢查治療，后做大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療的原則。,三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)三大目錄,大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目包括：,心臟彩超(UCG) 活動(dòng)平板心電圖(ECGETT) 動(dòng)態(tài)心電圖(HOLTER) X—射線計(jì)算機(jī)斷層成像(CT) 單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(SPECT) 核磁共振成像(MRl)

7、 顱內(nèi)多普勒血流圖(TCD) 體外震波碎石治療腎、膽結(jié)石(ESWL) 高壓氧艙治療(HBO) 數(shù)字減影血管造影(DSA)介入檢查治療。伽瑪射線（γ射線）立體定向治療（Gamma Knife）,三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)三大目錄,(三) 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn),一檔醫(yī)保、二檔醫(yī)保、二檔（少兒及大學(xué)生）醫(yī)保、家屬統(tǒng)籌等床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)最高標(biāo)準(zhǔn)60元三檔醫(yī)保床位費(fèi)最高標(biāo)準(zhǔn)37元,三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)三大目錄,四、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,（一）一檔醫(yī)保門診待遇1、目

8、錄內(nèi)診療、藥品個(gè)人賬戶劃卡記帳2、門診特檢80％基金記帳3、門診輸血：90％基金支付4、社康就醫(yī)則目錄內(nèi)藥70％個(gè)帳支付，30％列入統(tǒng)籌 基金5、門診特?。夯踞t(yī)療費(fèi)用90％記帳支付,地方補(bǔ)充費(fèi)用80%由地補(bǔ)基金支付6、門診特病外疾?。簜€(gè)人賬戶用完后，不足支付且醫(yī)保年度內(nèi)費(fèi)用超市上年度在崗職工年平均工資5％以上部分，70％列入大病統(tǒng)籌基金支付，70周歲以上的80％列入大病統(tǒng)籌基金支付。,（二） 二檔醫(yī)保＋三檔醫(yī)保門診待遇：綁定

9、社康就醫(yī) 1、一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)總額最高不超過1000元 2、目錄內(nèi)甲類藥品和乙類藥品，分別由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按80%和60%的比例支付； 3、目錄內(nèi)診療，單項(xiàng)價(jià)格在120元以下，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付90%；單價(jià)在120元以上，支付120元；因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，或在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按本條第1、第2項(xiàng)規(guī)定支付費(fèi)用的90%報(bào)銷。

10、4、門診輸血：70％基金支付 5、門診特病待遇：同一檔醫(yī)保 注：二檔醫(yī)保、三檔醫(yī)?？撮T診須經(jīng)社康轉(zhuǎn)診到結(jié)算醫(yī)院，到非結(jié)算醫(yī)院就診須經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診。,四、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,（三） 住院待遇： 1、 住院費(fèi)用記賬比例★目錄內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目：退休人員記賬95%，其他人員記賬90％★使用特殊醫(yī)用材料、進(jìn)行人工器管的安裝或置換、 單價(jià)在1000元以上的一次性醫(yī)用材料的，按照標(biāo)準(zhǔn)記賬：（1）國產(chǎn)材料，按實(shí)際價(jià)格的90%記賬，如有國

11、產(chǎn)普及型價(jià)格的，記賬金額最高不超過國產(chǎn)普及型價(jià)格（2）進(jìn)口材料，按實(shí)際價(jià)格的60%記賬，如有進(jìn)口普及型價(jià)格的，記賬金額最高不超過進(jìn)口普及型價(jià)格,四、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,2、住院起付線 （取消原有的少兒醫(yī)保住院起付線） 　 市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院 100元 　 二級(jí)醫(yī)院 200元 　三級(jí)醫(yī)院 300元 　 市外醫(yī)院 已轉(zhuǎn)診或備案的 400元

12、 未轉(zhuǎn)診或備案的 1000元,四、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,（三） 住院待遇：,3、三檔醫(yī)保（1）按照醫(yī)院級(jí)別支付不同的比例: 市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院 85%、 二級(jí)醫(yī)院 80%、 三級(jí)醫(yī)院 75%、 市外醫(yī)院 70%（2） 在非結(jié)算醫(yī)院急診入院 記賬約60%（

13、3） 未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非結(jié)算醫(yī)院 記賬約60%（4） 已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的 記賬約67%,四、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,（三） 住院待遇：,（四）少年兒童和大學(xué)生住院醫(yī)保 1. 2010年9月1日納入二檔醫(yī)保，參照三檔醫(yī)保增加門診待遇 (醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)最高限額不超過1000元），需要綁定后才能享受（1）14周歲以下少兒，可以綁定社康或者綁定一家二級(jí)或二級(jí)以下醫(yī)院（2）滿14周歲及以上少兒，只能綁定社康中心（3）其父母醫(yī)保

14、卡賬戶余額超過市上年度在崗 職工1個(gè)月工資的，可供少兒在所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診使用 2. 增加了地方補(bǔ)充待遇（無生育醫(yī)保待遇） 3. 藥品目錄增加了少兒專用藥品目錄,四、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,（五）生育醫(yī)保（符合計(jì)劃生育政策） 1. 生育保險(xiǎn)記賬范圍內(nèi)的項(xiàng)目記賬100% （1）產(chǎn)前檢查 （2）分娩住院 （不含嬰兒費(fèi)用） （3） 產(chǎn)后訪視 （4）計(jì)劃生育手術(shù)

15、 2. 提供材料 （1） 產(chǎn)前檢查、分娩住院、終止妊娠手術(shù)（14周以上） 、輸卵管或輸精管的復(fù)通術(shù)，需要提供本人醫(yī)?？ā⑸矸葑C、結(jié)婚證、計(jì)劃生育證明 （2）放置或取出節(jié)育器、節(jié)育術(shù)、終止妊娠手術(shù)（14周以內(nèi)、含14周）提供本人醫(yī)?？ā⑸矸葑C、結(jié)婚證,四、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予償付范圍,（一）治療項(xiàng)目 1、購器官移植源或組織源。 2、人工器官安裝和置換的費(fèi)用（除心臟瓣膜、人工晶體

16、、人工關(guān)節(jié)之外的）。 3、器官和組織移植費(fèi)用，供體的所有檢查和治療費(fèi)（除腎臟、心臟瓣膜、角膜、骨、皮膚、血管、骨髓 移植以外的）。 4、近視、斜視矯形手術(shù)費(fèi)。 5、戒煙、戒毒費(fèi)。 6、氣功、音樂療法。 7、人工肝治療。 8、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法。,五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予償付范圍,（二）其他醫(yī)療費(fèi)用 1、各種不孕不育癥、性功能障礙、變性手術(shù)。 2、違反計(jì)劃生育一切費(fèi)用。 3、因自殺

17、、故意自傷。 4、他人侵害。 5、工傷、交通事故、醫(yī)療事故。 6、各種教學(xué)、科研性診療費(fèi)用。,五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予償付范圍,（三）服務(wù)設(shè)施類 1、各種特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)、特診診金、各種檢查治療加急費(fèi)和院外會(huì)診費(fèi) 2、超床位費(fèi)用（四）醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)用材料類： 1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、光子刀、電子束CT、 2、各種治療儀 3、多功能鍛煉儀等各種物理診斷、

18、治療與康復(fù)項(xiàng) 目費(fèi)用。,門診特病 類型: （一）慢性腎功能衰竭門診透析；（二）列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥；（三）惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療；（四）血友病?？崎T診治療；（五）再生障礙性貧血?？崎T診治療；（六）地中海貧血?？崎T診治療；（七）顱內(nèi)良性腫瘤專科門診治療,六、門診特病,七、醫(yī)保協(xié)議具體要求,■門診方面1、社保處方單應(yīng)填寫參保人的社?？娔X號(hào)或卡號(hào)；處方均應(yīng)加蓋帶有醫(yī)生工號(hào)的簽

19、章或簽名后書寫醫(yī)生工號(hào)；血液透析病人的門診血透治療病歷中還應(yīng)同時(shí)保存本人社會(huì)保障卡和身份證復(fù)印件。2、代開藥：處方醫(yī)師應(yīng)要求被委托人出具參保人的社?？ê烷T診病歷本，電腦收費(fèi)時(shí)，賬戶設(shè)有密碼的直接輸入密碼，未設(shè)置密碼的需核對(duì)被劃卡賬戶參保人的身份證原件，同時(shí)醫(yī)生應(yīng)核對(duì)被委托人的身份證原件并要求其將身份證號(hào)填寫在所開具處方的背面，簽名、留聯(lián)系電話。,七、醫(yī)保協(xié)議具體要求,■門診方面3、家庭通道：一檔醫(yī)療保險(xiǎn)參保人個(gè)人賬戶積累額達(dá)到313

20、0.8元（2014年標(biāo)準(zhǔn)），其超過部分可支付已參加深圳醫(yī)保的父母、配偶及子女門診醫(yī)保費(fèi)用。 4、三檔醫(yī)保轉(zhuǎn)診：對(duì)因病情需要轉(zhuǎn)診到結(jié)算醫(yī)院外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診的，轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)生應(yīng)告知參保人，在轉(zhuǎn)入醫(yī)院就診時(shí)須由接診醫(yī)生于轉(zhuǎn)診證明左下角空白處簽字并蓋醫(yī)生代碼章，無接診醫(yī)生簽字并蓋醫(yī)生代碼章的，發(fā)生的費(fèi)用不予報(bào)銷。轉(zhuǎn)入醫(yī)院接診醫(yī)生應(yīng)在轉(zhuǎn)診證明左下角空白處簽字并蓋醫(yī)生代碼章的同時(shí)，堅(jiān)持因病施治、合理治療。,七、醫(yī)保協(xié)議具體要求,■住院方面1

21、、住院證上留病人指紋及簽名；2、病人社?？ā⑸矸葑C復(fù)印件留存病歷；3、少兒醫(yī)保同時(shí)留存參保父母一方的身份證復(fù)印件；4、因婚育范圍住院的，病歷中還同時(shí)留存有效婚育證明材料復(fù)印件（結(jié)婚證、計(jì)劃生育證明）；5、病人出院時(shí)，主管醫(yī)師在社?？◤?fù)印件上填寫”人卡相符“字樣并簽名，否則，出院處應(yīng)拒絕給辦理醫(yī)保出院手續(xù)，由此引起的后果由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)。如果主管醫(yī)生未在社會(huì)保障卡復(fù)印件上填寫“人卡相符”,出院處辦理出院，由此引起的后果由出院處責(zé)任人

22、負(fù)責(zé)；,八、 醫(yī)院內(nèi)部管理制度,參保人就醫(yī)核卡制度 參保人使用自費(fèi)項(xiàng)目簽字制度大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療項(xiàng)目審核登記制度十天之內(nèi)再次住院審核登記制度住院期間外送項(xiàng)目登記制度外傷、工傷管理制度參保人市外轉(zhuǎn)診制度,參保人就診核卡制度,1、為參保人提供診療、費(fèi)用結(jié)算服務(wù)時(shí)必須核對(duì)參保人社會(huì)保障卡。處方、檢查單、治療單均須填寫社會(huì)保障卡卡號(hào)。2、門診醫(yī)生在為醫(yī)?；颊咛峁┰\療服務(wù)，須核驗(yàn)社?？ǎ挚ㄈ伺c社?？ú环?，不得為其提供醫(yī)保

23、服務(wù)，并勸說患者自費(fèi)就醫(yī)。3、門診掛號(hào)收費(fèi)人員在為參保人提供掛號(hào)、收費(fèi)服務(wù)時(shí)，須核驗(yàn)社?？?，持卡人與參保人社?？ú环?，又提供不了參保人原始病歷的，不得為其提供劃卡收費(fèi)服務(wù)。4、住院收費(fèi)處工作人員在為參保人辦理入院手續(xù)時(shí)，要求患者出示社?？ê蜕矸葑C、同時(shí)復(fù)印并核驗(yàn)兩證；辦理出院手續(xù)時(shí)，見有主管醫(yī)生在社?？◤?fù)印件上填寫的“人卡相符”并有簽名才可辦理出院。,八、 醫(yī)院內(nèi)部管理制度,參保人就診核卡制度5、入院登記處工作人員在接待參保人入

24、院時(shí)，應(yīng)核驗(yàn)社?？ê蜕矸葑C，采集參保人右手食指印在住院證上，同時(shí)將身份證及社?？◤?fù)印件隨同參保人一起送至病區(qū)交接。6、住院部醫(yī)護(hù)人員在接受參保人入院時(shí)，必須核驗(yàn)社?？ê蜕矸葑C，將參保患者的身份證及社?？◤?fù)印件存放病人病歷中。同時(shí)，負(fù)責(zé)在病歷首頁登記患者電腦號(hào)，在入院通知書上采集參保人右手食指指紋留，核實(shí)病人的身份。病人出院時(shí)，主管醫(yī)生應(yīng)在社?？◤?fù)印件上填寫“人卡相符”并簽名。7、護(hù)士抽血治療或醫(yī)技人員為參保人做檢查時(shí)，應(yīng)核驗(yàn)服務(wù)對(duì)象

25、的社?？吧暾?qǐng)單，人、卡、單有一不相符的，不得為其提供醫(yī)保服務(wù)。,八、 醫(yī)院內(nèi)部管理制度,參保人使用自費(fèi)項(xiàng)目簽字制度,1、為參保人提供三大目錄外自費(fèi)項(xiàng)目，必須例行告知義務(wù)。2、門診參保人因病情需要使用醫(yī)療保險(xiǎn)超范圍自付項(xiàng)目（含藥品、診療、材料）、以及使用非限制范圍自費(fèi)藥品，除告知外還應(yīng)征得參保人簽字同意，并使用普通處方開具，并注明自費(fèi)。3、住院參保人因病情需要使用醫(yī)療保險(xiǎn)超范圍自付項(xiàng)目的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施以及使用非限制范圍

26、自費(fèi)藥品等，除告知外，應(yīng)書面征得參保人或其家屬同意，與患方簽署自費(fèi)項(xiàng)目同意書，并將同意書留病歷存檔。4、凡使用自費(fèi)項(xiàng)目參保人沒有簽字同意的，所有責(zé)任包括參保人拒付和社保扣罰均由科室或個(gè)人承擔(dān)。,八、 醫(yī)院內(nèi)部管理制度,大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療項(xiàng)目審核登記制度,原則門診診療應(yīng)遵循先做一般檢查治療，后做大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療的原則，保證大型醫(yī)療設(shè)備檢查結(jié)果達(dá)到國家規(guī)定的陽性率標(biāo)準(zhǔn) ；?？漆t(yī)生或急診科醫(yī)生申請(qǐng)并填寫《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診大型

27、醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目審核、報(bào)告申請(qǐng)單》（以下簡(jiǎn)稱申請(qǐng)單）。由非專科醫(yī)生或非急診科醫(yī)生（如醫(yī)技科室和簡(jiǎn)易門診醫(yī)生等）填寫的申請(qǐng)單，其費(fèi)用市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予償付。,八、 醫(yī)院內(nèi)部管理制度,大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療項(xiàng)目審核登記制度,操作門診先由專科醫(yī)生或急診科醫(yī)生填寫申請(qǐng)單，經(jīng)科主任簽字，醫(yī)保辦審核（授權(quán)收費(fèi)組長(zhǎng)審核）后方可進(jìn)行檢查和治療。急診搶救病人可先做檢查，但須在5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦審核手續(xù)。因急診、電腦故障或社會(huì)保障卡失磁等原因，不能

28、記賬的，由患者先行自付現(xiàn)金，然后憑相關(guān)資料到收費(fèi)15號(hào)窗口（收費(fèi)處組長(zhǎng)）辦理補(bǔ)記帳、退款。申請(qǐng)單應(yīng)按《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法》的程序每月上旬報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。,八、 醫(yī)院內(nèi)部管理制度,十天之內(nèi)再次住院審核登記制度,原則上“同一疾病、同一療程”十天內(nèi)不能再次入院。確因病情需要在10天內(nèi)再次入院的，由病區(qū)管床醫(yī)生填寫《十日內(nèi)再住院解鎖確認(rèn)書》，并經(jīng)得入住病區(qū)主任同意簽字。參保人憑前次出院記錄、本次住院證、《十日內(nèi)再住院解鎖確認(rèn)

29、書》和社?？ǖ结t(yī)保科審核登記后，給予電腦開鎖。如前次住院非本院，可憑住院證直接到醫(yī)保科辦理電腦開鎖。醫(yī)?？茖徟螅朐旱怯浱庌k理醫(yī)保住院手續(xù)。社保中心將不定期對(duì)十天內(nèi)再入院病歷專項(xiàng)檢查。,八、 醫(yī)院內(nèi)部管理制度,住院期間外送項(xiàng)目登記制度,參保人住院期間經(jīng)醫(yī)院同意，在醫(yī)院門診或院外發(fā)生購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的費(fèi)用，需提供相關(guān)病情記錄，由主診醫(yī)師提出申請(qǐng)，科主任簽字，醫(yī)?？坪藴?zhǔn)后蓋章，參保人先墊付現(xiàn)金，在住院期間回醫(yī)院報(bào)銷，納入當(dāng)次住院費(fèi)

30、用參保人住院期間經(jīng)醫(yī)院同意，在院外其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行各類檢查、治療（大型設(shè)備檢查治療）發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的費(fèi)用，經(jīng)主診醫(yī)生填寫《參保人住院期間外送項(xiàng)目審批表》，科主任簽字，報(bào)醫(yī)保辦審核備案。參保人先墊付現(xiàn)金，出院前回醫(yī)院報(bào)銷；乙方應(yīng)在住院期間內(nèi)按外送醫(yī)療機(jī)構(gòu)的項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)提交該診療項(xiàng)目并在項(xiàng)目后標(biāo)明外送，納入當(dāng)次住院費(fèi)用一并結(jié)算。,八、醫(yī)院內(nèi)部管理制度,外傷、工傷管理制度,本人意外造成的傷害可給予記賬符合醫(yī)保外傷住院條

31、件的參保人住院，應(yīng)客觀記錄受傷時(shí)間、地點(diǎn)、原因，描述受傷過程，并簽定《外傷病人病情介紹及醫(yī)療支付方式確認(rèn)書》。醫(yī)院首次接診工傷傷者時(shí)，應(yīng)對(duì)受傷原因和傷情進(jìn)行客觀記錄（該登記資料不得隨意更改），要標(biāo)明準(zhǔn)確的接診時(shí)間（精確到時(shí)分）。四、工傷員工住院需要提供其身份證和《深圳市工傷認(rèn)定書》，還需要在病案首頁登記《深圳市工傷認(rèn)定書》認(rèn)定編號(hào)。,八、 醫(yī)院內(nèi)部管理制度,（一）市外轉(zhuǎn)診條件1、所患病種屬于市勞動(dòng)保障部門公布的轉(zhuǎn)診疾病種類；2、

32、經(jīng)本市三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)?？漆t(yī)院檢查會(huì)診仍未能確診的疑難病癥；3、屬于本市三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)?？漆t(yī)院目前無設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人。,八、 醫(yī)院內(nèi)部管理制度,參保人市外轉(zhuǎn)診制度,（二）深圳市中醫(yī)院市外轉(zhuǎn)診病種1、股骨頭壞死置換帶血管移植；2、格林巴利綜合癥（重癥、有可能導(dǎo)致呼吸麻痹者）；3、脊髓腫瘤術(shù)后造成的截癱（需膀胱功能修復(fù)者）;4、進(jìn)行性截癱；5、外傷性截癱（完全性橫斷）；6、重癥肝炎（符合重癥肝炎標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)單位、家屬、醫(yī)院三

33、方同意市外轉(zhuǎn)診，年市外轉(zhuǎn)診率不得高于本院住院重癥肝炎的20%）；7、遺傳性腎臟??；8、中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。,八、 醫(yī)院內(nèi)部管理制度,參保人市外轉(zhuǎn)診制度,（三）市外轉(zhuǎn)診程序,符合轉(zhuǎn)診條件的可以轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)1、由專科主診醫(yī)生提供病歷摘要，提出轉(zhuǎn)診理由，電話告知醫(yī)?？?，領(lǐng)取申請(qǐng)表；2、由主診醫(yī)生填寫《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表》；3、由科主任簽署意見，交醫(yī)務(wù)科或醫(yī)保科審核并加蓋醫(yī)院公章后，屬于醫(yī)院自行核準(zhǔn)的疾病，可以轉(zhuǎn)往

34、市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治；屬于市社保局核準(zhǔn)的疾病，經(jīng)核準(zhǔn)后可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。4、醫(yī)?？茟{轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表、社?？ㄞk理電腦轉(zhuǎn)診手續(xù)。,八、 醫(yī)院內(nèi)部管理制度,參保人市外轉(zhuǎn)診制度,（四）特定病種的市外轉(zhuǎn)診,1、確診或懷疑惡性腫瘤，患者要求轉(zhuǎn)診；2、專科主診醫(yī)師開具“就醫(yī)介紹信”，科主任簽署意見；3、醫(yī)?？茖徟?，辦理電腦轉(zhuǎn)診手續(xù)。,八、 醫(yī)院內(nèi)部管理制度,參保人市外轉(zhuǎn)診制度,（五）深圳市外定點(diǎn)醫(yī)院名單,1、廣州醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院2、中山大學(xué)

35、附屬第一醫(yī)院 3、廣東省人民醫(yī)院 4、廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院5、中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院6、中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院 7、廣東省第二中醫(yī)院 8、廣州市第一人民醫(yī)院9、中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院10、中山大學(xué)中山眼科醫(yī)院備注：上述醫(yī)院指醫(yī)院本部，不包括其分院及本部以外病區(qū)。,八、 醫(yī)院內(nèi)部管理制度,參保人市外轉(zhuǎn)診制度,九、違規(guī)行為處罰,在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，發(fā)生冒卡記賬的，同一醫(yī)生被有效投訴的門診處方次數(shù)超過3例及以上、住院1例及以上或被

36、新聞媒體直接報(bào)導(dǎo)影響較大經(jīng)查屬實(shí)的，社保局對(duì)該醫(yī)生做出如下處理： 書面檢查、警告、通報(bào)批評(píng)、暫停或取消其社會(huì)保險(xiǎn)處方權(quán),九、違規(guī)行為處罰（1倍）,1、處方超范圍、超限、超量、重復(fù)用藥、分解處方；未按照《國家疾病臨床診斷和治療指南》使用診療、藥品或輔助藥品以及使用與疾病無關(guān)藥品的；2、不能提供處方、病歷等檢查所需材料的；3、使用支付范同外項(xiàng)目，未征得參保人或家屬同意簽名的； 4、病歷中各類檢查、治療，不能提供明細(xì)清單的；無醫(yī)

37、?？吧矸葑C復(fù)印件（含血透病歷）、未填寫“人卡相符”的；血透記錄單背面未附收費(fèi)收據(jù)的；無婚育相關(guān)證明材料復(fù)印件和計(jì)劃生育證明原件的；使用植入體內(nèi)的醫(yī)用材料，病歷中未留其標(biāo)簽條形碼的；外傷病歷中無受傷經(jīng)過描述或證明材料的；5、出院帶化驗(yàn)、檢查、治療或超范圍、超劑量帶藥的；6、為生育醫(yī)保參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，超范圍記賬的。,九、違規(guī)行為處罰（2倍）,1. 冒卡記賬，造成社?；饟p失的（由社保局檢查發(fā)現(xiàn)的冒卡就醫(yī)，除將記賬改為自費(fèi)外，醫(yī)院

38、仍要承擔(dān)相應(yīng)違約金)；2. 將可以記賬的醫(yī)保項(xiàng)目讓參保人自費(fèi)，或?qū)⒉豢梢杂涃~的醫(yī)保范圍外項(xiàng)目給予醫(yī)保記賬的；將不符合社保償付范圍的疾病給予記賬支付的；將低于最高支付標(biāo)準(zhǔn)的床位按最高支付床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)記賬的；3. 將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人收入院治療的；將門診費(fèi)用記入住院收費(fèi)的；參保人一次住院的費(fèi)用分兩次或以上分解記賬的；掛床住院，或社保部門同一天內(nèi)3次檢查參保人都無故不在病房的；將不符合急、危、重癥參保人收住重癥監(jiān)護(hù)（ICU、CCU）病房

39、的；,九、違規(guī)行為處罰（2倍）,4. 檢查、治療、用藥等與病情不符的；治療單、報(bào)告單、實(shí)際用藥情況與醫(yī)囑不相符的；病歷記載不清、病歷未記載卻有收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)的；疾病診斷、治療轉(zhuǎn)歸等方面弄虛作假的；5. 電腦錄入的參保人基木信息、收費(fèi)項(xiàng)日等與醫(yī)療記錄不相符的，或因醫(yī)院電腦系統(tǒng)不完善、操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實(shí)際費(fèi)用不相符的；6. 違反物價(jià)政策及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以及不按物價(jià)部門規(guī)定的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收

40、費(fèi)的；7. 不具執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員、被暫?；蛉∠鐣?huì)保險(xiǎn)處方權(quán)的醫(yī)生開具社保處方的。,九、違規(guī)行為處罰（3-5倍）,1、虛開、買賣、轉(zhuǎn)讓門診和住院票據(jù)；2、利用電腦系統(tǒng)盜取社保統(tǒng)籌基金或利用利用將社保信息系統(tǒng)等手段將費(fèi)用記入他人名下；處方書寫、診療單據(jù)項(xiàng)目填寫與電腦錄入不相符或藥品進(jìn)出貨有出入，換購藥品、換購物品或套取現(xiàn)金等；3、病歷造假（在病歷上編造參保人基本情況和診療情況，使病歷內(nèi)容與真實(shí)情況不符）4、銷售假、劣藥品或過期藥