醫(yī)管科政策講解

1、醫(yī)管科政策講解,,一、門診就醫(yī)（4項）,1、普通門診：1）就診程序：掛號----門診醫(yī)師根據(jù)病情開具復(fù)式專用處方或檢查、化驗單 ----交費（刷卡）----檢查、化驗取藥施治2）費用結(jié)算：費用由個人帳戶支付，個人帳戶不足支付的用現(xiàn)金支付。,2、門診特殊檢查、特殊治療項目：,1) 11種特檢、特治項目計算機體層攝影（CT）和單光子發(fā)射電子計算機掃描（SPECT）核磁共振顯影（MRI）心臟彩色B超經(jīng)顱彩色多普勒血管檢查（TCD）

2、電子胃鏡結(jié)腸鏡動態(tài)心電圖高壓氧艙體外振波碎石治療泌尿系、膽道結(jié)石體外射頻治療前列腺肥大宮腔鏡檢查2）就診審批程序：掛號----到科室，醫(yī)師根據(jù)病情開具《門診特殊病種、特殊檢查（治療）項目審批表》（101表）----醫(yī)院醫(yī)保辦審批蓋章----交費（刷卡）----即可進行檢查治療：3）費用結(jié)算：門診特殊檢查、特殊治療十個項目個人用醫(yī)療保險卡或現(xiàn)金支付30%的費用，其余70%在定點醫(yī)院掛帳，由統(tǒng)籌基金支付。,3、門診慢性病,

3、1）申報2）鑒定3）報銷,4、門診特殊病種免疫抑制劑,1）器官移植術(shù)后服用抗排藥2）血液透析、腹膜透析3）惡性腫瘤放化療,二、住院就醫(yī),1、就醫(yī)程序：門診醫(yī)師開具住院證----持專用病歷、醫(yī)?？ɑ蛏绫？?、住院證到定點醫(yī)院醫(yī)保辦審核登記----住院處辦理掛帳手續(xù)交付押金----住院治療----達到出院指征后（且出院診斷符合病種目錄）----住院處結(jié)算，交付個人自付部分費用即可出院。,,2、費用結(jié)算：患者出院時需支付以下幾部分費用：

4、起付標準以下的費用；部分特殊檢查、治療及一次性醫(yī)用材料個人需自付的費用；起付標準以上、封頂線(40萬)以下，應(yīng)由個人自付的費用；超出基本醫(yī)療保險診療項目、服務(wù)設(shè)施支付范圍和標準及《藥品目錄》外藥品用藥的費用。其余應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用在定點醫(yī)院掛帳。,三、駐外人員住院報銷政策,1、駐外人員范圍：臨時赴外人員：因公出差和赴外地探親的參保職工，患急診或慢性病急性發(fā)作在市外醫(yī)院就診長期駐外人員：退休、退職人員以及提前退養(yǎng)、內(nèi)退、回原籍

5、或異地安置人員和長期在外地工作、流動作業(yè)、學習、探親連續(xù)時間超過一年以上的人員。（不含各類性質(zhì)出國、出境人員）,,2、報銷醫(yī)療費用提供資料：病案首頁，長期、臨時醫(yī)囑（復(fù)印件）、住院費用分解單、住院票據(jù)、所住醫(yī)院級別證明、本人情況說明材料，醫(yī)保本,,3、報銷醫(yī)療費用提供資料寄給你們的醫(yī)保經(jīng)辦人，統(tǒng)一報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)患者病情，按照該病種在西安市的政策給予報銷。,一城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 參加基本醫(yī)療保險

6、的城鎮(zhèn)職工在一個自然年度內(nèi)，因病而產(chǎn)生的符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，可由統(tǒng)籌基金累計支付至5萬元。,二、城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補助,凡按《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》的規(guī)定，參加了基本醫(yī)療保險的單位和個人（含退休人員），必須同時參加西安市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補助。職工醫(yī)療費用超出年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付最高限額后，啟動城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補助，最高支付限額為40萬元（5萬-40萬）。,第二部分 待 遇 享 受,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇享受

7、包含門診和住院待遇享受兩方面內(nèi)容。,一、門診待遇享受,1、門診治療三個特殊病種：惡性腫瘤 放化療、器官移植術(shù)后服用抗排異 藥、血液透析（或腹膜透析）。2、門診治療17種慢性?。汗谛牟　⑻?尿病、慢性腎小球腎炎、高血壓病 Ⅱ期、高血壓?、笃?、帕金森綜合癥、 腦血管病恢復(fù)期、紅斑狼瘡、多耐藥肺,結(jié)核、慢性活動性肝炎、精神疾病、 肺心病、肝硬化失代償期、血友病、 惡

8、性腫瘤晚期、白血病、慢性再生障 礙性貧血、。3、門診11項特檢特治：CT和SPECT、 核磁共振顯影、心臟彩色B超、經(jīng)顱 多普勒(TCD)、電子胃鏡、結(jié)腸鏡、 動態(tài)心電圖、宮腔鏡、高壓氧艙、泌 尿或膽道碎石、體外射頻治療前腺。,4、門診緊急搶救：病種范圍（P85）包 括凡昏迷、嚴重休克、大出血、毒、 嚴重脫水、高熱驚厥、嚴重創(chuàng)傷所致 嚴重呼吸困難、自發(fā)性或

9、損傷性胸、 血氣胸、喉梗塞及氣管支氣管堵塞、 嚴重心律失常，各種原因造成內(nèi)外出 血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸 衰竭、腎功能衰竭等生命體征有重大 改變者。上述門診搶救，視為一次住 院，按住院費用的結(jié)算辦法進行算。,二、住院待遇享受,凡參保職工所患疾病屬《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院病種目錄》范圍內(nèi)，在西安市定點醫(yī)療機構(gòu)住院時均可采取掛賬方式，出院時只負擔由患者本人自負的醫(yī)療

10、費，其余由統(tǒng)籌基金支付的費用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。病種判斷以病案首頁出院第一診斷為準。,四、城鎮(zhèn)職工住院統(tǒng)籌 基金起付標準,根據(jù)市人社發(fā)〔2011〕129號文件內(nèi)容，在一個自然年度內(nèi)，參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)的住院醫(yī)療費用起付標準如下：,在一個自然年度內(nèi)第四次及以上住院的，不再設(shè)置起付標準。,五、住院醫(yī)療費用個人支 付比例,起付標準以上至1萬元：在職職工在三級、二級、一級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中

11、心發(fā)生的住院費用個人支付比例分別為15%、12%、10%和8%（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心單次住院醫(yī)療費用應(yīng)控制在1萬元以內(nèi)）；1萬元以上至統(tǒng)籌基金最高支付限額：在職職工在三級、二級、一級醫(yī)院發(fā)生的住院費用個人支付比例分別為11%、8%和6%；退休（職）人員個人支付比例按在職職工相應(yīng)標準降低3%執(zhí)行。,,,六、門診慢性病病種及補 助最高限額,根據(jù)市人社發(fā)〔2014〕74號文件內(nèi)容，將多耐藥肺結(jié)核、慢性活動性肝炎、慢性再生障礙性貧血、白