危重病人護(hù)理常規(guī)

1、,危重病人護(hù)理常規(guī) 護(hù)理部：王立鳳,天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)昏迷患者護(hù)理常規(guī)休克患者護(hù)理常規(guī)呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)心力衰竭護(hù)理常規(guī)急性腎衰竭護(hù)理常規(guī)腦疝護(hù)理常規(guī)氣管切開(kāi)患者護(hù)理常規(guī)深靜脈置管患者護(hù)理常規(guī),天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,一、危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)⒈ 熱情接待病人，將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜；做好病人及家屬的入院（轉(zhuǎn)

2、科）宣教。⒉ 及時(shí)評(píng)估：包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽(yáng)性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。⒊ 急救護(hù)理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速），吸氧（視病情調(diào)整用氧流量），心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，保暖，做好各種標(biāo)本采集，協(xié)助相應(yīng)檢查，必要時(shí)行積極術(shù)前準(zhǔn)備等,天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,⒋ 臥位與安全 ⑴根據(jù)病情采取合適體位。 ⑵保持呼吸道通暢，對(duì)昏迷病人應(yīng)及時(shí)吸出口鼻及

3、 氣管內(nèi)分泌物，予以氧氣吸入。 ⑶牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開(kāi)口器，防止舌 咬傷、舌后綴。 ⑷高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒 應(yīng)加用護(hù)欄，必要時(shí)給予約束帶，防止墜床，確保病 人安全。 ⑸備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設(shè) 置備用狀態(tài)。,天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,⒌嚴(yán)密觀察病情：專(zhuān)人護(hù)理，對(duì)病人生命體征、神

4、志、瞳孔、出血情況、SpO2、CVP、末梢循環(huán)及大小便等情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察；配合醫(yī)生積極進(jìn)行搶救，做好護(hù)理記錄。⒍遵醫(yī)囑給藥，實(shí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，需復(fù)述無(wú)誤方可使用。⒎保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，防止逆行感染。,天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,⒏保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導(dǎo)方法以助排尿；必要時(shí)導(dǎo)尿；便秘者視病情予以灌腸。⒐視病情予以飲食護(hù)理：保持水、電解質(zhì)平衡及滿(mǎn)足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)

5、的基本需求；禁食病人遵醫(yī)囑給予外周靜脈營(yíng)養(yǎng)。10.心理護(hù)理：及時(shí)巡視、關(guān)心病人，據(jù)情作好與家屬溝通，建立良好護(hù)患關(guān)系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。,天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,11.基礎(chǔ)護(hù)理 ⑴做好三短六潔（三短：頭發(fā)、胡須、指甲 短；六潔：面部、口腔、手、足、會(huì)陰、皮膚清潔）。 ⑵晨、晚間護(hù)理每日2次；尿道口護(hù)理每日2次；氣管切開(kāi)護(hù)理每日2次；注意眼的保護(hù)。 ⑶保持肢體功能，加強(qiáng)肢體被動(dòng)活

6、動(dòng)或協(xié)助主動(dòng)活動(dòng)。 ⑷做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每2h協(xié)助病員翻身、拍背、指導(dǎo)作深呼吸，以助分泌物排出。 ⑸加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。,天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,二、昏迷患者護(hù)理常規(guī),天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,（一）觀察要點(diǎn)⒈嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)。⒉評(píng)估意識(shí)障礙及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報(bào)告醫(yī)生。⒊觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24h出入量，為指

7、導(dǎo)補(bǔ)液提供依據(jù)。⒋注意檢查患者糞便，觀察有無(wú)潛血反應(yīng)。,天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,（二）護(hù)理要點(diǎn)⒈呼喚患者：操作時(shí)，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項(xiàng)。⒉建立并保持呼吸道通暢：取側(cè)臥位頭偏向一側(cè)，隨時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，備好吸痰用物，隨時(shí)吸痰。⒊保持靜脈輸液通暢：嚴(yán)格記錄所用藥物及量。,天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,⒋保持肢體功能位，定期給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，預(yù)防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。⒌

8、促進(jìn)腦功能恢復(fù)：抬高床頭30～45度或給予半臥位姿勢(shì)，遵醫(yī)囑給予藥物治療和氧氣吸入。⒍維持正常排泄功能：定時(shí)檢查患者膀胱有無(wú)尿潴留，按時(shí)給予床上便器，協(xié)助按摩下腹部促進(jìn)排尿，導(dǎo)尿者或更換尿袋時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌技術(shù)。,天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,⒎維持清潔與舒適：取出義齒、發(fā)卡，修剪指（趾）甲；每日進(jìn)行口腔護(hù)理兩次，保持口腔清潔濕潤(rùn)，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時(shí)進(jìn)行床上檫浴和會(huì)陰沖洗，更換清潔衣服。⒏注意安全：躁動(dòng)者應(yīng)加床

9、檔，若出現(xiàn)極度躁動(dòng)不安者，適當(dāng)給予約束；意識(shí)障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時(shí)，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各種管路，避免滑脫,天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,⒐預(yù)防肺部感染：定時(shí)翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時(shí)吸痰；注意保暖，避免受涼，使用熱水袋時(shí)水溫不易超過(guò)50度，不能直接接觸皮膚，防止?fàn)C傷。⒑預(yù)防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整。每1～2h翻身一次。⒒眼部護(hù)理：摘除隱形眼鏡交家屬保

10、管?；颊哐鄄€不能閉合時(shí)，定時(shí)用生理鹽水擦洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護(hù)角膜，預(yù)防角膜干燥及炎癥。,天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,三、休克患者護(hù)理常規(guī),天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,（一）觀察要點(diǎn)⒈嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化，觀察有無(wú)呼吸淺快、脈搏細(xì)速、心率增快、 脈壓減小〈20mmHg、收縮壓〈90mmHg以下或較前下降20～30mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。⒉嚴(yán)密觀察患者意

11、識(shí)狀態(tài)（意識(shí)狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況），瞳孔大小和對(duì)光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。⒊密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無(wú)出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現(xiàn)。,天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,⒋觀察中心靜脈壓（CVP）的變化。⒌嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿量，是否＜30 ml／h；同時(shí)注意尿比重的變化，⒍注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血?dú)?、凝血功能及肝腎功能等檢查結(jié)果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。

12、⒎密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應(yīng)。,天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,（二）護(hù)理要點(diǎn)⒈取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。⒉迅速建立靜脈通道，保證及時(shí)用藥。根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)整輸液速度，給予擴(kuò)容及血管活性藥物后血壓不升時(shí)作好配血、輸血準(zhǔn)備。⒊做好一切搶救準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護(hù)。,天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,⒋需要時(shí)配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術(shù)，以便搶救用藥，隨

13、時(shí)監(jiān)測(cè)CVP。若無(wú)條件做深靜脈穿刺，應(yīng)注意大劑量的血管活性藥物對(duì)患者血管的影響，避免皮膚壞死。⒌保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機(jī)給予較高流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺血及細(xì)胞代謝障礙。當(dāng)呼吸衰竭發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備行氣管插管，給予呼吸機(jī)輔助呼吸。 對(duì)實(shí)施機(jī)械輔助治療的，按相關(guān)術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。,天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,⒍留置導(dǎo)尿，嚴(yán)密測(cè)量每小時(shí)尿量，準(zhǔn)確記錄24h出入量，注意電解質(zhì)情況，做好護(hù)理記錄。⒎

14、保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護(hù)理，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。⒏做好各種管道的管理與護(hù)理，預(yù)防各種感染。⒐病因護(hù)理：積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，按其不同病因進(jìn)行護(hù)理。,天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,⒑做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)。⒒嚴(yán)格交接班制度：交接班時(shí)要將患者的基礎(chǔ)疾病、診治經(jīng)過(guò)、藥物準(zhǔn)備情況、患者目前情況、特殊醫(yī)囑和注意事項(xiàng)等詳細(xì)進(jìn)行交接班，每班要詳細(xì)記錄護(hù)理記錄。,天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,四、

15、呼吸衰竭護(hù)理常規(guī),天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,（一）觀察要點(diǎn)⒈觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。⒉注意觀察有無(wú)肺性腦病癥狀及休克。⒊監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指數(shù)變化。⒋觀察用藥情況：藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。,天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,（二）護(hù)理措施⒈飲食護(hù)理：鼓勵(lì)患者多進(jìn)高蛋白、高維生素食物（不能自行進(jìn)食者予以鼻飼飲食）。⒉保持呼吸道通暢⑴鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，更

16、換體位和多飲水。⑵危重患者每1～2h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者，應(yīng)加強(qiáng)氣道管理，必要時(shí)機(jī)械吸痰。⑶神志清醒者可做霧化吸入，每日2—3次，每次10—20min。,天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,⒊合理用氧：對(duì)Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度（25％一29％。）流量（1~2L/分）鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。如何配合使用呼吸機(jī)和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。⒋危重患者或使用機(jī)械通氣者應(yīng)做好特護(hù)記錄，并保持床單位平整、干燥，

17、預(yù)防發(fā)生褥瘡。⒌使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機(jī)械通氣者，做好該項(xiàng)護(hù)理有關(guān)事項(xiàng)。⒍病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開(kāi)）應(yīng)按人工氣道護(hù)理要求。,天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,⒎建立人工氣道接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)按機(jī)械通氣護(hù)理要求。⒏用藥護(hù)理 ⑴遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。 ⑵遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應(yīng)，以防藥物過(guò)量；對(duì)煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，

18、，以防引起呼吸抑制。,天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,五、心力衰竭護(hù)理常規(guī),天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,（一）觀察要點(diǎn)⒈嚴(yán)密觀察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的變化，盡早發(fā)現(xiàn)各類(lèi)型的心律失常。⒉觀察患者癥狀及體征，注意有無(wú)呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有可能誘發(fā)嚴(yán)重后果的因素（如電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆），以便及時(shí)搶救。⒊觀察用藥后的效果及有無(wú)副作用的發(fā)生。⒋觀察血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)等與疾病

19、相關(guān)的各種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。,天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,（二）護(hù)理措施⒈休息及體位：臥床休息，限制活動(dòng)量；有心慌、氣短、呼吸困難病人取半臥位或坐位；急性左心衰時(shí)取端坐位，雙下肢下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。⒉氧療：持續(xù)吸氧3~4升/分，急性左心衰時(shí)立即予鼻異管給氧（氧流量為6~8升/分），病情特別嚴(yán)重可應(yīng)用面罩呼吸機(jī)加壓給氧，給氧的同時(shí)在氧氣濕化瓶?jī)?nèi)加入50%的酒精。如患者不能耐受，可降低酒精濃度或給予間斷吸入。必要

20、時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)，兼行間歇正壓呼吸（IPPB）或呼吸末正壓呼吸（PEEP）。,天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,⒊嚴(yán)格控制輸液量和補(bǔ)液速度，一般為每分鐘20-30滴，以防加重心衰及誘發(fā)肺水腫發(fā)生。 ⒋用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予利尿、強(qiáng)心劑和擴(kuò)血管藥物，并注意藥物的不良反應(yīng)：使用利尿劑者，應(yīng)注意低鈉、低鉀癥狀的出現(xiàn)，如全身無(wú)力，反應(yīng)差，神經(jīng)反射減弱，腹脹，尿潴留等；應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥物時(shí)，觀察有無(wú)毒性反應(yīng)，如惡心、嘔吐、視力模糊，黃

21、綠視及心律失常等；使用血管擴(kuò)張應(yīng)密切注意血壓變化。⒌遵醫(yī)囑準(zhǔn)確測(cè)量并記錄尿量，并注意囑咐患者不能用力排便，保持大便通暢。,天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,⒍病情穩(wěn)定后可鼓勵(lì)患者做下肢自主活動(dòng)或下床行走，避免深靜脈血栓形成。⒎飲食護(hù)理：給予低熱量、高維生素飲食，少量多餐，禁煙酒。水腫較重患者限制鈉鹽和液體入量。⒏皮膚護(hù)理：伴有水腫時(shí)應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，以防感染及發(fā)生褥瘡，可用溫?zé)崴鍧嵑桶茨植科つw。⒐心理護(hù)理：做好心理護(hù)理

22、，協(xié)助患者克服各種不利于疾病治療的生活習(xí)慣和嗜好。,天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,六、急性腎衰竭護(hù)理常規(guī),天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,（一）觀察要點(diǎn)⒈觀察患者尿量情況。⒉觀察患者水腫情況、血壓變化情況。⒊觀察患者有無(wú)呼吸困難，煩躁不安，紫紺，大汗淋漓等左心衰表現(xiàn)。⒋觀察患者有無(wú)高血鉀癥（如四肢乏力，神志淡漠和感覺(jué)異常；皮膚蒼白發(fā)冷，心跳緩慢或心律不齊，血壓低；甚至出現(xiàn)軟癱，呼吸肌麻痹，心跳驟停）。,天津

23、市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,（二）護(hù)理措施⒈絕對(duì)臥床休息。⒉監(jiān)測(cè)患者生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量，測(cè)每日體重。⒊少尿時(shí)，體內(nèi)常發(fā)生水過(guò)多，應(yīng)控制水及鹽的攝入預(yù)防心衰。⒋給高熱量、高維生素、低鹽、低蛋白質(zhì)、易消化飲食，避免含鉀高的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鮮桔汁、油菜、海帶、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆類(lèi)及其制品等）。,天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,⒌急性左心衰是急性腎衰的主要并發(fā)癥，出現(xiàn)癥

24、狀應(yīng)立即給予糾正缺氧、鎮(zhèn)靜、利尿、行血液透析等措施。⒍注意皮膚及口腔護(hù)理。⒎有高鉀血癥時(shí)應(yīng)積極控制感染，糾正酸中毒，輸血選用新鮮血液，給予高糖，胰島素靜脈滴入或輸入氯化鈣，配合血液透析。,天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,七、腦疝護(hù)理常規(guī),天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,（一）觀察要點(diǎn)⒈密切觀察腦疝的前驅(qū)癥狀，及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高：腦疝是顱內(nèi)壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征，顱內(nèi)壓超過(guò)200cmH2O持續(xù)

25、1 h即可引起腦疝。顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。一旦患者有劇烈頭痛且呈進(jìn)行性加重和頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)警惕是腦疝前驅(qū)期。,天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,⒉意識(shí)觀察：評(píng)估意識(shí)障礙及反應(yīng)程度；意識(shí)變化是腦疝出現(xiàn)之前的重要表現(xiàn)。⒊瞳孔的監(jiān)測(cè)：根據(jù)腦疝的五期臨床表現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失已屬于腦疝中晚期。⒋生命體征的觀察：血壓進(jìn)行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝前驅(qū)期。若腦疝發(fā)展迅速，呼吸

26、可突然停止，急性后顱內(nèi)凹血腫時(shí)呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。,天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,（二）護(hù)理要點(diǎn)⒈急救護(hù)理⑴立即建立靜脈通路，同時(shí)快速靜脈滴注脫水藥，并配以激素應(yīng)用。有時(shí)可合用速尿以加強(qiáng)脫水作用。⑵協(xié)助做好手術(shù)準(zhǔn)備：根據(jù)醫(yī)囑立即備皮、備血，行藥物過(guò)敏試驗(yàn)，準(zhǔn)備術(shù)前和術(shù)中用藥等,天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,⑶消除引起顱內(nèi)壓增高的附加因素： ①迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保

27、證氧氣供給，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧； ②保持正常穩(wěn)定的血壓，從而保證顱內(nèi)血液的灌注； ③保持良好的搶救環(huán)境，解除緊張，使之配合搶救，同時(shí)采取適當(dāng)?shù)陌踩胧?，以保證搶救措施的落實(shí)； ④高體溫、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等因素均可進(jìn)一步促使顱內(nèi)壓升高，應(yīng)予以重視。,天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,⑷昏迷患者要保持呼吸道通暢，及時(shí)清除分泌物，必要時(shí)行氣管切開(kāi)，防止二氧化碳蓄積而加重顱內(nèi)壓增高。。⑸對(duì)呼吸驟

28、停者，在迅速降顱壓的基礎(chǔ)上按腦復(fù)蘇技術(shù)進(jìn)行搶救：呼吸支持：氣管插管或氣管切開(kāi)，加壓給氧，予呼吸氣囊或呼吸機(jī)支持呼吸；循環(huán)支持：如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能；藥物支持：遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等綜合對(duì)癥處理。⑹嚴(yán)格記錄出人液量，注意電解質(zhì)平衡的情況。,天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,⒉術(shù)后護(hù)理 ⑴與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行認(rèn)真交接，檢查意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，查看皮膚情況，查看手術(shù)記錄，了解

29、手術(shù)經(jīng)過(guò)。 ⑵體位：術(shù)后6 h內(nèi)去枕平臥，頭偏向健側(cè)或半側(cè)臥位將床頭抬高15～30°，每2 h更換體位1次。術(shù)后72 h內(nèi)，取頭高位半坡臥位，頭部保持中位，避免前屈、過(guò)伸、側(cè)轉(zhuǎn)，以免影響腦部靜脈回流，盡量避免過(guò)度刺激和連續(xù)性護(hù)理操作。 ⑶準(zhǔn)確執(zhí)行脫水治療，記錄24 h出入量，保持水電解質(zhì)平衡。,天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,⑷呼吸道管理 ： ①保持呼吸道通暢，定時(shí)更換體位，拍背協(xié)助排痰

30、，及時(shí)清除口、鼻腔及氣道內(nèi)異 ②昏迷患者頭偏向一側(cè)，以免舌根后墜及嘔吐時(shí)誤吸； ③鼻飼者注射前抬高床頭15°，以防食物返流入氣管引起肺部感染； ④常規(guī)氧氣吸入3～5天，氧流量2～4 L/min。 ⑤人工氣道管理：氣管插管、氣管切開(kāi)護(hù)理2次/日，口鼻腔及氣道用無(wú)菌鑷和吸痰管?chē)?yán)格分開(kāi)，防止感染； ⑥氣道濕化與促進(jìn)排痰：予霧化吸入、氣管內(nèi)滴藥等。 ⑦加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，減少探試，

31、避免外來(lái)呼吸道疾病的傳播引起交叉感染。,天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,⑸引流管的護(hù)理：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴(yán)格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺點(diǎn)15 cm為宜，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)，每日引流量以不超過(guò)500ml為宜，并做好記錄。⑹骨窗護(hù)理：減壓術(shù)患者一般行顱骨瓣去除或游離術(shù)，成為骨窗或游離骨瓣，骨瓣去除后腦組織只有頭皮保護(hù)，易受壓，應(yīng)加強(qiáng)保護(hù)；通過(guò)骨窗可觀察到顱內(nèi)壓的變化情況。,天津市薊縣人民醫(yī)

32、院,2013-6-27,,⑺高熱護(hù)理：遵醫(yī)囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治療（輕中度低溫（30 ℃～35 ℃）能明顯改善腦缺血后腦神經(jīng)功能障礙，減輕腦組織損害程度）。用亞低溫治療，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)體溫，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。⑻飲食護(hù)理：清醒患者術(shù)后第2天鼓勵(lì)進(jìn)食；吞咽困難和昏迷者術(shù)后第3天給予留置胃管，行胃腸外與胃腸內(nèi)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)，保證患者營(yíng)養(yǎng)的需要。⑼做好基礎(chǔ)護(hù)理：病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒；口腔護(hù)理2次/d，按時(shí)翻身叩背，及時(shí)吸痰，留置導(dǎo)尿

33、管按尿管常規(guī)護(hù)理；康復(fù)期協(xié)助指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。,天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,八、氣管切開(kāi)患者護(hù)理常規(guī),天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,（一）觀察要點(diǎn) ⒈注意傾聽(tīng)患者主訴，嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化，特別是氣管切開(kāi)術(shù)后三天的患者應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)巡視，床旁應(yīng)備氣管切開(kāi)包。⒉觀察氣管分泌物的量及性狀。⒊觀察缺氧癥狀有無(wú)改善⒋嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生：如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。,天

34、津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,（二）護(hù)理要點(diǎn)⒈環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室溫22～24度左右，相對(duì)濕度60%。⒉儀表要求：工作人員在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。,天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,⒊正確吸痰，防止感染： ⑴首先要掌握好恰當(dāng)?shù)奈禃r(shí)機(jī)，一般是在床旁聽(tīng)到患者咽喉部有痰鳴音；患者出現(xiàn)咳嗽或呼吸機(jī)氣道壓力升高有報(bào)警；發(fā)現(xiàn)氧飽和度突然下降等情況時(shí)給予吸痰。 ⑵先將吸

35、痰管插入氣道超過(guò)內(nèi)套管1～2cm，再開(kāi)啟吸痰負(fù)壓，左右旋轉(zhuǎn)邊退邊吸，切忌在同一部位長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)提插式吸痰，吸痰負(fù)壓不能過(guò)大，以防損傷患者氣道粘膜；吸引時(shí)間一次不超過(guò)15秒。 ⑶吸痰前后應(yīng)充分給氧，吸痰管吸一次換一根，順序?yàn)闅獾?、口腔、鼻腔?⑷遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24小時(shí)更換一次，氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右，平均每小時(shí)約10ml，可在每次吸痰前后給予。,天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,⒋手術(shù)創(chuàng)面的護(hù)理：常

36、規(guī)每日在嚴(yán)格無(wú)菌操作下更換敷料兩次，并注意觀察切口愈合情況，有無(wú)感染等征象及分泌物顏色，切口感染后分泌物多呈草綠色或銅綠色，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行分泌物培養(yǎng)，以便指導(dǎo)臨床用藥。⒌使用帶氣囊的氣管導(dǎo)管時(shí)，要隨時(shí)注意氣囊壓力，防止漏氣。⒍每日檢查套管固定是否牢靠，套管采用雙帶打手術(shù)結(jié)法固定，松緊以能容一指為度。隨時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支架，妥善固定呼吸機(jī)管道，使氣管套管承受最小牽拉，防止?fàn)坷^(guò)度致導(dǎo)管脫出。,天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,

37、⒎保持內(nèi)套管通暢（金屬導(dǎo)管）：是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。取出內(nèi)套管的方法是，左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開(kāi)管上開(kāi)關(guān)后取出，以防將氣管套管全部拔出。⒏維持下呼吸道通暢：保持室內(nèi)溫度和濕度，有條件者可用蒸汽吸入療法。⒐保持口腔清潔、無(wú)異味，口腔護(hù)理每日兩次。,天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,⒑拔管：對(duì)于原發(fā)病以痊愈或減輕，喉梗已解除，作拔管準(zhǔn)備工作——試行堵管，可先堵1/3－1/2，觀察有無(wú)呼吸困難現(xiàn)象，觀察24小時(shí)，呼吸通暢，可行完全性堵

38、管，觀察24～48小時(shí)后拔管。對(duì)于因非喉部疾病行氣管切開(kāi)者，如無(wú)氣管插管等喉部可能損傷的病史者，可于呼吸功能衰竭糾正后，直接全堵管進(jìn)行觀察，并于24小時(shí)后拔管。拔管1～2天內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察。,天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,十、深靜脈置管患者護(hù)理常規(guī),天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,（一）觀察要點(diǎn)⒈觀察置管的長(zhǎng)度、時(shí)間。⒉觀察局部皮膚有無(wú)紅、腫、滲液、分泌物等感染征象。⒊觀察患者生命體征變化，注意有無(wú)寒戰(zhàn)高熱等全身

39、感染征象。,天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,（二）護(hù)理要點(diǎn)⒈保持穿刺點(diǎn)皮膚的清潔、干燥，使用透明貼膜每周換藥一次，疑有污染隨時(shí)更換。⒉妥善固定導(dǎo)管，導(dǎo)管各連接處用無(wú)菌紗布包裹，防止脫落。⒊深靜脈測(cè)壓通道連接專(zhuān)用延長(zhǎng)管和三通，禁止連接頭皮針、肝素帽。輸液通路連接處盡量少用頭皮針和肝素帽，一個(gè)肝素帽最多插頭皮針2～3根，肝素帽3天更換一次；每次輸液完畢，不需維持通道者，用肝素液和生理鹽水脈沖式正壓封管。,天津市薊縣人民醫(yī)院,

40、2013-6-27,,⒋及時(shí)更換液體，測(cè)壓后及時(shí)打開(kāi)輸液通道，以避免血液回流引起導(dǎo)管堵塞。⒌血管活性藥物應(yīng)單通道泵入，連接專(zhuān)用微泵延長(zhǎng)管在深靜脈管近端；防止速度過(guò)快或過(guò)慢，影響藥物療效；如需快速輸液、輸血應(yīng)直接連接三通，TPN、血液制品、普通液體不能在同一靜脈通道輸入。⒍拔除導(dǎo)管后按壓穿刺點(diǎn)5分鐘，防止出現(xiàn)局部血腫，用消毒液消毒局部，并用無(wú)菌敷料覆蓋24小時(shí)以上。,天津市薊縣人民醫(yī)院,2013-6-27,,魚(yú)竿和魚(yú)的故事,天津市薊縣