呼吸科危重病人的護(hù)理常規(guī)及處理流程

1、九病區(qū)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)題目：呼吸科危重病人的護(hù)理常規(guī)及處理流程時(shí)間：2017.2.22地點(diǎn)：九病區(qū)護(hù)士辦公室主講人：程亞男于輝參加人員：翁文娟、劉雯靜、鮑君志、于輝、華偉瑾、朱青青、龔琦、楊鶯、王敏、賈曉盟慢性阻塞性肺疾病護(hù)理常規(guī)【概述】COPD是一種可以預(yù)防可以治療的疾病，以不完全可逆的氣流受限為特點(diǎn)，這種氣流受限呈進(jìn)行性加重，且多與肺部對(duì)有害的顆粒和氣體的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。慢性阻塞性肺疾病護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】㈠、臨床表現(xiàn)⑴癥狀：①呼吸困難早

2、期僅在勞動(dòng)的時(shí)候出現(xiàn)，以后逐漸加重②咳嗽咳痰③呼吸衰竭出現(xiàn)發(fā)紺、頭痛、嗜睡、意識(shí)障礙等表現(xiàn)㈡、體征（1）早期僅有慢支炎體征。典型肺氣腫患者的胸廓呈桶狀；呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，兩側(cè)語(yǔ)顫減低，叩診過(guò)清音，肺下界及肝濁音界縮小，肺底移動(dòng)度減少，兩肺肺泡呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，有干、濕啰音?；颊吆粑M(fèi)力，兩肩高聳，輔助呼吸肌參與呼吸。（2）評(píng)估咳嗽、咳痰情況：觀察咳嗽、咳痰的程度、持續(xù)時(shí)間、痰的性質(zhì)、量、顏色。但有呼吸衰竭者要禁用鎮(zhèn)咳藥，以防發(fā)生呼吸抑制

3、，加重呼吸衰竭。（3）評(píng)估呼吸情況：包括呼吸頻率、節(jié)律、深度和用力情況。（4）評(píng)估紫紺情況慢性阻塞性肺疾病護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】㈢、并發(fā)癥⑴、自發(fā)性氣胸⑵、肺部感染⑶、其他：慢性肺源性心臟病、呼吸衰竭等㈣、輔助檢查⑴、肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對(duì)COPD診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。⑵、影像學(xué)檢查反復(fù)發(fā)作者可見(jiàn)兩肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，以及肺氣腫改變。⑶、血?dú)夥治鰧?duì)確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸

4、血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類(lèi)型有重要價(jià)值。慢性阻塞性肺疾病護(hù)理常規(guī)【護(hù)理診斷】㈠、低效型呼吸形態(tài)與氣管、支氣管阻塞及體質(zhì)虛弱有關(guān)㈡、呼吸道清理無(wú)效與痰液粘稠，咳嗽無(wú)力有關(guān)㈢、體液不足與液體攝入量減少有關(guān)㈣、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)攝入量低于機(jī)體需要量，與疲乏、呼吸困難及食欲不振或腹脹有關(guān)㈤、有感染的危險(xiǎn)與無(wú)力排痰和免疫力低下有關(guān)㈥、知識(shí)缺乏，與對(duì)病情方案了解不足有關(guān)慢性阻塞性肺疾病護(hù)理常規(guī)【護(hù)理目標(biāo)】㈠、維持呼吸道通暢㈡、維持水電解質(zhì)平衡㈢、

5、預(yù)防及控制感染㈣、維持足夠營(yíng)養(yǎng)㈤、減輕焦慮慢性阻塞性肺疾病護(hù)理常規(guī)【護(hù)理措施】㈠、一般護(hù)理常規(guī)①、環(huán)境：病室及居住環(huán)境應(yīng)陽(yáng)光充足，空氣新鮮，室內(nèi)通風(fēng)良好，溫度保持在18~22℃，相對(duì)濕度保持在55%~60%。病室內(nèi)空氣消毒每日一次。②、飲食：給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的低鹽飲食，忌辛辣刺激性、產(chǎn)氣性食物。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量在1500ml以上。③、休息：急性發(fā)作期伴有喘息時(shí)，應(yīng)臥床休息，取坐位（如無(wú)禁忌）或半臥位；恢復(fù)期

6、患者，指導(dǎo)和協(xié)助患者進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練。④、心理護(hù)理由于病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，患者易長(zhǎng)生焦慮、煩躁不安情緒，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)，及時(shí)了解患者的心理變化。共同制定和實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，增強(qiáng)長(zhǎng)期治療的信心，逐步提高自我管理的能力。呼吸窘迫發(fā)生時(shí)，陪伴并安慰患者，做好心理護(hù)理，同時(shí)做好家人及親友工作，指導(dǎo)他們及時(shí)給予患者精神安慰，并介紹同類(lèi)疾病治療成功的病例，以取得配合慢性阻塞性肺疾病護(hù)理常規(guī)【護(hù)理措施】㈡、專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)①、保持呼吸道通暢發(fā)作期的

7、患者呼吸道分泌物增多、痰液黏稠不易咳出，嚴(yán)重時(shí)可因痰液阻塞而引起窒息。及時(shí)協(xié)助患者清除呼吸道分泌物，有效實(shí)施胸部物理療法，包括深呼吸和有效咳嗽、胸部叩擊（手掌叩擊和排痰機(jī)應(yīng)用）、體位引流、霧化吸入療法等。觀察和記錄痰液的顏色、性質(zhì)和量，并保持室內(nèi)空氣的流通，家屬禁止吸煙。②、氧療：I型呼吸衰竭患者根據(jù)病情需要給予氧氣吸入，依據(jù)缺氧程度調(diào)節(jié)氧流量，但應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧，以防氧中毒。II型呼吸衰竭患者給予持續(xù)低流量吸氧1~2Lmin，以

8、免抑制呼吸。在氧療過(guò)程中，了解氧療的效果，及時(shí)記錄。保持吸氧管通暢，鼻腔黏膜干燥時(shí)可用棉簽蘸水濕潤(rùn)鼻黏膜，及時(shí)更換濕化瓶和鼻導(dǎo)管。③、呼吸功能鍛煉：患者急性癥狀控制后應(yīng)盡早進(jìn)行呼吸功能鍛煉（腹式呼吸、縮唇呼吸法）。④用藥護(hù)理。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗炎、止咳、祛痰、平喘等藥物，觀察療效和不良反應(yīng)。哮喘病人護(hù)理常規(guī)【概述】支氣管哮喘簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘，是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣

9、流受限，并引發(fā)反復(fù)發(fā)作性的喘氣、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或治療緩解。哮喘病人護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】⑴、癥狀：為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或是發(fā)作性胸悶和咳嗽。重者被迫采取坐位或是端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)紺等。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，用支氣管舒張藥或自行緩解。在夜間及凌晨發(fā)作和加重常是哮喘的體征之一。有時(shí)候咳嗽可為唯一的癥狀（咳嗽變異性哮喘）；有些

10、青少年，其哮喘癥狀表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難（運(yùn)動(dòng)性哮喘）。⑵、體征：發(fā)作時(shí)胸部呈過(guò)度充氣狀態(tài)，有廣泛哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)，但在輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作，哮鳴音可不出現(xiàn)，后者為寂靜胸。嚴(yán)重哮喘病人可出現(xiàn)心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺。⑶、輔助檢查①、血常規(guī)檢查發(fā)作時(shí)血嗜酸性粒細(xì)胞升高，合并感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高。②、痰液檢測(cè)涂片在顯微鏡下可見(jiàn)較多嗜酸性粒細(xì)胞③、呼吸功能檢測(cè)④、胸部X線檢⑤、血?dú)夥治觫?、過(guò)敏原檢查

11、哮喘病人護(hù)理常規(guī)【護(hù)理診斷】㈠、氣體交換受損與病人的氣道炎癥、通氣功能障礙有關(guān)㈡、睡眠型態(tài)紊亂與病人呼吸困難、不能采取適當(dāng)?shù)呐P姿有關(guān)㈢、自理缺陷與病人活動(dòng)后喘逼加重有關(guān)㈣、有發(fā)生體液不足的危險(xiǎn)與病人過(guò)度呼吸、體內(nèi)水分消耗增加有關(guān)㈤、語(yǔ)言溝通障礙與人呼吸急促，不能正常用語(yǔ)言表達(dá)有關(guān)㈥、焦慮與病人患病時(shí)間長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、不能根治有關(guān)㈦、知識(shí)缺乏與病人缺乏使用霧化吸入劑的相關(guān)知識(shí)㈧、潛在并發(fā)癥呼吸衰竭哮喘病人護(hù)理常規(guī)【護(hù)理目標(biāo)】㈠、呼吸困難緩解

12、。㈡、能進(jìn)行有效的咳嗽、痰液易咳出。㈢、及家屬能掌握哮喘防治的相關(guān)知識(shí)，能正確使用吸入裝置。哮喘病人護(hù)理常規(guī)【護(hù)理措施】㈠、一般護(hù)理常規(guī)⑴、呼吸內(nèi)科常規(guī)護(hù)理。⑵、室避免放置花草、皮毛等，減少對(duì)病人不良刺激。⑶、呼叫儀放在病人隨手可及的地方，方便病人隨時(shí)有需要隨時(shí)呼叫醫(yī)生、護(hù)士。⑷、飲食宜營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)，如面條、稀飯等，多飲水，避免冷、硬、油炸食物，禁止進(jìn)食已知過(guò)敏或可能引起過(guò)敏的食物。如：蝦、蟹、魚(yú)、生姜、木耳等。哮喘病人護(hù)理常

13、規(guī)【護(hù)理措施】㈡、專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)⑴、病人床頭應(yīng)備有解痙的氣霧劑，以備哮喘發(fā)作時(shí)先行使用。氣霧劑正確吸入方法：①、充分搖動(dòng)氣霧劑。②、病人頭向后仰，用力深呼氣，同時(shí)將氣霧劑噴嘴在兩齒間輕輕咬住并用雙唇含住，并調(diào)整氣霧瓶角度以使氣霧劑能從上顎和舌間順利吸入。③、在開(kāi)始緩慢吸氣后，立即按住氣霧劑，整個(gè)吸氣過(guò)程要緩慢而深；④、氣10秒左右，以利于藥物沉積于氣道。⑤、吸入后漱口并吐出漱口水，以避免局部藥物存留口腔引起念珠菌病感染等并發(fā)癥。⑥、兩次吸

14、入的間隔時(shí)間要大于1分鐘。⑵、經(jīng)常巡視病人，注意觀察病人的病情，重視病人的主訴，發(fā)現(xiàn)有哮喘發(fā)作的前驅(qū)癥狀時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并配合做好搶救的準(zhǔn)備。哮喘病人護(hù)理常規(guī)【護(hù)理措施】⑶、氣急喘促不能平臥者宜取半臥位或坐位。如呼吸困難、紫紺等缺氧現(xiàn)象者給予吸氧。⑷、哮喘發(fā)作時(shí)暫勿服藥，一般宜在間歇期服，有利于控制或減輕癥狀。⑸、哮喘的發(fā)作常有誘發(fā)因素，應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史以找出過(guò)敏的原因，通過(guò)避免接觸過(guò)敏源，治療或脫敏等方法以祛除誘因，減少哮喘的發(fā)作。

15、⑹、哮喘病程長(zhǎng)和反復(fù)發(fā)作者，常使病人思慮太多和精神緊張，故應(yīng)加強(qiáng)精神理，及時(shí)解決病人的疑慮，并鼓勵(lì)病人樹(shù)立治療信心。⑺、哮喘持續(xù)狀態(tài)時(shí)，護(hù)士應(yīng)守護(hù)床邊，給予精神支持及心理疏導(dǎo)，避免精神緊張、躁動(dòng)加重病情或引起墜床及其它意外發(fā)生。用小桌橫跨于病人的腿部，讓病人伏于桌上，有一個(gè)較舒適的坐臥位，以減少疲勞。⑻、加強(qiáng)觀察病情，重視巡視和病人的主訴，發(fā)現(xiàn)哮喘發(fā)作的前驅(qū)癥狀時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并配合做好搶救的準(zhǔn)備?！俺聊巍笔亲顕?yán)重的哮喘體征，主要

16、是雙肺的小支氣管痙攣，沒(méi)有氣體的交換，導(dǎo)致嚴(yán)重的缺氧，甚至死亡的發(fā)生。哮喘病人護(hù)理常規(guī)【健康教育】㈠、指導(dǎo)患者尋找過(guò)敏源，盡量避免接觸可能的過(guò)敏源。㈡、勞逸結(jié)合，避免精神緊張和劇烈運(yùn)動(dòng)。堅(jiān)持散步、慢跑、氣功等鍛煉，提高抗寒能力和機(jī)體免疫力。㈢、指導(dǎo)患者及家屬自我監(jiān)測(cè)病情并記錄哮喘日記。㈣、定期復(fù)診，病情變化及時(shí)就診。呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)【概述】呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能?chē)?yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換

17、，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)【臨床表現(xiàn)】㈠、癥狀⑴、呼吸困難：較早表現(xiàn)為呼吸頻率增快，病情加重時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、輔助呼吸肌活動(dòng)加強(qiáng)，如三凹征。⑵、發(fā)紺⑶、精神神經(jīng)癥狀：急性缺氧可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、躁狂、昏迷、抽搐等癥狀。⑷、循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn):多數(shù)患者有心動(dòng)過(guò)速；嚴(yán)重低氧血癥、酸中毒可引起心肌損害、血壓下降、心律失常及心臟驟停等。⑸、消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：上消化道出血尿蛋白、

18、紅細(xì)胞、和管型尿等呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)【輔助檢查】㈠、動(dòng)脈血?dú)夥治觫?、肺功能檢查㈢、胸部影像學(xué)檢查：X線胸片、CT等。呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】㈠、評(píng)估患者既往基礎(chǔ)疾病的情況，有無(wú)慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺心病等病史。㈡、評(píng)估患者的神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚顏色、尿量和大便顏色等，有無(wú)休克、肺性腦病、消化道出血等。㈢、評(píng)估各類(lèi)藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。㈣、評(píng)估機(jī)械通氣患者的缺氧程度和通氣

19、效果；監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指數(shù)變化。㈤、評(píng)估患者的心理狀態(tài)及社會(huì)支持情況。呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)【護(hù)理診斷】㈠、低效型呼吸型態(tài)與肺的順應(yīng)性降低、呼吸肌疲勞、呼吸道阻力增加等有關(guān)。㈡、清理呼吸道無(wú)效與呼吸道感染、分泌物增多或粘稠，呼吸肌疲勞，無(wú)效咳嗽或咳嗽無(wú)力有關(guān)。㈢、自理能力缺陷與長(zhǎng)期患病、反復(fù)急性發(fā)作致身體虛弱有關(guān)。㈣、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入不足、呼吸功增加和呼吸道感染致能量消耗增多有關(guān)。㈤、潛在并發(fā)癥肺性腦病、消化道出血、心

20、力衰竭、休克等。呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)【護(hù)理目標(biāo)】㈠、患者缺氧癥狀及呼吸功能得到改善。㈡、保持患者呼吸道通暢，促進(jìn)有效排痰。㈢、患者自理能力得到改善或提高。㈣、患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善或維持。㈤、潛在并發(fā)癥能夠得到及時(shí)的預(yù)防治療與處理。呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)【護(hù)理措施】㈠、一般護(hù)理⑴、對(duì)于急性呼吸衰竭病人，多為病情變化快且危重，最好安排單間給予加強(qiáng)護(hù)理。⑵、備好各種搶救器材、藥品，如吸引器、呼吸肌、氣管插管、喉鏡、氣管切開(kāi)包、呼吸興奮劑、強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管

21、藥物等，隨時(shí)準(zhǔn)備急救。⑶、保持室內(nèi)空氣新鮮，濕度與溫度適宜，房間定期消毒，護(hù)理人員吸痰或處置后洗手，防止醫(yī)源性感染。⑷、重視基礎(chǔ)護(hù)理，做好口腔、皮膚護(hù)理，防止口腔繼發(fā)感染和褥瘡發(fā)生。⑸、做好安全護(hù)理，躁動(dòng)病人加床擋，系約束帶。禁用或用鎮(zhèn)靜劑，以防呼吸抑制。呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)【護(hù)理措施】㈡、專(zhuān)科護(hù)理⑴、保持呼吸道通暢①、痰液稀釋?zhuān)簯?yīng)鼓勵(lì)病人適量飲水，給予霧化吸入，合理計(jì)算24小時(shí)靜脈液體的攝入量，保持出入量平衡，補(bǔ)充體內(nèi)水分。同時(shí)可給予口服

22、或靜脈化痰藥，以促進(jìn)痰液稀釋。②、刺激咳嗽：鼓勵(lì)病人將痰液咳出③、輔助排痰：目的是解除痰液阻塞呼吸道，改善肺通氣功能。方法如下：A、胸部擠壓、震動(dòng)和彈動(dòng)法目的是借重力作用，排除痰液。B、翻身叩背法，目的是松動(dòng)附著與氣管壁的痰液以利于排出。C、負(fù)壓吸引法⑵、氧療的護(hù)理①、氧濃度的選擇②、吸氧工具的選擇③、氧療效果評(píng)價(jià)④、氧療監(jiān)護(hù)內(nèi)容⑶、藥物的護(hù)理①、支氣管擴(kuò)張劑的使用②、呼吸興奮劑的使用③、鎮(zhèn)靜劑的使用⑷、營(yíng)養(yǎng)支持⑸、預(yù)防誤吸呼吸衰竭護(hù)理