危重病人護(hù)理觀察要點(diǎn)

1、如何發(fā)現(xiàn)病情突變---評(píng)判性思維的應(yīng)用,神經(jīng)外科 劉秋燕,病情突變,患者極少會(huì)出現(xiàn)突然惡化，即使我們認(rèn)為這種惡化是突然的。正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是潛藏著惡化的早期征兆。,、,不少病情突變－源于我們的疏忽,一定要全面仔細(xì)觀察病人的臨床表現(xiàn)，不放過(guò)任何蛛絲馬跡，要為不典型表現(xiàn)尋找合理的解釋 ，當(dāng)我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治療效果不佳，要重新審視我們的治療及護(hù)理措施。

2、 ——評(píng)判性思維,不少人和單位等待事故的發(fā)生…,少見(jiàn)事件似乎沒(méi)有趨勢(shì)事情發(fā)生之前無(wú)法看到我們?cè)凇鞍踩狈矫嬉呀?jīng)很努力了但是… 依然… 你做的怎么樣？,差錯(cuò)事故發(fā)生的瑞士奶酪理論,一些事件的組合引起了事故,追本溯源-可能存在的問(wèn)題,觀察不到位 輕視病情麻痹麻木熟視無(wú)睹基本理論不牢人員配置不夠，“我很忙盲目的輕信 “傳聲筒、呼叫鈴”,從日常工作中梳理出……,,為

3、什么需要評(píng)判性思維,患者病情變化快，監(jiān)測(cè)參數(shù)層出不窮，護(hù)理要點(diǎn)不斷涌現(xiàn)。單純依靠醫(yī)學(xué)知識(shí)的死記硬背或護(hù)理技能的模式化實(shí)施難以保證患者的安全。,評(píng)判性思維的發(fā)展,評(píng)判性思維（Critical Thinking），也譯為批判性思維，是由20世紀(jì)30年代德國(guó)法蘭克福學(xué)派創(chuàng)立一種批判性理論和思維方式。其中， Critical 一詞來(lái)源于希臘詞：“kritikos”，意思是提出問(wèn)題，弄清本質(zhì)，并加以分析判斷。70年代評(píng)判性思維開(kāi)始應(yīng)用于教學(xué)領(lǐng)

4、域，本質(zhì)是培養(yǎng)學(xué)生具有一種反思能力和建設(shè)性批判精神。80年代初，評(píng)判性思維理論被引入了護(hù)理領(lǐng)域。1989年，美國(guó)護(hù)理聯(lián)明（the national League for Nursing,NLN)在護(hù)理本科認(rèn)證指南中將評(píng)判性思維能力作為衡量護(hù)理教育水平的一項(xiàng)重要指標(biāo)。,評(píng)判性思維的概念,運(yùn)用理論、智力和經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者存在或潛在的護(hù)理問(wèn)題的綜合分析、判斷及合理實(shí)施護(hù)理措施的決策能力。從護(hù)理的角度看：護(hù)士對(duì)臨床復(fù)雜的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行有目的、有意

5、義的自我調(diào)控性的判斷：對(duì)事物的性質(zhì)、價(jià)值、精確性、和真實(shí)性等方面反思、推理：獨(dú)立的分析、判斷、評(píng)價(jià)、演繹、歸納的能力決策： ‘相信什么’和‘做什么’,提高護(hù)士的評(píng)判性思維,——即提高發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題，解決問(wèn)題的能力。護(hù)士要善于從病情變化的過(guò)程及救治效果中找規(guī)律，并將規(guī)律性與不同患者的個(gè)體有機(jī)結(jié)合。護(hù)士應(yīng)善于自我提問(wèn)，學(xué)會(huì)問(wèn)“為什么”，,提高護(hù)士的評(píng)判性思維,1.主動(dòng)的思考活動(dòng)： 評(píng)判性思維是對(duì)外界信息、刺激以及他

6、人的“權(quán)威”性說(shuō)法進(jìn)行積極思考，不是被動(dòng)地、消極地接受刺激，而是積極參與到相應(yīng)的活動(dòng)中去；不是被動(dòng)地聽(tīng)候指示，而是是建設(shè)性地思考，做出自己的判斷。,警惕以下患者---高?；颊?急診入院（信息受限）高齡（儲(chǔ)備能力受限）嚴(yán)重的慢性疾?。▋?chǔ)備能力受限，治療觀念受限）嚴(yán)重的生理異常（儲(chǔ)備能力受限，治療耐受）需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診手術(shù)。嚴(yán)重的出血或需要大量輸血。惡化或沒(méi)有改善免疫不全,觀察項(xiàng)目,生命體征神志尿量

7、瞳孔皮膚黏膜心電監(jiān)測(cè)CVP等等,生命體征vital signs,生命體征是標(biāo)志生命活動(dòng)存在與質(zhì)量的重要征象，是體格檢查必須檢查的項(xiàng)目之一，其內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸和血壓，現(xiàn)在也有人把疼痛、還有把脈氧飽和度看作是第五個(gè)生命體征。,體溫（body temperature）,正常范圍體溫低于35℃或突然升高達(dá)40℃以上如何正確識(shí)別發(fā)熱把握合理尺度——什么時(shí)候需要處理？,脈搏（pulse）,脈率、脈律（正常節(jié)律是跳動(dòng)均勻、間

8、隔時(shí)間相等）、脈搏的強(qiáng)弱等 。 脈搏＜60次/min 或＞140次/min,呼吸（respiration）,觀察胸廓起伏的情況。注意頻率、深度和節(jié)律。 呼吸困難需要慎重處置,血壓（Blood pressure）,血壓指血管內(nèi)的血液對(duì)于單位面積血管壁的側(cè)壓力，即壓強(qiáng)。 血壓過(guò)低過(guò)高都會(huì)造成嚴(yán)重后果，血壓消失是死亡的前兆。無(wú)創(chuàng)血壓有“正?；厔?shì)”。警惕交感興奮所致的血壓“正?！薄?休克指數(shù),休克指數(shù)＝心率/收縮壓的比值，

9、表示血容量正常　　0.5為正?！　。?為輕度休克，失血20％－30％　　>1為休克　　>1.5為嚴(yán)重休克，失血30％－50％　　>2為重度休克，失血>50%,脈搏血氧飽和度的監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)的意義:反應(yīng)患者氧合以及心率情況如何解讀脈搏血氧飽和度的監(jiān)測(cè)數(shù)值影響脈搏血氧飽和度的因素 急慢性患者處置不同 既不能盲目相信，也不可全然不顧

10、,心電監(jiān)測(cè),心電監(jiān)測(cè)的意義主要的觀察指標(biāo)常見(jiàn)的心律失常有哪幾種影響心電監(jiān)測(cè)的因素如何提高心電監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性,中心靜脈壓（CVP）,正常值：5-12CMH2O小于5右心充盈不佳，血容量不足大于15-20右心功能不良，負(fù)荷過(guò)大,CVP臨床意義,神志,正常神志清楚、對(duì)答如流 采用格拉斯哥評(píng)分≥ 9分； 休克早期：病人煩躁、緊張不安； 而神志模糊或嗜睡，說(shuō)明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無(wú)睜眼反

11、應(yīng)）、中度昏迷（無(wú)應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無(wú)肢體反應(yīng)）三種程度。,瞳孔,正常瞳孔直徑 3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；觀察項(xiàng)目：大小、對(duì)稱性、對(duì)光反射異常瞳孔：散大并固定提示心跳停止；瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。,鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Ramsay評(píng)分）,1級(jí) 清醒：患者焦慮、不安或煩躁2級(jí) 清醒：患者合作、定向力良好或安靜3級(jí) 清醒：患者僅對(duì)命令有反應(yīng)4級(jí) 睡眠：患者對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷

12、5級(jí) 睡眠：患者對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍6級(jí) 睡眠：患者對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激無(wú)任何反映,ICU病人理想的的鎮(zhèn)靜水平,既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒.應(yīng)在鎮(zhèn)靜治療開(kāi)始時(shí)就明確所需的鎮(zhèn)靜水平,定時(shí),系統(tǒng)地進(jìn)行評(píng)估和記錄,并隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥以達(dá)到并維持所需鎮(zhèn)靜水平.,每日喚醒計(jì)劃,每日早上7：00－7：30停藥記錄開(kāi)始清醒時(shí)間,皮膚黏膜,皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、

13、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。,常見(jiàn)癥狀,出血缺血發(fā)紺、呼吸困難低氧血癥少尿、無(wú)尿疼痛煩躁——恐懼,常見(jiàn)癥狀－出血性疾患,包括嘔血、咯血、便血、血尿等內(nèi)科性癥狀。顱內(nèi)、骨盆等非顯性外科性出血更加危險(xiǎn)。,出血的速度量代償程度其他臟器的危害,常見(jiàn)癥狀－缺血性疾患,心、腦等重要臟器。肺－－呼吸困難，猝死。腸道－－腹痛、便血。,高凝患者：老年，婦

14、產(chǎn)，長(zhǎng)時(shí)間臥床有異物留置尤其是股靜脈房顫或高脂血癥、糖尿病病情好轉(zhuǎn)過(guò)程中突發(fā),常見(jiàn)癥狀－發(fā)紺和呼吸困難,警惕慢性缺氧患者的突發(fā)病情惡化。不能麻木和麻痹。嚴(yán)重呼吸困難不會(huì)持久。,低氧血癥,低氧血癥（Hypoxemia） PaO2低于正常預(yù)測(cè)值低限成年人在海平面靜息時(shí)，正常范圍100－0.32×年齡±5mmHg分級(jí) PaO2(mmHg)

15、 SaO2(%)正常 80～100 ＞95輕度低氧血癥 60～79 90～94中度低氧血癥 40～59 75～89重度低氧血癥 ＜40

16、 ＜75,常見(jiàn)癥狀－少尿、無(wú)尿,腎功能如何？有無(wú)水電失衡。少尿或無(wú)尿－補(bǔ)還是利？,常見(jiàn)癥狀－疼痛,性質(zhì)部位程度體位并發(fā)癥可能疾患止痛劑什么時(shí)候用,常見(jiàn)臨床表現(xiàn)－煩躁不安,病情變化前的表現(xiàn)之一。切忌輕易錯(cuò)過(guò)。休克腦疝大出血前昏迷前實(shí)際上不少患者的煩躁就是死亡前的掙扎,,護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑、觀察病情、科學(xué)研究中均應(yīng)用評(píng)判性思維方式，即用質(zhì)疑和探究的思維方式來(lái)進(jìn)行護(hù)理工作，才能提高護(hù)理質(zhì)