危重病人病情觀察及護(hù)理

1、病情突變,患者極少會出現(xiàn)突然惡化，即使我們認(rèn)為這種惡化是突然的。正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是潛藏著惡化的早期征兆。,不少病情突變－源于我們的疏忽,一定要全面仔細(xì)觀察病人的臨床表現(xiàn)，不放過任何蛛絲馬跡，要為不典型表現(xiàn)尋找合理的解釋 ，當(dāng)我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治療效果不佳，要重新審視我們的治療及護(hù)理措施。 ——評判性思維,不少人和單位等待事故的發(fā)生…,少

2、見事件似乎沒有趨勢事情發(fā)生之前無法看到我們在“安全”方面已經(jīng)很努力了但是… 依然… 你做的怎么樣？,差錯事故發(fā)生的瑞士奶酪理論,一些事件的組合引起了事故,追本溯源-可能存在的問題,觀察不到位 輕視病情麻痹麻木熟視無睹基本理論不牢人員配置不夠，“我很忙盲目的輕信,為什么需要評判性思維,患者病情變化快，監(jiān)測參數(shù)層出不窮，護(hù)理要點不斷涌現(xiàn)。單純依靠醫(yī)學(xué)知識的死記硬背或護(hù)理技能的模式化實施難以保證患者的安全。,評

3、判性思維的發(fā)展,評判性思維（Critical Thinking），也譯為批判性思維，是由20世紀(jì)30年代德國法蘭克福學(xué)派創(chuàng)立一種批判性理論和思維方式。其中， Critical 一詞來源于希臘詞：“kritikos”，意思是提出問題，弄清本質(zhì)，并加以分析判斷。70年代評判性思維開始應(yīng)用于教學(xué)領(lǐng)域，本質(zhì)是培養(yǎng)學(xué)生具有一種反思能力和建設(shè)性批判精神。80年代初，評判性思維理論被引入了護(hù)理領(lǐng)域。1989年，美國護(hù)理聯(lián)明（the nation

4、al League for Nursing,NLN)在護(hù)理本科認(rèn)證指南中將評判性思維能力作為衡量護(hù)理教育水平的一項重要指標(biāo)。,評判性思維的概念,運用理論、智力和經(jīng)驗對患者存在或潛在的護(hù)理問題的綜合分析、判斷及合理實施護(hù)理措施的決策能力。從護(hù)理的角度看：護(hù)士對臨床復(fù)雜的護(hù)理問題進(jìn)行有目的、有意義的自我調(diào)控性的判斷：對事物的性質(zhì)、價值、精確性、和真實性等方面反思、推理：獨立的分析、判斷、評價、演繹、歸納的能力決策： ‘相信什么’和‘

5、做什么’,提高護(hù)士的評判性思維,——即提高發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，解決問題的能力。護(hù)士要善于從病情變化的過程及救治效果中找規(guī)律，并將規(guī)律性與不同患者的個體有機(jī)結(jié)合。護(hù)士應(yīng)善于自我提問，學(xué)會問“為什么”，,警惕以下患者---高?；颊?急診入院（信息受限）高齡（儲備能力受限）嚴(yán)重的慢性疾病（儲備能力受限，治療觀念受限）嚴(yán)重的生理異常（儲備能力受限，治療耐受）需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診手術(shù)。嚴(yán)重的出血或需要大量輸血。

6、惡化或沒有改善免疫不全,觀察項目,急危重癥的快速識要點——生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）,生命體征vital signs,生命體征是標(biāo)志生命活動存在與質(zhì)量的重要征象，是體格檢查必須檢查的項目之一，其內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸和血壓，現(xiàn)在也有人把疼痛、還有把脈氧飽和度看作是第五個生命體征。,體溫（body temperature）,正常范圍體溫低于35℃或突然升高達(dá)40℃以上如何正確識別發(fā)熱：（熱程、程度、熱型

7、）把握合理尺度——什么時候需要處理？,脈搏（pulse）,脈率、脈律（正常節(jié)律是跳動均勻、間隔時間相等）、脈搏的強(qiáng)弱等 。 脈搏＜60次/min 或＞140次/min,呼吸（respiration）,觀察胸廓起伏的情況。注意頻率、深度和節(jié)律。 呼吸困難需要慎重處置,血壓（Blood pressure）,血壓指血管內(nèi)的血液對于單位面積血管壁的側(cè)壓力，即壓強(qiáng)。 血壓過低過高都會造成嚴(yán)重后果，血壓消失是死亡的前兆。無創(chuàng)血

8、壓有“正?；厔荨?。警惕交感興奮所致的血壓“正常”。,休克指數(shù),休克指數(shù)＝心率/收縮壓的比值，表示血容量正?！　?.5為正?！　。?為輕度休克，失血20％－30％　　>1為休克　　>1.5為嚴(yán)重休克，失血30％－50％　　>2為重度休克，失血>50%,脈搏血氧飽和度的監(jiān)測,監(jiān)測的意義:反應(yīng)患者氧合以及心率情況如何解讀脈搏血氧飽和度的監(jiān)測數(shù)值影響脈搏血氧飽和度的因素

9、 急慢性患者處置不同 既不能盲目相信，也不可全然不顧,心電監(jiān)測,心電監(jiān)測的意義主要的觀察指標(biāo)常見的心律失常有哪幾種影響心電監(jiān)測的因素如何提高心電監(jiān)測的準(zhǔn)確性,中心靜脈壓（CVP）,正常值：5-12CMH2O小于5右心充盈不佳，血容量不足大于15-20右心功能不良，負(fù)荷過大,神志,正常神志清楚、對答如流 采用格拉斯哥評分≥ 9分； 休克早期：病人煩躁、緊張不安； 而神志模糊或嗜

10、睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。,瞳孔,正常瞳孔直徑 3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；觀察項目：大小、對稱性、對光反射異常瞳孔：散大并固定提示心跳停止；瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。,尿量,正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎

11、功能衰竭。,皮膚黏膜,皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。,常見癥狀,出血缺血發(fā)紺、呼吸困難低氧血癥少尿、無尿疼痛煩躁——恐懼,常見癥狀－出血性疾患,包括嘔血、咯血、便血、血尿等內(nèi)科性癥狀。顱內(nèi)、骨盆等非顯性外科性出血更加危險。,出血的速度、量代償程度其他臟器的危

12、害,常見癥狀－缺血性疾患,心、腦等重要臟器。肺－－呼吸困難，猝死。腸道－－腹痛、便血。,高凝患者：老年，婦產(chǎn)，長時間臥床有異物留置尤其是股靜脈房顫或高脂血癥、糖尿病病情好轉(zhuǎn)過程中突發(fā),常見癥狀－發(fā)紺和呼吸困難,警惕慢性缺氧患者的突發(fā)病情惡化。不能麻木和麻痹。嚴(yán)重呼吸困難不會持久。,低氧血癥,低氧血癥（Hypoxemia） PaO2低于正常預(yù)測值低限成年人在海平面靜息時，正常范圍100－0.32×年齡±

13、5mmHg分級 PaO2(mmHg) SaO2(%)正常 80～100 ＞95輕度低氧血癥 60～79 90～94中度低氧血癥 40～59

14、 75～89重度低氧血癥 ＜40 ＜75,常見癥狀－少尿、無尿,腎功能如何？有無水電失衡。少尿或無尿－補(bǔ)還是利？,常見癥狀－疼痛,性質(zhì)部位程度體位并發(fā)癥可能疾患止痛劑什么時候用,常見臨床表現(xiàn)－煩躁不安,病情變化前的表現(xiàn)之一。切忌輕易錯過。休克腦疝大出血前昏迷前實際上不少患者的煩躁就是死亡前的掙扎,33,,

15、,,,A,第一步 判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷？ 開放氣道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道,第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸,第三步 循 環(huán)Circulation 心臟（心力、心律） 血管（有無出血） 血液（量和質(zhì)）,第四步 評 價Diagnoses 生命八征 心電監(jiān)護(hù) 脈氧飽和度,B,C,D,萬用的急診施