反流誤吸ppt課件

1、反流誤吸,麻醉及麻醉恢復(fù)期間嚴(yán)重并發(fā)癥,,病例,病例1 1歲急診患者禁食6h后，手術(shù)前吐奶……病例2 自發(fā)性腦出血術(shù)后肺部感染家屬認(rèn)定麻醉誘導(dǎo)期間嘔吐誤吸……病例3 胰十二指腸術(shù)后出血擬于急診全麻下胃鏡止血……,內(nèi)容,復(fù)習(xí)嘔吐誤吸相關(guān)內(nèi)容進(jìn)一步重視嘔吐誤吸（談話，核查）思考,一、流行病學(xué)特征及誘發(fā)因素---基本概念,反流

2、 指人或動物將胃內(nèi)容物從食管和咽部排出至口腔內(nèi)或口腔外。 反流物中最常見的是未消化的食物、胃液、膽汁和血液等。除部分動物反芻時進(jìn)行的食物反流是正常生理性的消化過程外,人類發(fā)生的胃內(nèi)容物反流絕大多數(shù)都是在刺激因素作用下出現(xiàn)的被動異常行為 。,一、流行病學(xué)特征及誘發(fā)因素---基本概念,誤吸

3、 指物質(zhì)(如口咽部的分泌物、食物、血液或胃內(nèi)容物)從口咽部或消化道進(jìn)入喉部和下呼吸道的過程 。 該過程可以是患者在吸氣負(fù)壓的驅(qū)動下吸入的,也可以是因正壓通氣而被動地被送入遠(yuǎn)端氣道的 。誤吸導(dǎo)致的后果大部分是無癥狀、無損傷性的, 也可引起化學(xué)性肺炎和細(xì)菌性肺炎,甚至短時間內(nèi)即造成患者窒息和死亡。后果的嚴(yán)重程度部分取決于誤吸物容量、化學(xué)性狀、團(tuán)

4、塊的大小、是否含有病原微生物以及患者的體質(zhì)情況等 。長久以來,麻醉醫(yī)師在圍手術(shù)期關(guān)注最多的還是大量而明顯的誤吸,對微量或少量的誤吸及其后果知之甚少 。,一、流行病學(xué)特征及誘發(fā)因素---基本概念,Mendelson綜合征 特指因誤吸入酸性胃內(nèi)容物而導(dǎo)致的以化學(xué)性損傷為主的 肺損傷;吸入性肺炎 將因吸入口咽部分泌物或反流物造成細(xì)菌肺內(nèi)轉(zhuǎn)植所引起 的肺部感染 對于健康人而言,微量誤吸較少導(dǎo)致嚴(yán)重的后果

5、,可被稱為“靜息性”誤吸,一、流行病學(xué)特征及誘發(fā)因素---流行病學(xué)特征,反流誤吸是圍手術(shù)期麻醉相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一總體而言,,ASA I級~ II級的擇期手術(shù)患者的發(fā)病率最低,約為1 :8000;成年患者中的總體發(fā)病率約為1 : 2000~ l :3000。急診手術(shù)患者的發(fā)病率明顯升高,達(dá)到l :400~1 :800。全麻剖宮產(chǎn)手術(shù)中的發(fā)病率更可升高至l : 400。 腹腔鏡手術(shù)中的發(fā)病率要高于其他種類的手術(shù) 。 多數(shù)研究認(rèn)為,兒童患

6、者反流誤吸的發(fā)病率高于成人,約為成人的2 ~3倍。但亦有回顧性的研究并未發(fā)現(xiàn)兒童與成人患者之間的發(fā)病率存在顯著差異。 60歲以上老年患者中的發(fā)病率明顯上升,Kozlow等發(fā)現(xiàn),80歲以上年齡組患者的發(fā)病率較18 ~29歲年齡組的患者升高9 ~10倍。喉罩( LMA)等聲門上通氣設(shè)備的使用日益增多,其所可能伴隨出現(xiàn)的反流誤吸增加的風(fēng)險也逐漸受到重視。理論上存在反流誤吸風(fēng)險增加的可能，但迄今為止,尚缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。,一、流行病學(xué)特征及

7、誘發(fā)因素---誘發(fā)因素,圍手術(shù)期多種患者因素、麻醉因素和手術(shù)因素等均可導(dǎo)致反流誤吸的風(fēng)險增加50%以上發(fā)生誤吸的患者并不存在明顯的誘發(fā)因素 。對圍手術(shù)期的每一例患者均不可掉以輕心。,二、病理生理,誤吸所導(dǎo)致的后果的嚴(yán)重程度與誤吸物的性質(zhì)、pH、容量以及機(jī)體的反應(yīng)性等密切相關(guān)。多年來被廣泛引用的誤吸導(dǎo)致嚴(yán)重后果的臨界 pH為小于2. 5、臨界容量為 0. 4mL/kg(人體相當(dāng)于約25ml)的觀念主要來自于恒河猴的實驗研究,此結(jié)

8、論目前已受到質(zhì)疑。犬模型的動物實驗發(fā)現(xiàn),pH為7. 19的膽汁可引起嚴(yán)重的吸入性肺炎;pH為5. 9、容量為2mL/kg 的誤吸量可導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥和肺損傷。 通過對猴氣管內(nèi)滴入稀鹽酸的研究發(fā)現(xiàn)其半數(shù)致死量( LD5。)約為lml/kg,由此推斷出人體發(fā)生嚴(yán)重誤吸的臨界容量約為50m1。臨床上并無真正所謂“安全”的臨界誤吸容量,而試圖通過升高胃內(nèi)容物的 pH來降低誤吸后肺部并發(fā)癥嚴(yán)重程度的方法往往都是不可靠的。,二、病理生理,“靜息

9、性”誤吸不引起呼吸系統(tǒng)出現(xiàn)明顯的病理生理改變伴有明顯癥狀的誤吸所導(dǎo)致的結(jié)果一般分為以下三類①MendeIson綜合征; ②吸入性肺炎; ③特殊物質(zhì)的誤吸所致肺部并發(fā)癥, 如固體性食物團(tuán)塊或凝血塊等誤吸所致的損傷 。,二、病理生理,Mendelson綜合征 第一期 在數(shù)秒中即發(fā)生酸性誤吸物對氣道的化學(xué)性燒傷。 6小時內(nèi)出現(xiàn)纖毛上皮細(xì)胞和非纖毛上皮細(xì)胞,尤其是肺泡]I型上皮細(xì)胞的破壞。 肺泡通透性的增加導(dǎo)致肺水量

10、增加和間質(zhì)性水腫, 引起肺順應(yīng)性下降和通氣一血流比失調(diào)。 若病情不再進(jìn)展,則3-7天內(nèi)可見肺內(nèi)上皮細(xì)胞的再生。 第二期 主要由酸性誤吸物誘發(fā)的急性炎癥反應(yīng)所介導(dǎo)。 這時出現(xiàn)致炎性介質(zhì)(如腫瘤壞死因子α和白介素一8等)釋放增加、復(fù)雜的炎性介質(zhì)網(wǎng)絡(luò)激活、細(xì)胞粘附分子的表達(dá)上調(diào)以及中性粒細(xì)胞的移行和釋放活性氧自由基及蛋白酶等。 結(jié)果可以出現(xiàn)急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征( ARDS) 和多器官功能障礙綜合征( MODS) 。,二、病理生

11、理,吸入性肺炎這是一個典型的感染性炎癥反應(yīng)過程。來自于口咽部或胃腸道內(nèi)受污染的誤吸物引起細(xì)菌向下呼吸道內(nèi)的轉(zhuǎn)植,造成感染性肺損傷。 由于重力和氣道解剖結(jié)構(gòu)的影響,吸入性肺炎的好發(fā)部位多為肺下垂部位,如平臥位時好發(fā)于右上葉后段和右下葉背段。 病原微生物可以是革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌、厭氧菌以及混合性細(xì)菌感染,常見的是金黃色葡萄球菌、假單胞菌和大腸埃希菌等。,二、病理生理,近年來備受關(guān)注的是微量和少量的隱匿性誤吸與吸入性肺炎之間的關(guān)系。

12、 目前認(rèn)為,大部分的肺炎,尤其是院內(nèi)獲得性肺部感染患者的病原菌均來自于口咽部和消化道細(xì)菌的轉(zhuǎn)植。 圍手術(shù)期面罩正壓通氣時少量口腔分泌物進(jìn)入氣道、氣管插管過程中口腔分泌物經(jīng)氣管導(dǎo)管套囊與氣管壁間向下呼吸道的滲漏以及氣管拔管時聲門下與導(dǎo)管套囊間積存的分泌物在氣道內(nèi)的存留等,均增加了發(fā)生隱匿性微量或少量誤吸的風(fēng)險。 當(dāng)患者的抵抗力下降時, 尤其是對于危重病患者,即可能導(dǎo)致術(shù)后肺部感染的發(fā)病率增加。該點對于麻醉醫(yī)師而言,今后值得密切關(guān)注 。,二

13、、病理生理,特殊物質(zhì)的誤吸所致肺部并發(fā)癥這類損傷主要取決于誤吸物的性狀和容量。 非酸性液體(如血液)誤吸造成的肺損傷往往較輕微而局限。 而大量固體性或黏稠的誤吸物則可即刻造成氣道梗阻和低氧血癥的出現(xiàn),其結(jié)果往往是致命性的 。 氣道的部分梗阻可出現(xiàn)梗阻遠(yuǎn)端肺不張的出現(xiàn)。,三、誤吸的臨床表現(xiàn)---臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)①有明確的嘔吐或呃逆史,尤其是意識障礙、放置胃管和飽胃的患者;②口咽部可見胃內(nèi)容物,喉鏡下可見聲門和氣管內(nèi)有胃內(nèi)容物

14、或口腔分泌物;③在氣管插管位置正確、通氣良好的情況下, 仍出現(xiàn)低氧血癥;④機(jī)械通氣時出現(xiàn)氣道壓升高; ⑤自主呼吸時出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、嗆咳、發(fā)結(jié)或過度通氣等;⑥出現(xiàn)支氣管痙攣或喉痙攣;⑦出現(xiàn)肺部聽診異常,如散在性或局限性干、濕 夠音、哮鳴音等。,三、誤吸的臨床表現(xiàn)---實驗室和影像學(xué)檢查,影像學(xué)檢查 胸部X線檢查是簡便而迅速的診斷措施。 在可疑有誤吸發(fā)生后即可進(jìn)行,并動態(tài)復(fù)查以判斷病情的進(jìn)展。通常表現(xiàn)為肺下垂部位或雙

15、側(cè)散在性的、斑片狀的滲出性改變 。 Mendelson 綜合征患者可迅速進(jìn)展為典型的肺水腫或 ARDS的表現(xiàn)。胸部 CT檢查對定位病變部位、肺不張的面積以及鑒別診斷時較有幫助,但一般難以在床邊急診進(jìn)行。血常規(guī)檢查和血液培養(yǎng) 常表現(xiàn)為白細(xì)胞增多,疾病早期血液培養(yǎng)的陽性率較低,多不作為常規(guī)檢查 。痰菌或氣道內(nèi)標(biāo)本涂片檢查 對鑒別診斷有一定的幫助。與普通的肺部感染不同,吸入性肺炎患者的氣道內(nèi)標(biāo)本中常見多種病原微生物,而Mend

16、elson綜合征患者的標(biāo)本中可以不出現(xiàn)病原菌. 細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)有助于確定致病菌。,三、誤吸的臨床表現(xiàn)---鑒別診斷,主要需與氣道梗阻、支氣管痙攣、喉痙華、肺水腫、肺栓塞、心功能障礙以及其他可導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降和氣道壓升高的疾病等相鑒別 。,四、預(yù) 防,要是針對導(dǎo)致誤吸和肺損傷的誘發(fā)因素采取措施①減少胃內(nèi)容物容量,提高胃液 pH;②降低胃內(nèi)壓,避免胃內(nèi)壓升高;③保護(hù)氣道,尤其是針對氣道保護(hù)性反射消失或減弱的患者。,四、預(yù)

17、 防---術(shù)前禁食與胃的排空,遵循上述禁食禁飲時間并不能保證患者的胃完全排空 。,四、預(yù) 防---術(shù)前禁食與胃的排空,2011年6月 歐洲麻醉學(xué)會«關(guān)于成人及兒童術(shù)前禁食指南» 該指南的觀點有了更激進(jìn)的變化,主要體現(xiàn)在:無論成人或兒童患者,包括肥胖、糖尿病、胃食管反流癥以及非臨產(chǎn)的產(chǎn)婦等,均應(yīng)鼓勵其在術(shù)前2 小時之前進(jìn)飲清流;加牛乳不超過1/5 的茶或咖啡可被視為清流;術(shù)前2 小時進(jìn)飲富含碳水化合物的飲

18、料是安全的(但僅限于特殊配方的碳水化合物,如麥芽糖糊精) ;進(jìn)入產(chǎn)程的孕婦可按其意愿進(jìn)飲清流,進(jìn)人活動性產(chǎn)程后不鼓勵其進(jìn)食固體食物;不可因為患者在麻醉誘導(dǎo)前即刻嚼口香糖、吮吸硬糖或吸煙而取消或延遲手術(shù);擇期手術(shù)術(shù)后的成人及兒童患者如無特殊禁忌,應(yīng)允許患者按自身意愿盡早恢復(fù)進(jìn)飲清流。,四、預(yù) 防---飽胃急診手術(shù)患者的處理,對于飽胃或可疑飽胃的急診手術(shù)患者,目前尚無確切的措施能確保避免術(shù)中發(fā)生反流誤吸 。采用局部麻醉或區(qū)域阻滯麻

19、醉可較好地保留患者的氣道保護(hù)性反射功能,有利于降低反流誤吸的發(fā)生率。,四、預(yù) 防---飽胃急診手術(shù)患者的處理,1.全麻誘導(dǎo)前準(zhǔn)備 ①置入硬質(zhì)粗大的胃管排空胃內(nèi)容物,并于誘導(dǎo)前拔除胃管,以免增加反流的風(fēng)險; ②手法或藥物促發(fā)患者嘔吐出胃內(nèi)容物,但本身可增加患者的痛苦和應(yīng)激水平,甚至引起消化道損傷,已較少采用;意識障礙患者禁用; ③機(jī)械性堵塞食管,如已有采用帶套囊的 Macintoch管、Miller-Abbo

20、tt管、Foley導(dǎo)尿管和特制的雙腔胃管等多種方法的報道,但這些導(dǎo)管本身可刺激出現(xiàn)惡心嘔吐,預(yù)防效果尚不確切; ④采用多種藥物減少嘔吐發(fā)生、提高胃液 pH和減少胃內(nèi)容物容量,如胃腸道興奮藥(如甲氧氯普胺)、胃酸分泌阻斷劑(如西咪替丁、奧美拉唑)、制酸劑(如硅酸鎂、枸橡酸鈉)、止吐劑(如昂丹司瓊、氟哌利多)和抗膽堿能藥物(如阿托品、胃長寧)等。 目前仍無循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)支持上述方法能減少反流誤吸的發(fā)生或減輕誤吸后的損傷反應(yīng)。

21、ASA2011年的指南中仍不推薦將上述藥物常規(guī)用于擇期手術(shù)患者.,四、預(yù) 防---飽胃急診手術(shù)患者的處理,2.全麻誘導(dǎo)氣管插管------酌情采用(1)清醒氣管內(nèi)插管意識障礙患者禁用惡心嘔吐的發(fā)生率較高采用纖支鏡輔助插管要優(yōu)于采用直接喉鏡插管 。預(yù)計困難氣道的患者推薦采用 。,四、預(yù) 防---飽胃急診手術(shù)患者的處理,(2)快速順序誘導(dǎo)氣管插管頭高腳低位面罩純氧去氮3 ~5分鐘避免快速誘導(dǎo)過程中面罩正壓通氣

22、采用快速起效的靜脈麻醉藥和肌松劑,以縮短插管時間。Sellick手法,四、預(yù) 防---飽胃急診手術(shù)患者的處理,3.術(shù)后拔管患者完全清醒、無肌松殘余、通氣功能良好的狀態(tài)下進(jìn)行拔管前可放置粗大的胃管以排空胃內(nèi)容物拔管體位推薦采用左側(cè)臥位,并在整個蘇醒期保持該體位,并密切監(jiān)護(hù)。,五、處 理,(一) 發(fā)生反流和嘔吐的處理 1.如條件允許,放置頭低位和側(cè)臥位。因誤吸物易進(jìn)入右側(cè)肺,故放置右側(cè)臥位利于保持左側(cè)肺

23、的通氣和引流。 2.盡量清理和吸引口咽部和氣道。 3.吸入l00%的純氧,以免出現(xiàn)低氧血癥而加重?fù)p傷。 4.酌情考慮迅速加深麻醉,以便于暴露和清理口咽部和氣道。 氣道清理前,盡量不采用正壓通氣, 以免將氣道內(nèi)的異物送入遠(yuǎn)端氣道 。 5.盡快完成氣管內(nèi)插管。采用 Seuick手法封閉食管,純氧正壓通氣行快速全麻誘導(dǎo) 6. 使用快速起效的肌松劑,盡快完成氣管內(nèi)插管,過程中維持使用 Senick手法。,五、處

24、 理,(二)盡快明確或排除誤吸的診斷(三)手術(shù)室內(nèi)的處理1. 呼叫幫助,通知手術(shù)醫(yī)師。2. 維持足夠的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛深度,以免出現(xiàn)知曉和加重應(yīng)激刺激。3. 氣管導(dǎo)管內(nèi)選用粗大的吸引管快速清理氣道,繼以純氧機(jī)械通氣,并加用呼氣末正壓。4. 酌情采用氣管內(nèi)沖洗或纖支鏡支氣管濯洗。 液體誤吸,如單純的胃酸誤吸,多不主張進(jìn)行灌洗, 以免灌洗液將誤吸的液體沖入遠(yuǎn)端氣道而加重肺損傷 。 黏稠液體、顆?；驁F(tuán)塊狀物體的誤吸,推薦盡早采用纖支

25、鏡行氣道內(nèi)清理或灌洗,以盡量清除異物, 同時留取標(biāo)本作pH測定和微生物學(xué)檢測等。,五、處 理,5. 酌情靜脈和(或)氣管內(nèi)使用支氣管擴(kuò)張藥物。 當(dāng)酸性液體誤吸時,應(yīng)避免使用吸入麻醉藥來擴(kuò)張支氣管,因有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)吸人麻醉藥有加劇酸性誤吸物的損傷炎癥反應(yīng)的作用。6. 適當(dāng)補(bǔ)液,維持正常的血管內(nèi)容量。7. 早期不推薦常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素和抗生素 。8.胸部 X線檢查,若未發(fā)現(xiàn)明顯異常,且患者的氧合功能良好,可考慮早期氣管拔管 。9