臨床思維與診療決策

1、臨床思維與診療決策,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院規(guī)范化培訓(xùn),思維的定義和臨床思維的特點(diǎn),思維人腦對(duì)客觀現(xiàn)實(shí)的間接、概括的反映，是認(rèn)識(shí)的高級(jí)形式。臨床思維（Clinic thingking）對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)疾病、判斷鑒別，做出決策。是將疾病的一般規(guī)律應(yīng)用到判斷特定個(gè)體所患疾病的思維過程。,臨床思維三要素,科學(xué)思維,信息,臨床實(shí)踐,臨床實(shí)踐：即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診療操

2、作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法。各種信息獲取科學(xué)思維：對(duì)實(shí)踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過程。,臨床實(shí)踐,從臨床中學(xué)習(xí)，多參加臨床實(shí)踐 離不開仔細(xì)的臨床觀察，經(jīng)驗(yàn)的積累和理論的補(bǔ)充 Medicine is learned by the bedside, but not in the classroom. －William Osler,病史采集 體格

3、檢查 輔助檢查 臨床觀察,科學(xué)思維,含義：指符合認(rèn)識(shí)規(guī)律的思維、遵循邏輯規(guī)則的思維、能夠達(dá)到正確認(rèn)識(shí)結(jié)果的思維。對(duì)臨床具體問題進(jìn)行比較、推理、判斷，在此基礎(chǔ)上建立疾病的診斷、治療決策臨床醫(yī)生通過實(shí)踐獲得的資料越翔實(shí)、知識(shí)越廣博、經(jīng)驗(yàn)越豐富，這一思維過程就越快捷、越切中要害、越接近實(shí)際，也就越能作出正確的診斷。,臨床思維的應(yīng)用,正確的臨床思維是科學(xué)臨床決策之前提 從認(rèn)識(shí)到治療疾病的全部過程,都貫穿著醫(yī)生的思維活動(dòng),如何使我們的主

4、觀思維符合客觀實(shí)際,是每一位臨床醫(yī)生必須傾畢生精力去追求、 去探索的最高境界。臨床思維是一多學(xué)科綜合性的學(xué)問,人們?cè)卺t(yī)療實(shí)踐中常自覺不自覺地總結(jié)經(jīng)驗(yàn),摸索、體驗(yàn)正確的思維方法,到目前為止,沒有、也不可能有一套現(xiàn)成的、固定的思維模式適應(yīng)所有的臨床醫(yī)生、所有的病人、所有的疾病。今天所談內(nèi)容只起到拋磚引玉的作用,如 何正確的思維還需大家在今后的學(xué)習(xí)、工作中不 斷的體驗(yàn),不斷的提高。,臨床思維與臨床經(jīng)驗(yàn)不同,臨床經(jīng)驗(yàn)需要不斷積累,循序漸進(jìn)地

5、培養(yǎng)；臨床思維方式則必須要在醫(yī)學(xué)生進(jìn) 入臨床時(shí)就要開始正確培養(yǎng),一旦初始階段就養(yǎng)成不正確的思維方式,不僅會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療過程中的慘痛教訓(xùn),而且再想改變其難度將會(huì)很大。 所謂智者有道,就是要有思維、懂辯證、有悟性、有智慧,才能在萬變的機(jī)體中找到不變的方向。醫(yī)學(xué)知識(shí)的最終目的是實(shí)現(xiàn)臨床應(yīng)用,正確的臨床 思維就是要抓住事物的本質(zhì),掌控事物發(fā)展趨勢(shì)。,醫(yī) 學(xué) 臨 床 決 策 的 特 殊 性,(1)時(shí)間壓力大,要求臨床醫(yī)生在盡可能短的時(shí)間內(nèi)做出初

6、步診斷和處理意見,穩(wěn)定患者;(2)高風(fēng)險(xiǎn)高賭注,因時(shí)間非常有限,決策錯(cuò)誤將產(chǎn)生嚴(yán)重后果;(3)信息不充足，尤其應(yīng)對(duì)急診患者;(4)不確定性,臨床醫(yī)學(xué)具有高度不確定性,患者病情常為動(dòng)態(tài)變化;(5)醫(yī)學(xué)問題的復(fù)雜性,同樣的問題在不同的患者身上,其臨床決策過程可完全不同;(6)面臨急需臨床決策的任務(wù)較多,甚至同時(shí)發(fā)生多個(gè)任 務(wù);(7)強(qiáng)調(diào)臨床決策共性和個(gè)體化,重視患者個(gè)體化、人性化治療,,一、臨床思維涵蓋范圍,1. 診斷過程中的臨

7、床思維；2. 治療過程中的臨床思維： 治療方案的確立和修正； 診斷性治療； 對(duì)癥治療； 支持治療； 預(yù)后判斷。二者是相互關(guān)聯(lián)、相互貫穿、相互推動(dòng)的有機(jī)結(jié)合的兩個(gè)過程。,,診療決策,二、臨床診斷思維,診斷概述

8、,診斷是醫(yī)生通過對(duì)人體的健康狀態(tài)的診查和對(duì)疾病所提出的概括性的判斷。人們對(duì)診斷所持的態(tài)度及其看法，我們稱之為診斷觀。診斷是臨床醫(yī)生的基本實(shí)踐活動(dòng)，就是把調(diào)查的材料經(jīng)過分析綜合、推理判斷，得出符合邏輯的結(jié)論。診斷的過程是認(rèn)識(shí)疾病客觀規(guī)律的過程.臨床診斷是進(jìn)一步治療疾病的基礎(chǔ)和前提，是醫(yī)療工作的必由之路。 正確的認(rèn)識(shí)世界是有效地改造世界的前提，同樣正確的認(rèn)識(shí)疾病也是有效地治療疾病的前提。因此，醫(yī)生對(duì)于診斷都十分重視。同樣對(duì)醫(yī)生來說，學(xué)

9、會(huì)正確的診斷思維十分重要。實(shí)現(xiàn)正確的診斷，除了必備的醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)外，還應(yīng)該具備正確的臨床診斷思維法。,診斷概述,著名醫(yī)學(xué)家張孝騫曾經(jīng)意味深長(zhǎng)地說：“臨床醫(yī)師在診治每一名患者時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎嚴(yán)肅，時(shí)刻警惕著自己的判斷或措施是否盡職、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所說的如臨深淵、如履薄冰”。,如屢薄冰、如臨深淵,診斷概述,我國(guó)著名血液病老專家鄧家棟教授指出:能不能成為好的臨床醫(yī)生、成為出色的專家,關(guān)鍵在于有沒有科學(xué)的臨床思維方式。,診斷

10、概述,希波克拉底（Hippocratic）是古希臘的著名醫(yī)學(xué)家，被后人尊稱為西方“醫(yī)學(xué)之父”，他曾說“醫(yī)學(xué)家就是哲學(xué)家”。,,醫(yī)生正確診斷疾病的條件,1.良好的職業(yè)態(tài)度； 要具備： 同情心 關(guān)心和愛心 責(zé)任心 不斷進(jìn)取心,醫(yī)生正確診斷疾病的條件,2.過硬的專業(yè)理論和技能 扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí) 熟練的臨床技能

11、 正確的臨床思維方法 豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),（一）診斷疾病的步驟與思維活動(dòng),,問診,儀器,化驗(yàn),查體,,,,,分析綜合資料 （臨床思維）,,初步診斷,社會(huì)知識(shí),修正、確立診斷,,,,,臨床經(jīng)驗(yàn),醫(yī)學(xué)知識(shí),,信息補(bǔ)充,,搜集情報(bào),,治療反應(yīng)、特殊檢查項(xiàng)目、查閱資料、演變,（二）診斷疾病臨床思維的方法,推理－－是醫(yī)師從獲取臨床資料到到形成結(jié)論的中間思維過程。 演繹推理——根據(jù)患者所具有的共性或普遍性的線索（或特征性的）來推導(dǎo)出其診斷

12、結(jié)論。歸納推理——根據(jù)收集到的診斷線索對(duì)照某一疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 類比推理——是根據(jù)兩個(gè)或兩個(gè)以上疾病在臨床上有某些相同或相似，但也有不同之處，經(jīng)過比較、鑒別、推論而確定其中一個(gè)疾病的方法，稱為類比推理，即臨床上的鑒別診斷。是邏輯思維中的基本思維形式 縝密思維 橫向思維與縱向思維經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)－－經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生根據(jù)其經(jīng)驗(yàn)可使 很多復(fù)雜的疾病得以診斷,但也有很多因犯經(jīng) 驗(yàn)主義的錯(cuò)誤而造成終生愧疚的例子,一般經(jīng) 驗(yàn)再現(xiàn)必須結(jié)合其他思維方法診

13、斷疾病。,幾種常用推理方法,演繹法：所謂演繹法或稱演繹推理（Deductive reasoning）是指人們以一定的反映客觀規(guī)律的理論認(rèn)識(shí)為依據(jù)，從服從該認(rèn)識(shí)的已知部分推知事物的未知部分思維方法，是由一般到個(gè)別的認(rèn)識(shí)方法。 演繹法是認(rèn)識(shí)“隱性”知識(shí)的方法。提出假說，進(jìn)行演繹推理，再通過實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證演繹推理的結(jié)論。比較病人臨床表現(xiàn)是否符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。,漸進(jìn)性活動(dòng)后胸悶氣促伴少尿、雙下肢水腫1周，－－右

14、心功能不全－－心率、頸靜脈、肝大，UCG、NT-proBNP,歸納法：從個(gè)別和特殊的臨床表現(xiàn)推導(dǎo)出一般性或普遍性結(jié)論。類比法：根據(jù)兩個(gè)對(duì)象某些屬性相同，屬性也相同,喘息：支氣管哮喘、心源性哮喘、過敏性支氣管肺曲菌病。,幾種常用推理方法,幾種常用推理方法,縝密思維是臨床思維的重要品質(zhì)。它是指在分析和解決問題的過程中，周到而細(xì)密地考慮問題各種可能性的一種思維品質(zhì)。為了使思維結(jié)果在付諸實(shí)踐的過程得以順利施行，必須多視角、多側(cè)面

15、、多因素、多向度地進(jìn)行思考和論證。,幾種常用推理方法,縱向思維對(duì)現(xiàn)象采取最理智的態(tài)度從假設(shè)開始，依靠邏輯認(rèn)真解決，直至獲得問題的答案橫向思維則是橫向地向空間發(fā)展、向四面八方擴(kuò)散的思維。舉一反三，對(duì)問題本身不斷地提出問題，重構(gòu)問題，不斷探究、觀察事物的不同方面。,咯血常見原因：支擴(kuò)、結(jié)核、腫瘤、肺膿腫、肺炎、－－肺栓塞 －橫向,咯血：男，35歲。反復(fù)的咳嗽伴大量黃膿痰史20年－－支擴(kuò)。 －縱向,經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)

16、 由臨床病例啟動(dòng)醫(yī)生的回憶,與過去經(jīng)歷或書本模式進(jìn)行對(duì)比、識(shí)別，使經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)，“對(duì)號(hào)入座”進(jìn)行臨床診斷。 經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生根據(jù)其經(jīng)驗(yàn)可使很多復(fù)雜的疾病得以診斷，但也有很多因犯經(jīng)驗(yàn)主義的錯(cuò)誤而造成終生愧疚的例子，一般經(jīng)驗(yàn)必須結(jié)合客觀證據(jù)診斷疾病。,幾種常用推理方法,診斷疾病臨床思維的方法,在臨床實(shí)踐中，一般先采用橫向思維方式找到診斷的線索、發(fā)現(xiàn)診斷的特征，然后再采用縱向思維方式對(duì)疾病作出正確的診斷。,臨床思維范例（演繹推理

17、）,病例：女，45歲，因“勞累后心悸伴呼吸困難3年，發(fā)熱7天，突發(fā)昏迷2小時(shí)”急診入院。3年前始勞累時(shí)出現(xiàn)心悸，呼吸困難，有時(shí)伴有咳嗽、咯血絲痰，休息后好轉(zhuǎn)，未診治。 1年前上述癥狀逐漸加重，休息時(shí)亦感疲乏無力。7天前受涼后出現(xiàn)寒顫、高熱，呼吸困難加重，咯粉紅色泡沫痰。2小時(shí)前突然劇烈頭痛，煩燥不安，右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，繼之神志不清，呼之不應(yīng)，呼吸急促，急診入院。,查體：T:39.5?C，P:88次/分，R:32次/分，BP：150/80

18、mmHg，脈搏節(jié)律不齊，脈搏短絀。神志不清，被動(dòng)體位，顏面潮紅，右側(cè)鼻唇溝變淺，左眼球結(jié)膜有2個(gè)約針尖大的出血點(diǎn)。頸靜脈充盈明顯。兩肺底聞及濕羅音。心前區(qū)無隆起，可捫及舒張期震顫，心濁音界向左擴(kuò)大。聽診心率138次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，P2>A2， P2亢進(jìn)，吸氣時(shí)更明顯。心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音及海鷗鳴樣收縮期雜音Ⅲ級(jí)，不傳導(dǎo)，無心包摩擦音。腹軟，肝肋下4cm，質(zhì)軟有壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，脾肋下3cm，無壓痛。右側(cè)

19、肢體肌力0級(jí)，肌張力減弱，Babinski征陰性。,臨床思維范例（演繹推理）,思考步驟,1、特征性表現(xiàn)？心尖部舒張期隆隆樣雜音及海鷗鳴樣收縮期雜音Ⅲ級(jí)，脈搏短絀咯粉紅色泡沫痰發(fā)熱及球結(jié)膜出血點(diǎn)右半身癱瘓,思考步驟,2、與某種疾病相吻合？舒張期雜音→二尖瓣狹窄→風(fēng)濕性心臟病脈搏短絀→心房纖顫咯粉紅色泡沫痰→急性肺水腫發(fā)熱及球結(jié)膜出血點(diǎn)、海鷗鳴樣收縮期雜音→感染性心內(nèi)膜炎右半身癱瘓→腦梗塞,思考步驟,3、尋找

20、與所診斷疾病相關(guān)性的證據(jù)？二尖瓣狹窄超聲心動(dòng)圖或心臟彩色多譜勒證實(shí)心房纖顫心電圖證實(shí)急性肺水腫雙肺底濕羅音、X線檢查證實(shí)亞急性感染性心內(nèi)膜炎血細(xì)菌培養(yǎng)、心臟彩色多譜勒證實(shí)腦梗塞腦CT、腦血管造影證實(shí),思考步驟,4、用所診斷的疾病解釋所有的表現(xiàn)進(jìn)行性加重的勞力性呼吸困難，咯血絲痰肺動(dòng)脈高壓、肺淤血進(jìn)行性加重發(fā)熱、咯粉紅色泡沫痰感染誘發(fā)急性肺水腫肝腫大、肝頸靜脈回流征（+）右心功能不全球結(jié)膜出血點(diǎn)、脾腫大

21、細(xì)菌栓子脫落突發(fā)頭痛、偏癱、意識(shí)障礙左心房附壁血栓或贅生物脫落→腦栓塞 腦梗死肌張力減弱，Babinski征陰性。腦梗塞急性期,,最終確定診斷風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄心房纖顫急性肺水腫右心衰竭亞急性感染性心內(nèi)膜炎大腦中動(dòng)脈腦栓塞、腦梗死,思考步驟,范例二（歸納推理）,病例：患者女，52歲，15年前因乏力、面黃在某鄉(xiāng)衛(wèi)生院診斷“黃疸性肝炎”，給予“保肝”治療“黃疸”曾一度消退，以后時(shí)常發(fā)作“眼黃”及“尿色加深

22、”，呈濃茶色，常以夜間、勞累或感冒發(fā)熱為誘因，每次發(fā)作持續(xù)5~14天不等，“保肝”治療可使癥狀減輕，但有時(shí)不治療病情仍 可自行緩解。飲食尚好。查體：瞼結(jié)膜、口唇蒼白，鞏膜黃染，皮膚呈檸檬黃色，HR 110次/分，第一心音亢進(jìn)，心尖部可聞及SM3級(jí)/6，性質(zhì)柔和，不傳導(dǎo)。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，尿呈濃茶色。,實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb56g/L（110~150g/L），WBC 3.2×109/L，Plat 132×109

23、/L，Ret 0.12（0.005~0.015）；尿潛血（++），尿鏡檢（－），肝功能非結(jié)合膽紅素62mmol/L（1.7~10.2mmol/L），結(jié)合膽紅素6mmol/L（0~6.8mmol/L）。 尿含鐵血黃素試驗(yàn)（+），酸溶血試驗(yàn)（+），Coomb’s試驗(yàn)（ －），CD59(血細(xì)胞膜表面的補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白)陽(yáng)性率81%。,范例二（歸納推理）,歸納此病人的特點(diǎn)為：癥狀：貧血、黃疸。體征：皮膚

24、粘膜蒼黃、鞏膜黃染，肝脾不大。實(shí)驗(yàn)室：血象：重度貧血、Ret↑↑肝功：非結(jié)合膽紅素增高，結(jié)合膽紅素正常。尿潛血（++），鏡檢（－）。尿含鐵血黃素實(shí)驗(yàn)（+）。血酸溶血試驗(yàn)（+）， Coomb’s試驗(yàn)（－），CD59陽(yáng)性率81%。,思考步驟,診斷：根據(jù)此病人的特點(diǎn)，符合陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的診斷依據(jù)，故陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥之診斷可以成立。,思考步驟,類比推理,以上病人之所以診斷溶血性貧血而不診斷肝炎是因?yàn)槠潆m有類似肝炎的特

25、點(diǎn)但不符合肝炎的表現(xiàn)。癥狀：疲乏、黃疸，但無納差、厭油。體征：貧血呈重度。肝功能：非結(jié)合膽紅素↑而結(jié)合膽紅素正常。實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)符合溶血而不符合肝炎。,（三）診斷疾病臨床思維的步驟,解剖上有何結(jié)構(gòu)異常? 生理上何功能改變? 有何病理生理變化? 病因有哪些? 一系列臨床現(xiàn)象中塾輕塾重? 提出假說。驗(yàn)證假說。找出特征性的表現(xiàn),進(jìn)行鑒別。 縮小診斷范圍。 提出進(jìn)一步檢查及處理措施。 修正診斷,(四)診斷疾病臨床思維的原

26、則,實(shí)事求是的原則 常見病、多發(fā)病優(yōu)先原則 地方病、流行病優(yōu)先原則 一元論原則 o整體論原則 器質(zhì)性病變優(yōu)先原則 診斷上惡性疾病優(yōu)先原則 治療上良性疾病優(yōu)先原則急危重病與一般性疾病均有可能時(shí)，首先排除前者避免犯經(jīng)驗(yàn)主義錯(cuò)誤,(五) 診斷疾病臨床思維過程中應(yīng)注意問題,是器質(zhì)性還是功能性?病因何在?病理解剖、病理生理診斷(分型、分期)機(jī)能狀態(tài)合并癥除外診斷法(鑒別診斷)合理、正確評(píng)估,衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué),假陽(yáng)性假陰性應(yīng)避

27、免資料不完整、觀察不細(xì)致和主觀臆斷,（六）疾病診斷的內(nèi)容和格式,病因診斷病理解剖診斷病理生理診斷并發(fā)癥的診斷伴發(fā)疾病的診斷,診斷舉例(一),潰瘍性結(jié)腸炎初發(fā)型重型全結(jié)腸累及活動(dòng)期鞏膜葡萄膜炎中毒性巨結(jié)腸,診斷舉例(二),1.風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全心房纖維顫動(dòng)心功能III級(jí)2.慢性扁桃體炎3.功能性消化不良,（七）臨床診斷錯(cuò)誤原因的分析,（一）客觀原因 包括疾病因素； 患者因素

28、； 醫(yī)療條件限制。（二）主觀原因信息資料收集不全面、不完整觀察病情不細(xì)致過分依賴和相信輔助檢查結(jié)果先入為主，主觀臆斷知識(shí)面較窄，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn),（八）臨床思維程序,1、提出問題： 病人有何結(jié)構(gòu)異常？ 病人有何功能異常？ 病人功能異常與其結(jié)構(gòu)異常之間的因果關(guān)系？ 引起結(jié)構(gòu)和功能異常的原因和機(jī)制？ 病人所發(fā)生的一系列問題中孰輕孰重？,2、找出解決問題的辦法： 根據(jù)以上所提出問題提出3-5個(gè)假設(shè)診斷 根據(jù)搜集

29、的情報(bào)驗(yàn)證夾著診斷的真實(shí)性 尋找具有特征性的情報(bào)，進(jìn)行比較鑒別 縮小診斷范圍，提出最可能的診斷 提出進(jìn)一步檢查及處理措施，修正診斷,診斷思維步驟：,,從癥狀入手的診斷思維方法,刻畫診斷法,通過細(xì)膩的問診，對(duì)一個(gè)癥狀的特點(diǎn)進(jìn)行精雕細(xì)刻的描述，以求從癥狀的共性，找到傾向某一疾病的共性。,舉例---心前區(qū)痛,誘因起病部位性質(zhì)程度緩解方式持續(xù)時(shí)間病程放散部位伴隨癥狀,病 例 典型癥狀：心前區(qū)疼痛,老年男性65歲，在一

30、冬天的夜晚拿著行李投宿旅館，與服務(wù)員發(fā)生口角后憤然離去，突發(fā)心前區(qū)絞窄性疼痛伴大汗淋漓，疼痛向左肩、左前臂內(nèi)側(cè)放射，覺心悸、氣短，被迫站立并停下來休息，口服硝酸甘油片后癥狀緩解。,1 誘 因,2 起 病,3 部 位,4 性 質(zhì),5 程 度,6 緩解方式,7 持續(xù)時(shí)間,8 病 程,9 放散部位,10 伴隨癥狀,老年男性寒冷的冬天生氣,1 誘 因,2 起 病,3 部 位,4 性 質(zhì),5 程 度,6 緩解方式,7 持續(xù)時(shí)間,8 病 程,9

31、 放散部位,10 伴隨癥狀,突然起病,1 誘 因,2 起 病,3 部 位,4 性 質(zhì),5 程 度,6 緩解方式,7 持續(xù)時(shí)間,8 病 程,9 放散部位,10 伴隨癥狀,心前區(qū),1 誘 因,2 起 病,3 部 位,4 性 質(zhì),5 程 度,6 緩解方式,7 持續(xù)時(shí)間,8 病 程,9 放散部位,10 伴隨癥狀,絞窄性,1 誘 因,2 起 病,3 部 位,4 性 質(zhì),5 程 度,6 緩解方式,7 持續(xù)時(shí)間,8 病 程,9 放散部位,10 伴隨癥

32、狀,嚴(yán)重，出大汗，被迫停下休息。,1 誘 因,2 起 病,3 部 位,4 性 質(zhì),5 程 度,6 緩解方式,7 持續(xù)時(shí)間,8 病 程,9 放散部位,10 伴隨癥狀,休息并服用硝酸甘油。,1 誘 因,2 起 病,3 部 位,4 性 質(zhì),5 程 度,6 緩解方式,7 持續(xù)時(shí)間,8 病 程,9 放散部位,10 伴隨癥狀,3-5分鐘。,1 誘 因,2 起 病,3 部 位,4 性 質(zhì),5 程 度,6 緩解方式,7 持續(xù)時(shí)間,8 病 程,9 放散部

33、位,10 伴隨癥狀,近兩年勞累后有類似發(fā)作史。,1 誘 因,2 起 病,3 部 位,4 性 質(zhì),5 程 度,6 緩解方式,7 持續(xù)時(shí)間,8 病 程,9 放散部位,10 伴隨癥狀,向左肩、左前臂內(nèi)側(cè)放射。,1 誘 因,2 起 病,3 部 位,4 性 質(zhì),5 程 度,6 緩解方式,7 持續(xù)時(shí)間,8 病 程,9 放散部位,10 伴隨癥狀,疼痛伴心悸、氣短。,臨床診斷：,典型勞累性心絞痛。,刻畫診斷法之優(yōu)點(diǎn),僅通過問診的手段，就能顯現(xiàn)出一個(gè)疾病

34、的框架，簡(jiǎn)單，方便。,歸縮診斷法,歸縮逐漸縮小范圍的意思,舉例---發(fā)熱,發(fā)熱 ↓ 咳嗽 ↓ 咳鐵銹色痰 ↓

35、 伴右下胸痛 結(jié)論—右下葉肺炎鏈球菌肺炎,菱形診斷法,是從一個(gè)癥狀為主癥入手，重點(diǎn)使用伴隨癥狀進(jìn)行除外診斷，最后落實(shí)到一個(gè)別疾病上的診斷思維方法,舉例---血尿,病人無浮腫、高血壓表現(xiàn)無尿路刺激癥狀無尿路或腎絞痛癥狀無結(jié)核病史，無泌尿結(jié)核的癥狀，結(jié)核菌試驗(yàn)陰性無服用止痛藥歷史無惡液質(zhì)表現(xiàn)，特別是雙側(cè)腎腫大血尿﹢雙側(cè)腎腫大————多囊腎,從疾病入手的診斷思維方法,程序

36、診斷法,診斷依據(jù)鑒別診斷分型程度并發(fā)癥伴隨病,1、診斷依據(jù)（1）易患因素（2）起病（3）癥狀（4）體征（5）輔助檢查,中年男性48歲，體胖。飲酒后夜間突發(fā)左側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)劇烈疼痛，不能下地行走，查體發(fā)現(xiàn)第一跖趾關(guān)節(jié)局部紅、腫、發(fā)熱，可觸及不規(guī)則質(zhì)硬結(jié)節(jié)。局部X線檢查如圖所示。,,初步診斷：痛風(fēng),（2）鑒別診斷,（3）分型,（4）程度,（5）并發(fā)癥,（6）伴隨癥,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎假性痛風(fēng),（2

37、）鑒別診斷,（3）分型,（4）程度,（5）并發(fā)癥,（6）伴隨癥,無癥狀期 急性關(guān)節(jié)炎期 痛風(fēng)石與慢性關(guān)節(jié)炎期,（2）鑒別診斷,（3）分型,（4）程度,（5）并發(fā)癥,（6）伴隨癥,無癥狀期 急性關(guān)節(jié)炎期 痛風(fēng)石與慢性關(guān)節(jié)炎期,（2）鑒別診斷,（3）分型,（4）程度,（5）并發(fā)癥,（6）伴隨癥,痛風(fēng)腎病尿酸性尿路結(jié)石,（2）鑒別診斷,（3）分型,（4）程度,（5）并發(fā)癥,（6）伴隨癥,冠心病高脂血癥2型糖尿病,除外診斷法,排除

38、診斷法(remove diagnoses)是當(dāng)就診者所患疾病在無特異性診斷根據(jù)的情況下，醫(yī)生依據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，首先采用“大包圍”的方式，提出一組包括全部可能的診斷，然后根據(jù)各種疾病的特點(diǎn)，有針對(duì)性地搜集臨床資料，經(jīng)過反復(fù)比較和鑒別，依次排除可能性較小的疾病，最后留下不能排除的疾病，即為所得診斷的一種方法。這種方法的特點(diǎn)，是以否定式對(duì)某些疾病從反面加以論證，逐一排除某些疾病存在的可能，最后剩下1~2種不能排除，則得出初步診斷的一種方法。

39、是臨床上診斷復(fù)雜、疑難疾病的常用方法。,掌握多發(fā)病，常見病了解少見病，專科病,目錄診斷法,經(jīng)驗(yàn)診斷法,可能未掌握充分的診斷依據(jù)，但憑過去的大量臨床經(jīng)驗(yàn)，與就診病例相比較，啟發(fā)思路，所作出的診斷,接近診斷法,可能性？,從系統(tǒng)入手的診斷思維方法,患有該系統(tǒng)相關(guān)的表現(xiàn)聯(lián)系該系統(tǒng)的解剖和功能掌握各解剖部位的常見病具體評(píng)價(jià)該病的性質(zhì)和部位,模塊式診斷思維方法,臨床思維的特殊方法---篩選排除法,在診斷過程中，醫(yī)生根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，

40、首先采用“大包圍”的方式，提出一組與其表現(xiàn)相似的疾病，接著篩選收集到的臨床信息，按照各個(gè)疾病的特征，與病人的臨床表現(xiàn)逐一比較、分析，依次排除，留下無法排除的疾病即是對(duì)該病人的診斷。這是臨床工作中的一種常用方法。,臨床思維的特殊方法---試治證偽法,又稱治療性診斷或試驗(yàn)性診斷，在一定病因假說的基礎(chǔ)上，給病人施以某種治療措施，以達(dá)到確定診斷的目的。試治證偽法作為臨床的一種方法，就是把治療和診斷結(jié)合起來，在一定程度上體現(xiàn)了治療在診斷中

41、的作用。,臨床思維的特殊方法---取象比類法,在中醫(yī)學(xué)上是指人們把自然界和日常生活中遇到的一些事物和現(xiàn)象，與人體的某些病理生理相聯(lián)系，以此認(rèn)識(shí)人類疾病的方法。西醫(yī)的取象比類法是一種邏輯思維方法，它將收集起來的感性資料加以整理，把其中兩種或兩種以上的事物和現(xiàn)象聯(lián)系起來加以比較，找出它們之間的相同點(diǎn)和不同點(diǎn)，然后用已知事物和現(xiàn)象的結(jié)論去推理未知事物的現(xiàn)象和結(jié)論，它是一種由特殊到特殊，由一事物到另一事物的跳躍式的邏輯思維方法，是探索和

42、認(rèn)識(shí)事物的手段。,臨床思維的特殊方法---腦轟擇優(yōu)法,是指在臨床實(shí)踐中解決特殊和疑難病癥的診斷和治療問題，邀請(qǐng)有關(guān)?？频膶＜遥t(yī)師會(huì)同診查研究的一種方法。它是在病情復(fù)雜、緊急，而經(jīng)治醫(yī)師各方面原因難以下決心時(shí)，通過會(huì)診充分發(fā)揮每個(gè)醫(yī)生不同的思維優(yōu)勢(shì)，互相啟發(fā)，在眾多的診斷假設(shè)和治療方案中作出最優(yōu)化選擇，這種方法在臨床上被廣泛應(yīng)用。,四、疾病的治療臨床診斷思維,四、疾病的治療臨床思維,1、應(yīng)注意輕重緩急。一般而言, 先診斷,再治療

43、。但危重癥應(yīng)該搶救在先, 不因診斷檢查而耽誤了搶救時(shí)機(jī)。一時(shí)難以作出明確診斷的病例,在可能情況下,要抓住良性和可治性疾病的治療機(jī)會(huì)。 2、治療計(jì)劃中需重視藥物的毒副作用和交互作用,用藥應(yīng)盡可能簡(jiǎn)單,能用一個(gè)藥治療,就不要開二個(gè)藥。 3、對(duì)于可治性疾病,應(yīng)抓緊時(shí)間治療。如感染性疾病, 臨床高度懷疑就可開始抗生素治療。病理學(xué)診斷對(duì)于確診最為可靠,但有時(shí)可用試驗(yàn)性治療來進(jìn)一步驗(yàn)證臨床診斷。 4、在制訂治療計(jì)劃時(shí),應(yīng)該遵照循證醫(yī)學(xué)的原則。

44、,四、疾病的治療臨床思維,5、重視醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變 生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式： 20世紀(jì)70年代以前；1977年美國(guó)精神病和心身醫(yī)學(xué)教授恩格爾生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式 循證醫(yī)學(xué)（ evidence basic medicine，EBM）的方法： 20世紀(jì)80年代以前以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的醫(yī)療模式 以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)療模式——循證醫(yī)學(xué)（Evidience-Based Medicine) 所謂EBM，是運(yùn)用最有力的科

45、研信息,指導(dǎo)臨床醫(yī)生采用最適宜的診斷方法、最精確的預(yù)后估計(jì)和最安全有效的治療方法來治療病人。,四、疾病的治療臨床思維,6、臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)觀點(diǎn)： 醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲和資源不斷緊縮,有必要作經(jīng)濟(jì)分析以求用最小的花費(fèi)取得最大健康效果。7、注意藥物的毒副作用、交互作用和醫(yī)源性疾?。?在醫(yī)療活動(dòng)中,可能由于院內(nèi)交叉感染而造成血源性疾病,流行病的流行；有時(shí)醫(yī)務(wù)人員的言語(yǔ)不慎亦可導(dǎo)致病人的心理障礙和精神異常。這些情況均是可防可治的,必須引

46、起臨床醫(yī)師的高度注意。,五、臨床思維與臨床決策存在的問題,缺 乏 縱 向 與 橫 向 知 識(shí) 聯(lián) 系 例如,全麻下腹腔鏡膽囊切除術(shù),麻醉醫(yī)生要求在手術(shù)切口部位輔助局部浸潤(rùn)麻醉,很多外科醫(yī)生會(huì)認(rèn)為既然全身麻醉了,輔助局部麻醉是多此一舉,沒有必要。實(shí)際上超前鎮(zhèn)痛是全球疼痛領(lǐng)域研究中突出的新技術(shù)進(jìn)展,阻斷原始的疼痛沖動(dòng)傳導(dǎo),可以大大降低中樞敏感性,降低術(shù)后疼痛及預(yù)防慢性疼痛形成。,五、臨床思維與臨床決策存在的問題,缺 乏 時(shí) 間 與 空 間

47、 辯 證 思 維 例如,臨床低血壓患者的處理,直線思維常常認(rèn)為給予補(bǔ)液、強(qiáng)心、升壓處理就可以了,因?yàn)檠獕旱男纬捎裳萘?、血管阻力和心肌收縮等因素決定。因此當(dāng)處理無效時(shí)就束手無策了。缺乏立體思維能力,沒有考慮到機(jī)體內(nèi)環(huán)境的酸堿改變,心肌本身缺血缺氧以及血 管外部結(jié)構(gòu)變化等均可影響系統(tǒng)血壓質(zhì)量。還有的學(xué)生 會(huì) 說 “剛 才血壓還挺好的怎么會(huì)突然循環(huán)衰竭了呢 ?”豈不知此時(shí)非彼時(shí),就忽略了時(shí)移事易的思維理念。,五、臨床思維與臨床決策存在的問

48、題,缺 乏 器 官 系 統(tǒng) 整 體 概 念例如,失血性休克低血壓的患者, 由于各器官組織灌注量不足,導(dǎo)致缺血缺氧和微循環(huán)障礙,很多醫(yī)學(xué)生只關(guān)注血壓下降而大量使用升壓藥,卻忽視了容量擴(kuò)充,雖然應(yīng)急時(shí)的升壓處理可能暫時(shí)提升系統(tǒng)血壓數(shù)值,但由于血管進(jìn)一步收縮將會(huì)導(dǎo)致微循環(huán)灌注更加不足,最終引起循環(huán)衰竭。這種現(xiàn)象不僅僅是專業(yè)知識(shí)運(yùn)用的不足,而且也是思維方式的一種缺陷。,五、臨床思維與臨床決策存在的問題,缺 乏 基 礎(chǔ) 與 臨 床 醫(yī) 學(xué) 滲

49、透 例如,生理學(xué)講機(jī)體缺血缺氧時(shí)心率、呼吸增快,但臨床實(shí)際未必如此;藥理學(xué)講縮血管藥可以使血壓升高,但 臨床應(yīng)用要因病而異;理論認(rèn)為肯定有效的方法在臨床 應(yīng)用未必均能得到滿意的結(jié)果,在理論與實(shí)際之間的灰 色地帶存在各種混沌,種種問題讓人糾結(jié)。缺乏思路擴(kuò) 展和思路前移的能力,因而需要用整體的理念、系統(tǒng)的 思維加以調(diào)整。,五、臨床思維與臨床決策存在的問題,缺乏人文醫(yī)學(xué)與生物醫(yī)學(xué)的結(jié)合 例如,疼痛是由實(shí)際或潛在的組織損傷引起的一種不愉快的

50、感覺和情感經(jīng)歷。疼痛作為患者主觀感受,旁人是不能根據(jù)自身感受或臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者的疼痛程度做出武斷論斷。相同的刺激對(duì)不同的個(gè)體可以產(chǎn)生不同的疼痛感覺,而且患者的恐懼、 不信任等心理因素將使患者的疼痛反應(yīng)增大。這類問 題常常源于缺乏智力與非智力因素結(jié)合,缺乏技術(shù)與非技術(shù)技能融匯,以及生物醫(yī)學(xué)與人文醫(yī)學(xué)素質(zhì)相連接的 缺陷等等。因此,在醫(yī)生的知識(shí)體系中重塑人性化的 概念,傳授如何將科學(xué)知識(shí)應(yīng)用于患者個(gè)體的方法,是醫(yī)學(xué)教育改革刻不容緩的兩項(xiàng)任務(wù)。,

51、五、臨床思維與臨床決策存在的問題,缺乏科學(xué)的決策程序與思維程序 例如,即使外科手術(shù)前準(zhǔn)備十分完善,也會(huì)在圍術(shù)期,由于患者本身的病情變化或手術(shù)操作不當(dāng)?shù)纫蛩囟古R床醫(yī)生面臨險(xiǎn)情,甚至給患者造成生命危險(xiǎn),這需要臨床醫(yī)生在盡可 能短的時(shí)間內(nèi)作出正確的決策。,六、批判性思維與循證醫(yī)學(xué),批判性思維就是有意識(shí)地用懷疑甚至否定的態(tài)度去審視和分析一切事物,除非拿到確切的、肯定的證據(jù)。把這一觀點(diǎn)引入到醫(yī)學(xué)領(lǐng) 域,即為循證醫(yī)學(xué)。,循證醫(yī)學(xué)(Evidenc

52、e­Based Medicine),循證醫(yī)學(xué)(Evidence­Based Medicine)直譯就是以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī) 學(xué),這一概念于1992年由加拿大流行病 學(xué)家Sackett提出,后來很快就被美國(guó)醫(yī) 學(xué)會(huì)和英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志所引用并聯(lián)合創(chuàng)辦了《循證醫(yī)學(xué)雜志》,盡管循證醫(yī)學(xué)的 歷史僅有短短的15年,但其在疾病的診 斷、治療、預(yù)防諸領(lǐng)域卻發(fā)揮著日益重 要的作用,目前循證醫(yī)學(xué)已逐漸成為臨床實(shí)踐的新模式,也是目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān) 注

53、的熱點(diǎn)和醫(yī)學(xué)教育新的增長(zhǎng)點(diǎn)。,（一) 循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的區(qū)別,循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式的根 本區(qū)別是對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐 經(jīng)驗(yàn)認(rèn)識(shí)上的差異 1.傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為掌握疾病的發(fā)病機(jī)制及病理生理學(xué)特點(diǎn)即足以指導(dǎo)臨床實(shí)踐;而循證醫(yī)學(xué)則認(rèn)為掌握疾病的發(fā)病機(jī)制及病理生理學(xué)特點(diǎn)是必要的,但從書本上學(xué)到基礎(chǔ)理論知識(shí)不足以作為指導(dǎo)臨床實(shí)踐的全部依據(jù)。 2. 傳通醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為熟練的“技能與臨床經(jīng)驗(yàn)”是指導(dǎo)臨床實(shí)踐的基礎(chǔ);而循證醫(yī)學(xué)則認(rèn)為臨床經(jīng)

54、驗(yàn)與其相關(guān)技能是成為一名合格醫(yī)生的基礎(chǔ),但實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的許多方面不能、將來也不能得到充分地驗(yàn)證,當(dāng)缺乏系統(tǒng)地觀察時(shí),必須審慎詮釋來源于 “臨床經(jīng)驗(yàn)”的信息;,（一) 循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的區(qū)別,3.傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為“書本知識(shí)” 和“文獻(xiàn)資料”是評(píng)價(jià)診療方法的可靠途徑。循證醫(yī)學(xué)則要求臨床醫(yī)生要善于觀察、獨(dú)立思考,學(xué)會(huì)應(yīng)用現(xiàn)代信 息技術(shù)與邏輯思維的方法去查證、評(píng) 估原始文獻(xiàn)資料,從而給患者提供最佳的診療方案。,(二) 循證醫(yī)學(xué)取舍 “臨床證據(jù)

55、”的標(biāo)準(zhǔn),1、循證醫(yī)學(xué)更強(qiáng)調(diào)“概率”在流行病 學(xué)中的地位。按照循證醫(yī)學(xué)的要求, 對(duì)于臨床診療方法的評(píng)價(jià)應(yīng)基于大樣 本的研究,而隨機(jī)對(duì)照研究是臨床診 療依據(jù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”或原型,個(gè)別經(jīng)驗(yàn)、 案例報(bào)道不足以作為臨床診療的“依 據(jù)”。2、循證醫(yī)學(xué)更強(qiáng)調(diào)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 的設(shè)計(jì)、分析和應(yīng)用的合理性和精確 性,來自單一的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析資料即使 正確,仍難免偏頗,而綜合所有最佳 研究的薈萃分析,才能獲得更全面, 更近真實(shí)的結(jié)論。3、循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床診療依據(jù)

56、 應(yīng)建立在數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上,而不是某些專 家意見的基礎(chǔ)上。盡管專家的經(jīng)驗(yàn)也 是建立在醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)上,或者說 是對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的總結(jié),但其難免會(huì)帶 一定的專斷性和主管成分。,(三) 循證醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用,循證醫(yī)學(xué)是一種有系統(tǒng)地尋找現(xiàn)代研究成果、評(píng)價(jià)并應(yīng)用于臨床決策的過程,它是臨床流行病學(xué)、現(xiàn)代信息學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合的典范。循證醫(yī)學(xué)適用于臨床診斷、治療、預(yù)防、公共衛(wèi)生、護(hù)理、醫(yī)藥、臨床科研以 及衛(wèi)生決策等多個(gè)領(lǐng)域。,(四) 循證醫(yī)學(xué)的基本步驟,根據(jù)

57、患者情況,提出明確的臨床問題。 檢索相關(guān)文獻(xiàn)。 認(rèn)真評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的可靠性、可行性和實(shí) 用性。 將檢索到的資料與患者的情況對(duì)照, 指導(dǎo)臨床診斷和/或治療。,臨床思維中應(yīng)注意的問題,現(xiàn)象與本質(zhì)的關(guān)系 主要與次要的矛盾 局部與整體的結(jié)合 典型與不典型的區(qū)別年老體弱患者疾病晚期患者治療的干擾多種疾病的干擾嬰幼兒器官移植者醫(yī)生的認(rèn)識(shí)水平,（一）現(xiàn)象與本質(zhì)的關(guān)系,從人的認(rèn)識(shí)方面看，事物的現(xiàn)象可以為人的感官直接感知；隱藏在事物內(nèi)

58、部的本質(zhì)，由于它的間接性和抽象性，只有借助于理性思維才能把握。在診斷過程中，應(yīng)該透過現(xiàn)象（臨床表現(xiàn)），分析疾病的演變過程，以揭示疾病的本質(zhì)（疾病的病理改變）。要求現(xiàn)象能反映本質(zhì)，現(xiàn)象要與本質(zhì)統(tǒng)一。,主要與次要的矛盾,分析資料時(shí)，要能抓住主要矛盾及關(guān)鍵層次，分清哪些資料能反映疾病的緩急，有目的、有重點(diǎn)、有計(jì)劃地進(jìn)行診斷和治療 。主要矛盾與次要矛盾不是固定不變的，它們可以互相轉(zhuǎn)化。主要矛盾予以及早解決，次要矛盾應(yīng)注意觀察、隨訪。,81

59、歲女性，下肢水腫1月，輕咳1周，無痰，無發(fā)熱。檢查發(fā)現(xiàn)白蛋白18.7g/l，尿蛋白4＋，胸片雙側(cè)胸水。,局部與整體的結(jié)合,一切事物是由各個(gè)局部構(gòu)成的有機(jī)聯(lián)系的整體，局部離不開整體，其二者既相互區(qū)別又相互聯(lián)系、相互依賴及相互影響。,典型與不典型的區(qū)別,教科書上都典型臨床上可能均不典型,1.典型的心絞痛患者 (勞累性心絞痛)，因勞累、受寒、飽餐或情緒激動(dòng)等因素，導(dǎo)致突發(fā)性胸骨后或心前區(qū)的壓榨性、悶脹性或窒息性的疼痛，放射至左肩、左上肢。

60、2.不典型肺結(jié)核，肺炎,結(jié)束語(yǔ),從認(rèn)識(shí)到治療疾病的全部過程，都貫穿著醫(yī)生的思維活動(dòng)，如何使我們的主觀思維符合客觀實(shí)際，這是一個(gè)從學(xué)習(xí)臨床診斷學(xué)開始,畢生努力的漫長(zhǎng)過程,也是每一位臨床醫(yī)生必須傾畢生精力去追求、探索的最高境界。 臨床思維是一多學(xué)科綜合性的學(xué)問，人們?cè)卺t(yī)療實(shí)踐中常自覺不自覺地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，摸索、體驗(yàn)正確的思維方法，到目前為止，沒有、也不可能有一套現(xiàn)成的、固定的思維模式適應(yīng)所有的臨床醫(yī)生、所有的病人、所有的疾病。,格言一,醫(yī)學(xué)