多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識(shí)解讀

1、多學(xué)科圍術(shù)期氣道管理專家共識(shí)（2016年版）,,,,,,,主要內(nèi)容,01,02,03,04,05,06,前言,術(shù)前危險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防治措施,術(shù)中危險(xiǎn)因素及防治措施,術(shù)后危險(xiǎn)因素及防治措施,氣道管理常用藥物治療方案,小結(jié),,,消化和營(yíng)養(yǎng),插管相關(guān)問題,,,應(yīng)激反應(yīng),乏力/睡眠不佳等,活動(dòng)受限相關(guān)問題,,疼痛,心肺功能,外科手術(shù)患者圍手術(shù)期面臨多種挑戰(zhàn),,影響預(yù)后 延遲康復(fù) 增加醫(yī)療費(fèi)用,手術(shù)本身可導(dǎo)致各種問題,Manage

2、ment of patients in fast track surgeryManual of fast track recovery for colorectal surgery[M]. Springer Science & Business Media, 2012.,加速康復(fù)外科（Enhanced recovery aftersurgery，ERAS）的理念和治療康復(fù)模式，已逐步成為圍手術(shù)期處理的關(guān)鍵1,Br J Anae

3、sth 1997; 78:606-17.李寧. 中華胃腸外科雜志 2015; 18(7):635-637.Varadhan KK, et al. Crit Care Clin 2010; 26(3):527-47.,應(yīng)用ERAS 優(yōu)化圍手術(shù)期管理,快速康復(fù)縮短住院日降低醫(yī)療費(fèi)用,,ERAS已在臨床普遍應(yīng)用并取得成功,一項(xiàng)研究比較了20名開放式結(jié)腸切除術(shù)/標(biāo)準(zhǔn)治療和20名腹腔鏡下結(jié)腸切除術(shù)/加速康復(fù)治療的療效。 加速康復(fù)外科可減少

4、手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間和降低治療費(fèi)用（4993美元 vs 11383美元 P<0.001）。,Bosio RM ,et al. The American Journal of Surgery 2007;193:413-416.,P<0.01,P<0.01,P<0.01,圍手術(shù)期氣道管理是ERAS的重要組成部分,李寧.中華胃腸外科雜志.2015;18:635-637.Postoperative pu

5、lmonary complications following thoracic surgery: are there any modifiable risk factors?,,PPC在外科手術(shù)中發(fā)生率2,氣道管理是ERAS的重要環(huán)節(jié)且貫穿圍手術(shù)期全程。術(shù)后肺部并發(fā)癥（ Postoperative Pulmonary Complications ,PPC)在外科手術(shù)患者中發(fā)生率高,圍手術(shù)期氣道管理需要多學(xué)科共同協(xié)作,外科患者,,,,圍

6、手術(shù)期氣道管理,江志偉, 李寧, 黎介壽. 快速康復(fù)外科的概念及臨床意義[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2007, 27(2): 131-133.支修益. 胸外科圍手術(shù)期氣道管理專家共識(shí) (2012 年版)[J]. 中國(guó)胸心血管外科臨床雜志, 2013 (3): 251-255.,中國(guó)專家共識(shí)形成過程,,,,,2015/11/28 · 北京項(xiàng)目啟動(dòng)會(huì),2016/1/16 · 哈爾濱第二次專家會(huì)議,2016/4/29

7、 · 廣州初稿評(píng)審會(huì),2016年5月22日 · 深圳定稿評(píng)審會(huì),為進(jìn)一步規(guī)范并促進(jìn)多學(xué)科模式下的氣道管理理念在國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐中的應(yīng)用，由中華國(guó)際醫(yī)學(xué)交流基金會(huì)發(fā)起專項(xiàng)基金項(xiàng)目，多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理項(xiàng)目專家組經(jīng)過數(shù)次討論和審議，結(jié)合文獻(xiàn)及氣道管理在國(guó)內(nèi)外開展的實(shí)際情況，對(duì)2012年共識(shí)進(jìn)行了升級(jí)更新。2016年7月，《多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識(shí)（2016年版）》正式發(fā)表于《中國(guó)胸心血管外科臨床雜志》,多學(xué)科圍

8、手術(shù)期氣道管理專家共識(shí)（2016年版）專家組成員,組長(zhǎng)： 支修益（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）副組長(zhǎng)： 何建行（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、劉倫旭（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、 姜格寧（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院）成員（按姓氏漢語(yǔ)拼音排序）：車國(guó)衛(wèi)（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、葛棣（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、胡堅(jiān)（浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、李成輝（中日友好醫(yī)院）、李輝（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院）、李時(shí)悅（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、李?。ê幽鲜∧[瘤醫(yī)院

9、）、劉德若（中日友好醫(yī)院）、劉錦銘（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院）、馬剛（中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院）、邱源（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、吳齊飛（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、楊梅（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、葉向紅（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院）、張?zhí)m軍（中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院）、張鵬（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、曾維安（中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院）、趙珩（上海市胸科醫(yī)院）執(zhí)筆專家：車國(guó)衛(wèi)、邱源、吳齊飛、劉錦銘,多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識(shí)（2016年版）整體結(jié)構(gòu),,,,,,,術(shù)

10、前,術(shù)中,術(shù)后,藥物治療,術(shù)前危險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防治措施術(shù)前危險(xiǎn)因素術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估防治措施,常用氣道管理藥物治療方案抗菌藥物糖皮質(zhì)激素支氣管舒張劑粘液溶解劑,術(shù)后危險(xiǎn)因素及防治措施術(shù)后危險(xiǎn)因素防治措施,01,02,03,04,術(shù)中危險(xiǎn)因素評(píng)估及防治術(shù)中危險(xiǎn)因素防治措施,,,,,,,主要內(nèi)容,01,02,03,04,05,06,前言,術(shù)前危險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防治措施,術(shù)中危險(xiǎn)因素及防治措施,術(shù)后危險(xiǎn)因素及防治措施,氣

11、道管理常用藥物治療方案,小結(jié),術(shù)前危險(xiǎn)因素,01,02,03,04,05,06,07,08,09,年齡>65 歲,健康狀況和其他危險(xiǎn)因素,既往治療史,肺部基礎(chǔ)疾病及其它胸部疾病,吸煙指數(shù)大于400 年支,氣管定植菌,哮喘或氣道高反應(yīng)性,肺功能臨界狀態(tài)或低肺功能,肥胖 BMI≥28 kg/m2,術(shù)前危險(xiǎn)因素需綜合考慮患者身體狀況及既往病史，主要包括以下 9 個(gè)方面：,術(shù)前危險(xiǎn)因素——?dú)獾蓝ㄖ簿?氣道定植菌是發(fā)生術(shù)后肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

12、,J Thorac Dis 2014;6(9):1200-1208,術(shù)后肺炎危險(xiǎn)因素多因素分析結(jié)果,一項(xiàng)研究分析了術(shù)后肺炎的危險(xiǎn)因素，共納入78例肺癌手術(shù)的患者。多因素分析顯示，術(shù)前氣道定植菌是術(shù)后肺炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR, 9.448; 95% CI, 2.206-40.465）,術(shù)前危險(xiǎn)因素——肺功能臨界狀態(tài)或低肺功能,肺功能臨界患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高,,肺功能臨界狀態(tài)或低肺功能定義:第 1 秒用力呼氣容積（FEV1） 75

13、歲和一氧化碳彌散量（DLCO） 50% ～ 60%,一項(xiàng)研究納入1999-2011年間行肺葉切除術(shù)的非小細(xì)胞肺癌患者共1259例，評(píng)價(jià)不同肺功能分級(jí)患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及生存率。結(jié)果顯示，肺功能臨界患者術(shù)后并發(fā)癥如肺炎的發(fā)生率顯著高于非肺功能臨界患者。,術(shù)前危險(xiǎn)因素——合并肺部基礎(chǔ)疾病,[1] Warner D O, et al. The Journal of the American Society of Anesthesiolo

14、gists, 1996, 85(3): 460-467.[2]Yasuo Sekine, et al. Lung Cancer, 2002, 37:95-101.,合并呼吸系統(tǒng)疾病如哮喘、COPD、結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化等可增加發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),哮喘患者圍術(shù)期支氣管痙攣發(fā)生率高[1],合并COPD患者圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥顯著增加[2],一項(xiàng)回顧性研究，共納入244例因非小細(xì)胞肺癌行肺切除術(shù)患者的研究顯示，其肺不張、肺炎及長(zhǎng)時(shí)間氧療和機(jī)

15、械通氣發(fā)生率顯著增加，可能是影響該組患者長(zhǎng)期預(yù)后的原因。,哮喘患者圍術(shù)期支氣管痙攣發(fā)生率在0.8%-23%之間是非哮喘患者的6倍(0.81% vs. 0.16%),術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估——評(píng)估方法,呼吸流速峰值簡(jiǎn)便易行，可以更好反映患者咳痰能力,術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估——評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),患者術(shù)后氣道并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)的肺功能預(yù)測(cè)指標(biāo),防治措施——術(shù)前宣教,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在術(shù)前通過集體或個(gè)體化宣教手術(shù)方法及圍手術(shù)期注意事項(xiàng),幫助患者理解并配合圍手術(shù)期治療，促進(jìn)加速康

16、復(fù),,防治措施——高?；颊叻乐畏桨?合并高危因素患者術(shù)前防治方案,③消炎和平喘-藥物治療方案,對(duì)合并高危因素患者，推薦在術(shù)前3~7d和術(shù)后3~7d進(jìn)行霧化吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑治療，每日2~3次，如布地奈德劑量為2mg/次+硫酸特布他林霧化吸入5mg/次哮喘及氣道高反應(yīng)性患者術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用霧化吸入糖皮質(zhì)激素及支氣管擴(kuò)張劑可降低術(shù)中支氣管痙攣發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。如硫酸特布他林霧化吸入 5 mg/ 次，每日 2~3 次，療程7~14 d,,

17、,,,,,主要內(nèi)容,01,02,03,04,05,06,前言,術(shù)前危險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防治措施,術(shù)中危險(xiǎn)因素及防治措施,術(shù)后危險(xiǎn)因素及防治措施,氣道管理常用藥物治療方案,小結(jié),,術(shù)中危險(xiǎn)因素,術(shù)中危險(xiǎn)因素——體液失衡,,晶體液輸入過多,可導(dǎo)致肺水腫和彌散障礙，從而造成缺氧,,輸液量不足/過分利尿,可導(dǎo)致過度脫水、氣道干燥、黏液纖毛清除功能減弱，痰液潴留甚至發(fā)生肺不張,,術(shù)中輸液量、種類及速度控制不當(dāng)可增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),術(shù)中危險(xiǎn)因素——麻醉

18、操作(1),困難氣道,明確的大氣道狹窄并困難氣道史、嚴(yán)重?zé)齻：?、頭頸部放療史、重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者，易出現(xiàn)插管或通氣困難，反復(fù)插管引起組織水腫、出血等導(dǎo)致急性氣道梗阻。,氣管內(nèi)插管,明確的大氣道狹窄并困難氣道史、嚴(yán)重?zé)齻：?、頭頸部放療史、重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者，易出現(xiàn)插管或通氣困難，反復(fù)插管引起組織水腫、出血等導(dǎo)致急性氣道梗阻。,麻醉藥物,麻醉藥物可抑制低氧性肺血管收縮反應(yīng)，改變通氣/血流比值，引起術(shù)中低氧

19、血癥；麻醉性鎮(zhèn)痛藥（如芬太尼家族、鹽酸哌替啶、鹽酸嗎啡等）對(duì)呼吸中樞有抑制作用。高濃度和大劑量的全身麻醉藥對(duì)循環(huán)和呼吸系統(tǒng)均有一定的抑制作用。肌松藥的殘余作用可導(dǎo)致通氣減少、缺氧和呼吸停止；全身麻醉藥抑制呼吸道的保護(hù)性反射，當(dāng)胃內(nèi)容物反流至口咽部，可誤吸入呼吸道內(nèi)引起呼吸道梗阻、缺氧和吸入性肺炎。,術(shù)中危險(xiǎn)因素——麻醉操作(2),機(jī)械通氣,機(jī)械正壓通氣可致胸腔內(nèi)負(fù)壓消失，生理無(wú)效腔和分流增加，大潮氣量、高氣道壓等機(jī)械通氣不當(dāng)可致肺氣壓傷

20、和高容量損傷。,單肺通氣,單肺通氣時(shí)，灌注無(wú)通氣肺的血流未經(jīng)氧合進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，造成靜脈血摻雜，且因肺組織缺氧、牽拉易造成肺損傷，從而引起一系列的氣道并發(fā)癥。,小兒麻醉危險(xiǎn)因素,小兒體內(nèi)氧儲(chǔ)備少，耐受缺氧的能力更差，插管過程極易造成氣管損傷和喉水腫，插管后導(dǎo)管位置易移位或扭折。,術(shù)中危險(xiǎn)因素——手術(shù)因素,術(shù)式及切除范圍開胸對(duì)胸壁結(jié)構(gòu)及完整性的破壞和損傷大手術(shù)切除范圍大小對(duì)肺功能的損失不一樣，盡量多保留肺實(shí)質(zhì),術(shù)中并發(fā)癥如術(shù)中大出

21、血，喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)損傷等,手術(shù)時(shí)間手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生氣道炎癥及肺部并發(fā)癥的可能性大,手術(shù)操作過度擠壓或牽拉，電刀燒灼、剝離、切割等都可造成肺組織損傷壓迫或牽拉心臟及胸腔內(nèi)大血管可干擾循環(huán)，間接影響呼吸功能,,,,,術(shù)中危險(xiǎn)因素防治措施——適量補(bǔ)液,術(shù)前患者若無(wú)糖尿病史，術(shù)前2小時(shí)飲用400毫升碳水化合物,術(shù)中采用目標(biāo)導(dǎo)向液體方案，以平衡鹽溶液作為基礎(chǔ)補(bǔ)液，通常為1～2 ml/（kg·h）。補(bǔ)充額外的液體需求

22、，最大可達(dá)40 ml/kg。,輸注的速度和劑量應(yīng)是維持心率和收縮壓不低于術(shù)前的20%，CVP6～8 mm Hg，尿量≥0.5 ml/（kg·h），混合靜脈血氧飽和度≥75%，血乳酸≤2 mmol/L，SVV≤13%。,術(shù)前補(bǔ)充碳水化合物,采用目標(biāo)導(dǎo)向液體方案,輸注速度和劑量,,,,小兒麻醉危險(xiǎn)因素,術(shù)中危險(xiǎn)因素防治措施——麻醉操作(1),處理非緊急氣道的目標(biāo)是無(wú)創(chuàng)，處理緊急氣道的目的是挽救生命氣道處理首選最適用最熟悉的方法，

23、維持通氣和氧合為第一任務(wù),困難氣道,麻醉藥物,用非去極化肌松藥置入喉罩劑量為1～2倍ED95，氣管內(nèi)插管劑量為2～3倍ED95避免使用長(zhǎng)效肌松藥，防止術(shù)后肌松藥殘余作用,小兒潮氣量10～15 ml/kg分鐘通氣量100～200 ml/kg呼吸頻率20～25次/分呼氣吸氣時(shí)間比值1:1.5（新生兒可調(diào)至1∶1）吸入氧濃度一般80%-90%不超過6 h，60%-80%不超過12～24 h定容型呼吸機(jī)適用于體重15 kg以上小兒

24、定壓型呼吸機(jī)是小兒必須的機(jī)械通氣模式,術(shù)中危險(xiǎn)因素防治措施——麻醉操作(2),對(duì)于哮喘及氣道高反應(yīng)患者，建議麻醉誘導(dǎo)前預(yù)防性給予霧化吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑以減少氣管內(nèi)插管時(shí)支氣管痙攣的發(fā)生,Mallampati分級(jí)1～2級(jí)、心肺功能良好、氣道分泌少、BMI指數(shù)小于23kg/m2 的患者可進(jìn)行僅抑制術(shù)側(cè)肺和支氣管的神經(jīng)反射的非氣管插管的高選擇性麻醉,選擇雙腔支氣管導(dǎo)管，大小適中，寧細(xì)勿粗推薦使用纖維光導(dǎo)喉鏡或氣管鏡引導(dǎo)等可視化插管

25、，或用支氣管堵塞器進(jìn)行肺隔離,盡量在肌松藥充分發(fā)揮作用時(shí)進(jìn)行,操作輕柔，避免插管或小套囊過度充氣的氣道損傷,建議喉鏡輔助吸引口咽部分泌物、血液及手術(shù)碎片污染，用細(xì)的支氣管鏡吸引氣道內(nèi)的血液、凝血塊、分泌物等,術(shù)前降低氣道高反應(yīng)性,麻醉方式 選擇,支氣管導(dǎo)管選擇,插管時(shí)機(jī),插管操作,拔管前清除氣道異物,氣管內(nèi)插管,術(shù)中危險(xiǎn)因素防治措施——麻醉操作(3),機(jī)械通氣,單肺通氣,氣道壓力控制在20cmH2O，COPD患者可控制在30cm H

26、2O，單肺通氣時(shí)氣道壓力不超過40cm H2O3 ml/kg~6 ml/kg的小潮氣量低的呼氣末正壓（PEEP）吸入氧濃度小于50%~60%,時(shí)間超過1h，應(yīng)間斷膨脹萎陷肺在膨肺前盡可能將雙側(cè)氣道分泌物和血液吸引干凈檢查肺漏氣時(shí)膨肺的壓力不大于20cm H2O，檢查支氣管殘端是否漏氣時(shí)的膨肺壓力不大于25cm H2O 關(guān)胸前確認(rèn)肺已經(jīng)膨脹良好,保證胸腔引流管通暢,于側(cè)臥位或平臥位再次膨肺排出胸內(nèi)殘余氣體,術(shù)中防治措

27、施——手術(shù)操作(1),手術(shù)盡可能微創(chuàng)化，盡可能保持胸廓完整性在處理重癥胸外傷、胸部腫瘤和胸壁組織大塊切除時(shí)，防止胸壁軟化,選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式,合理設(shè)計(jì)切口,對(duì)于需行肺葉切除術(shù)的患者，應(yīng)合理設(shè)計(jì)切除范圍，推薦對(duì)合適的患者進(jìn)行亞肺葉切除無(wú)論何種手術(shù)，均應(yīng)根據(jù)術(shù)者熟練程度和患者特征選擇最適用最熟悉的術(shù)式,術(shù)中防治措施——手術(shù)操作(2),,,盡可能地保護(hù)肺組織，做到無(wú)創(chuàng)牽拉肺，避免過度牽拉、擠壓、鉗夾和捻搓肺組織,,,盡量控制并縮短手術(shù)時(shí)間

28、，以減少相關(guān)氣道炎癥,,,復(fù)雜手術(shù)可利用3D打印等技術(shù)制定更精準(zhǔn)的手術(shù)程序 ，減少副損傷,操作輕柔,縮短手術(shù)時(shí)間,精細(xì)解剖,,,,,,,主要內(nèi)容,01,02,04,03,05,06,前言,術(shù)前危險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防治措施,術(shù)中危險(xiǎn)因素及防治措施,術(shù)后危險(xiǎn)因素及防治措施,氣道管理常用藥物治療方案,小結(jié),術(shù)后危險(xiǎn)因素,容易發(fā)生喉痙攣、通氣不足、嘔吐、誤吸以及循環(huán)功能不足等并發(fā)癥；過長(zhǎng)機(jī)械通氣會(huì)增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率,疼痛可限制

29、患者體位改變，無(wú)法有力咳嗽，使氣道內(nèi)分泌物不能有效地排出，從而增加肺部感染的發(fā)生率,排痰不充分易誘發(fā)術(shù)后肺不張、氣道感染、呼吸衰竭等,疼痛,麻醉后蘇醒時(shí)間延遲,排痰不充分,術(shù)后危險(xiǎn)因素,未早期下床活動(dòng),胸腔積液中量或積氣大于30%則出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀，可增加呼吸道相關(guān)并發(fā)癥,易引起肺不張、肺炎及靜脈血栓栓塞癥等并發(fā)癥,術(shù)前合并疾病控制不佳,術(shù)前合并疾病控制不佳增加術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率,胸腔積氣、積液,術(shù)后危險(xiǎn)因素——防治措施,手術(shù)結(jié)束前適

30、當(dāng)提前停用肌肉松弛藥，避免術(shù)后呼吸機(jī)過度輔助通氣,強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療提倡多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用,鼓勵(lì)并協(xié)助患者盡早進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽，體位引流、胸背部拍擊等方法，保持呼吸道通暢，促進(jìn)痰液排出及肺復(fù)張必要時(shí)行支氣管鏡吸痰，并根據(jù)患者的具體情況輔以抗菌藥物、局部使用糖皮質(zhì)激素及支氣管舒張劑（詳見“4氣道管理常用藥物治療方案”）,縮短蘇醒時(shí)間,保持氣道通暢,有效鎮(zhèn)痛,術(shù)后危險(xiǎn)因素——防治措施,早期下床活動(dòng)盡可能術(shù)后第1d 即下床活動(dòng) 經(jīng)主管

31、醫(yī)師和麻醉師評(píng)估后可更早下床,嚴(yán)格管理液體入量 術(shù)后前3 d 液體攝入量控制在35~50ml/（kg?24h）全肺切除者液體攝入量控制應(yīng)更嚴(yán)格鼓勵(lì)術(shù)后早期恢復(fù)飲食，減少靜脈液體攝入量同時(shí)應(yīng)防止補(bǔ)液過少,加強(qiáng)合并疾病控制加強(qiáng)如COPD，哮喘等氣道疾病的控制,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持合理補(bǔ)充蛋白質(zhì),,,,,,,主要內(nèi)容,01,02,05,03,04,06,前言,術(shù)前危險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防治措施,術(shù)中危險(xiǎn)因素及防治措施,術(shù)后危險(xiǎn)因素及防治措施

32、,氣道管理常用藥物治療方案,小結(jié),常用藥物治療方案——抗菌藥物,對(duì)于術(shù)后氣道感染風(fēng)險(xiǎn)較高的人群，如氣管內(nèi)致病性定植菌感染發(fā)生率顯著增高的患者，應(yīng)于術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。如術(shù)后出現(xiàn)肺部感染臨床表現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)一步行血常規(guī)檢查、胸部 X 線片、痰液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果針對(duì)性選用抗菌藥物。具體可依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015 年版)》,抗菌藥物,常用藥物治療方案——糖皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素對(duì)于應(yīng)激調(diào)控具有重要臨床意義，有益

33、于減輕患者術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，且具有咽喉黏膜保護(hù)作用霧化吸入給藥方式，可使藥物直接作用于氣道黏膜，治療劑量小， 可避免或減少全身給藥的毒副作用建議糖皮質(zhì)激素與支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)用，與β2 受體激動(dòng)劑有協(xié)同增效作用對(duì)于術(shù)后肺部并發(fā)癥高危患者，推薦在術(shù)前3～7d和術(shù)后3～7d進(jìn)行霧化吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑治療，每日2～3次,糖皮質(zhì)激素,如布地奈德2mg+硫酸特布他林5mg，術(shù)前3～7d和術(shù)后3～7d，每日2～3次

34、,用法用量,COPD患者術(shù)前使用布地奈德，顯著改善肺功能,[1]Sebastián G G, et al. Archivos de Bronconeumología ((English Edition)), 2007, 43(5): 262-266.[2] Bölükbas S,et al. European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 2011, 3

35、9(6): 995-1000.,術(shù)前使用布地奈德，顯著改善肺功能，獲得手術(shù)機(jī)會(huì)[1],30例因肺功能較差未能行手術(shù)的COPD合并肺癌患者，通過呼吸康復(fù)訓(xùn)練，藥物治療（包括沙美特羅、異丙托溴銨、布地奈德）治療2周，肺功能顯著改善。80%（24例）患者獲得手術(shù)機(jī)會(huì),FVC占預(yù)測(cè)值的百分比,FEV占預(yù)測(cè)值的百分比,48例新診斷COPD的肺癌需手術(shù)患者，聯(lián)用組24例給予噻托溴銨+布地奈德+福莫特羅。治療1周后，聯(lián)用組71%的患者GOLD評(píng)級(jí)改善

36、，50%患者FEV1提高10%以上,術(shù)前使用布地奈德，顯著改善肺功能 [2],術(shù)前使用布地奈德，減少單肺通氣肺葉切除患者術(shù)中術(shù)后炎癥反應(yīng),一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)雙盲研究，94例單肺通氣行肺葉切除術(shù)患者隨機(jī)分為布地奈德組（治療組）和生理鹽水組（對(duì)照組），治療組于單肺通氣前使用布地奈德霧化治療20min，對(duì)照組使用生理鹽水霧化吸入。并于T0（霧化治療前），T1（單肺通氣前），T2（肺復(fù)張30min后），T3（術(shù)后24h），T4（術(shù)后48h），T5

37、（術(shù)后72h）檢測(cè)血清和肺灌洗液中炎性因子水平。,布地奈德組,生理鹽水組,圍術(shù)期TNF-α變化,圍術(shù)期IL-8變化,肺葉切除術(shù)患者術(shù)前使用布地奈德霧化治療，術(shù)中術(shù)后炎性因子水平明顯低于對(duì)照組,Ju N Y, et al. Anaesthesia, 2014, 69(1): 14-23.,圍術(shù)期使用布地奈德，顯著減少術(shù)后氣道并發(fā)癥的發(fā)生,對(duì)照組，常規(guī)支持治療,布地奈德組，常規(guī)支持治療基礎(chǔ)上，圍術(shù)期加用布地奈德,40例行脊柱融合術(shù)患者隨機(jī)

38、分為兩組，對(duì)照組采用常規(guī)支持治療，布地奈德組術(shù)前1d至術(shù)后3d加用布地奈德。結(jié)果顯示，布地奈德組術(shù)后肺部并發(fā)癥（如咳嗽，氣促，呼吸困難）發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,圍術(shù)期霧化吸入布地奈德，術(shù)后肺部并發(fā)癥顯著減少[1],,布地奈德組,對(duì)照組,[1] Li W, et al. Journal of thoracic disease, 2014, 6(12): 1800.[2]溫開蘭, 等. 昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2015, 36(3): 105-

39、109.,,拔管后即刻霧化吸入布地奈德，顯著減少氣管插管后咽喉部并發(fā)癥 [2],150例雙腔插管肺大皰切除術(shù)患者，隨機(jī)分為三組，分別術(shù)后立即吸入布地奈德，利多卡因和生理鹽水。術(shù)后不同時(shí)間咽喉部相關(guān)并發(fā)癥評(píng)價(jià)顯示，布地奈德組咽痛，非疼痛性不適，嘶啞和咽喉部粘膜評(píng)分均顯著優(yōu)于生理鹽水組（p<0.05）,咽喉部粘膜反應(yīng)評(píng)分,,15%,0%,術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率,布地奈德組,對(duì)照組,P＜0.05,常用藥物治療方案——支氣管舒張劑,圍手術(shù)期

40、應(yīng)用支氣管舒張劑可有效降低迷走神經(jīng)張力、緩解反應(yīng)性高張高阻狀態(tài)、預(yù)防支氣管痙攣，還可促進(jìn)排痰，有效降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生常用于圍手術(shù)期氣道管理的藥物為短效β2受體激動(dòng)劑和膽堿能受體激動(dòng)劑，代表藥物有硫酸特布他林、沙丁胺醇和異丙托溴銨哮喘及氣道高反應(yīng)性患者麻醉誘導(dǎo)前可預(yù)防性給予霧化吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑以降低術(shù)中支氣管痙攣發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),支氣管舒張劑,如硫酸特布他林霧化吸入 5 mg/ 次，每天 2 ～ 3 次，療程為 7 ～ 14

41、d,用法用量,哮喘及氣道高反應(yīng)性患者麻醉誘導(dǎo)前可預(yù)防性給予霧化吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑,Burburan S M, Xisto D G, Rocco P R M. Anaesthetic management in asthma[J]. Minerva anestesiologica, 2007, 73(6): 357.,可逆性氣道阻塞和氣道高反應(yīng)性患者應(yīng)考慮術(shù)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素+β2受體激動(dòng)劑,二者聯(lián)合治療可改善術(shù)前肺功能并減少插

42、管后喘息,術(shù)前聯(lián)用糖皮質(zhì)激素+支氣管舒張劑可減少插管引起的支氣管狹窄,霧化吸入糖皮質(zhì)激素與短效支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合霧化藥理上具有協(xié)同優(yōu)勢(shì),P.J. Barnes. Eur Respir J 2002; 19: 182–191Cristiana Stellato. Proc Am Thorac Soc. 2004; 1(3): 255–263.Bousquet et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000

43、;161:1720-1745.,支氣管舒張劑與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用具有更優(yōu)的臨床療效,Bölükbas S,et al. European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 2011, 39(6): 995-1000.,使用支氣管舒張劑+糖皮質(zhì)激素，肺功能改善有效性優(yōu)于單用支氣管舒張劑,48例新診斷COPD的肺癌需手術(shù)患者，聯(lián)用組24例給予噻托溴銨18μg qd，布地奈德400μg

44、 bid，福莫特羅12μg bid，單用支氣管舒張劑組（對(duì)照組）除不給予布地奈德，其余同治療組。治療1周后，聯(lián)用組50%患者FEV1提高10%以上，對(duì)照組僅為9%，且聯(lián)用組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（11.1% vs 42.9% p=0.044）,P=0.004,,聯(lián)用組,支氣管舒張劑組,FEV1%改善≥10%患者占比,聯(lián)用組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率更低,P=0.044,,聯(lián)用組,支氣管舒張劑組,術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率,常用藥物治療方

45、案——粘液溶解劑,圍手術(shù)期常用黏液溶解劑為鹽酸氨溴索，可減少手術(shù)時(shí)機(jī)械損傷造成的肺表面活性物質(zhì)下降、減少肺不張等肺部并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)于呼吸功能較差或合并COPD等慢性肺部基礎(chǔ)疾病的患者，建議術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用直至術(shù)后常用粘液溶解劑鹽酸氨溴索為靜脈制劑，不建議霧化吸入使用,粘液溶解劑,,,,,,,主要內(nèi)容,01,02,06,03,04,05,前言,術(shù)前危險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防治措施,術(shù)中危險(xiǎn)因素及防治措施,術(shù)后危險(xiǎn)因素及防治措施,氣道管理常用