圍手術(shù)期高血壓患者管理專家共識(shí)(2015)

1、圍手術(shù)期高血壓患者管理專家共識(shí)馬正良，王天龍，王東信，王秀麗，王國林（負(fù)責(zé)人），王海云（執(zhí)筆人），石學(xué)銀，李金寶，余劍波，張衛(wèi)，祝勝美，夏中元，喻文軍，魯開智，薛榮亮高血壓是常見的心血管疾病，是威脅中老年人健康的主要疾病之一?！吨袊难懿?bào)告2012》指出，目前我國高血壓患病率為24%，估算全國高血壓患者達(dá)2.66億，并逐漸呈現(xiàn)出年輕化的趨勢，合并高血壓的手術(shù)患者數(shù)量也在不斷增加。圍術(shù)期高血壓可增加手術(shù)出血、誘發(fā)或加重心肌缺血、導(dǎo)致腦

2、卒中以及腎臟衰竭等并發(fā)癥。我國高血壓呈現(xiàn)三高三低流行病學(xué)特點(diǎn)，即發(fā)病率、傷殘率與死亡率高；知曉率、服藥率與控制率低，從而大大增加了國內(nèi)圍手術(shù)期高血壓處理風(fēng)險(xiǎn)。一、高血壓的定義、分類及危險(xiǎn)性評(píng)估（一）定義和分類高血壓的標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)臨床和流行病學(xué)資料界定的，其定義為在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，其中90%～95%為原發(fā)性高血壓，余為繼發(fā)性高血壓。根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步將高

3、血壓分為1～3級(jí)（表1）。表1血壓（mmHg）的定義和分級(jí)類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓＜120和＜80正常高值120139和（或）8089高血壓1級(jí)（輕度）140159和（或）90992級(jí)（中度）160179和（或）1001093級(jí)（重度）≥180和（或）≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)。（二）心血管總體危險(xiǎn)評(píng)估高血壓患者的診斷和治療不能只根據(jù)血壓水平，必

4、須對(duì)患者進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估并分層。高血壓患者按心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分為低危、中危、高危和極高危四個(gè)層次（表2、3）。表2高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層血壓（mmHg）其他危險(xiǎn)因素和病史1級(jí)高血壓^P140159或DBP90992級(jí)高血壓^P160179或DBP1001093級(jí)高血壓^P≥180或DBP≥110無低危中危高危（200mgdL）糖化血紅蛋白：（HbA1c）?6.5%TC：總膽固醇；LDLC：低密度脂蛋白膽固醇；HDLC：高密度脂蛋

5、白膽固醇；LVMI：左心室質(zhì)量指數(shù)；IMT：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度；BMI：體質(zhì)量指數(shù)。二、圍術(shù)期高血壓的病因：（一）原發(fā)性高血壓約占90%～95%，是遺傳易感性和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果，一些其他因素如體重超重、口服避孕藥、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等。（二）繼發(fā)性高血壓約占5%～10%，血壓升高是某些疾病的一種表現(xiàn)，主要見于腎臟疾病、內(nèi)分泌疾病、血管疾病、顱腦疾病以及妊娠期高血壓等。（三）緊張焦慮主要由于患者對(duì)麻醉、手術(shù)強(qiáng)烈的恐懼感所致，這

6、類患者僅在入手術(shù)室后測量血壓時(shí)才出現(xiàn)高血壓，回到病房或應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后血壓即可恢復(fù)正常。（四）麻醉麻醉期間發(fā)生高血壓的原因較多，主要與麻醉方式、麻醉期間的管理以及一些藥物應(yīng)用有關(guān)。1.麻醉過淺或鎮(zhèn)痛不全；2.淺麻醉下氣管內(nèi)插管或拔管；3.缺氧或CO2蓄積。（五）手術(shù)操作一些手術(shù)操作如顱腦手術(shù)牽拉、嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)腎上腺血流阻斷前等，可引起短時(shí)的血壓增高。對(duì)引起繼發(fā)性高血壓的腎血管病變、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥等術(shù)中都有可能發(fā)生嚴(yán)重的高血

7、壓甚至心、腦血管意外。（六）其他除上述外較為常見的引起血壓升高的原因還有：①液體輸入過量或體外循環(huán)流量較大；②顱內(nèi)壓升高；③升壓藥物使用不當(dāng)；④腸脹氣；⑤尿潴留；⑥寒冷與低溫；⑦術(shù)畢應(yīng)用納絡(luò)酮拮抗阿片類藥物的呼吸抑制作用；⑧術(shù)后傷口疼痛、咳嗽、惡心嘔吐等；⑨術(shù)后因麻醉對(duì)血管的舒張作用消失，血容量過多。三、高血壓患者術(shù)前評(píng)估及術(shù)前準(zhǔn)備（一）實(shí)施手術(shù)與麻醉耐受性的評(píng)價(jià)1.高血壓病程與進(jìn)展情況高血壓病程越長，重要臟器越易受累，麻醉危險(xiǎn)性越大；