神經外科圍手術期出血防治專家共識2018

1、,,神經外科圍手術期出血防治專家共識(2018),,神經外科圍手術期出血主要是指各種原因導致的手術部位出血或再出血，嚴重者可導致顱內壓增高、腦水腫，甚至引發(fā)中樞性呼吸循環(huán)衰竭和腦疝等臨床危象，危及患者的生命。中華醫(yī)學會神經外科學分會曾經于2010年組織編寫了《神經外科圍手術期出血防治專家共識》，此共識在一定程度上提高了我國神經外科圍手術期出血的防治水平。然而，近年來神經外科的臨床實踐有了新發(fā)展，首先，患者的疾病譜或白身情況發(fā)生改變，許多

2、老年人、合并心血管疾病的患者在長期使用抗凝藥物，對這種患者進行手術，在圍手術期止血方面要多加注意；,其次，新技術的發(fā)展帶來新問題，很多手術都面臨著既要抗凝又要止血的難題，給神經外科醫(yī)生造成了很大的困擾；第三，新的止血材料不斷涌現(xiàn)，從最早的明膠海綿、再生氧化纖維素到目前的流體明膠纖維蛋白黏合劑（又稱生物蛋白膠），止血效果越來越好。在上述背景下，為及時應對近年來出現(xiàn)的新情況、新問題，中華醫(yī)學會神經外科學分會邀請國內神經外科、血液科和麻醉科的

3、知名專家，對2010版《神經外科圍手術期出血防治專家共識》進行修訂后，撰寫了《神經外科圍手術期出血防治專家共識(2018)》（以下簡稱本共識），以期指導神經外科醫(yī)生合理地選用技術和止血材料，有效、規(guī)范地防治手術中及圍手術期出血，提高手術效果。,主要內容,一、神經外科圍手術期出血的解剖生理學基礎、危險因素與發(fā)生機制二、神經外科圍手術期出血的臨床特點三、神經外科圍手術期出血的防治四、小結,,神經外科手術出血的解剖生理學基礎,顱腦組織的

4、解剖生理學特性決定了神經外科圍手術期具有容易出血的特點。由于腦組織血運豐富，而且組織結構層次復雜，任何一層組織止血不完善都可能成為術中及術后出血的來源。此外，顱內血管細、脆，大多數(shù)情況下不能用絲線結扎止血；有些手術部位深在、視野狹窄及操作不便，使其止血更加困難。,神經外科手術出血的發(fā)生機制與原因、危險因素,神經外科手術出血主要包括術前、術中和術后顱內出血3個部分。術前顱內出血的常見原因包括外傷性出血、腦血管性出血和其他顱內病變。顱內出血

5、按部位分為硬膜外、硬膜下和腦內出血（包括腦實質內出血、腦室內出血及蛛網膜下腔出血）3種。其中外傷性出血在這3個部位均可發(fā)生，多由外力作用使腦血管的連續(xù)性遭到破壞而引起；腦血管疾病引起的出血多表現(xiàn)為腦內除血，主要原因包括高血壓、動脈瘤和腦血管畸形；其他顱內病變伴顱內出血的情況，多為腦腫瘤伴發(fā)出血等。,神經外科手術出血的發(fā)生機制與原因、危險因素,除了由各種解剖生理因素及手術操作引起的術中出血以外，還有其他因素也可以導致出血，比如術前服用抗凝

6、藥、患者本身存在凝血機制異常或彌散性血管內凝血( DIC)等。術前服用華法林等抗凝藥物可以抑制內源性凝血途徑，從而造成術中止血困難；術中腦組織受損后，可以迅速釋放大量的組織因子等，啟動一系列凝血反應，廣泛凝血導致血小板和凝血因子被大量消耗，加上纖溶機制被激活，使術中止血更加困難。,,術前顱內出血,臨床上除了可以出現(xiàn)相應的神經系統(tǒng)局灶性癥狀、體征外，共同的表現(xiàn)是顱內壓增高，重者形成腦疝甚至危及生命。頭顱CT檢查可以明確診斷并了解出血部位、

7、出血量以及對周圍組織的影響。一般出血量超過30 -40ml，中線結構發(fā)生移位，后顱窩血腫，以及由于動脈瘤或腦血管畸形引起的出血風險較大，常需要手術處理。,術中手術區(qū)域局部出血,術中手術區(qū)域腦組織出血不可避免。神經外科手術有以下幾個特點：時間比較長；手術視野狹小操作不便；傷口創(chuàng)面廣泛；某些腫瘤血供豐富、血管發(fā)育類似血竇造成術中止血困難；腫瘤累及或包繞主要供血動脈及分支；凝血功能不良導致顱內出血；腦動靜脈畸形有多條分流短路，靜脈因分流動脈血

8、液而成為粗大的“紅色靜脈”；手術過程中遠隔部位出血及灌注壓突破造成急性腦膨出和止血困難；術中由于不同原因，如血壓升高，或出現(xiàn)惡心、嘔吐、咳嗽、躁動等使顱內壓增高的情況都會加重或引起再出血。,術后顱內出血,術后顱內出血是神經外科手術的常見并發(fā)癥之一，對患者的預后有很大的影響，甚至會危及生命。術后顱內血流動力學改變、高血壓、腦腫瘤分離切除困難、血管損傷、殘留瘤腔出血等是導致術后顱內出血的主要原因。術后顱內出血雖然通常發(fā)生在手術操作部位，但也

9、可發(fā)生在遠隔部位，如幕上開顱手術并發(fā)小腦出血，常在術后即刻或數(shù)小時內發(fā)生，可威脅生命。此外，后顱窩手術也可并發(fā)幕上顱內出血。硬膜下血腫有高纖溶特性，是術后局部出血的一個重要原因。術后顱內出血最常見的臨床表現(xiàn)是出現(xiàn)意識障礙或進行性惡化。,,神經外科圍手術期出血的防治原則,1. 一般原則：神經外科圍手術期，尤其是術中出血不可避免，止血不徹底會影響手術的治疔效果，重者造成患者死亡，因此應該對圍手術期出血進行有效防治。防治原則包括以下幾個方面：

10、術前系統(tǒng)評估、預防為主，術中徹底有效止血，術后嚴密觀察、及時處理。,神經外科圍手術期出血的防治原則,2．加速康復外科理念下的防治原則：加速康復外科(ERAS)理念由丹麥Henrik Kehlet教授于1997年首次提出。它是通過將高水平的循證醫(yī)學證據優(yōu)化組合，在醫(yī)療、護理、麻醉及營養(yǎng)等學科的協(xié)作下，減少機體對創(chuàng)傷的應激反應，預防并發(fā)癥，從而縮短住院時間、降低手術風險，同時降低醫(yī)療費用。近年來，隨著神經外科手術技術的不斷進步，各種設備、材

11、料（包括止血材料）的不斷革新，ERAS在神經外科領域亦逐步開展應用。盡管護理、麻醉等措施的優(yōu)化改進在神經外科ERAS 工作中起到了重要作用，但是毋庸置疑，手術是ERAS真正的核心，ERAS包括微創(chuàng)理念、微創(chuàng)手術、減少出血和縮短手術時間等相關因素，其中減少術中出血是實現(xiàn)ERAS的重要因素之一。減少術中出血可避免失血帶來的各種危害、減少輸血量及輸血帶來的并發(fā)癥；微創(chuàng)手術還包括徹底止血，預防術區(qū)出血，避免術后出血才能真正實現(xiàn)術后加速康復。同時

12、，多種ERAS相關的術前、術中及術后管理措施，例如術前教育、鎮(zhèn)痛方案制定、術中監(jiān)測、血液制品應用、預防癲癇，術后鎮(zhèn)痛、防治嘔吐及腸道管理等，又可有效減少術后出血的可能，降低患者發(fā)生圍手術期并發(fā)癥的風險。,術前評估,1．一般原則：越來越多的藥物可導致患者在急診或擇期神經外科手術中出血風險增加。這類藥物主要包括治療心腦血管疾病的抗血小板藥物，以及靜脈血栓、房顫患者使用的抗凝藥物，此外還有治療慢性疼痛的非甾體抗炎藥。尤其是在當今大量使用冠狀動

13、脈及顱內支架的年代，抗血小板藥物的使用越來越多，其帶來的出血性腦卒中風險及開顱手術時的出血風險使得進行圍手術期處理更為棘手，也由此衍生出“藥物相關性卒中”的概念，特指因藥物導致血液成分改變或出凝血及血小板聚集功能異常，從而誘發(fā)的卒中事件。,術前評估,Chimowitz等通過一項隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，由阿司匹林導致的年出血事件發(fā)生率為3. 2%，其中顱內出血的發(fā)生率為0. 36%，由華法林導致的年出血事件發(fā)生率為8. 3%，其中顱內出血的發(fā)生

14、率為1.1%，兩者的年出血事件發(fā)生率均有統(tǒng)計學意義，顱內出血因出血樣本量小而無法計算差異統(tǒng)計學意義。在一項回顧性研究中，與未服用相關藥物的患者相比，服用阿司匹林后發(fā)生頗內出血的患者的3個月死亡率至少增加了1倍，使用華法林的患者的3個月死亡率增加了2倍。Steinberg'對4項隨機對照研究進行了薈萃分析，考察了新型口服抗凝劑和華法林在非瓣膜病所致房顫患者中的治療作用和安全性，結果發(fā)現(xiàn)，相比華法林新型抗凝藥物具有類似的治療效果，但

15、可降低卒中或系統(tǒng)性栓塞的發(fā)生率(RR=0.81，P <0. 000 1)、顱內出血的風險( RR=0.48，P<0. 000 1)和全因死亡率（RR=0.90，P=0.000 3），服用新型非維生素K拮抗劑類抗凝劑具有更高的安全性。這些研究結果表明，抗凝、抗血小板藥物的使用可能會增加患者的顱內出血及死亡風險。,術前評估,因此，在術前需要全面、系統(tǒng)地評估患者有無引起出血的危險因素，尤其是抗凝抗血小板類藥物的使用，并針對病因進行

16、處理，必要時應預防性應用止血藥物，以預防或減少術中、術后出血風險，具體主要包括以下幾個方面：(1)詢問患者有無出血傾向，有無血液系統(tǒng)疾病史以及家族史。(2)有無口服抗血小板藥物或抗凝藥物史，是否已經停藥，以及停藥時間。(3)血常規(guī)檢查可以評估血小板數(shù)量，凝血酶原時間( PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)和國際標準化比值(INR)水平可評估患者的凝血功能，服用華法林者需常規(guī)檢測INR水平。血栓彈力圖通過觀察血液凝固的動態(tài)變化和

17、纖維蛋白形成過程的動力學變化，可反映血小板凝血因子活性、纖維蛋白原功能和血小板聚集功能，有助于評估口服抗凝或抗血小板藥物、凝血因子缺乏患者的凝血功能，指導出血風險評估。,術前評估,(4)對于出血性腦血管病，尤其是動脈瘤性蛛網膜下腔出血或白發(fā)性顱內血腫，術前應進行腦血管造影或CT血管造影(CTA)，以確定病變的部位、形態(tài)、大小、與鄰近動脈的關系、側支循環(huán)等，視情況選擇是否給予血管內治療。(5)綜合病史、實驗室和影像學檢查結果，權衡患者的

18、出血和血栓栓塞風險，必要時可請相關科室會診，比如凝血因子缺乏者可請血液科會診，冠心病、經皮冠狀動脈介入治療( PCI)術后、房顫、心臟瓣膜病患者等可請心內科會診，通過多學科討論，共同制定圍手術期治療方案。(6)對于關鍵凝血因子缺乏者，應補充相應凝血因子，糾正凝血功能。(7)對于口服阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板藥物者，如要行擇期手術，一般需停藥5 -10 d，具體應參照血小板聚集率。如需急診手術，可給予去氨加壓素和（或）血小板輸注支持

19、治療。近期研究報道，在≥65歲的老年創(chuàng)傷性顱腦外傷患者中，口服低劑量阿司匹林并未增加術后出血的風險?？紤]到口服抗血小板藥物的患者多伴有心腦血管血栓栓塞的風險，停藥與否需個體化處理，具體可參考本共識《抗凝藥物圍手術期處理》部分。,術前評估,(8)對于口服華法林抗凝者，擇期手術可以用低分子肝素橋接治療，如需急診手術，可給予靜脈推注2.5 -5 mg維生素K，并輸注新鮮冰凍血漿或凝血酶原復合物，將INR控制在1.5以下時可以手術。(9)肝素

20、類制劑半衰期短，一般停藥12 -24 h即可，如需急診手術，可用魚精蛋白進行逆轉。(10)新型抗凝藥物半衰期短，但是對于高出血風險的神經外科手術，建議停藥5d左右。如在2h內服藥，可口服活性炭吸附，以減緩腸道吸收。目前已有達比加群、利伐沙班的拮抗藥物（分別為Idarucizumab和Andexanet），無條件的醫(yī)療機構建議靜脈給予凝血酶原復合物或激活凝血酶原復合物。,術前評估,(11)有研究表明，肝素類藥物通過滅活凝血酶達到抗凝目的

21、，而與纖維蛋白結合的凝血酶可抵抗肝索類藥物的滅活，維持凝血活性。因此，在局部使用含凝血酶的纖維蛋白黏合劑（又稱生物蛋白膠）可能對預防肝素化后引起的術后再I出血風險有幫助，同時也有待進一步的臨床觀察研究。(12)對于有高血壓病史、尤其是高血壓性腦出血病史的患者，應于術前控制血壓，避免發(fā)生大的波動，以防術中、術后因血壓升高而發(fā)生卅血。(13)術前應常規(guī)備血，配血量根據具體病情而定。,術前評估,2．凝血功能檢查：(1)目前，常規(guī)術前凝血

22、功能監(jiān)測與神經外科術中止血的關系：術前常規(guī)凝血功能檢查對于評估患者的圍手術期出血風險是非常重要的，包括血小板計數(shù)、PT、APTT和纖維蛋白原( Fbg)等。當這些初步的實驗室檢查結果出現(xiàn)異常時，可以用凝血酶時間( TT)、出血時間( BT)、瑞斯托霉素輔因子活性(RCF)和血涂片等進一步檢查來鑒別各種凝血功能異常。亦有一些研究認為，術前應詳細詢問患者的既往手術及創(chuàng)傷史、家族史和抗血小板或抗凝藥物使用情況，術前對無出血相關病史的患者進行常

23、規(guī)凝血篩查對于預測圍手術期出血沒有顯著價值。有學者認為，此結論并未考慮具有輕中度出血性疾病的患者，盡管這類患者此前并無出血史，煞而，一旦手術就可能引起大量出血。此外，術前常規(guī)凝血功能檢查對于確定術中或術后出血原因都是很有必要的。,術前評估,(2)血小板功能檢查：除了常用的血小板計數(shù)等凝血常規(guī)檢查，必要時還可進行血小板功能檢查。常用的血小板功能檢查方法有：光學比濁法( LTA)、電極阻抗聚集度測定法( MEA)、VerifyNow法、血栓

24、彈力圖儀(TEG)檢測法等。其中，TEG是根據血凝塊強度的變化來整體評估患者的凝血級聯(lián)反應，可于圍手術期動態(tài)并快速地評估出血風險、診斷凝血功能障礙、判斷出血原因等。(3)凝血功能障礙患者的血液檢查：對于有凝血功能障礙的患者，為了區(qū)分原因是凝血因子缺陷還是存在凝血因子抑制物，可以進行PT和APTT糾正實驗，即將患者的血漿和正常血漿按1:1的比例混合后重復進行PT和APTT實驗，若PT和APTT延長得到糾正則提示可能存在凝血因子缺陷，若P

25、T和APTT仍然顯著延長則提示可能存在凝血因子抑制物。對于凝血因子缺陷的患者，通常通過檢測其凝血活性來評價。為進一步確定凝血因子活性的缺乏是由量的減少還是由質的異常引起的，可進行免疫學檢查。如懷疑存在凝血因子抑制物，則需進一步確定抑制物的性質及其滴度。,術中防治,1．常見神經外科手術出血類型及其處理方式和注意事項：神經外科術中出血控制和術后再出血的預防，首先應區(qū)分出血的類型。不同的出血類型需要不同的處理方式。(1)動脈性出血：動脈性

26、出血需要根據出血動脈供應區(qū)域、有無代償來區(qū)別對待。大動脈出血往往是神經外科手術中最為緊急的情況之一，例如在動脈瘤手術中動脈瘤的破裂，以及一些顱底手術中大動脈的損傷。大動脈出血的處理，首先應準確判斷出血的位置，并防止過多血液流向深部蛛網膜下腔，從而造成術中腦膨出等更為棘手的局面。此時，應該用適當型號的負壓吸引器盡量靠近出血點將出血吸出，以盡快確定出血的位置。,術中防治,動脈瘤破裂出血的控制應遵循動脈瘤處理的常規(guī)流程，最終將動脈瘤夾閉或者孤

27、立才能獲得對出血的控制。如術中損傷大動脈造成的出血，應采用臨時阻斷夾或者壓迫，以棉片將出血臨時止住，再逐漸游離周邊組織，以獲得對出血動脈近端的控制。大動脈破口大多數(shù)需要縫合，以確保主干通暢，避免發(fā)生術后腦梗死。當破口無法直接縫合時，可采用各種類型的血管吻合（如顱內外動脈搭橋或者顱內顱內動脈搭橋）重建受損血管遠端血流，然后再夾閉或者孤立破口。遭遇小動脈出血時，首先應該評估動脈的供應部位及其重要性。大多數(shù)小動脈出血可加以確切電凝獲待止血。當

28、涉及重要分支血管時，如豆紋動脈、腦干穿支動脈等，應盡力將這些動脈保留，避免造成術后嚴重的缺血性并發(fā)癥和后遺癥。此時，可采用特定止血材料（如再生氧化纖維素等）壓迫出血點，當確定出血可以壓迫止住后，再用纖維蛋白黏合劑（又稱生物蛋白膠）固定止血。動脈的壓迫止血有術后再出血的風險，必須進行圍手術期血壓控制和密切的CT復查。,術中防治,(2)靜脈性出血：靜脈性出血包括靜脈或者靜脈竇破裂出血，以及由回流靜脈堵塞或損傷引起的靜脈瘀滯性腦出血。大靜脈損

29、傷大多可以壓迫止血進行控制。在靜脈出血點采用再生氧化纖維素、流體明膠或明膠海綿進行壓迫，繼以纖維蛋白黏合劑（又稱生物蛋白膠）固定止血，通?？梢杂行У乜刂瞥鲅?，同時保持靜脈血流通暢。一些重要的回流靜脈（如中央溝靜脈、Labbe靜脈及Galen靜脈等）出血尤其應采用壓迫止血的方式。這些重要靜脈的犧牲多數(shù)會造成嚴重的功能區(qū)水腫甚至大范圍靜脈性腦出血。靜脈竇出血同樣可以采用壓迫止血的方式，方法類似大靜脈出血的控制。靜脈竇壁破損面積較小的出血也可

30、以通過直接將竇壁缺損縫合來止血。靜脈瘀滯性腦出血是術中出現(xiàn)的較為棘手的出血類型，通常發(fā)生于重要回流靜脈損傷后，或者術中已有重要靜脈的閉塞。靜脈瘀滯性腦出血通常伴有嚴重的出血區(qū)腦組織水腫，直接電凝止血效果差，因而徹底止血往往需要將靜脈回流瘀滯出血區(qū)域的腦組織清除。如Labbe靜脈損傷后的顳葉腫脹和出血往往需要將該區(qū)域的顳葉組織切除后才能控制出血。而重要功能區(qū)的靜脈瘀滯性出血即便出血得到控制，也往往造成嚴重的術后功能障礙。因此，控制靜脈瘀滯

31、性出血的關鍵在于術中嚴格避免對重要回流靜脈的損傷。,術中防治,(3)創(chuàng)面滲血：手術創(chuàng)面腦組織出血是常見情況。常規(guī)手術創(chuàng)面組織白身具有良好的止血能力，只需對明顯的小動脈出血進行電凝和對靜脈性出血進行必要的壓迫即可控制出血，而不建議對所有小出血點進行大面積的電凝止血。創(chuàng)面敷以再生氧化纖維素、流體明膠、纖維蛋白黏合劑（又稱生物蛋白膠）等止血材料可減少術后滲血的機會。難以控制的創(chuàng)面出血需要注意局部和全身性原因。局部原因包括腫瘤組織的殘留，如膠質

32、瘤和侵襲性垂體瘤等，由于腫瘤組織的血管脆性大，殘留的腫瘤組織創(chuàng)面出血難以控制，此時往往需要進一步清除腫瘤組織，直至出現(xiàn)相對正常的手術創(chuàng)面。一些腫瘤周邊嚴重的腦組織水腫帶也是易于出現(xiàn)術后血腫的區(qū)域，需要術中嚴格地止血，單緯的壓迫止血往往效果不佳，甚至會造成出血面積進一步擴大。當一些常規(guī)的手術創(chuàng)面出血不止時，還需要注意全身的凝血狀況，如患者白身存在凝血疾病、使用抗凝／抗血小板藥物、術中低體溫、以及大量出血后凝血因子丟失等均可造成凝血功能障礙

33、。全身凝血功能障礙需要針對病因來糾正，如嚴格的術前檢查、術中體溫控制，以及大量輸血后凝血因子的補充（如新鮮冰凍血漿、冷沉淀及凝血酶原復合物以及人重組Ⅶ因子等）。,術中防治,2．止血器械的應用：神經外科最常用的止血器械是雙極電凝，其他還有激光刀、超聲刀、噴水刀及氬氣刀等。雙極電凝的工作原理是通過雙極電凝鑷的2個尖部釋放高頻正弦波，使其間的組織產生熱效應，以達到凝固止血的作用。使用時應根據病變的性質、部位、血供及周圍結構情況和電凝目標血管的

34、結構特點，調節(jié)輸出功率的大小，并對雙極頭的形狀、大小作出合理的選擇，以達到既能止血、電凝切除病灶，又對周圍重要結構損傷最小的目的。具體操作時，電凝鑷的兩端應保持一定的距離，并可加滴生理鹽水，以減少粘連和熱損傷。有的電凝鑷鍍有特殊材料或附加自動溫控裝置，也有助于減少組織粘連和焦痂的產生。CO2激光應用于神經外科手術止血，比傳統(tǒng)的雙極電凝更精確且財鄰近組織破壞更少。Nd：YAG激光對周圍組織輻射小，穿透力比CO2激光更強。超聲刀雖然沒有直接

35、的止血作用，但采用超聲刀和雙極電凝配合切除腫瘤可減少術中出血。噴水刀和氬氣刀在臨床上尚未得到普遍使用。,術中防治,3．止血材料的應用：隨著手術的深入，局部組織的情況愈加復雜，手術技術已無法充分滿足所有的止血需求。當手術技術止血操作不便或效果不佳時，可以應用止血材料輔助止血。目前已經應用于臨床的止血材料可以分為纖維素類、明膠類、膠原類、纖維蛋白黏合劑、骨蠟等，以下是國內外神經外科手術中廣泛應用的止血材料：(1)再生氧化纖維素：再生氧化纖

36、維素是一種廣泛應用的止血材料，其取材于植物纖維，通過嚴格的再生和氧化工藝制成。再生氧化纖維素的作用機制為促進血管收縮，并為血小板的黏附和聚集提供支架，可用于術中控制毛細血管、靜脈及小動脈出血，或者彌漫性滲血，止血時也可以配合電凝一起使用。按照其編制工藝，分成纖絲狀、紗布狀及非編織狀等。其中纖絲狀的再生氧化纖維素，可分層可塑形，適合各種復雜創(chuàng)面。再生氧化纖維素一般在留置后的7 -14 d內就會被吸收。,術中防治,(2)明膠海綿：明膠海綿是

37、一種置于出血部位能吸收白身重量35 - 40倍血液的多孔海綿樣物質，由動物明膠制成，吸水膨脹明顯，因此，對創(chuàng)面有一定的刺激性。當血液進入其孔內時，它可以為血液凝固提供一個良好的環(huán)境，促進血液迅速在出血部位穩(wěn)定凝固，或者作為凝血酶局部給藥的載體，從而達到止血的效果。明膠海綿在留置后的4 -6周內可以完全吸收。(3)流體明膠：由動物源明膠顆粒與添加劑經一系列特殊工藝制成，使用時與生理鹽水或凝血酶混合，配置成為流體基質，通過連接導管注射至出

38、血部位，并用腦棉片或紗布輕柔按壓，止血完成后通過輕柔沖洗去除多余的基質。因其獨特的流體性狀，可進入固體材料難以到達的深部腔隙，適應于復雜解剖結構和不規(guī)則創(chuàng)面，如顱底腫瘤床、深部腦挫裂傷和血腫腔、硬膜外顱骨緣間隙等，可與其充分接觸，高效止血。它的膨脹率遠低于固體止血材料，不易造成非預期的壓迫或占位。,術中防治,(4)纖維蛋白黏合劑（生物蛋白膠）：纖維蛋白黏合劑是一種源于血漿凝血因子的外科止血材料，由纖維蛋白原、凝血酶、Ⅻ因子、CaCl，等

39、成分組成。纖維蛋白原和凝血酶結合，模擬生理止血的最后階段，形成穩(wěn)定的纖維蛋白多聚體支架，能夠網羅住紅細胞及其他有形成分，形成可霏的止血凝塊。纖維蛋白黏合劑止血不依賴患者的凝血功能，因此可用于存在凝血功能障礙的患者的手術中。同時，由于纖維蛋白可保護凝血酶不被肝素降解，因此滿足肝素化患者的圍手術期止血需要。纖維蛋白黏合劑可用于腦組織表面毛細血管滲血、靜脈竇出血和骨髓毛細血管滲血后的黏合止血，同時減少術后再出血風險。對顱底手術，可以起到顱底重

40、建時黏合止血的作用。有研究表明，術中使用纖維蛋白黏合劑封閉硬膜可以減少腦脊液滲漏的發(fā)生率、減輕滲漏程度。(5)骨蠟：骨蠟是一種由蜂蠟和凡士林混合而成的白色或淡黃色物質，具有良好的軟化性能，塑型性強。適用于暴露術野磨骨床過程中骨創(chuàng)面滲血，可以有效地封堵骨髓毛細血管的滲血，但可能導致肉芽腫形成、感染等并發(fā)癥。術中針對不同的出血情況，選擇合適的止血材料，可以改善臨床結果、減少輸血、縮短手術時間及住院時間、降低再出血和二次手術的風險，并優(yōu)化醫(yī)

41、療資源的使用。,術中防治,4．止血藥物的應用：根據作用部位及機制的不同，止血藥物分為以下幾類：作用于血管壁，如止血敏；作用于血小板，如血小板懸液；作用于凝血系統(tǒng)，包括血液制品，如新鮮冰陳血漿，凝血因子，維生素K，血凝酶等；抗纖溶系統(tǒng)藥物，如止血芳酸等；目前，常用的藥物分述如下：(1)止血敏：能降低毛細血管的通透性，使血管收縮，縮短出血時間；還能增強血小板的聚集和黏附能力，加快血凝塊收縮。靜脈注射后1 h血藥濃度達到高峰，術前15 -

42、30 min應用，利于術中止血。(2)注射用血凝酶：是從蛇毒中分離提取的，通過在血管破損處加速正常凝血機制而促進止血，而在正常血管內不會形成血栓，神經外科手術中應用可明顯降低術中出血量。需注意不同蛇種來源的血凝酶療效及安全性差異可能會比較大，應用時需謹慎，要根據藥品說明書使用。可用于術中及術后止血，術前12 -24 h肌內注射1-2 U或術前30 min靜脈注射1-2 U，可預防及減少術中及術后出血。,術中防治,(3)止血芳酸(PAM

43、BA)：能夠抑制纖溶酶的活性，阻止纖維蛋白的溶解，達到止血作用。對于術前蛛網膜下腔出血或腦室出血的患者有治療作用，并能預防術中及術后出血。(4)維生素K:維生素K是凝血酶原前體轉變?yōu)槟傅谋匦栉镔|，可防止維生素K缺乏引起的出血；由肝功能減退引起的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及X等合成減少，可通過補充維生素K來增強凝血功能。靜脈用藥24 -48 h超效，但可能導致嚴重的過敏反應。(5)重組活化凝血因子( rFⅦa)：是一種依賴維生素K的凝血因

44、子，已用于治療圍手術期出現(xiàn)的急性出血情況。rFⅦa與組織因子結合，參與凝血酶的產生，加速凝血過程。神經外科主要是術前應用于合并凝血功能障礙的顱內出血患者，可以取得較好的療效。而對于凝血機制正常的顱內出血患者，盡管rFⅦa能限制血腫擴大，但同時也會增高血栓栓塞風險，因此不推薦應用rFⅦa。,術中防治,血液制品包括血小板懸液、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原及凝血酶原復合物。英國血液學會輸注血小板指南指出，對于凝血功能正常的腦部手術患者，血

45、小板< 60×109/L時，應考慮輸注血小板，使其達到80×109/L以上，以預防嚴重的術中出血。新鮮冰凍血漿主要用于拮抗華法林等的抗凝治療；凝血酶原復合物主要含有凝血酶原、凝血因子Ⅶ、Ⅸ與X，更適用于華法林所致出血的治療。冷沉淀富含纖維連接蛋白、纖維蛋白原、Ⅷ因子、Ⅶ因子和vW因子，通常用于血漿纖維蛋白原<l g/L時。,術中防治,5．抗凝藥物圍手術期處理： (1)術前長期口服維生素K阻斷劑（華法

46、林、新型抗凝藥）患者的處理原則： ①術前口服華法林的患者，我們推薦對于低風險的患者（如心房顫動患者CHADS7評分3個周的未復發(fā)的深靜脈血栓形成患者）若術中需要凝血功能正常(INR2分、人工機械性瓣膜、華法林治療時間<3個月的復發(fā)的深靜脈血栓形成的患者），則推薦進行橋接治療。第5天：常規(guī)口服華法林；第4天：停用華法林和肝素治療；第3、2天：皮下注射治療劑量的低分子肝素2次/d或者普通肝素2次/d或3次/d;第1天評估INR

47、值；第0天：手術。,術中防治,③接受治療劑量低分子肝素的患者，術前最后1次注射時應僅給予半量，且在術前24 h進行；接受治療劑量普通肝素的患者，術前最后1次注射應在術前24 h進行。術后繼續(xù)應用治療劑量的低分子肝素或普通肝素1-2 d，或直至INR達到治療范圍。 ④對于接受過渡性治療的患者，中小手術后6 -48 h印可恢復應用肝素治療，對于手術創(chuàng)傷大、出血風險高的患者，術后給予低分子肝素或普通肝素的時間可推遲至72 h或患者凝血狀態(tài)

48、穩(wěn)定后。 ⑤治療劑量：低分子肝素：依諾肝素1   mg/kg，2次/d，或1.5 mg/kg，3次/d。肝素：將APTT延長至正常值的1.5 -2.0倍。 ⑥預防劑量：低分子肝素：達肝素5 000 IU，1次/d；依諾肝素30 mg，2次/d，或40 mg，1次/d。肝素：5 000 IU.2次/d。,術中防治,⑦對于術前口服華法林等藥物的患者，若需急診手術，而INR明顯延長時，可輸注新鮮冰凍血漿（5 -8 ml/kg

49、）或凝血酶原復合物（因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X濃縮物，或因子Ⅱ、Ⅸ、X濃縮物及因子Ⅶ濃縮物）（50 U/kg，歐洲25 U/kg）。⑧在術前服用新型抗凝藥（達比加群、利伐沙班和阿哌沙班）的患者中，我們推薦對于低風險的患者（如心房顫動患者CHADS，評分3個月的未復發(fā)的深靜脈血栓形成患者），若術中需要凝血功能正常(INR50  ml/min)、利伐沙班和阿哌沙班]的患者，若有在高風險（如心房顫動患者CHADS7評分>2分、新型抗

50、凝藥治療時間<3個月的復發(fā)的深靜脈血栓形成的患者），則推薦進行橋接治療。第5天：常規(guī)口服新型抗凝藥；第4天：停用新型抗凝藥和肝素治療；第3天：皮下注射治療劑量的低分子肝素2次/d或者普通肝素2次/d或3次/d；第2天：皮下注射半劑量的低分子肝素2次/d或者普通肝素2次/d或3次/d；第1天：術前最后1次注射時應僅給予半量，且在術前24 h進行，評估INR值；第0天：手術。,術中防治,⑩服用達比加群，肌酐清除率為30 - 50 ml

51、/min的患者，建議術前5d停藥，不需要橋接治療。⑥根據手術出血和術后6 h的頭顱CT復查情況，在術后6-72 h重新開始肝素治療，待出血風險控制后再開始服用新型抗凝藥。(2)術前接受抗血小板藥物治療患者的處理原則：①一般情況下，對于擇期手術患者，如術前服用阿司匹林或氯吡格雷，則建議停藥至少5d，最好10 d；如患者術后無明顯出血征象，術后復查頭顱CT可，則24 h后可恢復服用。②對于血栓事件中高危的患者，建議繼續(xù)應用阿司匹林至

52、手術；服用氯吡格雷者則至少停藥5d，盡可能停藥10d。,術中防治,③冠狀動脈放置金屬裸支架的患者，建議擇期手術安排在支架術后6周進行，需同時繼續(xù)服用阿司匹林。若冠狀動脈支架為藥物洗脫支架，則建議擇期手術安排在術后6 -12個月進行，需繼續(xù)服用阿司匹林。如藥物洗脫支架術后6個月內需行限期手術，則建議圍手術期繼續(xù)服用阿司匹林和氯吡格雷；發(fā)生嚴重出血者，可輸注單采血小板或其他止血藥物（如抗纖溶藥物、重組凝血因子Ⅶ）。若需停用氯吡格雷，是否可采

53、用靜脈輸注替羅非班作為過渡性預防血栓仍需要研究。不建議使用肝素或低分子肝素替代阿司匹林和氯吡格雷來預防藥物支架內亞急性血栓形成。④對于冠狀動脈放置支架的患者，若已經不再需要應用雙聯(lián)抗血小板藥物，則不推薦進行過渡性治療。,術中防治,⑤對于急診或半急診手術的患者，建議通過多學科會診決定術前的抗血小板治療方案。盡量采用阿司匹林和氯吡格雷雙抗治療，至少采用阿司匹林治療。⑥術前口服氯吡格雷等藥物的患者，若需急診手術或發(fā)生大量出血，可輸注單采血

54、小板（成人劑量0.7×l011/kg]或其他止血藥物（如抗纖溶藥物、重組凝血因子）。⑦對于聯(lián)合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板藥物的患者，可測定血小板的動態(tài)功能（血栓彈力圖）和靜態(tài)功能（血小板聚集），但需要強調的是，檢驗結果僅供臨床參考，不能作為手術決策的依據。⑧對于特殊患者，在抗血小板治療不可長期停藥的情況下，建議優(yōu)先使用替羅非班，起效快，給藥后5 min對血小板的抑制作用可達到96%；其半衰期短，僅2h，停藥2-4 h

55、后血小板功能即可恢復至基礎值的89%，出血時間恢復正常。使用方法是將50 mg替羅非班溶于生理鹽水或5%葡萄糖100 ml，初始30 min的負荷劑量為0.4 ILg．kg-l．min。1，以1ILg．kg“．min-1的速率維持靜脈滴注。,,術中防治,6．新的手術技術趨勢下的止血挑戰(zhàn)：近年來，新的手術技術如神經內鏡手術和以高質量神經影像為基礎、結合顯微外科技術與血管內治療技術的復合手術得到推廣應用，一方面拓展了神經外科手術的治療范圍

56、，提高了手術治療效果，另一方面也對如何高質量地開展這些技術提出了新的挑戰(zhàn)，特別是術中止血問題。一旦出現(xiàn)術中止血困難和術后再出血都會增加手術死亡率和致殘率。面對挑戰(zhàn)，除了提高手術中的止血披巧外，做好術前出血風險評估和風險控制、使用特制的止血器械、合理應用止血材料和藥物，以及全面合理的圍手術期綜合管理至關重要。,術中防治,(1)神經內鏡止血：內鏡神經外科涉及內鏡腦室腦池外科、內鏡顱底外科等方面。術前應常規(guī)評估患者的凝血功能，如患者存在凝血功

57、能障礙或曾使用過口服抗凝藥物（如阿司匹林等），則術前應及時處理，具體可參考其他相關章節(jié)。內鏡腦室腦池手術時，術中如出現(xiàn)內鏡通道內腦組織或術野少量滲血，可采用溫生理鹽水持續(xù)沖洗，?？色@得滿意的止血效果；對明確的活動性出血，如脈絡叢出血，可使用雙極電凝低功率電凝止血。若術中損傷血管，如隔靜脈、丘紋靜脈、后交通動脈或基底動脈及其分支，常因出血較多導致術野模糊，限制止血操作，如預判為較小破口且為單一出血點，可鏡下吸干腦脊液，變水介質為空氣介質

58、，減少出血對視野的影響，利于止血，止血后再進行進一步操作；如出血兇猛或預判為多個出血點出血，內鏡下不能有效控制時，需立即行開顱或血管內治療方式止血。術后應及時復查頭顱CT，如出現(xiàn)術區(qū)出血，處理同常規(guī)開顱手術術后出血。,術中防治,內鏡顱底手術術中出血主要包括：蝶顎動脈出血、頸內動脈及分支出血、海綿竇和海綿間竇出血3個方面。①蝶腭動脈出血：在切開蝶竇前壁黏膜和磨除蝶竇前壁骨質時可能會損傷蝶腭動脈，造成出血。術中在蝶竇開口下緣1cm以內切開

59、蝶竇前壁黏膜，可避免在蝶腭孔處損傷蝶腭動脈。術中蝶腭動脈出血時，建議雙極電凝閉塞斷端，并向蝶腭孔方向擴大電凝，可防止術后斷端再次出血。術后采用復方薄荷油等油性劑滴鼻，可防止黏膜結痂和干痂脫落導致出血。術后發(fā)生遲發(fā)性鼻出血時需立即聯(lián)系耳鼻喉科會診，臨時填塞鼻腔止血后，如效果不佳，應在內鏡下尋找、確認出血點并充分止血。,術中防治,②頸內動脈及分支出血：頸內動脈出血是內鏡顱底術中較少發(fā)生的致命性并發(fā)癥。據報道，內鏡經鼻經蝶鞍手術頸內動脈損傷的

60、發(fā)生率為2/1 004(0.2%)，經鼻擴大入路切除顱咽管瘤、脊索瘤等的發(fā)生率為0. 9% - 9%。損傷原因：A．蝶竇內操作不當：8%的頸內動脈表面無骨質覆蓋，手術操作容易直接損傷頸內動脈。16. 3%的蝶竇分隔直接指向頸內動脈管壁，打開鞍底骨質時不當?shù)年㈣?、翹等操作易損傷頸內動脈；B．雙側頸內動脈最近距離可僅0.4 cm，術前評估不足可導致術中處理鞍底時直接損傷頸內動脈；C．侵犯海綿竇的病變如脊素瘤、腦膜瘤等會使頸內動脈壁

61、變薄、缺乏彈性，腫瘤與菲薄的動脈壁緊密粘連，術中容易損傷；D．病變切除過程中頸內動脈可發(fā)生位置移動，如無法及時察覺易損傷頸內動脈。,術中防治,預防：A．手術前需仔細辨析病變與正常解剖結構的關系。術前軸位和冠狀位MRI及薄層CT掃描有助于辨析病變與頸內動脈、鞍底骨質及相關正常解剖結構的位置和間距，以及病變推擠及包裹頸內動脈的程度。當病變完全包繞床突上段頸內動脈或前交通復合體等頸內動脈較大分支，或MRI T2加權像同時提示腫瘤質地較硬韌

62、時，需仔細制定手術方案；B．蝶竇冠扶位CT能辨識蝶竇側方分隔與頸內動脈隆突的關系，避免暴力操作蝶竇分隔附著部骨質造成頸內動脈損傷口；C．對于影像提示頸內動脈及其分支被完全包裹、管腔受壓變窄的病例，可視情況于術前行全腦血管造影術，以明確相關側支循環(huán)和代償，對術中出血的處理抉擇有重要參考作用；D．術中應嚴格遵循沿中線操作原則；E．術中血管Doppler、經鼻B超、神經導航的應用有助于提前預知和實時判斷頸內動脈的位置；F．建議術中行

63、體感誘發(fā)電位和運動誘發(fā)電位監(jiān)測，一旦出血，其對責任動脈供血區(qū)域的皮質功能變化有較好的提示作用。,處理：內鏡顱底手術頸內動脈損傷處理流程,術中防治,③接受治療劑量低分子肝素的患者，術前最后1次注射時應僅給予半量，且在術前24 h進行；接受治療劑量普通肝素的患者，術前最后1次注射應在術前24 h進行。術后繼續(xù)應用治療劑量的低分子肝素或普通肝素1-2 d，或直至INR達到治療范圍。 ④對于接受過渡性治療的患者，中小手術后6 -48 h印可

64、恢復應用肝素治療，對于手術創(chuàng)傷大、出血風險高的患者，術后給予低分子肝素或普通肝素的時間可推遲至72 h或患者凝血狀態(tài)穩(wěn)定后。 ⑤治療劑量：低分子肝素：依諾肝素1   mg/kg，2次/d，或1.5 mg/kg，3次/d。肝素：將APTT延長至正常值的1.5 -2.0倍。 ⑥預防劑量：低分子肝素：達肝素5 000 IU，1次/d；依諾肝素30 mg，2次/d，或40 mg，1次/d。肝素：5 000 IU.2次/d。,術

65、中防治,A．如預見到有術中頸內動脈損傷的可能，則應提前準備雙路吸引器及明膠海綿團塊； B．術中發(fā)生頸內動脈損傷出血，應立即行雙路吸引，明確出血的部位和破口大小，此時升高頭位、控制血壓及壓迫出血側頸內動脈多屬無效操作； C．如破口較小，常規(guī)電凝或填塞壓迫即可獲得滿意的止血效果。填塞力度應適當，避免造成頸內動脈狹窄甚至閉塞。填塞后應盡快行腦血管造影檢查，以明確填塞效果和頸內動脈的通暢情況。如術中電凝止血困難，空間足夠時可用動脈瘤夾側方夾

66、閉漏口正血。如破口段頸內動脈近遠端均暴露充分，則臨時阻斷后縫合破口也可供選擇，但操作難度大；,術中防治,D．破口較大、出血洶涌、電凝和夾閉止血困難時，可局部暫時填塞止血，復蘇和穩(wěn)定循環(huán)后立即行腦血管造影，必要時行血管內治療封堵漏。如造影中通過循環(huán)代償評估證實血管閉塞后代償良好，也可選擇球囊閉塞破損側頸內動脈。如代償不良則需行血管搭橋手術。如遇到頸內動脈顱內段及其分支出血，壓迫無依托，無法完全止血的情況時，需要緊急開顱止血后復查腦血管造影

67、；E．術后需嚴密觀察神經功能，必要時做CT/MRI灌注成像評估腦供血狀態(tài)，如發(fā)現(xiàn)腦缺血，需行血管搭橋手術；F．棉片或明膠海綿暫時壓迫處理頸內動脈出血的病例，血管內治療成功止血后，建議經鼻肌肉糜填塞加固漏口；G．頸內動脈損傷后有形成假性動脈瘤的風險，假性動脈瘤破裂后會出現(xiàn)嚴重的遲發(fā)性鼻出血，可危及患者生命，因此術后1周需復查血管造影，明確治療效果和有無假性動脈瘤形成，患者出院后需長期隨訪。,術中防治,③海綿間竇和海綿竇出血：海綿間竇

68、是圍繞垂體形成的環(huán)狀硬腦膜靜脈竇。術前頭位高于心臟平面有利于降低海綿間竇壓力，減少術中出血。術申如遇海綿間竇出血，明確破口后，可用縱向開口的雙極電凝夾持海綿間竇壁雙層硬膜并電灼止血；若破口較大，電凝無效，可將流體明膠由破口注入海綿間竇止血或用明膠海綿壓迫止血。如出血難以控制，可選用經鼻手術專用鈦夾夾閉止血。 海綿竇出血多見于切除侵襲到海綿竇內的病變時。出血時可先采用壓迫方式止血，盡快完成其他部位病變切除，最后處理出血部位的病

69、變及出血，可有效減少出血量。海綿竇內病變切除過程中，注入流體明膠可達到滿意的止血效果，有利于保持術野清晰。 病變切除后，局部采用明膠海綿壓迫多可止血。注意不可向海綿竇內填入過多止血材料，以免損傷海綿竇內顱神經或形成血栓。除上述情況外，顱底重建中如遇到蝶竇腔滲血，應用纖維蛋白黏合劑有良好的止血作用并能夠促進修補材料與周圍組織的黏附。術后應及時復查頭顱CT，如術區(qū)或顱內出現(xiàn)再出血，需及時處理，必要時開顱清除顱內血腫，具體處理可參