圍術(shù)期高血壓患者麻醉專家共識

1、圍手術(shù)期高血壓患者管理專家共識,保定市第一中心醫(yī)院麻醉科 張金立,概述,高血壓是常見的心血管疾病，是威脅中老年人健康的主要疾病之一。《中國心血管病報告2012》指出，目前我國高血壓患病率為24%，估算全國高血壓患者達2.66億，并逐漸呈現(xiàn)出年輕化的趨勢，合并高血壓的手術(shù)患者數(shù)量也在不斷增加。圍術(shù)期高血壓可增加手術(shù)出血、誘發(fā)或加重心肌缺血、導致腦卒中以及腎臟衰竭等并發(fā)癥。我國高血壓呈現(xiàn)三高三低流行病學特點，即發(fā)病率、傷殘率與死亡率

2、高；知曉率、服藥率與控制率低，從而大大增加了國內(nèi)圍手術(shù)期高血壓處理風險。,1,一、高血壓的定義、分類及危險性評估,（一）定義和分類高血壓的標準是根據(jù)臨床和流行病學資料界定的，其定義為在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，其中90%～95%為原發(fā)性高血壓，余為繼發(fā)性高血壓。根據(jù)血壓升高水平，又進一步將高血壓分為1～3級（表1）。,表 1 血壓（mmHg）的定義和分級,（二）心血

3、管總體危險評估,高血壓患者的診斷和治療不能只根據(jù)血壓水平，必須對患者進行心血管風險的評估并分層。高血壓患者按心血管風險水平分為低危、中危、高危和極高危四個層次（表2、3）。,表2 高血壓患者心血管風險水平分層,表3 影響高血壓患者心血管預后的重要因素,表3 影響高血壓患者心血管預后的重要因素,二、圍術(shù)期高血壓的病因,（一）原發(fā)性高血壓約占90%～95%，是遺傳易感性和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果，一些其他因素如體重超重、口服避孕藥、睡眠呼吸

4、暫停低通氣綜合征等。（二）繼發(fā)性高血壓約占5%～10%，血壓升高是某些疾病的一種表現(xiàn)，主要見于腎臟疾病、內(nèi)分泌疾病、血管疾病、顱腦疾病以及妊娠期高血壓等。,二、圍術(shù)期高血壓的病因,（三）緊張焦慮主要由于患者對麻醉、手術(shù)強烈的恐懼感所致，這類患者僅在入手術(shù)室后測量血壓時才出現(xiàn)高血壓，回到病房或應用鎮(zhèn)靜劑后, 血壓即可恢復正常。（四）麻醉麻醉期間發(fā)生高血壓的原因較多，主要與麻醉方式、麻醉期間的管理以及一些藥物應用有關(guān)。1. 麻醉

5、過淺或鎮(zhèn)痛不全；2. 淺麻醉下氣管內(nèi)插管或拔管；3. 缺氧或CO2蓄積。,二、圍術(shù)期高血壓的病因,（五）手術(shù)操作一些手術(shù)操作如顱腦手術(shù)牽拉、嗜鉻細胞瘤手術(shù)腎上腺血流阻斷前等，可引起短時的血壓增高。對引起繼發(fā)性高血壓的腎血管病變、嗜鉻細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥等, 術(shù)中都有可能發(fā)生嚴重的高血壓, 甚至心、腦血管意外。（六）其他　除上述外, 較為常見的引起血壓升高的原因還有：① 液體輸入過量或體外循環(huán)流量較大；② 顱內(nèi)壓升高；③

6、升壓藥物使用不當；④ 腸脹氣；⑤ 尿潴留；⑥寒冷與低溫；⑦ 術(shù)畢應用納絡(luò)酮拮抗阿片類藥物的呼吸抑制作用；⑧ 術(shù)后傷口疼痛、咳嗽、惡心嘔吐等；⑨ 術(shù)后因麻醉對血管的舒張作用消失，血容量過多。,三、高血壓患者術(shù)前評估及術(shù)前準備,（一）實施手術(shù)與麻醉耐受性的評價1.高血壓病程與進展情況: 高血壓病程越長，重要臟器越易受累，麻醉危險性越大；高血壓病程雖短，但進展迅速者，即惡性高血壓，早期就可出現(xiàn)心、腦、腎并發(fā)癥，麻醉危險性很大。2.高血壓

7、的程度 :1、2級高血壓（BP< 180/110mmHg），麻醉危險性與一般病人相仿，手術(shù)并不增加圍術(shù)期心血管并發(fā)癥發(fā)生的風險。而3級高血壓（BP≥180/110mmHg）時，圍術(shù)期發(fā)生心肌缺血、心力衰竭及腦血管意外的危險性明顯增加。3.靶器官受累情況 :伴重要臟器功能損害者, 麻醉手術(shù)的危險性顯著增加。對于高血壓患者, 應注意了解有無心絞痛、心力衰竭、高血壓腦病、糖尿病, 以及脂類代謝紊亂等合并癥。,三、高血壓患者術(shù)前評估及

8、術(shù)前準備,4.擬行手術(shù)的危險程度 ①高危手術(shù)（心臟危險性>5%）：急診大手術(shù)，尤其是老年人；主動脈或其他大血管手術(shù)；外周血管手術(shù)；長時間手術(shù)（>4h）、大量體液移位和（或）失血較多等。②中危手術(shù)（心臟危險性<5%）：頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)；頭頸部手術(shù)；腹腔內(nèi)或胸腔內(nèi)手術(shù)；矯形外科手術(shù)；前列腺手術(shù)等。③低危手術(shù)（心臟危險性<1%）：內(nèi)鏡檢查；淺表手術(shù)；白內(nèi)障手術(shù)；乳腺手術(shù)等。對于高血壓患者，術(shù)前首先應通過全面檢查明確

9、是原發(fā)性高血壓，還是繼發(fā)性高血壓，特別要警惕是否為未診斷出的嗜鉻細胞瘤。伴有嚴重器官損害的患者,在實施外科手術(shù)前, 應予以詳細的術(shù)前檢查，衡量手術(shù)與麻醉的耐受性, 并給予積極的術(shù)前準備與處理。,三、高血壓患者術(shù)前評估及術(shù)前準備,（二）權(quán)衡是否需要延遲手術(shù)美國心臟病學學會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）在2007年發(fā)表的指南中指出, 輕～中度高血壓（<180/110mmHg）可以進行手術(shù), 因為它不增加圍術(shù)期心血管并發(fā)癥發(fā)生的危

10、險, 但建議重度高血壓（≥180/110mmHg ）應延遲擇期手術(shù), 爭取時間控制血壓。如原發(fā)疾病為危及生命的緊急狀態(tài)，則血壓高低不應成為立即麻醉手術(shù)的障礙。由于嚴重高血壓患者的研究數(shù)量少, 尚無大樣本的隨機對照試驗研究，所以目前尚無明確推遲手術(shù)的高血壓閾值。當前推遲手術(shù)只有兩點理由:① 推遲手術(shù)可以改善高血壓患者的靶器官損害；② 高血壓患者疑有靶器官損害需進一步評估治療。,（三） 麻醉前準備,除緊急手術(shù)外, 擇期手術(shù)一般應在血壓得到控

11、制之后進行，并調(diào)整受損器官功能的穩(wěn)定。擇期手術(shù)降壓的目標: 中青年患者血壓控制180/110mmHg的患者，可在嚴密的監(jiān)測下，行控制性降壓，調(diào)整血壓至140/90mmHg左右。情況較為復雜的患者，建議請心血管內(nèi)科醫(yī)師共同商議解決辦法。,四、常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響,1. 利尿藥　是抗高血壓治療的傳統(tǒng)藥物，由于其降低血管平滑肌對縮血管物質(zhì)的反應性，增加術(shù)中血壓控制的難度，同時利尿藥可能會加重手術(shù)相關(guān)的體液缺失。因此，目前主張術(shù)前

12、2～3天停用利尿藥。長期服用利尿藥患者易發(fā)生低鉀血癥。圍手術(shù)期要嚴密監(jiān)測血鉀，一旦發(fā)現(xiàn)有低鉀趨向應及時補鉀并進行必要的監(jiān)護。2. β受體阻滯劑　是目前臨床應用較多的一類藥，其可降低術(shù)后房顫發(fā)生率、非心臟手術(shù)心血管并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率，適用于術(shù)前血壓控制。術(shù)前要避免突然停用β受體阻滯劑，防止術(shù)中心率的反跳。圍術(shù)期要維持此類藥物使用的種類以及劑量，無法口服藥物的高血壓患者可經(jīng)腸道外給藥。,四、常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響,3. 鈣通

13、道阻滯劑;可改善心肌氧供/需平衡，治療劑量對血流動力學無明顯影響。同時，能增強靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥、肌松藥和鎮(zhèn)痛藥的作用，故不主張術(shù)前停藥，可持續(xù)用到術(shù)晨。4. 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）　這兩類是抗高血壓治療中最廣泛應用的藥物，它們在減少蛋白尿和改善慢性心衰轉(zhuǎn)歸方面具有獨特效果。高血壓患者術(shù)中易發(fā)生低血壓，ACEI和ARB類藥物可能會加重手術(shù)相關(guān)的體液缺失，增加術(shù)中發(fā)生低血壓的風險。ACE

14、I作用緩和，手術(shù)前不必停藥，可適當調(diào)整。ARB類藥物氯沙坦和其代謝產(chǎn)物羥基酸能抑制血管緊張素Ⅱ受體和血管緊張素Ⅰ受體，且羥基酸比氯沙坦效力大10~40倍，目前推薦手術(shù)當天停用，待體液容量恢復后再服用。5. 交感神經(jīng)抑制劑　可樂定是中樞性抗高血壓藥，若術(shù)前突然停用，可使血漿中兒茶酚胺濃度增加1倍，引起術(shù)中血壓嚴重反跳，甚至誘發(fā)高血壓危象。同時，可樂定可強化鎮(zhèn)靜，降低術(shù)中麻醉藥藥量，因此，術(shù)前不必停用。,四、常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響

15、,6. 其他: 利血平主要通過消耗外周交感神經(jīng)末梢的兒茶酚胺而發(fā)揮作用。 服用該藥的患者對麻醉藥的心血管抑制作用非常敏感，術(shù)中很容易發(fā)生血壓下降和心率減慢，故需特別警惕。術(shù)中出現(xiàn)低血壓，在選用藥物治療時應格外慎重。直接作用的擬交感神經(jīng)藥物如腎上腺素、去甲腎上腺素，可發(fā)生增敏效應和引起血壓驟升，而使用間接作用的擬交感神經(jīng)藥物如麻黃素和多巴胺則升壓效應往往不明顯。建議使用甲氧胺小劑量分次給藥，每次0.25mg以提升血壓至滿意水平。對于長期服

16、用利血平患者最好術(shù)前7天停服并改用其他抗高血壓藥物，以保證手術(shù)和麻醉安全。,五、圍術(shù)期高血壓的麻醉管理,（一）麻醉前用藥高血壓患者易于激動，術(shù)前應充分鎮(zhèn)靜。術(shù)前訪視時做好安慰和解釋工作，消除顧慮，手術(shù)前夜應保證有良好的睡眠。術(shù)前口服地西泮5～10mg，或勞拉西泮2～4mg，可產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)靜效果。患者進入手術(shù)室并開放靜脈、建立無創(chuàng)監(jiān)測后，可根據(jù)血壓、心率和麻醉需要給予咪達唑侖。對于服用利血平或普萘洛爾的患者，麻醉誘導前可給予阿托品，避免

17、心動過緩。（二）麻醉選擇高血壓患者的麻醉選擇，應根據(jù)病情和手術(shù)要求，選擇對循環(huán)影響最小的麻醉方法和藥物，同時提供較完善的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，降低病人的應激反應。,五、圍術(shù)期高血壓的麻醉管理,1. 局部麻醉較小手術(shù)選用局部浸潤麻醉或神經(jīng)阻滯時應注意麻醉藥中不宜加用腎上腺素，阻滯需完全，并予以適當?shù)逆?zhèn)靜。重度高血壓患者不宜選擇頸叢阻滯，易引起血壓升高。除低位脊麻和鞍區(qū)麻醉外，蛛網(wǎng)膜下隙阻滯一般不宜用于重度高血壓患者，因其可引起血壓劇烈波動

18、。連續(xù)硬膜外阻滯對循環(huán)的影響雖較緩和，但阻滯范圍較廣泛時仍可引起血壓嚴重下降，故必須控制好麻醉平面，注意容量補充，合理使用血管活性藥物。,五、圍術(shù)期高血壓的麻醉管理,2. 全身麻醉除短小手術(shù)外，大多數(shù)高血壓患者手術(shù)，選擇全身麻醉較為安全，目前大多采用靜吸復合全麻。吸入麻醉藥常用于術(shù)中控制血壓，尤其是異氟醚具有擴血管和心肌保護的雙重作用，適合在高血壓患者中使用。靜脈麻醉藥中，氯.胺.酮可使血壓顯著升高，心率加快，不宜用于高血壓患者。丙泊

19、酚的心肌抑制和血管擴張作用呈劑量依賴性，使用時需注意。咪達唑侖引起輕度全身血管擴張和心排血量下降。丙泊酚和咪達唑侖對心率影響均不明顯。芬太尼及其衍生物對心血管系統(tǒng)影響較輕，不抑制心肌收縮力，一般不影響血壓。由于其能降低交感神經(jīng)活性，小劑量芬太尼或舒芬太尼可有效地減弱氣管插管的高血壓反應。肌松藥的選擇主要取決于患者的心、腎功能。因此，高血壓患者麻醉以咪達唑侖、丙泊酚、舒芬太尼和肌松藥復合低濃度吸入麻醉藥的平衡麻醉較為適宜。,五、圍術(shù)期高血

20、壓的麻醉管理,3. 聯(lián)合麻醉全身麻醉復合硬膜外阻滯適用于胸、腹及下肢手術(shù)。硬膜外阻滯可有效的阻斷手術(shù)傷害性刺激，減輕應激反應，便于術(shù)后鎮(zhèn)痛。但其存在一定的不足，如迷走反射存在，手術(shù)探查可致內(nèi)臟牽拉痛、鼓腸、呃逆、惡心、嘔吐等；阻滯平面過高可抑制呼吸循環(huán)功能；有時肌肉松弛不佳。全身麻醉可使患者舒適、意識消失、肌肉松弛，控制呼吸保證有效通氣，滿足相應手術(shù)要求。但淺麻醉時不能有效阻斷傷害性刺激。兩者復合應用可顯著減少麻醉藥物用量，利用各自優(yōu)

21、點，使麻醉更平穩(wěn)。,五、圍術(shù)期高血壓的麻醉管理,（三）氣管插管與拔管時高血壓的預防實施全身麻醉時，置入喉鏡、氣管插管和拔管時易引起高血壓反應。插管應在麻醉深度足夠的情況下進行，盡可能縮短喉鏡置入持續(xù)時間。氣管插管前可采用下述方法之一，以減輕高血壓反應：1.使用強效吸入麻醉藥5～10 min，加深麻醉。2.單次使用阿片類藥物（芬太尼2.5～5μg/kg；阿芬太尼15～25μg/kg；舒芬太尼0.25～0.5μg/kg；瑞芬太尼0.5

22、～1μg/kg）。3.靜脈或氣管內(nèi)使用利多卡因1～1.5mg/kg。4.予以0.2～0.4 μg /kg硝酸甘油靜脈注射，同時有利于防止心肌缺血。5.靜脈注射尼卡地平 10～20μg/kg，或烏拉地爾0.25～0.5 mg/kg，或艾司洛爾 0.2～1 mg/kg。6.靜脈泵注右美托咪啶1μg/kg，10～15 min泵注完。,五、圍術(shù)期高血壓的麻醉管理,拔除氣管導管時，尤其淺麻醉下更易引起血壓的嚴重反跳。因此，在手術(shù)結(jié)束、尚未

23、完全清醒前，就應開始實施術(shù)后鎮(zhèn)痛，同時可實施一定深度麻醉下的拔管。較深麻醉下拔管技術(shù)，是與以往所強調(diào)的咳嗽、吞咽反射恢復、自主呼吸恢復、潮氣量正常、患者基本清醒后再拔管的概念不同，它是微創(chuàng)麻醉的重要組成部分。其要點如下：1.評估停止吸入麻醉藥的時機。通常異氟醚在距手術(shù)結(jié)束前30min，安氟醚在45min，七氟醚在10min，地氟醚可在手術(shù)結(jié)束時，停止吸入。2.術(shù)畢前10min將氣流量開大至5～10L/min以加速吸入麻醉藥的洗出，同

24、時丙泊酚繼續(xù)維持至術(shù)畢。3.靜脈注射芬太尼1μg /kg。給予肌松藥拮抗劑的時機包括： TOF出現(xiàn)2個反應或開始有自主呼吸時拮抗肌松藥殘留肌松作用；拮抗藥劑量：新斯的明0.04～0.07mg/kg，最大劑量5mg，阿托品劑量為新斯的明的半量或三分之一。,五、圍術(shù)期高血壓的麻醉管理,4.自主呼吸下呼吸次數(shù)5ml/kg，呼吸空氣SpO2>95%，胸、腹矛盾呼吸運動消失，即可拔管。5.拔管前不刺激患者咳嗽，較深麻醉下吸盡氣管及口咽部

25、分泌物。6.拔管后托起下頜，如舌后墜明顯，可置入口咽通氣道，如患者仍屏氣可用麻醉機面罩行輔助呼吸。7.停止吸氧，觀察患者吸空氣后SpO2改變，如能維持SpO2>95%，則自主呼吸已基本恢復，持續(xù)給氧直至完全蘇醒。,六、特殊類型高血壓的處理,（一）高血壓急癥高血壓急癥（hypertensive emergencies）是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg），同時伴有

26、進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓急癥嚴重危及患者生命，需作緊急處理。但短時間內(nèi)血壓急驟下降，可能使重要器官的血流灌注明顯減少，應采取逐步控制性降壓。 一般情況下，初始階段（數(shù)分鐘到1h內(nèi)）血壓控制的目標為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25％。在隨后的2~6h內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為160／100mmHg左右，如果可耐受這樣的血壓水平，臨床情況穩(wěn)定，在以后24~48h逐步降低血壓達到正常水平。降壓時需充分

27、考慮到患者的年齡、病程、血壓升高的程度、靶器官損害和合并的臨床狀況，因人而異地制定具體的方案。,六、特殊類型高血壓的處理,常用控制性降壓方法:1.吸入麻醉藥降壓: 吸入麻醉藥物對心肌有較強的抑制作用，舒張血管平滑肌，使血壓降低。其中，異氟醚對心肌抑制作用較輕，利于保證組織灌注，適用于術(shù)中短時間降壓。如需長時間降壓，多與其他降壓藥復合應用。2.血管擴張藥降壓硝普鈉降壓快速、停藥后血壓迅速恢復，大劑量使用時應注意監(jiān)測動脈血氣，避免代謝

28、性酸中毒，同時注意可能發(fā)生硫氰酸中毒。硝酸甘油的效應雖然稍差，但在預防、治療心肌缺血方面非常有效。對于心率較快的患者，艾司洛爾是不錯的選擇，但禁用于支氣管疾病患者。尼卡地平較適用于支氣管疾病患者，降壓作用同時改善腦血流量，尤其適用于顱腦手術(shù)。烏拉地爾具有自限性降壓效應，使用較大劑量亦不產(chǎn)生過度低血壓，是誘導中度低血壓（MAP為70mmHg）最合適的藥物。拉貝洛爾不升高顱內(nèi)壓，能很好地維持生命器官的血流量，主要用于妊娠或腎衰竭時的高血壓急

29、癥。,表4 高血壓急癥靜脈注射或肌肉注射用降壓藥,表4 高血壓急癥靜脈注射或肌肉注射用降壓藥,嗜鉻細胞瘤,（二）嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤是機體嗜鉻性組織內(nèi)生長出來的一種分泌大量兒茶酚胺的腫瘤，約90%發(fā)生在腎上腺髓質(zhì)，其余發(fā)生于交感神經(jīng)節(jié)或副交感神經(jīng)節(jié)等部位，高血壓、心律失常及代謝異常是其主要的臨床癥狀。術(shù)中精神緊張、創(chuàng)傷刺激、腫瘤部位的擠壓等均可誘發(fā)兒茶酚胺釋放，出現(xiàn)高血壓危象。而一旦腫瘤血流阻斷又會出現(xiàn)完全相反的結(jié)果，表現(xiàn)為嚴重低血壓

30、。循環(huán)功能表現(xiàn)的這種急劇變化給麻醉和手術(shù)帶來極大危險。,嗜鉻細胞瘤,其麻醉管理要點如下：1.高血壓危象的處理 : 嗜鉻細胞瘤在治療或術(shù)前準備中使用α和β受體阻滯劑聯(lián)合降壓，若術(shù)中出現(xiàn)高血壓危象，可用酚妥拉明快速降壓，也可應用其他降壓藥物如硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾、拉貝洛爾等。2.低血糖的處理: 嗜鉻細胞瘤由于分泌大量兒茶酚胺引起糖原分解，抑制胰島素分泌導致血糖升高。腫瘤切除后?？蓪е碌脱切孕菘?，表現(xiàn)為大汗、心慌或循環(huán)抑制、對一般

31、處理反應遲鈍。因此應加強血糖監(jiān)測，必要時輸液葡萄糖液。,嗜鉻細胞瘤,3.低血壓的處理 :在外周血管張力緩解情況下可補充血容量，使因血管痙攣引起的體液相對不足得以改善，并對腫瘤切除后兒茶酚胺分泌驟降的低血壓有一定預防作用。術(shù)中補液量一般多于丟失量500～1000ml，有些患者需要量更大。嗜鉻細胞瘤切除術(shù)中，當腫瘤靜脈結(jié)扎后，由于血中兒茶酚胺急劇減少，將會迅速出現(xiàn)嚴重、難治性低血壓。臨床上通常的處理措施為停用擴血管藥物，予以擴容和輸注兒茶酚