呼吸機(jī)的使用與監(jiān)護(hù)

1、呼吸機(jī)的使用及監(jiān)護(hù),重癥醫(yī)學(xué)科 李振瑞,機(jī)械通氣的定義,是指用機(jī)械的裝置，輔助或完全代替人體呼吸的一種治療措施。機(jī)械通氣的裝置稱通氣裝置（或通氣機(jī)Ventila-tor或呼吸機(jī)Respirator）。,呼吸機(jī)機(jī)械通氣的作用,1、保持呼吸道通暢，改善通氣功能。2、提高肺通氣量，改善肺換氣功能。 支持目的：是為治療原發(fā)病爭(zhēng)取時(shí)間 最終目的：PaO2↑ PaCO2↓,呼吸機(jī)治療的相對(duì)禁

2、忌證,(一)大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭 (二)伴有肺大泡的呼吸衰竭 (三)張力性氣胸病人 (四)心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭,呼吸機(jī)治療適應(yīng)征,1.呼吸頻率>30-35 次/分, 或55 mmHg 3.COPD：PO2 70 - 80 mmHg,用物準(zhǔn)備,呼吸機(jī)1臺(tái)、模肺、管路1套、氧氣、蒸餾水、聽診器、加濕器、呼吸機(jī)Y型連接管。,開關(guān)機(jī)順序,開機(jī)：機(jī)（呼吸機(jī)主機(jī)） →泵（壓縮泵） → 氣（氧氣）關(guān)機(jī)順

3、序：氣（ 切斷氧氣氣源）→泵（再關(guān)掉空氣壓縮機(jī)電源，等待兩種氣源壓力降為零） →機(jī)（ 關(guān)閉呼吸機(jī)主機(jī)電源和濕化器電源） → 拆下病人氣路和濕化罐,操作步驟,1、衣帽整潔、戴口罩、洗手。2、備齊用物，放置合適。3、評(píng)估患者意識(shí)、呼吸情況、呼吸音情況。4、選擇合適的呼吸機(jī)管路，正確連接。5、檢查電源及接通電源線，連接壓縮空氣及氧氣接頭。6、檢查呼吸機(jī)各項(xiàng)工作性能是否正常，各管道間的連接是否緊密、有無漏氣，各附件是否齊全。7、接上

4、模肺，呼吸機(jī)自檢；確認(rèn)呼吸機(jī)正常工作，觀察呼吸機(jī)運(yùn)行情況，觀察時(shí)間為2分。8、向濕化瓶?jī)?nèi)加蒸餾水至水位線，打開濕化器開關(guān)。如需設(shè)置濕化溫度，將調(diào)節(jié)濕化溫度在32—37攝氏度。9、根據(jù)患者的情況選擇合適的呼吸模式，設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)。10、核對(duì)，解釋。 11、將呼吸機(jī)送氣管道末端與患者面罩或氣管導(dǎo)管緊密連接好。12、機(jī)械通氣開始后，立即聽診雙肺呼吸音。13、在使用呼吸機(jī)期間，可根據(jù)患者自主呼吸情況選擇控制呼吸或輔助呼吸。

5、監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾盎颊叩纳w征變化，要自始至終保證呼吸道通暢。14、安置患者于舒適體位，整理床單位，清理用物。15、洗手、記錄。,機(jī)械通氣的分類,正壓機(jī)械通氣有創(chuàng)正壓通氣（IPPV）無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）負(fù)壓機(jī)械通氣,臨床常用的通氣模式,輔助/控制通氣（A/CMV）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）雙相氣道正壓通氣（BIPAP）,A/C 47%,other 7%,SIMV+PSV 25%,PSV 15%

6、,SIMV 6%,常用詞語(yǔ),輔助 assist控制 control壓力 pressure通氣 ventilation支持 suppore,輔助/控制通氣（A/CMV）,是控制通氣與輔助通氣的結(jié)合當(dāng)自主呼吸頻率低于后備頻率，啟動(dòng)控制通氣當(dāng)自主呼吸頻率高于后備頻率，啟動(dòng)輔助通氣保證患者最基本的每分通氣量每次呼吸周期，呼吸機(jī)的輔助水平相同每次呼吸的潮氣量、吸氣壓力、流量等參數(shù)一致降低呼吸功耗導(dǎo)致

7、人機(jī)不協(xié)調(diào)、過度通氣和過度充氣的發(fā)生,輔助/控制通氣模式的應(yīng)用,中樞或外周驅(qū)動(dòng)能力很差者為心肺功能貯備較差者提供最大呼吸支持，減少氧耗需過度通氣者，如閉合性顱腦損傷,同步間歇指令控制通氣（SIMV）,定義:患者能獲得預(yù)先設(shè)定的潮氣量和接受設(shè)置的呼吸頻率，在呼吸機(jī)設(shè)定的強(qiáng)制通氣期間，患者能觸發(fā)自主呼吸，自主呼吸潮氣量的大小與產(chǎn)生的呼吸力量有關(guān)。上帝說，要有光，出現(xiàn)了光；病人說，我要更舒服，于是出現(xiàn)了SIMV……,SIMV應(yīng)用指征：

8、,①呼吸中樞正常，但患者呼吸肌群不能勝任全部的呼吸功。②患者的臨床情況已能允許設(shè)定自己的呼吸頻率， 以維持正常的 PaCO２。③撤離呼吸機(jī)，逐漸降低指令通氣頻率。,SIMV優(yōu)點(diǎn)：,① SIMV 能與自主呼吸相配合，可減少與呼吸機(jī)相拮抗的可能，防止呼吸“重疊”，患者自覺舒服。 ②與A/C 比較，SIMV 產(chǎn)生過度通氣的可能性較小。③呼吸肌萎縮的可能性較小。 ④常與壓力支持通氣（PSV）合用,SIMV 缺點(diǎn)：,①如自主呼吸良好，會(huì)

9、使 SIMV 頻率增加； ②同步觸發(fā)的強(qiáng)制通氣量，再加上患者自主呼吸的潮氣量可導(dǎo)致通氣量的增加。 ③如病情惡化，自主呼吸突然停止，則可發(fā)生通氣不足。④使用不當(dāng)將導(dǎo)致呼吸肌群的疲勞。應(yīng)用 SIMV 的監(jiān)護(hù)：呼吸頻率；吸氣峰壓（PIP）；強(qiáng)制通氣的潮氣量和自主呼吸的潮氣量；患者舒適程度。,,PSV壓力支持通氣,定義：是指患者自主呼吸加上呼吸機(jī)釋出預(yù)定吸氣正壓的一種通氣。當(dāng)患者觸發(fā)吸氣時(shí)，呼吸機(jī)以預(yù)先設(shè)定的壓力釋放出氣流，并在整個(gè)吸

10、氣過程中保持一定的壓力?；颊邞?yīng)有可靠的呼吸驅(qū)動(dòng)。 PSV不需要設(shè)定VＴ，VＴ是變化的，VＴ是由患者吸氣力量和壓力支持水平，以及患者和呼吸機(jī)整個(gè)系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力等因素所決定的。PSV模式可單獨(dú)應(yīng)用或與SIMV 聯(lián)合應(yīng)用。SIMV和PSV聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，只有自主呼吸得到壓力支持，故萬一發(fā)生呼吸暫停，患者會(huì)得到預(yù)定的強(qiáng)制通氣支持。,PSV的應(yīng)用指征,①撒機(jī),逐漸減低壓力支持水平。②長(zhǎng)時(shí)期的機(jī)械通氣。優(yōu)點(diǎn)：①能降低呼吸功和通氣有關(guān)的氧耗

11、量。平均氣道壓力較低。②能忍受呼吸機(jī)的撒離。③同步性能較好，能控制呼吸的全過程。④對(duì)PaCO２和酸堿平衡的控制較好。⑤對(duì)較弱的自主呼吸及潮氣量進(jìn)行適當(dāng)“放大” 。,PSV壓力支持通氣,缺點(diǎn)：作為一種輔助通氣方式，預(yù)置壓力水平比較困難，潮氣量(TV)依病人吸氣力量而變化，分鐘通氣量(MV)依潮氣量(TV)和自主呼吸頻率而定。若病人自主呼吸頻率、吸氣力量和吸氣時(shí)間改變，有可能發(fā)生通氣不足或過度。,PSV 的缺點(diǎn)：,①VＴ為多變的，

12、因而不能確保適當(dāng)?shù)姆闻萃狻＂谌缬写罅康臍怏w泄漏，呼吸機(jī)就有可能不能切換到呼氣相，這與PSV模式時(shí)，支持吸氣壓力的流速率不能達(dá)到切換水平有關(guān)。PSV 時(shí)的監(jiān)護(hù)EVＴ;呼吸頻率: RR應(yīng)小于25次/分。,壓力控制通氣（PCV）,定義：預(yù)先設(shè)定呼吸頻率，每次呼吸由預(yù)設(shè)的吸氣壓力來支持。在單一PCV中，患者不能觸發(fā)呼吸，也不能使呼吸頻率高于預(yù)設(shè)頻率。但PCV也能使用設(shè)定的靈敏度而由患者觸發(fā)通氣。PCV特點(diǎn)：應(yīng)用PCV無需設(shè)定VＴ，

13、每次VＴ是不斷變化的，取決于所設(shè)定的吸氣壓力，呼吸頻率，吸氣時(shí)間,肺部順應(yīng)性及氣道和管道的阻力。吸氣開始是由時(shí)間所決定，吸氣氣流由所設(shè)定的壓力水平所控制。在吸氣過程中始終保持這一水平的壓力。氣體流量以減速波釋出。PCV是一種時(shí)間切換類型的通氣，患者不能控制其通氣類型。,PCV應(yīng)用指征,可提供完全通氣支持，適用于肺順應(yīng)性較差和氣道壓力較高，且使用容量切換型通氣氧合不理想的患者。PCV優(yōu)點(diǎn)：①通過控制氣道壓力，調(diào)節(jié)吸氣壓力而獲得理想

14、的VＴ。②與容量切換相比，PIP較低，減少了肺部氣壓傷的危險(xiǎn)性。 ③在維持氣道開放和改善氣體分布方面較為有效。PCV缺點(diǎn)：應(yīng)用PCV時(shí)氣道平均壓力增加，對(duì)某些心功能較差的患者可使心輸出量進(jìn)一步下降，減少回心血流量和增加右室后負(fù)荷。PCV時(shí)的監(jiān)護(hù)；吸氣壓力水平;EVＴ和分鐘通氣量;PIP;監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化;監(jiān)測(cè)氣管切開導(dǎo)管或插管導(dǎo)管套囊有無漏氣。,吸氣末正壓通氣（PEEP）,概念：指通氣機(jī)在吸氣相產(chǎn)生壓力，將氣體壓入肺內(nèi)，但

15、在呼氣末，氣道壓力不降為零，而保持在正壓水平。這種呼吸機(jī)所具備的能在呼氣末仍保持一定水平正壓的功能，成為PEEP。PEEP 一般設(shè)置2～5cmH２O，ARDS高?；颊呖捎?0-20cmH２O 。機(jī)體對(duì)新水平PEEP 的適應(yīng)需要15 分鐘，15分鐘增加一次，每次增加2cmH2O。 減少PEEP 每次2-5cmH2O，間隔1-6 小時(shí)。,PEEP的主要作用,1．呼氣末正壓的頂托作用→呼氣末小氣道開放→利于CO2排出。如COPD患者，加用適

16、當(dāng)?shù)腜EEP可支撐小氣道，防止呼氣時(shí)在小氣道形成"活瓣"作用，利于CO2排出。 2．呼氣末肺泡膨脹→功能殘氣量（FRC）↑→利于氧合 如低氧血癥，尤其是ARDS者，單靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。 3．肺炎、肺水腫，加用PEEP除增加氧合外，還利于水腫和炎癥的消退。 4．大手術(shù)后預(yù)防、治療肺不張。一般認(rèn)為，對(duì)COPD患者選用2～5

17、cmH2O的PEEP可以起到良好的通氣和氧合效應(yīng)，不至引起不良反應(yīng)。對(duì)8cmH2O以上的PEEP則需持特別慎重的態(tài)度。,了解呼吸機(jī)切換原理,呼吸機(jī)吸與呼切換的方式及分類 ：壓力切換 容量切換 時(shí)間切換 ．流速切換目前臨床使用的呼吸機(jī)，一般都具有容積和壓力切換兩種方式，高檔呼吸機(jī)可同時(shí)具有時(shí)間切換和流速切換裝置可供選擇。從臨床應(yīng)用要求的角度來看，具有容量和壓力切換功能的呼吸機(jī)可基本滿足臨床的應(yīng)用。,機(jī)械通氣并發(fā)癥及其防治,（一

18、）呼吸機(jī)所致的肺損傷是機(jī)械通氣最重要的并發(fā)癥?。。∑漕愋陀校海?）肺泡外氣體：是指肺間質(zhì)氣腫，氣胸，縱隔氣腫和皮下氣腫等。吸氣峰壓過高是造成氣壓傷的直接原因，一般以吸氣壓峰值<50cmH2O 做為防止氣壓傷的警界線。（2）系統(tǒng)性氣栓塞：是指肺泡破裂后，氣體進(jìn)入肺靜脈系統(tǒng)，并經(jīng)體循環(huán)到達(dá)其它器官而產(chǎn)生臨床栓塞（如腦栓塞，冠狀動(dòng)脈栓塞等）。（3）彌漫性肺損傷：（4）氧中毒：對(duì)于缺氧嚴(yán)重的病人可給予80%-100%的氧濃度，

19、但保持時(shí)間小于6小時(shí)，避免氧中毒。,機(jī)械通氣并發(fā)癥及其防治,（二）通氣過度與通氣不足： １．通氣不足：常見原因 氣道分泌物潴留或通氣管道漏氣；呼吸機(jī)與自發(fā)呼吸矛盾。多因潮氣量小呼吸頻率較快所致。 防治方法：設(shè)置較大通氣量較低頻率的通氣方式，及時(shí)清理呼吸道分泌物，適當(dāng)使用解痙劑，注意氣道管道連接的嚴(yán)密性。 ２．通氣過度：常因通氣量過大，呼吸頻率過高。通氣過度可發(fā)生堿中毒，組織氧供減少加重病情。,,（三）心輸出量下降，低血壓：

20、 實(shí)驗(yàn)證明氣道平均壓>7cmH2O或 PEEP>5cmH2O 即影響心搏出量。機(jī)械 通氣后收縮壓 40mmHg可造成臟器灌注不良，應(yīng)降低 通氣壓力和通氣量，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液 ，補(bǔ)充血容量或適當(dāng)使用血管活性物 質(zhì)以提高血壓，維護(hù)器官的灌注。,,（四）其他器官的并發(fā)癥： ① 氣管套管氣囊充氣不足，吞咽氣體，致胃腸脹氣； ② 腎動(dòng)脈血流灌注不良而致水

21、、鈉潴留； ③ 長(zhǎng)期機(jī)械通氣，門靜脈壓力升高而致的肝瘀血； ④ 氣管套管氣囊對(duì)氣管粘膜壓迫造成的氣管粘膜潰瘍、損害。 ．,報(bào)警的分級(jí),三級(jí)報(bào)警第一等級(jí)，可以立即危及生命的報(bào)警；第二等級(jí)，可能危及生命的報(bào)警；第三等級(jí)，不危及生命但需醫(yī)護(hù)人員注意或警惕的報(bào)警。第一等級(jí)報(bào)警設(shè)置為連續(xù)的尖叫聲報(bào)警第二、三等級(jí)的報(bào)警為斷續(xù)的、聲音柔和的報(bào)警,,,報(bào)警的常見原因,呼吸機(jī)相關(guān)原因模式、參數(shù)的設(shè)置報(bào)警線的設(shè)置呼吸機(jī)

22、故障管路相關(guān)原因氣管插管/氣切套管堵塞、扭曲、貼壁管路堵塞、斷開患者相關(guān)原因煩躁、咳嗽病情突然變化,處理步驟,識(shí)別報(bào)警信息及級(jí)別分析可能原因給予相應(yīng)處理 切忌隨手消除報(bào)警?。?！,呼吸機(jī)報(bào)警處理的基本原則,務(wù)必保證患者基本的通氣和氧合簡(jiǎn)易呼吸器純氧吸入盡量避免呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷循環(huán)抑制,呼吸機(jī)報(bào)警上下限的設(shè)置！,常見呼吸機(jī)報(bào)警,壓力報(bào)警潮氣量報(bào)警

23、呼吸頻率報(bào)警分鐘通氣量報(bào)警窒息通氣報(bào)警,高壓報(bào)警原因,患者因素氣道阻力增加氣道痙攣、分泌物的潴留等呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性的降低肺水腫、氣胸、肺過度充氣等咳嗽、煩躁等原因造成的人機(jī)不協(xié)調(diào),高壓報(bào)警,人工氣道因素痰液堵塞導(dǎo)管打折、扭曲導(dǎo)管末端貼壁氣囊堵塞導(dǎo)管末端,呼吸機(jī)管路 扭曲、打折、受壓 冷凝水的積聚,高壓報(bào)警,操作者因素—主要涉及機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)潮氣量壓力流速導(dǎo)致人機(jī)對(duì)抗的其他參數(shù),處理,

24、（1）應(yīng)立即清除呼吸道的血、痰等分泌物。嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)氣管切開護(hù)理，痰液粘稠者加強(qiáng)呼吸道濕化。呼吸機(jī)管道定期清潔消毒。缺氧嚴(yán)重者注意吸痰前后高濃度給氧。 (2)、呼吸機(jī)管道扭曲受壓 因患者神志不清，煩躁不安易使呼吸機(jī)管道扭曲受壓。應(yīng)加強(qiáng)巡視，并對(duì)躁動(dòng)者加約束帶固定肢體，避免呼吸回路扭曲打折。 (3)、人機(jī)對(duì)抗對(duì)躁動(dòng)、疼痛、不配合患者適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜劑。根據(jù)病人自主呼吸幅度、頻率、血?dú)夥治鼋Y(jié)果等調(diào)整呼吸機(jī)模式，觸發(fā)敏感度及呼吸參數(shù)，使

25、人機(jī)同步。 (4)、呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)根據(jù)病人病情，設(shè)置合適的參數(shù)。,低壓報(bào)警,氣體回路的密閉性差呼吸機(jī)管路脫落、漏氣氣囊漏氣測(cè)壓裝置及管路的阻塞或斷開,處理,1、氣管導(dǎo)管套囊充氣不足或套囊破裂 充氣不足應(yīng)加大充氣量，氣囊內(nèi)壓應(yīng)小于3.99ｋPａ，以免氣管壁受壓過度，缺血缺氧壞死。氣囊破裂者應(yīng)及時(shí)更換氣管導(dǎo)管。2、導(dǎo)管脫落：翻身躁動(dòng)導(dǎo)管易脫落，應(yīng)加強(qiáng)巡視病人，及時(shí)連接好導(dǎo)管?？s短吸痰時(shí)間，對(duì)躁動(dòng)不安、意識(shí)不清者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，妥善

26、固定好呼吸機(jī)管道，必要時(shí)約束帶約束病人。,呼吸頻率報(bào)警,呼吸頻率的影響因素呼吸肌前負(fù)荷呼吸肌后負(fù)荷中樞神經(jīng)-呼吸肌肉功能,高呼吸頻率報(bào)警,患者因素前負(fù)荷增加：發(fā)熱、貧血、缺氧等后負(fù)荷增加：氣道阻力增加、順應(yīng)性降低和PEEPi呼吸肌肉疲勞呼吸中樞驅(qū)動(dòng)增加：代酸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,高呼吸頻率報(bào)警,呼吸回路及操作者的因素管路積水呼吸回路阻力的增加：人工氣道、呼吸機(jī)管路、按需閥參數(shù)設(shè)置不當(dāng)導(dǎo)致的人機(jī)不協(xié)調(diào)：觸發(fā)靈敏度過高,處

27、理,如用輔助控制呼吸模式時(shí)，注意患者自主呼吸的強(qiáng)度。自主呼吸較強(qiáng)時(shí)，應(yīng)改變呼吸模式。當(dāng)觸發(fā)敏感度負(fù)值較小，呼吸回路管道抖動(dòng)或管道內(nèi)有少量液體振蕩以及使用呼氣末正壓呼吸(PEEP)過程中，氣道環(huán)路漏氣而引起誤感知，需調(diào)節(jié)觸發(fā)敏感度至適當(dāng)水平。報(bào)警范圍設(shè)置不當(dāng)應(yīng)重新設(shè)置。,低呼吸頻率報(bào)警,患者因素中樞、神經(jīng)肌肉功能減弱 產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP操作者因素參數(shù)的設(shè)置不當(dāng)壓力、呼吸頻率、觸發(fā)靈敏度 人工氣道及呼吸機(jī)回路漏氣,處理,1、當(dāng)

28、用輔助控制呼吸模式時(shí)，設(shè)置輔助呼吸頻率低，觸發(fā)敏感度負(fù)值過大，病人實(shí)際呼吸頻率減慢，如昏迷加重，術(shù)后麻醉藥作用，鎮(zhèn)靜藥用量過大等，而引起低ＲＲ報(bào)警,應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整呼吸參數(shù)或模式。2、使用壓力調(diào)節(jié)控制輔助呼吸時(shí),當(dāng)呼吸回路漏氣，觸發(fā)壓力低,不能觸發(fā)呼吸機(jī)而引起的報(bào)警。應(yīng)排除漏氣因素，恢復(fù)呼吸回路完整,報(bào)警范圍設(shè)置不當(dāng)者應(yīng)重新設(shè)置。,高潮氣量報(bào)警,患者因素（壓控模式下）氣道阻力肺順應(yīng)性呼吸肌用力程度內(nèi)源性PEEP呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)

29、置壓力、潮氣量吸氣時(shí)間,低潮氣量報(bào)警,患者因素（壓控模式下）氣道阻力肺順應(yīng)性呼吸肌用力程度呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置壓力、潮氣量吸氣時(shí)間呼吸回路和氣囊漏氣,氧氣壓力不足報(bào)警,常見于中心供氧壓力不足，氧氣瓶氧快用盡時(shí)，或減壓表失靈時(shí)均可報(bào)警，應(yīng)加強(qiáng)工作責(zé)任心，常備氧氣瓶，尤其夜間護(hù)理人員少時(shí)，一旦發(fā)生能及時(shí)補(bǔ)充。,氣道溫度過高報(bào)警,呼吸機(jī)多配有恒溫濕化器，可將吸入氣體加溫32℃～38℃, 若濕化器內(nèi)液體過少甚至耗干，可使氣道溫度

30、過高報(bào)警，應(yīng)隨時(shí)檢查并補(bǔ)充濕化器內(nèi)液體。,分鐘通氣量(MV)過高報(bào)警,輔助呼吸時(shí)，自主通氣增高，而呼吸機(jī)通氣量沒有及時(shí)減少，使總的通氣量增多。控制呼吸時(shí)參數(shù)設(shè)置過大，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)調(diào)整。 。,分鐘通氣量過低報(bào)警,套囊封閉不嚴(yán)致氣道漏氣，呼吸機(jī)管道連接不緊，使得預(yù)調(diào)的分鐘通氣量不能完全送入氣道。分鐘通氣量、壓力支持(PSV)及觸發(fā)敏感度設(shè)置不當(dāng)，輔助呼吸時(shí)病情加重，自主呼吸減弱，觸發(fā)敏感度過高而不觸發(fā)呼吸機(jī)，導(dǎo)致實(shí)際分鐘通氣量低

31、于所設(shè)定的病人需要分鐘通氣量報(bào)警范圍，根據(jù)病情增加通氣量。,窒息通氣（apnea alarm）報(bào)警,患者因素自主呼吸頻率減慢內(nèi)源性PEEP操作者因素觸發(fā)靈敏度過低呼吸機(jī)回路脫開,患者與呼吸機(jī)對(duì)抗或非同步,“與呼吸機(jī)對(duì)抗”表示： 患者有急性呼吸窘迫的癥狀， 而且患者與呼吸機(jī)之間出現(xiàn)呼吸的非同步。臨床上患者有明顯的呼吸困難、煩躁不安、鼻翼扇動(dòng)、心動(dòng)過速、多汗和血壓升高等癥狀。呼吸機(jī)上各種報(bào)警參數(shù)觸發(fā)，包括:氣道壓力增加報(bào)警、潮氣量

32、降低報(bào)警等，脈搏氧飽和度計(jì)顯示低氧血癥，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)表現(xiàn)為不穩(wěn)定狀態(tài)，可伴有心律紊亂，甚至?xí)霈F(xiàn)休克或窒息。,患者與呼吸機(jī)發(fā)生對(duì)抗的常見原因,1. 與患者有關(guān)的因素：①人工氣道問題；②氣道阻力突然增加；③肺部順應(yīng)性急劇改變；④呼吸驅(qū)動(dòng)力改變；⑤PEEPi的產(chǎn)生，致使需要更大吸氣力量； ⑥通氣/血流比例的突然變化；⑦煩燥不安和焦慮。,,2. 與呼吸機(jī)有關(guān)的因素：①靈敏度設(shè)置太高或太低；②吸氣峰流速率設(shè)置不當(dāng)；③通氣支

33、持不恰當(dāng)或氧輸送存在某些問題；④呼吸機(jī)管道漏氣或脫落3. 患者與呼吸機(jī)對(duì)抗的處理(1)及時(shí)糾正人工氣道并發(fā)癥,選用適當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣模式及設(shè)置合理的參數(shù)，檢查呼吸機(jī)管道是否通暢。(2)針對(duì)病因進(jìn)行處理(張力性氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣)。(3) 煩躁、疼痛、焦慮所致者，可酌情使用鎮(zhèn)靜、止痛劑。,分析和處理報(bào)警的一些注意事項(xiàng),會(huì)正確識(shí)別報(bào)警信息和級(jí)別報(bào)警原因最常見于患者因素，其次呼吸回路、人工氣道和操作者因素，最后考慮呼吸機(jī)

34、因素處理時(shí)患者的生命安全應(yīng)為首位考慮問題床旁一定要配備簡(jiǎn)易呼吸器實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)報(bào)警限,監(jiān)護(hù)及護(hù)理,1. 使用呼吸機(jī)期間，患者床邊應(yīng)備有簡(jiǎn)易呼吸器、吸引器、吸氧裝置，并且性能良好。 2. 正確評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)，清醒患者做好解釋工作，同時(shí)評(píng)估患者心理狀態(tài)以及合作程度，視患者情況給予不同處理。意識(shí)不清躁動(dòng)的患者或清醒但不能合作的患者，知情同意后可適當(dāng)使用約束帶，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥。 3. 監(jiān)測(cè)并記錄呼吸機(jī)各參數(shù)，合理設(shè)置呼吸機(jī)的

35、各項(xiàng)報(bào)警限， 切勿忽視呼吸機(jī)發(fā)出的可聽見報(bào)警聲，報(bào)警表示有情況需要立即處理，切勿離開患者無人照看。 始終備有另一種通氣手段，比如球囊或另一臺(tái)呼吸機(jī)。 4. 如無禁忌，床頭抬高30~45°。 5. 使用呼吸機(jī)期間，嚴(yán)密觀察生命體征、氧飽和度的變化。清醒患者還需注意觀察患者手勢(shì)、面部表情等，及時(shí)了解患者的需求并給予處理。,,6. 勤洗手，加強(qiáng)氣道的管理，按需吸痰，吸痰前必須給予預(yù)充氧；保持呼吸道通暢，有條件時(shí)持續(xù)或間斷行聲門下

36、吸引。遵醫(yī)囑定時(shí)做血?dú)夥治觯乐箼C(jī)械通氣并發(fā)癥的發(fā)生。7. 妥善固定氣管導(dǎo)管，注意盤帶松緊適宜。氣管插管的患者每班測(cè)量導(dǎo)管外露長(zhǎng)度，氣管切開的患者尤其新切開的患者需注意觀察切口情況。 8. 定時(shí)使用氣囊壓力測(cè)量表檢測(cè)氣囊的壓力，2-3/日，維持壓力在22~32cmH20，無明顯漏氣，或用注射器采用最小閉合壓力法充氣。10. 做好基礎(chǔ)護(hù)理，每班做口腔護(hù)理1次，保持口腔清潔濕潤(rùn)，定時(shí)翻身拍背，做好皮膚護(hù)理。,,11. 加強(qiáng)呼吸機(jī)的管

37、理：調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支架或給患者翻身時(shí)，妥善固定好人工氣道，防止因管道牽拉造成氣管插管或套管脫出，導(dǎo)致患者窒息；呼吸機(jī)管道專人專用，有污染時(shí)或每周更換消毒；呼吸機(jī)上的過濾網(wǎng)每天清洗；及時(shí)添加濕化罐內(nèi)蒸餾水，使之保持在所需刻度處；保持集水杯在管道最低位，及時(shí)傾倒集水杯和管道內(nèi)的冷凝水，避免水返流入患者呼吸道內(nèi)造成窒息。12.呼吸機(jī)顯示屏每日用75%酒精擦拭消毒，機(jī)身用0.5%有效氯擦拭消毒，病室應(yīng)定期通風(fēng)實(shí)施空氣消毒滅菌，減少獲得性感染機(jī)會(huì)，

38、保持病室適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸?，減少并發(fā)癥的發(fā)生率,例：若氣道阻力增加，會(huì)出現(xiàn)哪些報(bào)警？,高壓報(bào)警低潮氣量報(bào)警高呼吸頻率報(bào)警,例：患者接受持續(xù)霧化時(shí)，呼吸機(jī)會(huì)出現(xiàn)哪些報(bào)警？,高壓報(bào)警高潮氣量報(bào)警低呼吸頻率報(bào)警,呼吸機(jī)撤離時(shí)的注意事項(xiàng),(1)、在撤機(jī)前做好心理護(hù)理，使病人有充分思想準(zhǔn)備好好配合。 (2)、在停機(jī)前充分濕化吸痰，通暢呼吸道。 (3)、停機(jī)時(shí)稍增加吸氧濃度，必要時(shí)停機(jī)后身邊打開呼吸機(jī)讓病人聽到機(jī)械呼吸聲，病人以為還

39、在機(jī)械通氣，消除顧慮。 (4)、鼓勵(lì)病人加強(qiáng)自主呼吸，指導(dǎo)病人縮吸、腹式呼吸并深呼吸以減輕呼吸肌疲勞。 (5)、必要時(shí)取半臥位，使病人感到呼吸省力。,停機(jī)后臨床觀察,(1)、呼吸監(jiān)測(cè)：停機(jī)時(shí)給氧吸入5L/分，如患者安靜，末梢紅潤(rùn)，肢體溫暖、無汗,胸廓起伏狀態(tài)良好，兩肺呼吸對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，可繼續(xù)停機(jī)。若病人出現(xiàn)呼吸頻率明顯增快或減少，呼吸衰淺，胸式呼吸不明顯，胸腹運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，呼吸道分泌物大量潴留，心率較前明顯增加，血壓波動(dòng)不穩(wěn)，鼻翼煽

40、動(dòng),出冷汗、發(fā)紺,煩躁不安等，立即給予上呼吸機(jī)輔助呼吸以避免呼吸肌群過度疲勞導(dǎo)致呼吸衰竭。 (2)、血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)：連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、呼吸、血氧飽和度變化情況,若血壓升高及呼吸加快可提示二氧化碳增高，若心電圖出現(xiàn)S-T段提高,心肌缺血可考慮氧分壓下降及血氧飽和度45 mmHg及血氧飽和度<90%時(shí)，可重新使用呼吸機(jī)，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)鈦碚{(diào)整呼吸機(jī)的各參數(shù)。如果停機(jī)前后半小時(shí)測(cè)動(dòng)脈血?dú)饩Ｇ蚁嗖畈淮髸r(shí)，可繼續(xù)停機(jī)。,呼吸機(jī)常用參

41、數(shù)設(shè)置,1、 呼吸頻率（f）成人10-15次/min 2、 潮氣量6-15ml/kg，實(shí)際應(yīng)用時(shí)根據(jù)血?dú)夥治龊秃粑W(xué)變化指標(biāo)不斷調(diào)整。3、 每分通氣量（VE）VE=潮氣量（VT）×呼吸頻率（f） 4、 吸呼比（1/E）：呼吸功能基本正常者，1/E多選擇1：1.5-2 5、 氣道壓力：15-20cmH2O 6、 吸氧濃度（FiO2）：以40-50％為宜 7、 呼氣末正壓（PEEP）:成人應(yīng)用從2-5cmH2O

42、開始,呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定,患者行呼吸機(jī)輔助呼吸后，一般要求在上機(jī)半小時(shí)，行血?dú)夥治?，根?jù)其結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，以后每2小時(shí)重復(fù)檢查，防止并發(fā)通氣過度或通氣不足。一般患者在吸氧濃度0.4以下，而血氧分壓在60mmHg時(shí)，允許24小時(shí)行一次血?dú)夥治鲈谛醒獨(dú)夥治鐾瑫r(shí)應(yīng)標(biāo)注患者抽血時(shí)的體溫以及吸氧濃度.,結(jié)束語(yǔ),在應(yīng)用呼吸機(jī)治療的過程中，護(hù)理人員稍有疏忽，就會(huì)造成病人機(jī)體的損害,甚至造成生命危險(xiǎn)。因此，護(hù)士應(yīng)掌握呼吸機(jī)臨床應(yīng)用、護(hù)理觀察、各種