呼吸機(jī)的使用及常

1、呼吸機(jī)的使用及常見(jiàn)報(bào)警的處理,,,順應(yīng)性代表彈性物體的擴(kuò)張性,定義為容量改變與壓力改變的比值。 C=△V/△PC的倒數(shù)（1/C）則為彈性阻力。,高順應(yīng)性,低順應(yīng)性,彈性阻力/順應(yīng)性的定義,高順應(yīng)性/低彈性阻力,低順應(yīng)性/高彈性阻力,,相同的壓強(qiáng),肺阻塞性與限制性通氣障礙,阻塞性障礙—?dú)獾揽趶阶兓鹜庾枇υ龈卟“Y：支氣管炎，哮喘，慢性阻塞性肺病COPD患者多采用慢而深的呼吸,限制性障礙—肺容積減小,順應(yīng)性下降

2、,呼吸肌病變病癥：肺纖維化，急性呼吸窘迫綜合癥ARDS患者多采用淺而快的呼吸,混合型障礙—如肺氣腫晚期,機(jī)械通氣的目的,●糾正急性呼吸性酸中毒●糾正低氧血癥●減少呼吸功耗,緩解呼吸肌疲勞 auto-PEEP COPD時(shí)可達(dá)43%● 防治肺不張●穩(wěn)定胸壁●為安全使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑提供保障●對(duì)衰竭的心臟產(chǎn)生支持作用 功能正常心臟——減少回心血量 功能受損心臟——增加心排量,機(jī)械通氣的目標(biāo)

3、 ●充分的氧合和通氣 ●穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài) ●不造成損傷的壓力和容量 ●不致中毒的氧濃度,,,基本通氣參數(shù)設(shè)定,吸入氧分?jǐn)?shù)(FiO2) 根據(jù)血氧飽和度監(jiān)測(cè)目標(biāo): < 50%頻率10 to 20 bpm潮氣量 (VT)6 to 10 mls/kg觸發(fā)敏感度壓力或流速觸發(fā)（-2cmH2O/1-4lpm),峰流速(36-48lpm)、吸氣時(shí)間、吸/呼比(I/E 1:1.5-2.

4、5)控制達(dá)到預(yù)計(jì)潮氣量的時(shí)間氣流形式方波 vs. 減速波通氣模式 (增加同步，減低呼吸作功）A/C, SIMV, 自主呼吸容量調(diào)節(jié)或壓力調(diào)節(jié),機(jī)械通氣時(shí)可能發(fā)生的報(bào)警原因 機(jī)械+病人,1 能源（電、氣源）故障：包括與電源或氣源脫接或斷開(kāi)、停電、跳閘、氣源壓力不足、壓縮機(jī)故障、空-氧混合器故障、壓縮機(jī)與離合器連接管道積液等；2 系統(tǒng)漏氣導(dǎo)致壓力過(guò)低或潮氣量輸送不足：回路障礙，包括回路管道破裂、監(jiān)測(cè)管線破裂、回路管道裝配不當(dāng)以

5、及回路大量積液；3 通氣機(jī)監(jiān)護(hù)裝置故障：如氧電池電力耗盡；4 醫(yī)護(hù)人員使用不當(dāng)所致的報(bào)警，如參數(shù)設(shè)置不當(dāng)、警報(bào)限設(shè)置不當(dāng)；,5 通氣機(jī)設(shè)備制造方面的問(wèn)題或不恰當(dāng)?shù)木S護(hù)所致的通氣機(jī)功能障礙；6 減壓閥不能打開(kāi)；7 呼氣閥功能障礙引起的通氣系統(tǒng)大量漏氣、或閉合系統(tǒng)沒(méi)有呼出氣出口；8 加熱和濕化器障礙；9、病人原因,容量(VT或VE)報(bào)警,定容通氣——預(yù)設(shè)潮氣量（VT） 定壓通氣——通過(guò)調(diào)節(jié)吸氣壓力來(lái)調(diào)節(jié)VT 一般V

6、T選擇在6-10ml/kg。如病人有避免高VT的因素存在，如肺大皰、低容量、血壓降低等，應(yīng)設(shè)低VT水平（6-8ml/kg）。ARDS時(shí)宜選用小VT（6-8ml/kg）。 VE一般為6-10L/min。 報(bào)警限定 VE上下限的20%_30%,— 低VE報(bào)警|,常見(jiàn)原因有（1）漏氣：如氣囊未充氣或充氣不足、濕化器密封不嚴(yán)、管道破裂、吸氣閥或呼氣閥斷裂。（2）應(yīng)用SIMV、PSV等通氣模式時(shí)，病人自主呼吸頻率變慢。（3）低限報(bào)

7、警值設(shè)置過(guò)高。 (4)呼吸機(jī)工作壓力太低（5）氧氣或/和壓縮空氣等氣源故障 (6)病人氣道壓力過(guò)高 (7)氣量傳感器故障,處理措施,嚴(yán)重通氣不足： 通氣量大幅下降，病人出現(xiàn)窒息、反應(yīng)遲鈍、血壓下降等，立即撤掉呼吸機(jī)，改用簡(jiǎn)易氣囊(氣囊性能?)。如通氣良好，提示故障發(fā)生在呼吸機(jī)或體外管道系統(tǒng)。如通氣不暢，提示人工氣道位置不佳、扭曲或痰液阻塞。如有氣體返流，提示人工氣囊漏氣或充氣不足。 部分通氣不足：,高VE報(bào)警：,常見(jiàn)原因

8、有（1）病人的自主呼吸頻率較預(yù)設(shè)呼吸頻率增高（尤A/C模式時(shí)） ：如病人缺氧未糾正、中樞性呼吸頻率加快或人機(jī)對(duì)抗。（2）呼出流量傳感器進(jìn)水或堵塞，每分鐘呼出氣量表的指針達(dá)到最高值。（3）VT設(shè)置過(guò)高或RR過(guò)快。（4）高限報(bào)警值設(shè)置過(guò)低。,影響VE的因素,CO2的產(chǎn)出量及酸堿狀態(tài) 死腔大小和氣體交換效率 神經(jīng)體液機(jī)制 疼痛、焦慮 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙

9、 肺內(nèi)病變 肺水腫、肺不張、肺梗死,壓力(高或低)報(bào)警,吸氣峰壓（peak inspiratory pressue, PIP）：為整個(gè)呼吸周期的最高氣道壓力，代表肺泡充氣壓，正常值9~16cmH2O，若PIP＞35~40 cmH2O，容易引起氣壓傷。 吸氣峰壓增高與高流速、氣道阻力增加、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低有關(guān)，如吸氣峰壓—吸氣平臺(tái)壓大于10—15cmH2O，表明阻力增高。吸氣平臺(tái)

10、壓（Pause Pressure）：是吸氣后屏氣時(shí)的壓力，代表肺泡擴(kuò)張壓，與平均氣道壓直接相關(guān)，比氣道峰壓更能反映氣壓傷的危險(xiǎn)性。手按吸氣末屏氣（inspiratory hold）可測(cè)得，正常值為9~13 cmH2O，若高于35 cmH2O，易發(fā)生氣壓傷。,平均氣道壓（menu airway pressure）：指連續(xù)幾個(gè)呼吸周期中氣道內(nèi)壓的平均值，正常值為5~15 cmH2O，間接反映氧合情況。平均氣道壓越高，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的干預(yù)越明顯。

11、 壓力報(bào)警上限和下限的設(shè)定 ：一般情況下,高壓上限設(shè)定在正常氣道最高壓(峰壓)上5-10cmH2O水平;一般不高于40cmH2O;低壓下限設(shè)定在能保持吸氣的最低壓力水平。一般比平均氣道壓低5-10cmH2O。,低壓報(bào)警,低壓報(bào)警的常見(jiàn)原因有（1）管道與病人脫接。（2）回路漏氣。（3）氣道漏氣。（4）氣囊漏氣(套囊壓力最好低于25cmH2O)（5）氣道—食道瘺、胸腔導(dǎo)管漏氣等。,高壓報(bào)警——阻力增加、順應(yīng)性降低,高壓報(bào)警的常見(jiàn)

12、原因有（1）氣管支氣管痙攣,狹窄。（2）氣道內(nèi)黏液潴留。（3）人工氣道梗阻。（4）病人肌張力增加、刺激性咳嗽或肺部出現(xiàn)新合并癥，如肺炎，肺水腫，肺不張，張力性氣胸等。（5）氣道壓力高限報(bào)警的報(bào)警限設(shè)置過(guò)低。,阻力增加的原因,氣管內(nèi)導(dǎo)管 高流速 管腔 狹小 扭曲　　　　痰栓或異物 牙齒咬合　　管道塌陷　氣囊疝出　　管道遠(yuǎn)端開(kāi)口嵌頓于隆突，氣管側(cè)壁或支氣管　(美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)建議,預(yù)期機(jī)

13、械通氣時(shí)間在10天內(nèi)者優(yōu)先選擇氣管插管,超過(guò)21天者優(yōu)先選擇氣管切開(kāi),10~21天酌情;目前越來(lái)越多的研究?jī)A向無(wú)需21天,2周內(nèi)可考慮切開(kāi)) 氣道 支氣管痙攣 水腫 新生物 分泌物,順應(yīng)性降低的原因,肺僵硬 水腫 實(shí)變 纖維化 肺不張胸壁僵硬 脊柱側(cè)彎或其他胸壁畸形 肥胖 腹水或腹脹

14、 肺受壓 氣胸 胸腔積液動(dòng)態(tài)肺充氣,低PEEP/CPAP報(bào)警,當(dāng)病人加用PEEP或CPAP時(shí)，常應(yīng)用PEEP/CPAP低限報(bào)警，一般以所應(yīng)用的PEEP或CPAP水平為準(zhǔn)，即倘若所設(shè)置的PEEP或CPAP水平為10cmH2O,報(bào)警水平也設(shè)置在此水平,一旦低于此水平時(shí),機(jī)器就會(huì)報(bào)警?？赡苁遣∪说闹鲃?dòng)吸氣干擾了PEEP/CPAP的設(shè)置。也可能存在系統(tǒng)漏氣。,PEEP或CPAP水平過(guò)高,在某些情況下，回路

15、內(nèi)的PEEP或CPAP水平實(shí)際上高于設(shè)置值，這種情況可發(fā)生于應(yīng)用PSV模式時(shí)。其原因可能是回路漏氣引起高壓力和高流量的突然意外輸送 (通氣機(jī)為補(bǔ)償漏氣) 。流量的這種突然增加可引起PEEP/CPAP水平升高并高于預(yù)設(shè)值。病人可發(fā)生呼吸困難、呼吸急促和心動(dòng)過(guò)速。去除漏氣即可解決此問(wèn)題。,FiO2 報(bào)警,FiO2 報(bào)警水平的設(shè)置可根據(jù)病情需要作決定,一般可高于或低于實(shí)際設(shè)置的FiO2 10％-20％即可。報(bào)警原因可能為：人為設(shè)置氧濃度的報(bào)警

16、的上下限度有誤，氧氣混合器失靈，氧電池耗盡。,窒息報(bào)警,窒息報(bào)警是一種嚴(yán)重的需要緊急處理的報(bào)警。當(dāng)通氣機(jī)在設(shè)置的時(shí)間內(nèi)沒(méi)有檢出呼吸時(shí)（既沒(méi)有自主呼吸又沒(méi)有通氣機(jī)輸送的呼吸）即發(fā)生窒息報(bào)警。窒息報(bào)警閾值常設(shè)置在20秒或不讓病人超過(guò)2次機(jī)械輸送呼吸的時(shí)間間歇。窒息報(bào)警的常見(jiàn)原因是病人脫離通氣機(jī)或病人無(wú)力觸發(fā)、潮氣量過(guò)低、呼吸頻率過(guò)慢、無(wú)自主呼吸等。,窒息報(bào)警,當(dāng)SIMV頻率設(shè)置過(guò)低，例如2次/分時(shí)，如果病人沒(méi)有自主呼吸，或自主呼吸的潮氣量

17、過(guò)小，低于報(bào)警閾值時(shí)，那么窒息報(bào)警將被激發(fā)。當(dāng)窒息報(bào)警發(fā)生于PSV模式時(shí)，如果管路沒(méi)有漏氣，設(shè)置的報(bào)警閾值也是恰當(dāng)?shù)?，那么?bào)警原因可能是自主呼吸的頻率太低或病人無(wú)力觸發(fā)通氣機(jī)使通氣頻率降低到不能接受的水平。,呼吸機(jī)對(duì)抗（可能多項(xiàng)報(bào)警）,呼吸機(jī)與自主呼吸不協(xié)調(diào),就是俗稱(chēng)的呼吸機(jī)對(duì)抗。此時(shí)呼吸機(jī)可能出現(xiàn)多項(xiàng)報(bào)警，可表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面. ●氣道壓力過(guò)高 ● MV/TV 下降或增加； ●呼吸作功增加； ●低

18、氧血癥加重； ●循環(huán)負(fù)荷增加。,呼吸機(jī)與自主呼吸不協(xié)調(diào)的原因,1、 病人方面的因素◆開(kāi)始使用呼吸機(jī)未采取過(guò)渡措施◆缺氧未得到糾正◆急性左心衰◆中樞性呼吸頻率(律)改變◆咳嗽,分泌物堵塞,體位不當(dāng)◆精神或心理因素◆代謝性酸中毒◆發(fā)熱,抽搐,肌肉痙攣,呼吸機(jī)與自主呼吸不協(xié)調(diào)的原因,2、機(jī)器方面的因素◆呼吸機(jī)的同步性能◆同步功能的觸發(fā)靈敏度設(shè)置(壓力觸發(fā)-0.5~-1.5;流速觸發(fā)2~5升/分)◆呼吸機(jī)管道漏氣所

19、致的通氣不足,呼吸機(jī)與自主呼吸不協(xié)調(diào)的一般處理,1、分析和明確引起呼吸機(jī)對(duì)抗的原因 2、去除引起呼吸機(jī)對(duì)抗的原因 3、呼吸機(jī)與自主呼吸不協(xié)調(diào)的藥物處理,去除引起呼吸機(jī)對(duì)抗的原因,◆缺氧 可采用以下兩種最簡(jiǎn)單的糾正缺氧的方法:一是暫時(shí)性地提高FiO2,二是應(yīng)用手控、捏皮球或簡(jiǎn)易呼吸器的方法,既可以通過(guò)進(jìn)行過(guò)度通氣的方法抑制病人的自主呼吸,也可以通過(guò)過(guò)度通氣、增加通氣量的方法糾正缺氧. ◆代謝性酸中毒 補(bǔ)充堿性藥物(靜脈

20、滴注5％的NaHCO3,),治療原發(fā)病,糾正代謝性酸中毒. ◆急性左心衰 應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、激素等,糾正心衰,并同時(shí)提高FiO2. ◆機(jī)器方面的因素,呼吸機(jī)與自主呼吸不協(xié)調(diào)的藥物處理,呼吸機(jī)對(duì)抗的原因已明確,但短期內(nèi)無(wú)法去除， 如低氧血癥是由于間質(zhì)性肺炎引起的肺組織彌散障礙所造成, 間質(zhì)性肺炎不可能在短期內(nèi)被控制,為避免氧中毒又不可能給病人長(zhǎng)時(shí)間地高濃度吸氧,但要糾正呼吸機(jī)對(duì)抗,就只能借助某些自主呼吸的抑制藥,使自主

21、呼吸與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)---鎮(zhèn)靜藥與肌松劑,使用肌松劑應(yīng)注意,一般在下列情況下考慮使用 ①經(jīng)常規(guī)處理（包括應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑）后，仍人機(jī)對(duì)抗嚴(yán)重，通氣治療不能達(dá)到目標(biāo)值者；②實(shí)施反比通氣時(shí)；③需施行肺保護(hù)措施和允許高碳酸血癥時(shí)；使用時(shí)應(yīng)注意1 氣管導(dǎo)管位置確切、管腔通暢、氣囊無(wú)破裂2 呼吸機(jī)正常運(yùn)行,且備有簡(jiǎn)易呼吸器的前提下使用肌松劑3 神志清醒的患者使用肌松劑前應(yīng)充分鎮(zhèn)靜4 對(duì)于神志清醒的患者應(yīng)用肌松劑（如卡肌寧、潘庫(kù)溴銨）的拮