無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用

1、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用基本知識(shí),機(jī)械通氣,機(jī)械通氣是借助呼吸機(jī)建立氣道口與肺泡之間壓力差，形成肺泡通氣的動(dòng)力和提供不等氧濃度，增加通氣量、改善換氣，降低呼吸功，達(dá)到改善或糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡，防治多臟器功能損害的目的。機(jī)械通氣給呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，維持生命，為基礎(chǔ)疾病治療、呼吸功能改善和康復(fù)提供條件。,機(jī)械通氣的方式,有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（invasive positive pressure ventilation，IPPV

2、） 無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）,無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）,定義：NPPV是指患者通過(guò)鼻罩、口鼻面罩或全面罩(full face mask)等無(wú)創(chuàng)性方式將患者與呼吸機(jī)相連進(jìn)行正壓輔助通氣。,無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的類型,負(fù)壓通氣 各種軀體通氣機(jī)(鐵肺、胸甲式、

3、 茄克衫式等） 間歇腹部加壓通氣正壓通氣 經(jīng)鼻(面)罩容量控制、壓力控制、 壓力支持通氣等高頻通氣 高頻胸壁壓迫震動(dòng)通氣,經(jīng)鼻(面)罩雙水平氣道正壓通氣(BiPAP),BiPAP為一新型通氣方式。1989年由美國(guó)偉康公司推出。,,

4、本科使用呼吸機(jī)①,萬(wàn)曼,,本科使用呼吸機(jī)②,,,NPPV適應(yīng)癥,呼吸衰竭：適用于輕中度呼吸衰竭的早期干預(yù)COPD急性加重期、穩(wěn)定期COPD重癥哮喘睡眠呼吸暫停綜合癥急性肺水腫、ARDS麻醉、術(shù)后的通氣支持拔管后的呼吸支持神經(jīng)肌肉疾患引起的呼衰脊柱畸形等限制性通氣障礙,NPPV禁忌證,誤吸危險(xiǎn)性高及氣道保護(hù)能力差，如昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排除障礙等；自主呼吸微弱，處于昏迷狀態(tài)心跳或呼吸停止；面部、頸部和口咽腔創(chuàng)

5、傷、燒傷、畸形或近期手術(shù)；上呼吸道梗阻等。 嚴(yán)重低氧血癥PaO2＜45mmHg和嚴(yán)重酸中毒PH＜7.20.,NPPV相對(duì)禁忌證,①無(wú)法配合NPPV者，如緊張、不合作或精神疾病，神志不清者；②未經(jīng)引流的氣胸氣道分泌物多或排痰障礙者③嚴(yán)重肺外臟器功能不全，如消化道出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等；④嚴(yán)重的感染⑤近期面、頸口腔、咽、食道及上腹部手術(shù)。,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用步驟：,1評(píng)估患者病情2患者教育3呼吸機(jī)準(zhǔn)備：面罩、管道、儀器、模式

6、、參數(shù)等4監(jiān)測(cè)：并發(fā)癥，不良反應(yīng)的處理5撤機(jī)6管道消毒,評(píng)估—輔助檢查,采集病史及體格檢查（至少應(yīng)包括以下幾項(xiàng)）：  a血壓、脈搏、呼吸頻率、體溫；  b.  皮膚顏色，末梢灌注情況  c. 有無(wú)胸腹反常運(yùn)動(dòng) d. 胸部聽診 實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)（至少包括以下幾項(xiàng)）  a. 動(dòng)脈血

7、氣  b.  胸部X線檢查  c. 血氧飽和度檢查（SpO2）盡早發(fā)現(xiàn)病人潛在的輔助通氣需求，早期使用無(wú)創(chuàng)通氣。,評(píng)估—患者要求,合作能力神志基本清楚，依從性好，有一定的配合和理解能力氣道保護(hù)能力分泌物少或自主咳嗽咯痰能力較強(qiáng) 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或僅需較少量的血管活性藥物維持罩；,患者的教育,與IPPV不同，NPPV更強(qiáng)調(diào)患者的主動(dòng)合作和舒適感，對(duì)患者的教

8、育可以消除恐懼,爭(zhēng)取配合,提高依從性和安全性。教育的內(nèi)容包括：講述治療的目的；NPPV治療過(guò)程中患者可能出現(xiàn)的感受（因正壓通氣可能導(dǎo)致的不適等）；指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，NPPV中如何咳痰和飲食；有不適時(shí)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員；面罩連接和拆除方法，特別是在緊急情況下(如咳嗽、咳痰或嘔吐時(shí))拆除面罩的方法,呼吸機(jī)準(zhǔn)備：鼻、面罩的合理選擇,面罩的合理選擇是決定NPPV成敗的關(guān)鍵因素。常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩是否漏氣？ 佩帶頭帶

9、后可讓病人適當(dāng)變換體位，以保證在不同體位下均無(wú)明顯漏氣 舒適度？頭套的松緊度？（一般以扣緊頭帶后能于面頰旁輕松插入一至兩指為宜，上松下緊）,鼻、面罩的合理選擇,原則：是病人感覺(jué)最舒適的最小鼻罩或鼻面罩鼻罩：清醒、配合病人 保留上呼吸道加溫、加濕作用 保留開口 死腔小面罩：不清醒、不能配合的病人

10、 漏氣少 不能開口，必要時(shí)需加胃管,鼻、面罩性能材料（橡膠 、硅膠）氣墊（充氣式 、自封式） 固定方法？,本科室面罩種類,呼吸機(jī)準(zhǔn)備—儀器,根據(jù)患者病情需要選擇呼吸機(jī)，面罩、備好消毒完好、功能完好的呼吸機(jī)并連接好管道、電源、空氣和氧氣接頭準(zhǔn)備好濕化水、濕化罐,呼吸機(jī)準(zhǔn)備—體位,首次使用BiPAP呼吸機(jī)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員一定要用15-30分鐘的時(shí)間，細(xì)心調(diào)節(jié)壓力，幫助病人成功使用呼吸機(jī)。如果沒(méi)有患者的理

11、解和配合，無(wú)創(chuàng)通氣使用的成功率將大受影響。舒適體位，最好是座位或半臥位，頭高30度以上，以保證上氣道的通暢。,通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié),常用NPPV通氣模式包括：持續(xù)氣道正壓（CPAP）、壓力/容量控制通氣（PCV/VCV）、比例輔助通氣（PAV）、壓力支持通氣+呼氣末正壓（PSV+PEEP，，通常所稱雙水平正壓通氣BiPAP即主要為此種通氣模式），其中以雙水平正壓通氣模式最為常用。,通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié),潮氣量：6-1

12、2ml/kg呼吸頻率：16-30次/分吸氣流量為自動(dòng)調(diào)節(jié)或遞減型，峰值40-60L/min,吸氣時(shí)間：0.8-1.2s吸氣壓力：10-20cmH2O，PEEP依病人情況而定，常為4-5cmH2O，一型呼吸衰竭時(shí)需增加壓力CPAP：6-8cmH2O,呼吸機(jī)準(zhǔn)備,以病人可以耐受的最高吸氣壓為原則，20-30min逐漸加壓，。,初始化過(guò)程,如何為患者設(shè)定個(gè)體化的合理治療參數(shù)十分重要。壓力和潮氣量過(guò)低導(dǎo)致治療失敗，但過(guò)高也將導(dǎo)致漏

13、氣和不耐受的可能性增加。一般采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式：呼氣相壓力（EPAP）從2～4cmH2O開始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動(dòng)作都能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣；吸氣相壓力（IPAP）從4～8cmH2O開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達(dá)到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平。建議初始氧流量為5L/min,壓力設(shè)置,根據(jù)疾病與病人情況決定 IPAP： 一般成人<30cmH2O； 嬰兒<25cmH2O

14、。 （上段食道括約肌張力 33 12cmH2O）。初始IPAP8～10cmH2O,，逐漸增加，應(yīng)不少于20min后達(dá)到合適的IPAP和呼吸比。 EPAP： 依各種疾病而定,如COPD和危重哮喘3～5cmH2O,肺水腫5～10cmH2O、ARDS5～15cmH2O、肺間質(zhì)纖維化2～3cmH2O。,監(jiān)測(cè)內(nèi)容,一般生命體征 一般狀態(tài)、神志等呼吸系統(tǒng) 呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動(dòng)度、輔助呼吸肌活動(dòng)、呼吸音、人機(jī)協(xié)調(diào)性等循環(huán)

15、系統(tǒng) 心率、血壓等通氣參數(shù) 潮氣量、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣量等血?dú)夂脱躏柡投?SpO2、pH、PaCO2、PaO2等并發(fā)癥： 胃腸脹氣、誤吸、罩壓迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、漏氣、不耐受、恐懼(幽閉癥)、氣壓傷等,并發(fā)癥的處理：一漏氣,原因①鼻面罩型號(hào)不適合。②固定帶過(guò)松。③管道接頭脫落、集液瓶未擰緊。解決方法：①更換鼻面罩，有假牙者帶上假牙。②調(diào)整固定帶。③檢查各連接。,并發(fā)癥的處理：二鼻面部壓

16、傷,原因①鼻面罩固定帶過(guò)緊。②長(zhǎng)時(shí)間受壓。解決方法：①以能放一橫指為宜。②墊鼻梁墊，間斷放松鼻面罩，使用 硅膠或氣墊面罩。③ 鼻面部貼水膠體敷貼以預(yù)防破皮。,并發(fā)癥的處理：三口鼻咽干燥,原因①濕化不良。②使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時(shí)。解決方法：間斷喝水，調(diào)節(jié)濕化器，避免張口呼吸。,并發(fā)癥的處理：四胃腸脹氣,原因①氣道壓力高（＞25cmH2O時(shí)有可能超過(guò)食道賁門的壓力）。②張口呼吸，反復(fù)咽氣。解決方法：①適

17、當(dāng)減小吸氣壓。避免吸氣壓＞25cmH2O②避免碳酸飲料攝入③使用鼻罩，閉嘴呼吸，間斷應(yīng)用NPPV，必要時(shí)行胃腸減壓。,并發(fā)癥的處理：五人機(jī)對(duì)抗,原因①患者緊張。②模式不適合或參數(shù)設(shè)置不合理。③漏氣過(guò)大。④機(jī)器故障。解決方法：①有效的心理護(hù)理。②選擇合理通氣模式，正確設(shè)置參數(shù)。③處理漏氣。④ 維修呼吸機(jī)。,并發(fā)癥的處理：六排痰障礙,原因:通氣量過(guò)大而不能充分濕化解決辦法：保證足夠的液體量少量多次飲水

18、應(yīng)用加溫濕化器間歇讓患者主動(dòng)咳嗽胸部物理治療,并發(fā)癥的處理：七誤吸,原因：口咽部分泌物或嘔吐物誤吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等嚴(yán)重的后果。解決辦法：注意患者體位、防治胃腸脹氣等。,并發(fā)癥的處理：八氣壓傷,對(duì)于合并肺大皰患者應(yīng)警惕。以維持基本通氣為目標(biāo)，不應(yīng)過(guò)分追求通氣狀況的改善而提高氣道壓力。,并發(fā)癥的處理：九恐懼(幽閉癥),合適的教育和解釋通常能減輕或消除恐懼。觀察其他患者成功地應(yīng)用NPPV治療,有利于提高患者的信心和

19、接受性。,其他：呼吸困難不改善或加重,原因①精神緊張恐懼。②EPAP過(guò)高，影響血流動(dòng)力學(xué)或支持壓力不足；氧濃度過(guò)低。③可能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥。④連接錯(cuò)誤。解決方法：①輔導(dǎo)訓(xùn)練呼吸技巧，過(guò)度焦慮的病人，少量使用鎮(zhèn)靜劑。②調(diào)節(jié)參數(shù)和氧濃度。③排除禁忌征，如未經(jīng)引流的氣胸。④檢查所有連接,其他：潮氣量過(guò)小,原因①自主呼吸努力不夠，IPAP與EPAP的壓差（PS）不夠。②管道漏氣。解決方法：①增加PS值：>6

20、cmH2O～8 cmH2O。,其他： CO2潴留改善不理想,原因：①壓力支持過(guò)低，潮氣量過(guò)?、贓PAP過(guò)小。③漏氣率不夠。④分泌物過(guò)多。⑤氧濃度過(guò)高。⑥呼吸抑制。解決辦法：①加大PS。②適當(dāng)提高EPAP并保持足夠的PS）。③適當(dāng)增大漏氣量：打開鼻罩的所有開口或適當(dāng)松動(dòng)鼻罩。④吸痰。⑤合理給氧。⑥必要時(shí)加用呼吸興奮劑。,NPPV初期應(yīng)鼓勵(lì)患者盡量持續(xù)使用NPPV,直至病情改善,若在應(yīng)用NPPV過(guò)程中出現(xiàn)下列情況，

21、即認(rèn)為NPPV失?。孩俨∏槊黠@惡化，呼吸困難和血?dú)庵笜?biāo)無(wú)明顯改善；②出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥，如氣胸、誤吸、痰液嚴(yán)重潴留且排除障礙等；③患者嚴(yán)重不耐受；④血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑤意識(shí)狀態(tài)惡化。,在應(yīng)用NPPV治療初期應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征和血?dú)?，根?jù)患者治療反應(yīng)調(diào)整治療方案，2-4小時(shí)仍無(wú)改善，則考慮改換其他治療方法。,無(wú)創(chuàng)通氣的護(hù)理記錄要點(diǎn) ：,通氣模式、IPAP及 EPAP 值、FiO2 ，病人的意識(shí)，氧飽和度 ，

22、血?dú)夥治?，呼吸困難及發(fā)紺情況有無(wú)改善潮氣量等。,,對(duì)于NPPV有效者何時(shí)停機(jī)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床狀況改善，并且病情穩(wěn)定即可考慮逐漸撤離NPPV?？偟膩?lái)說(shuō)，NPPV較IPPV使用更為靈活，可根據(jù)病情間斷使用，也可采用逐漸降低壓力支持和/或逐漸延長(zhǎng)NPPV停用時(shí)間的方法撤離。,NPPV撤機(jī),逐步減低壓力支持水平改鼻導(dǎo)管、面罩吸氧減少通氣時(shí)間 部分病人不需持續(xù)治療,管道消毒,呼吸機(jī)管道、連接管、面罩、濕化罐送消（拍照以備送回時(shí)下班