心包積液及心包填塞的護(hù)理

1、心包積液及心包填塞 的護(hù)理,,惡性心包積液的護(hù)理,惡性心包積液的護(hù)理 惡性心包積液是腫瘤轉(zhuǎn)移至心包膜引起滲出增多所致，絕大部分惡性心包積液患者可出現(xiàn)慢性心包填塞癥狀，如氣促、不能平臥、下肢及面部水腫等。急性心包填塞時(shí)，可出現(xiàn)大汗淋漓，煩躁不安，血壓下降等。心包穿刺為挽救生命的措施應(yīng)盡快進(jìn)行，在準(zhǔn)備做心包穿刺時(shí)應(yīng)立即建立靜脈通道，靜滴液體或血漿增容劑，必要時(shí)加用升壓藥。呼吸困難或周圍發(fā)紺者予以吸氧，但不予加壓人工

2、呼吸,（一）評(píng)估與觀察,1．一般以符合下列特征者歸入本病： 1) 存在大量的心包積液，并已由UCG證實(shí)。 2) 心包積液量在觀察期基本保持穩(wěn)定。3) 心包積液持續(xù)存在至少3個(gè)月以上。；4) 病人已被排除任何全身性疾病，而不論該病是否可能與心包積液有關(guān)。 5) 系統(tǒng)的病因?qū)W檢查為陰性。,,2. 輔助檢查： 1) X線檢

3、查：心影向兩側(cè)普遍擴(kuò)大(積液300毫升以上)；大量積液(大于1000毫升)時(shí)心影呈燒瓶狀，上腔靜脈影增寬，透視下心臟搏動(dòng)弱。肺野清晰可與心力衰竭相鑒別。 2) 心電圖：常有低電壓、心動(dòng)過速、大量積液者，可見電壓交替。    3) 超聲心動(dòng)圖：M型超聲在心前壁之間和心后壁之后均見有液性暗區(qū)，即當(dāng)心包膜和心外膜之間最大舒張期暗區(qū)(10毫米時(shí)，則積液為小量;如在10-1

4、9毫米之間則為中等量;如大于20毫米，則為大量)。    4) 心包穿刺：可證實(shí)心包積液的存在，解除心包填塞癥狀。留取部分積液進(jìn)行相關(guān)病因的實(shí)驗(yàn)室檢查,（二）護(hù)理措施,1. 積液引流護(hù)理： 1) 使用中心靜脈導(dǎo)管，將其留置于心包腔內(nèi)，末端連接肝素帽，在胸壁處固定，使用導(dǎo)管間斷式的將心包積液抽取。第一次抽取量一般 在100ml左右，不能大于200ml.避免

5、抽取過量引起不適，再次抽取便可加量，最多可抽取500ml，放慢速度，避免出現(xiàn)肺水腫。 2) 每日更換引流袋與肝素帽，操作時(shí)嚴(yán)格防止污染留置導(dǎo)管與肝素帽，定時(shí)更換傷口包扎敷料。,,3) 置管至拔管后48小時(shí)禁止淋浴，防止置管部位潮濕，仔細(xì)觀察傷口有無(wú)滲出液，一旦有液體滲出，立即更換敷料，杜絕感染。 4) 觀察呼吸，心率、血壓及面色的變化，記錄引流液粘稠度，顏色和流量。 5)

6、 術(shù)后囑患者絕對(duì)臥床4h，每30min測(cè)心率、脈搏、血壓、呼吸一次至平穩(wěn)。,2. 病情護(hù)理：,1) 患者取前傾位和半臥位休息，可以取端坐位緩解嚴(yán)重的呼吸障礙。 2) 必要時(shí)雙導(dǎo)管吸氧3L/min，或面罩吸氧。 3) 詢問患者感受。 4) 同時(shí)檢測(cè)呼吸頻率、節(jié)律和深度，心率，血壓變化。 5) 準(zhǔn)確記錄出入量，測(cè)體重，注意觀

7、察身體下垂部位有無(wú)水腫。 6) 半臥位時(shí)注意觀察骶尾部、內(nèi)外踝、足跟等處，預(yù)防壓瘡發(fā)生。,3. 飲食護(hù)理：,惡性腫瘤引起代謝消耗增加，心包積液以纖維蛋白和細(xì)胞為主，在抽取過程中造成蛋白丟失，選擇富含高蛋白、高熱量，易消化食物，減少牛奶等產(chǎn)氣食物的攝入，避免腸道脹氣，上抬膈肌。低鹽食物為主，水腫嚴(yán)重應(yīng)選擇無(wú)鹽食物。,4.心包填塞征象的監(jiān)測(cè)：,1) 每2h監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸，并記錄。叩診心臟心濁音

8、界，聽心音。 2) 觀察患者情緒，頸靜脈、腹部、下肢情況，如呼吸困難加重，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音透遠(yuǎn)，并出現(xiàn)頸靜脈怒張、血壓下降，肝臟腫大、腹水、下肢水腫等征象，立即通知醫(yī)生，及時(shí)處理。,（三）健康指導(dǎo),1、避免勞累、俯臥及過度躬曲運(yùn)動(dòng)，防止導(dǎo)管打折致心包損傷或引流不暢。 2、保持導(dǎo)管通暢：根據(jù)心包積液的量及性質(zhì)定時(shí)開放引流，每日開放引流2-6次，每次引流30-60分鐘，引流完畢遵醫(yī)囑將藥物經(jīng)導(dǎo)管注入

9、心包腔，給藥后應(yīng)使用2-4ml(濃度為12.5-25U/ml）肝素稀釋液封管，避免管腔堵塞。  3、導(dǎo)管固定：使用SM貼將體外部分有序的貼在胸前，注意觀察粘貼程度，一旦松脫立即更換?；颊吲P床休息，減少牽拉。,心包填塞的護(hù)理,急性心包填塞是由于心包內(nèi)液體短時(shí)間內(nèi)急劇增多，心包囊不能迅速舒張擴(kuò)大，導(dǎo)致心包腔內(nèi)壓力增高，阻礙心臟舒張充盈，從而導(dǎo)致進(jìn)行性呼吸困難、胸悶、胸痛、血壓下降、心率減慢、全身出冷汗、周圍循環(huán)衰竭等一

10、系列嚴(yán)重的臨床癥狀。一旦發(fā)生心包填塞，病情進(jìn)展兇險(xiǎn)，盡早發(fā)現(xiàn)與識(shí)別心包填塞、爭(zhēng)取搶救時(shí)間是搶救心包填塞成功的關(guān)鍵。,,1. 仔細(xì)觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)心包填塞的發(fā)生 常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓q 30min，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度，經(jīng)常詢問病人有無(wú)不適感，并囑咐病人及家屬及時(shí)報(bào)告。如果患者主訴胸悶心悸，表現(xiàn)為呼吸困難、面色蒼白、全身出冷汗、奇脈、血壓下降、脈壓降低，聽診心音遙遠(yuǎn)甚至肺部出現(xiàn)濕啰音等癥狀，應(yīng)首先考慮心包填塞可能。,,2. 立即

11、給予高流量吸氧，按醫(yī)囑給予升壓藥，囑患者盡量放松。立即進(jìn)行床邊心臟彩色多普勒超聲檢查，以確診是否心包填塞，并作心包穿刺定位。同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓q 5～10min，密切觀察心率、心律的變化。,,3. 配合醫(yī)生進(jìn)行心包穿刺 一旦確診為急性心包填塞，心包引流是最有效的處理方法。配合醫(yī)生進(jìn)行心包穿刺放液，解除心包填塞癥狀，改善血流動(dòng)力學(xué)?！　?

12、（1） 用物準(zhǔn)備 一次性雙腔中心靜脈穿刺包、2％利多卡因5ml、5ml注射器一副、一次性引流袋、肝素冒、透明貼膜，另外操作者戴好口罩帽子及無(wú)菌手套。,,（2）方法 幫助患者取舒適體位，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點(diǎn)用2％利多卡因局部麻醉，穿刺成功后，留置導(dǎo)管15～20cm，用3m透明貼膜固定，必要時(shí)先用縫線固定，接引流袋持續(xù)引流。（3） 穿刺過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征 穿刺過程中密切注意患者神志、面色、心率、心律、血壓及血氧飽和度的變化，準(zhǔn)

13、確記錄引流液的量、色、質(zhì)，經(jīng)常詢問有無(wú)不適，并作及時(shí)處理。心包引流期間要保持引流管固定、通暢、無(wú)菌。,,4.停用抗凝藥物 一旦出現(xiàn)心包填塞，停用抗凝藥物，對(duì)已用的肝素等抗凝藥物要用魚精蛋白對(duì)抗，以盡量減少可能的再出血。5.密切觀察病情變化 如果癥狀無(wú)明顯緩解或加重，及早進(jìn)行手術(shù)治療。,【健康宣教】,告知患者及家屬不要過度緊張，多溝通，及早發(fā)現(xiàn)及早治療的效果是最佳的。癥狀緩解后多翻身、咳嗽、咳痰，預(yù)防肺部炎癥。保持口腔清潔，進(jìn)清