心包填塞與介入診療

1、心包填塞與介入診療,株洲市人民醫(yī)院內(nèi)一科,心包積液與心包填塞,正常心包腔內(nèi)可含20~50ml液體，起潤滑作用。 心包腔內(nèi)液體量增加稱心包積液，一般80～120ml不會引起血液動力學(xué)改變。 當(dāng)心包腔內(nèi)液體量增加到一定程度，心包腔內(nèi)的壓力隨之升高，達到一定限度后，引起心室舒張期充盈受阻，心排量降低，靜脈系統(tǒng)淤血，產(chǎn)生體循環(huán)靜脈壓、肺靜脈壓增高等心臟受壓癥狀，稱心包填塞。,心包填塞,急性心包填塞：多發(fā)生在術(shù)

2、后36小時內(nèi) 。遲發(fā)性心包填塞：多發(fā)生在術(shù)后5天后。,可致心包填塞的介入治療,1、冠脈介入診療2、心內(nèi)電生理與射頻消融3、先心封堵4、瓣膜成形5、起搏器植入,心包填塞病因,一、冠脈介入診療（發(fā)生率0.1～3％）1、病人因素：女性、老年。2、血管因素：扭曲病變、成角病變、鈣化病變、慢性閉塞病變。3、手術(shù)因素：高的球囊支架比率（>1.2）、高壓擴張、指引導(dǎo)絲遠端穿出4、器械因素：主動支撐Guiding、硬導(dǎo)絲、親水涂

3、層導(dǎo)絲、切割球囊、斑塊旋切旋磨裝置、血管內(nèi)超聲。,冠脈損傷分類（Ellis）,Ⅰ型：造影劑顯示血管 壁凸起，但沒有 外溢；Ⅱ型：造影劑使心包或 心肌染色，但沒 有向血管外噴 射；Ⅲ 型：管壁破口≥ 1mm，有造影 劑噴射。,冠脈損傷處的處理,Ⅰ型： 1、密切觀察15～30分鐘；

4、 2、血管壁的凸起沒有變大或變小，沒 有進一步的活動； 3、魚精蛋白(每100u肝素對1mg）， 使ACT< 150。當(dāng)結(jié)合的Ⅱb/ Ⅲa受 體下降至< 50%時，血小板的止血 功能開始恢復(fù)。,冠脈損傷處的處理,Ⅱ型：1、灌注球囊導(dǎo)管的封堵（2～6atm，10～45min）2、即刻UCG檢查3、逆轉(zhuǎn)抗凝：魚精蛋白

5、 已用過阿昔單抗的要予以輸血 小板4、伴心包填塞的要行心包穿刺或植入覆膜3 支架。5、止血失敗，準(zhǔn)備心外科手術(shù)。,冠脈損傷處的處理,Ⅲ 型：1、球囊充盈5~10分鐘，來贏得準(zhǔn)備灌注球囊 和心包穿刺的時間。2、必須完全用覆膜支架封堵。3、立即“攻擊性”治療：擴容、兒茶酚胺、心包 穿刺。4、立即逆轉(zhuǎn)抗凝：魚精蛋白（ACT<200s）

6、 予阿昔單抗治療的要予以輸血小板5、止血失敗，準(zhǔn)備心外科手術(shù)。,心包填塞病因,二、心內(nèi)電生理與射頻消融1、發(fā)生率1～3％2、抗凝治療中穿刺間隔、導(dǎo)管操作、放電3、一般由冠狀靜脈竇穿孔破裂或心房、心室肌穿孔、肺靜脈破裂所致4、房顫常見部位：左心耳、左房頂、梗死灶,心包填塞病因,三、先心封堵1、導(dǎo)管輸送粗暴2、封堵器尺寸過大，張力過大，磨損。,心包填塞病因,四、瓣膜成形（發(fā)生率0.2～5.6％）1、房間隔穿刺時，如選擇穿

7、刺點位置不當(dāng)，導(dǎo)致穿破心房壁、主動脈根部、上、下腔靜脈、冠狀靜脈竇、肺靜脈。2、導(dǎo)管輸送粗暴。,心包填塞病因,四、起搏器植入1、電極穿破心房壁、冠狀靜脈竇、心室壁。2、主動電極使用。3、合并心梗。4、擴張型心肌病。5、拔除電極。,,心包填塞病理生理,心包積液引起心包內(nèi)壓力升高的程度決定于：①積液的絕對量。②積液的增加速度。③心包本身的物理特性。如果液體的增加速度緩慢，心包被動擴張，心包腔內(nèi)的液體可達2升而無明顯的壓

8、力升高。然而，如果液體量快速增加，即使不超過150～200ml，也可引起腔內(nèi)壓力明顯升高。在心包纖維化或腫瘤浸潤引起心包過度僵硬的情況下，少量液體積聚也可使腔內(nèi)壓力快速增加。,急性介入血性心包填塞特點,一旦超過代償限度（當(dāng)心包內(nèi)壓力達到約15cm水柱時），將出現(xiàn)血壓下降等心包填塞征象。此時，若不降低心包內(nèi)壓力（將血液排出），當(dāng)心包腔內(nèi)壓力超過上下腔靜脈壓力時，則發(fā)生心臟停跳，病人將會導(dǎo)致死亡。在急性心包積血時，心包短時間內(nèi)積血1

9、50～200ml便足以引起壓迫，形成致命的心包填塞。,心臟功能受損,心包積液↑,心包腔壓力↑,心室舒張期充盈障礙靜脈回流受阻,舒張末期容量↓,每搏量↓,動脈壓↓，冠狀A(yù)受壓,冠脈血流↓,心肌供血不足,心輸出量↓,血壓↓↓,,,,,,,,,,,,,心包填塞臨床表現(xiàn),1、焦慮、煩躁2、胸部不適，有時候右側(cè)半臥或前傾位癥狀減輕3、呼吸困難、呼吸加快4、暈厥，頭昏，冷汗5、有時可伴有惡心嘔吐等迷走神經(jīng)功能亢進表現(xiàn)。,心包填塞臨床表現(xiàn),

10、6、低血壓、面色蒼白、皮膚濕冷。7、奇脈：吸氣時動脈收縮壓下降10mmHg或更多，伴有動脈搏動減弱或消失。8、頸靜脈怒張。9、心音遙遠、心界擴大。,關(guān)于Beck氏征問題,急性心包填塞三個典型征象（Beck氏三聯(lián)征）：靜脈壓升高、動脈壓下降、心音遙遠。但有此典型征象者僅占病人的35％～40%。根據(jù)血流動力學(xué)的變化（機體代償機理），急性心包填塞時，首先出現(xiàn)靜脈壓升高（或尿少比動脈壓降低更早出現(xiàn)），繼而出現(xiàn)動脈壓下降。,,心包填塞臨床表

11、現(xiàn),10、 X線透視下，可見心影擴大，心臟搏動在心影內(nèi)側(cè)，并搏動減弱，心膈角變鈍。積液量>250ml時，心影呈燒瓶形。11、經(jīng)冠狀動脈注入造影劑可見造影劑外滲、心包顯影。12、超聲心動圖檢查可見心包積液。,心包填塞預(yù)后,1、如果不治療，心包填塞是可危及生命的。2、然而，這種情況如果被及時處理的話，結(jié)果往往是好的。但是，心包填塞是可以再次反復(fù)出現(xiàn)的。,心包填塞治療,1、處理病因。2、補液，以保持正常血壓。3、升壓藥可以支持

12、病人的生命，直到積液被排出。4、供氧能夠通過減少組織對血流要求，從而降低心臟負荷。5、避免做機械通氣和使用β阻滯劑。6、利尿劑和硝酸鹽類是反對使用的。,心包填塞治療,7、去除心包內(nèi)的液體是解決心包填塞最終的治療手段。8、外科干預(yù)： 對于出血不穩(wěn)定的或再次出現(xiàn)心包填塞的病人，需考慮外科心包開窗術(shù)： 即通過外科方法使得在心包腔和胸膜腔之間形成空間交通。,心包穿刺術(shù),1、坐位或半臥位。2、常用的部位有胸骨左緣、胸骨右緣

13、、心尖部及劍突下。以劍突下和心尖部最常用。3、據(jù)報道，作為緊急完成這一操作，它的相關(guān)死亡率大約4％，而并發(fā)癥率為17％,心包穿刺術(shù)（劍突下）,1、劍突下穿刺途徑是不經(jīng)胸膜的，因此對于心包穿是安全的。2、16號或18號標(biāo)準(zhǔn)針頭，在劍突與左肋弓夾角處進針，穿刺針與腹壁成30°~45°角，朝左肩方向進入心包腔后下部。3、據(jù)報道，作為緊急完成這一操作，它的相關(guān)死亡率大約4％，而并發(fā)癥率為17％,心包穿刺術(shù),心包穿刺術(shù)（

14、心尖部）,在左側(cè)第5肋間或第6肋間濁音界內(nèi)2cm左右的部位進針，沿肋骨上緣向背部并稍向正中線進入心包腔。,心包穿刺術(shù),心包穿刺術(shù)（超聲指引）,超聲指引下的心包穿刺術(shù)：1、左側(cè)肋間隙進針2、穿刺點定位3、測量從皮膚到心包腔的距離4、調(diào)整探頭角度5、避開肋骨下緣,心包穿刺術(shù),緩慢進針，待針鋒抵抗感突然消失時，提示穿刺針已進入心包腔，感到心臟搏動撞擊針尖時，應(yīng)稍退針少許，以免劃傷心臟，同時固定針體；若達到測量的深度，仍無液體流出可退

15、針至皮下，略改變穿刺方向后再試。,心包穿刺并發(fā)癥,1．肺損傷、肝損傷：最好有超聲心動圖定位，選擇合適的進針部位及方向，避免損傷周圍臟器。 2．心肌損傷及冠狀動脈損傷：選擇積液量多的部位，并盡可能地使穿刺部位離心包最近，術(shù)前用超聲心動圖定位，測量從穿刺部位至心包的距離，以決定進針的深度，同時緩慢進針。 3．心律失常：穿刺針損傷心肌時，可以出現(xiàn)心律失常。術(shù)中應(yīng)緩慢進針，注意進針的深度。一旦出現(xiàn)心律失常，立即后退穿刺針少許，觀

16、察心律變化。 4．感染：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，穿刺部位充分消毒，避免感染。持續(xù)心包引流的患者可酌情使用抗生素。,心包穿刺注意事項,1．嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)師操作或指導(dǎo)，并在心電監(jiān)護下進行穿刺。穿刺及引流過程中要密切觀察患者癥狀和生命體征的變化。 2．為了避免損傷心肌和血管，最好用套管針進行心包穿刺。 3．向患者做好解釋工作，囑其在穿刺過程中不要深呼吸或咳嗽，麻醉要充分。 4．穿刺過程中如

17、出現(xiàn)期前收縮，提示可能碰到了心肌，要及時外撤穿刺針。,心包穿刺注意事項,5．引流液有血時，要注意是否凝固，血性心包積液是不凝固的，如果抽出的液體很快凝固，則提示損傷了心肌或動脈，應(yīng)立即停止抽液，嚴(yán)密觀察有無心臟壓塞癥狀出現(xiàn)，并采取相應(yīng)的搶救措施。6．抽液速度要慢，首次抽液量一般不宜過大。7．取下空針前應(yīng)夾閉橡膠管，以防空氣進入。8．為了防止合并感染，持續(xù)引流時間不宜過長。如果需要長期引流，應(yīng)考慮行心包開窗術(shù)等外科處理，并酌情使用抗