心電圖總論

1、心電圖總論,承德市中心醫(yī)院急救中心 郭星云,一、引言,心電圖（Electrocardiography）已經(jīng)在臨床應(yīng)用百年而經(jīng)久不衰，至今心電圖學技術(shù)和理論仍然迅速發(fā)展，對臨床醫(yī)學，對人類健康作用，越來越重要。,總論與正常心電圖,1、歷史2、心電圖及記錄原理3、心電圖導(dǎo)聯(lián)4、心電圖分類5、特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)6、正常心電圖7、心電向量和心電軸8、心電圖閱讀與診斷程序,歷史,三階段1、1791年，意大利科學 家 L galv

2、ani 著名蛙實驗 揭示心電現(xiàn)象。,,雷雨天閃電發(fā)生時，懸掛在戶外的青蛙的神經(jīng)和肌肉發(fā)生抽動,,2、1887年，Waller首次在人和動物的體表記錄到心電活動，應(yīng)用的是Lippman毛細管汞電流計。,,,,3、1903年荷蘭學者Einthoven發(fā)明了弦線式電流計，并用之記錄到圖形穩(wěn)定清晰的心房、心室除極及復(fù)極波。1924年獲得諾貝爾醫(yī)學獎。,,Einthoven 將記錄到的圖形分別命名為P、QRS、T波，1904年發(fā)現(xiàn)u波，一直

3、沿用至今。,心電圖之父,,二、心電圖及記錄原理,心臟的基本活動為電和機械活動，在每個心動周期中 電活動 機械活動 興奮 收縮 Ca++ 自律性 收縮性

4、 傳導(dǎo)性 興奮性記錄電活動 心電圖,,,,導(dǎo)聯(lián)線,,心電圖機 1、生物電放大器 2、X、Y記錄器,,心電圖,,電極,,,,,三、導(dǎo)聯(lián)（lead）,1、定義： 體表分布著微弱的心電，將探查電極放在具有一定距離的體表任意兩點，可以測得兩點間存在的心電電位差，此兩點構(gòu)成了一個導(dǎo)聯(lián)，兩點間的連接線為導(dǎo)聯(lián)軸。,,心電圖問世后1903~1906出現(xiàn)了10

5、0多種不同的心電圖導(dǎo)聯(lián)。1906Einthoven提出標準雙極肢體導(dǎo)聯(lián),標準雙極肢體導(dǎo)聯(lián)的作用 導(dǎo)聯(lián) 主要作用 Ⅰ 心臟左外側(cè)壁的電位變化Ⅱ 心臟下壁的電位變化 Ⅲ 心臟下壁的電位變化,,,,,Einthoven創(chuàng)立的雙極肢體導(dǎo)聯(lián)（3導(dǎo)

6、聯(lián)心電圖）一直沿用的26年。,,1932年Lewis-Wilson創(chuàng)立了單級胸前導(dǎo)聯(lián)，簡稱胸導(dǎo)，共6個（v1~v6）,,將連于左上肢、右上肢和左下肢的三個電極分別通過5000Ω電阻并連于一點，稱中心電端。此點電位接近于零(又稱無關(guān)電極或無效電極)，與心電圖負極連接。,單極胸導(dǎo)聯(lián)的電極位置和作用導(dǎo)聯(lián) 正極 主要作用V1 胸骨右緣4肋間V

7、2 胸骨左緣4肋間 右室壁的電位變化V3 V2與V4連線中點 左、右心室過度區(qū)的電位變化V4 左鎖骨中線第5肋間 左室心尖部的電位變化V5 左腋前線與V4同一水平 V6

8、 左腋中線與V4同一水平 左室外側(cè)壁的電位變化 V7 左腋后線與V4同一水平 V8 左肩胛下線與V4同一水平 左室后壁的電位變化V9 左脊柱旁線與V4同一水平V3R 右側(cè)V4R 右側(cè) 與V3、V4、V5對稱 右室外側(cè)壁的電位變化V5R 右側(cè),,,,,,,,,,,,194

9、2年Goldberger創(chuàng)建了加壓單級肢體導(dǎo)聯(lián)，分別為aVR aVL aVF,,,加壓單極肢導(dǎo)聯(lián)的電極位置和作用 導(dǎo)聯(lián) 主要作用 aVR 心室腔內(nèi)的電位變化 aVL 心臟外側(cè)壁的電位化 aVF 心臟下壁的電位變化,,,,標準12導(dǎo)聯(lián)心電圖,雙極肢體導(dǎo)聯(lián)： I II

10、 III單極肢體導(dǎo)聯(lián)： aVR aVL aVF 胸前導(dǎo)聯(lián)： V1 V2 V3 V4 V5 V6,四、心電圖分類,體表心電圖（記錄電極放在體表）標準12導(dǎo)聯(lián)心電圖動態(tài)心電圖運動心電圖監(jiān)護心電圖遙測心電圖食管心電圖心內(nèi)心電圖（記錄電極放在心腔內(nèi)）,標準12導(dǎo)聯(lián)心電圖,,標準12導(dǎo)聯(lián)心電圖 病理心電圖（根據(jù)圖形的形態(tài)、振幅、持續(xù)時間等進行心房心室肥大，心

11、肌梗死等診斷） 心律失常（根據(jù)節(jié)律/率，結(jié)合形態(tài)診斷）,動態(tài)心電圖 運動心電圖,監(jiān)護心電圖,遙測心電圖,食管心電圖,心內(nèi)心電圖,五、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),心臟的電活動是在心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)與心肌中進行與完成的。傳導(dǎo)系統(tǒng)包括了：竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束，束支，浦肯野纖維網(wǎng)。,,傳導(dǎo)速度：m/s 竇房結(jié)： 0.1~0.2     心

12、房： 0.3~0.5      房室結(jié)： 0.05 ~0.1 希氏束： 0.8~1    蒲肯野纖維： 2~5     心室肌： 0.3~0. 5,六、正常心電圖,,,

13、,,,心電圖各波段的組成與命名,,1.P波：代表心房肌除極的電位變化。（1）形態(tài)：P波的形態(tài)在大部分導(dǎo)聯(lián)上一般呈鈍圓形，有時可能有輕度切跡。心臟激動起源于竇房結(jié)，因此心房除極的綜合向量是指向左、前、下的，所以P波方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)向上，aVR導(dǎo)聯(lián)向下，其余導(dǎo)聯(lián)呈雙向、倒置或低平均可。（2）時間：正常人P波時間一般小于0.12s。（3）振幅：P波振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)一般小于0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)一般小于0.2mV。,,2、

14、QRS波群： 形態(tài)：高尖 方向：多向綜合波 時限：0.06~0.10s 振幅：Rv1<1.0mv Rv5<2.5mv 胸導(dǎo)移行變化,,3、T波：代表心室快速復(fù)極時的電位變化?！　。?）方向：在正常情況下，T波的方向大多與QRS主波的方向一致。T波方向在Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導(dǎo)聯(lián)向上，aVR導(dǎo)聯(lián)向下，Ⅲ、aVL、aVF、V1～V3導(dǎo)聯(lián)可以向上、雙向或向下。若V1的T波方向向上，

15、則V2～V6導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)再向下?！　。?）振幅：除ll、aVL、aVF、V1～V3導(dǎo)聯(lián)外，其他導(dǎo)聯(lián)T波振幅一般不應(yīng)低刊同導(dǎo)聯(lián)R波的l／10。T波在胸導(dǎo)聯(lián)有時可高達1.2～1.5mV尚屬正常。,,4、PR間期：從P波的起點至QRS波群的起點，代表心房開始除極至心室開始除極的時間。 　心率在正常范圍時，PR間期為0.12～0.20s。在幼兒及心動過速的情況下，PR間期相應(yīng)縮短。在老年人及心動過緩的情況下，PR間期可略延長，但不超過

16、0.22s。,,5、QT間期：指QRS波群的起點至T波終點的間距，代表心室肌除極和復(fù)極全過程所需的時間?！　T間期長短與心率的快慢密切相關(guān)，心率越快，QT間期越短，反之則越長。心率在60～100次／分時，QT間期的正常范圍為0.32～0.44s。由于QT間期受心率的影響很大，所以常用校正的QT間期（QTc）。傳統(tǒng)的QTc的正常上限值設(shè)定為0.44s，超過此時限即認為延長。一般女性的QTc間期較男性略長。,,6、PR段：<0.1

17、s 7、 ST段：自QRS波群的終點至T波起點間的線段，<0.15s，代表心室緩慢復(fù)極過程。 　　 正常的ST段多為一等電位線，有時亦可有輕微的偏移，但在任一導(dǎo)聯(lián)，ST段下移一般不超過0.05mV；ST段上抬在V1～V2導(dǎo)聯(lián)一般不超過0.3mV，V3不超過0.5mV，在V4～V6導(dǎo)聯(lián)及肢體導(dǎo)聯(lián)不超過0.1mV。,心肌細胞的動作電位與心電圖,心室肌細胞動作電位,七、心電向量和心電軸,幾個概念和幾個方向1、向量：有大小 有方

18、向 矢量2、電偶3、瞬間向量 瞬間綜合向量4、空間向量環(huán)1、電流方向2、電偶向量方向3、除極復(fù)極方向,單個心肌細胞的除極和復(fù)極過程（電偶移動）,,,,除極過程 —— 電源在前，電穴在后，順著除極擴展的方向，向前移動。 復(fù)極過程 — 電穴在前，電源在后,順著復(fù)極擴展的方向，向前移動。,電場力的向量特性,電偶產(chǎn)生的電場力具有力的物理特性，即：作用方向（向），力量大?。浚?。 電場力的方

19、向，從低電位（負極）指向高電位（正極）。大小（電位）以mV表示。,— +,,,,,單個心肌細胞的除極和復(fù)極過程,,,電偶（dipole) ： 由一個正電荷點和一個負電荷點所組成的假想物。 除極電偶—— 電源在前，電穴在后。 － ＋ 復(fù)極電偶—— 電穴在前，電源在后。 ＋ － 向量方向：電穴 電源

20、 電流方向：電源 電穴結(jié)論：除極方向與心電向量方向一致 復(fù)極方向與心電向量方向相反,,,,,,,,,,,,,,,+ + + + + + + + + - - - - + + + + + + + - - - - - - - + + + +,+ + + + + + + + + - - - - + + + + + + +

21、 - - - - - - - + + + +,,+ + + + - - - - - - - - - + + + + + + + + - - - - + + + + + + + + + + +,- - - - - - - - - - - - -,+ + + + - - - - - - - - - + + + + + + + + - - - -

22、 + + + + + + + + + + +,,,,,,,除極,復(fù)極,- +,,- +,,,+ -,,+ -,,,,,,極化狀態(tài),除極狀態(tài),極化狀態(tài),除極狀態(tài),刺激,,,,電源對向檢查電極 波形向上 電源背向檢查電極 波形向下 細胞中部

23、 雙向波 復(fù)極 與 除極 波形相反,,除極波,復(fù)極波,,,,,除極波,復(fù)極波,,,,,,單個心肌細胞除極與復(fù)極原則1 除極進行時正電位在前,負電位在后 復(fù)極進行時負電位在前,正電位在后2 探查電極對著正電位，描出向上波 探查電極對著負電位，描

24、出向下波除極快，描出波高、窄、尖, 復(fù)極慢，描出波低、寬、圓鈍 靜息狀態(tài)或完全除極狀態(tài)無電位變化，記錄呈直線4 除極與復(fù)極順序一致,除極波與復(fù)極波方向相反 - - - +++ +++ - - -

25、 s 除極方向 復(fù)極方向,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,整個心肌,瞬間向量：心臟激動過程中，產(chǎn)生連續(xù)不斷的瞬間電動勢，從空間觀點來說，心臟在每一瞬間，電動勢的變化表現(xiàn)出一定的方向和大小。,,,,,左束支的分支較早，它分出的間隔

26、支在心肌內(nèi)最早使心室間隔除極，因而在0.00～0.005s的時間內(nèi)產(chǎn)生了自左向右（有時略向上）的最初的間隔肌向量，到0.015s時間隔肌已基本除極完畢，這時非但心室心尖部己被激動，而且通過左、右束支分支及浦肯野氏纖維開始激動左右心室心尖附近的心室壁，使之開始除極。,綜合向量在額面上已偏下，至0.02s時除極面已通過心尖部的心肌，主要在左右心室的室壁上除極。,左心室的除極面大于右心室，綜合向量偏左下方。但由于左心室除極面尚不很廣泛，故向量

27、的方向雖向左偏，而量尚不大。,至0.025s時左心室除極面更明顯地大于右心室，因而綜合向量繼續(xù)向左下轉(zhuǎn)，向量也更大些。,左心室至0.04s時，右心室絕大部分均已結(jié)束除極而左心室仍保持著一個相當大的除極面，這時左心室的除極面雖然不如0.025s時那樣大，但由于與之對抗的右心室除極面顯著縮小，所以綜合向量仍相當大，并開始指向左上側(cè)。,至0.06s時大部分心肌已除極完畢，僅有左心室后底部小部分心肌仍作除極過程中，產(chǎn)生的電位影響便顯薯減小，而且

28、指向左上方。此后除極面逐漸減少直到完全除極不再產(chǎn)生向量。,瞬間綜合向量無數(shù)個瞬間向量綜合后的結(jié)果綜合心電向量疊加原則：,,,+,,,A,B,C,,+,,,,A,B,C,,,,,,,,,A,A,B,B,C,,空間向量環(huán)如果將每一個心動周期內(nèi)所連續(xù)產(chǎn)生的無數(shù)個瞬間向量按發(fā)生的順序連接起來，則形成環(huán)形，成為空間向量環(huán)。其形成的順序方向與心臟構(gòu)型和傳導(dǎo)順序有關(guān)。,二次投影,1、空間環(huán)到平面環(huán)2、平面到導(dǎo)聯(lián),額面心量

29、環(huán)與肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖的關(guān)系,,橫面心向量環(huán)與胸導(dǎo)聯(lián)心電圖的關(guān)系,,第二次投影,,,,,,心電軸,-30°~90°監(jiān)測方法： 1、目測 2、實測 3、查表,,可根據(jù)I與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群的正負波之和計算出數(shù)值，然后畫線作圖后用量角器測量。,順鐘向轉(zhuǎn)位,心臟沿其長軸（自心底部至心尖）作順鐘向（自心尖觀察）放置時，使右心室向左移左心室則相應(yīng)地被轉(zhuǎn)向后，故自V1至V4，甚至V5V6均示右心室外膜rs 波形

30、明顯的順鐘轉(zhuǎn)位多見于右心室肥厚,逆鐘向轉(zhuǎn)位,心臟繞其長軸作逆鐘向旋轉(zhuǎn)時，使左心室向前向右移，右心室被轉(zhuǎn)向后，故V3、V4呈現(xiàn)左心室外膜qr 波型。顯著逆鐘向轉(zhuǎn)位時，V2也呈現(xiàn)qr 型，需加做V2r 或V4R才能顯示出右心室外膜的波型顯著逆鐘向轉(zhuǎn)位多見左心室肥厚。,,,,鐘向轉(zhuǎn)位,當心臟繞其長軸轉(zhuǎn)位時稱為心臟鐘向轉(zhuǎn)位。根據(jù)其旋轉(zhuǎn)的方向可分為順鐘向及逆鐘向轉(zhuǎn)位。,,八、怎樣報告心電圖？,兩部分：描述和診斷1、心律 除極由何處開始？ 心

31、率2、傳導(dǎo)功能 竇性心律時的PR間期3、心電軸4、QRS波群：時限 R波和S波的振幅5、ST-T 不同導(dǎo)聯(lián)的變化,,,,1、竇性心律2、PR間期正常3、心電軸不偏4、QRS波群—II III aVF導(dǎo)聯(lián)可見Q波5、ST段在等電位線上6、T波-- II III aVF T波倒置診斷：下壁心肌梗死 可能為陳舊性,,,,,,,,1、心率200次/分 2、無可見p波3、心電軸不偏4、QRS波群 正常