總論

1、總 論,《中國糖尿病防治指南》全國推廣項(xiàng)目指導(dǎo)組,一、“中國糖尿病防治指南”項(xiàng)目背景,世界糖尿病流行現(xiàn)狀與趨勢糖尿?。―M）主要是2型糖尿病的發(fā)病率，無論是在發(fā)達(dá)國家還是在發(fā)展中國家，均明顯增加DM 的主要并發(fā)癥已經(jīng)成為病人致殘和早亡的主要原因美國每年用于DM的醫(yī)療費(fèi)用約1000億美元DM已經(jīng)成為世界各國的主要衛(wèi)生保健問題對DM及其并發(fā)癥防治的研究是20世紀(jì)后20年國際研究的重點(diǎn),From P.Zimmet et al..

2、:Bulletin of the International Diabetes Federation 48:13,2003,糖尿病的發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢世界各國DM的發(fā)病率均在上升，其中90%為2型糖尿病據(jù)國際糖尿病研究所（IDI）2003年報(bào)告，全世界現(xiàn)有糖尿病（已經(jīng)診斷）約1.94億，到2025年將突破3.33億發(fā)展中國家增長的速度超過了發(fā)達(dá)國家。（200%比45%），21世紀(jì)DM 將在中國、印度等發(fā)展中國家流行,中國糖尿病流行的現(xiàn)

3、狀近20年我國T2DM患病率急劇上升全國部分省市的調(diào)查1980年 0.67% 人均年收入 376元1996年 3.21% 人均年收入 1271元2002年 4~5% 人均年收入 7078元我國DM患病率還會(huì)繼續(xù)增加,糖尿病合并癥患病率高問題嚴(yán)重2001年糖尿病學(xué)會(huì)對30省市住院病人調(diào)查：合并高血壓，心、腦血管病患者 60%合并腎病、眼病患者各占 3

4、4%成為糖尿病人主要致殘、致死原因,糖尿病人的醫(yī)療費(fèi)用成為社會(huì)主要負(fù)擔(dān)美國DM醫(yī)療費(fèi)約1987年240億美元1998年980億美元2002年1320億美元中國2002年17省會(huì)城市調(diào)查：DM醫(yī)療費(fèi)188.2億人民幣，約占衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)4%平均普通DM病人3726元/年/人（占19%）有并發(fā)癥病人13897元/年/人（占81%）,糖尿病年人均治療費(fèi)用（歐元）,T1DM：,T2DM：,糖尿病防治工作中存在的主要問題對糖尿病的

5、認(rèn)識(shí)公眾對糖尿病認(rèn)識(shí)差，防病意識(shí)差已診病人對治療認(rèn)識(shí)差專業(yè)人員的認(rèn)識(shí)不足人員問題專業(yè)人員不足現(xiàn)有專業(yè)人員，因地區(qū)、單位、本身專業(yè)水平不平衡經(jīng)費(fèi)不足,根據(jù)我國糖尿病流行現(xiàn)狀與存在的問題為了加強(qiáng)我國糖尿病的防治工作，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)受衛(wèi)生部疾病控制司委托，組織編寫《中國糖尿病防治指南》并將在全國推廣將首先在全國省市級以上城市組織以《中國糖尿病防治指南》為中心內(nèi)容的教育培訓(xùn)工作主要目的是通過貫徹與推廣指南，使我國糖尿

6、病防治規(guī)范化，提高我國糖尿病防治工作的整體水平,中國糖尿病流行現(xiàn)狀,《中國糖尿病防治指南》全國推廣項(xiàng)目指導(dǎo)組,糖尿病患病率與日俱增,近年來，隨著世界各國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和居民生活水平的提高，1型及2型糖尿病的發(fā)病率及患病率逐年升高，糖尿病已成為威脅人民健康的重大社會(huì)問題，從而引起各國政府、衛(wèi)生部門以及大多數(shù)醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注和重視,1型糖尿?。═1DM）,T1DM發(fā)病率特點(diǎn),世界不同地區(qū)發(fā)病情況差異巨大，以北歐國家為最高，而東南亞國家則相

7、對較低中國是世界上發(fā)病率最低的國家之一，1996 年 T1DM發(fā)病率為 0.57／10萬，全國約300萬中國人口基數(shù)巨大，故1型糖尿病患者的絕對例數(shù)亦不少,約占糖尿病總?cè)藬?shù)的5%左右T1DM發(fā)病率有一定地域性和季節(jié)性特點(diǎn),1996年1型糖尿病發(fā)病率（1/10萬）,年齡校正發(fā)病率（14歲以下人群）,2型糖尿病(T2DM)及糖耐量受損,T2DM患病率特點(diǎn),患病率急劇增加發(fā)病年齡年輕化血糖升高，但未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者大量存在

8、各地發(fā)病狀況差異巨大農(nóng)村城市化，糖尿病患病率增加,患病率急劇增高,T2DM患病率：1979：1.00％ 1996：3.21％ 2002：4.37％ 年增 0.1％以上,全國約4000萬,T2DM發(fā)病年齡的年輕化,逐代年輕現(xiàn)象：子代發(fā)病年齡低于父母近年來兒童2型糖尿病患病率迅速增加，值得關(guān)注,血糖增高者大量存在(%),糖尿病分層標(biāo)化患病率,1996年資料,年齡對糖尿病患病率

9、的影響,1996年資料,全國住院病人慢性并發(fā)癥調(diào)查,2001年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)組織對全國30省市自治區(qū)2萬余例住院糖尿病患者的糖尿病并發(fā)癥及其相關(guān)疾病狀況進(jìn)行了回顧性分析為資料準(zhǔn)確起見，研究中所觀察的對象均為大城市大醫(yī)院內(nèi)分泌科住院病人，而不包括門診或者其他科室的患者這次調(diào)查首次提供了關(guān)于我國糖尿病慢性并發(fā)癥及相關(guān)血管疾病較完整、可靠的第一手資料，樣本量大，分布平衡,中國糖尿病伴發(fā)疾病患病率,診斷標(biāo)準(zhǔn)出處：方圻主編《現(xiàn)代內(nèi)科

10、學(xué)》人民軍醫(yī)出版社1995版,我國糖尿病慢性并發(fā)癥特點(diǎn),我國糖尿病慢性并發(fā)癥患病率已達(dá)到相當(dāng)高的水平心血管疾病已經(jīng)成為我國糖尿病患者發(fā)病率和致死率最高、危害最大的慢性并發(fā)癥腎臟、眼底等糖尿病微血管并發(fā)癥及糖尿病神經(jīng)并發(fā)癥已與發(fā)達(dá)國家相差無幾糖尿病及其并發(fā)癥的預(yù)防與治療是擺在我們面前的一個(gè)重大公共衛(wèi)生問題,我國糖尿病住院病人大血管病變現(xiàn)狀,高血壓患病率增高的倍數(shù)與國外相似，而冠心病及腦卒中的患病率增高的倍數(shù)則遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國外資料可能是

11、由于在我國，大血管疾病，尤其是冠心病缺乏簡便易行的流行病檢測手段，難以進(jìn)行人群普查，表中所列的總?cè)巳喊俜直容^實(shí)際為低。本研究為住院病人，糖尿病相關(guān)大血管病變的檢出率較高,我國糖尿病住院病人微血管病變現(xiàn)狀,雙目失明患病率增高的幅度較小，僅為非糖尿病者失明率的2倍左右?？赡苡捎谖覈翘悄虿∪巳弘p目失明患病率很高所致尿毒癥患病率在糖尿病患者中增幅極高，可能說明糖尿病腎病是對我國糖尿病患者的巨大威脅,糖尿病并發(fā)癥危險(xiǎn)因素,包括糖尿病家族史、糖

12、尿病的類型、發(fā)病年齡、病程，以及體質(zhì)指數(shù)、高血壓、高血糖、血脂異常、吸煙和性別等等糖尿病發(fā)病年齡及病程與多種糖尿病慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管病變密切相關(guān)，而且危險(xiǎn)系數(shù)較高。發(fā)病年齡越低，病程越長，慢性并發(fā)癥的患病率越高,代謝控制與慢性并發(fā)癥（1）,在危險(xiǎn)因素中，體質(zhì)指數(shù)、高血壓和血脂異常出現(xiàn)的頻率較高體重大的患者胰島素抵抗明顯，這可能是引起體質(zhì)指數(shù)與糖尿病慢性并發(fā)癥相關(guān)的原因，同時(shí)提示減肥有可能利于糖尿病慢性并發(fā)癥的防治,代謝控制與慢性

13、并發(fā)癥（2）,高血壓與大血管并發(fā)癥、微血管、神經(jīng)并發(fā)癥均密切相關(guān)，收縮壓與各種并發(fā)癥均相關(guān)。高血壓是可以控制的因素，說明預(yù)防和治療高血壓的重要性高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、高LDL-C血癥和低HDL-C血癥等血脂異常對并發(fā)癥的影響，提示我們在糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防中，不但要關(guān)注血壓的控制，也要關(guān)注血脂的調(diào)節(jié),代謝控制與慢性并發(fā)癥（3）,DCCT和UKPDS等研究報(bào)告，已經(jīng)確定血糖與微血管并發(fā)癥、大血管并發(fā)癥及神經(jīng)并發(fā)癥的相關(guān)關(guān)系,糖尿病

14、的診斷及分型,《中國糖尿病防治指南》全國推廣項(xiàng)目指導(dǎo)組,,目 錄,糖尿病的診斷糖尿病前期糖尿病分型,糖尿病的診斷,普通人群中空腹及2小時(shí)血漿糖水平的頻率分布,頻率 %,糖尿病的診斷由血糖水平確定，其判為正?；虍惓５姆指铧c(diǎn)則是人為制定，主要是依據(jù)血糖水平對人類健康的危害程度隨著血糖水平對人類健康影響研究的深化，對糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)中的血糖水平分割點(diǎn)會(huì)不斷進(jìn)行修正,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)（Chinese Diabetes Societ

15、y, CDS)推薦在中國人中采用世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO)1999年提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn),診斷新標(biāo)準(zhǔn)的解釋,糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時(shí)間或OGTT中2小時(shí)血糖值空腹指至少8小時(shí)內(nèi)無任何熱量攝入任意時(shí)間指一日內(nèi)任何時(shí)間，無論上次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量OGTT是指以75克無水葡萄糖為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服 (如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克),口服OGTT試驗(yàn),早餐

16、空腹取血(空腹8-14小時(shí)后），取血后于5分鐘內(nèi)服完溶于250-300ml水內(nèi)的無水葡萄糖75克（如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克）試驗(yàn)過程中不喝任何飲料、不吸咽、不做劇烈運(yùn)動(dòng)，無需臥床從口服第一口糖水時(shí)計(jì)時(shí)，于服糖后30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)及3小時(shí)取血（用于診斷可僅取空腹及2小時(shí)血）,口服OGTT試驗(yàn),血標(biāo)本置于含0.1ml氟化鈉（6%）/草酸鈉（3%）（烘干）抗凝管中，搓動(dòng)混勻后置于0-4℃立即或盡早分離血漿及測定血糖（

17、不應(yīng)超過3小時(shí)）,口服OGTT試驗(yàn),試驗(yàn)前3日每日碳水化合物攝入量不少于150克試驗(yàn)前停用影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑、β-腎上腺能阻滯劑、苯妥因納、煙酸3-7天，服用糖皮質(zhì)激素者不作OGTT,血糖測定,推薦測定靜脈血漿葡萄糖，采用葡萄糖氧化酶法測定,血糖測定,血糖測定,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,如用全血（靜脈或毛細(xì)血管）測定葡萄糖值，其診斷分割點(diǎn)如下,,,,,,,,,,,,,,,,,,,≥7.0(

18、≥126),≥6.1(≥110),≥6.1(≥110),空腹或荷后2小時(shí)或兩者,糖尿病,靜脈,毛細(xì)血管,靜脈,血漿,全血,血糖濃度(mmol/L(mg/dl)),,,,,,,,≥10.0(≥180),≥11.1(≥200),≥11.1(≥200),糖尿病診斷注意點(diǎn),在無高血糖危象時(shí)，一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日按診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一 復(fù)測核實(shí)。如復(fù)測未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨防中復(fù)查明確急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或

19、其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應(yīng) 激過后復(fù)查,糖尿病診斷注意點(diǎn),流行病學(xué)調(diào)查最好進(jìn)行OGTT。如因任何原因不能采用OGTT，則可單用空腹血糖進(jìn)行調(diào)查，但是僅2小時(shí)血糖增高的糖尿病者會(huì)被遺漏,糖尿病前期——糖調(diào)節(jié)受損（IGR）,糖調(diào)節(jié)受損 （Impaired Glucose Regulation，IGR),任何類型糖尿?。―M）的糖尿病前期狀態(tài),糖調(diào)節(jié)受損（IGR）有兩種狀態(tài)：空腹血糖受損（Impair

20、ed Fasting Glucose,IFG)及糖耐量受損(Impaired Glucose Tolerance,IGT，原稱糖耐量減退或糖耐量低減)。IFG及IGT可單獨(dú)或合并存在,IGR（IFG及/或IGT）及糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（靜脈血漿糖值）,IGR（IFG、IGT）的血糖診斷標(biāo)準(zhǔn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血糖濃度(mmol/L(mg/dl),血漿,全血,≥7.0(≥126) ≥11.

21、1(≥200),≥6.1(≥110)≥11.1(≥200),≥6.1(≥ 110) ≥10.0(≥180),糖尿病 空腹 或 負(fù)荷后2小時(shí) 或 兩者,<7.0(<126)≥7.8(≥140) -<11.1(<200),<6.1(<110) ≥7.8(≥140) -<11.1(<

22、200),<6.1(110) ≥6.7(≥120) -<10.0(<180),糖耐量受損(IGT) 空腹(如行檢測) 及 負(fù)荷后2小時(shí),≥6.1(≥110) -<7.0(<126)<7.8(<140),≥5.6(≥100) -<6.1(<110)<7.8(<140),≥5.6(≥100)

23、<6.7(<120),空腹血糖受損(IFG) 空腹 及 負(fù)荷后2小時(shí)(如行檢測),<6.1(<110)<7.8(<140),<5.6(<100)<7.8(<140),<5.6(<100)<6.7(<120),正常 空腹 負(fù)荷后2小時(shí),靜脈,毛細(xì)血管,靜脈,,,,,,,

24、,-<6.1(<110),,,,糖尿病的分型,糖尿病分型,臨床階段正常血糖—正常糖耐量階段高血糖階段糖調(diào)節(jié)受損糖尿病病因分型1型糖尿病：兩個(gè)亞型2型糖尿病其他特殊類型糖尿?。喊藗€(gè)亞型妊娠期糖尿病,* 部分患者可能需胰島素以維持生存,,病因分型與臨床階段的關(guān)系,,,,糖尿病分型：與以往的不同,不再應(yīng)用胰島素依賴型糖尿?。↖DDM）及非胰島素依賴型糖尿?。∟IDDM）保留1型糖尿病及2型糖尿病名稱，用阿拉伯?dāng)?shù)

25、字表示取消原NIDDM（2型糖尿?。┲械姆逝旨胺欠逝謥喰腿焉锾悄虿〉亩x與以往不同，涵蓋了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受損兩種情況,妊娠糖尿病（GDM）,妊娠中初次發(fā)現(xiàn)的糖尿?。ㄈ焉锴耙阎刑悄虿≌叻Q之為糖尿病合并妊娠）75g OGTT中所見任何程度的糖耐量異常（DM/IGR）產(chǎn)后6周需復(fù)查OGTT,重新確定診斷正常IFG或IGT糖尿病→重新分型,其他特殊類型糖尿?。喊藗€(gè)亞型,β細(xì)胞功能的遺傳缺陷：常染色體或線粒體基因突變

26、致胰島β細(xì)胞功能缺陷使胰島素分泌不足胰島素作用的遺傳缺陷：嚴(yán)重胰島素抵抗、高胰島素血癥伴黑棘皮病為特征胰腺外分泌病變：胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他內(nèi)分泌腺?。褐朔蚀蟀Y、柯興綜合征、胰升糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、生長抑素瘤及其他,其他特殊類型糖尿?。喊藗€(gè)亞型,藥物或化學(xué)物誘導(dǎo)：Vacor（殺鼠劑）、戊脘瞇、煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪、?-腎上腺素能激動(dòng)劑

27、、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、?-干擾素及其他感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染及其他免疫介導(dǎo)的罕見類型：“僵人”綜合征、抗胰島素受體抗體及其他,其他特殊類型糖尿?。喊藗€(gè)亞型,伴糖尿病的其他遺傳綜合征:Down綜合征、 Turner綜合征、Klinefeter綜合征,Wolfram綜合征、Friedrich共濟(jì)失調(diào)、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel綜合征、強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良、卟啉病、Prader-W

28、illi綜合征及其他,MODY型糖尿病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),常染色體顯性遺傳，父母、同胞及子女三代中均有糖尿病患者家族內(nèi)至少有一個(gè)患者起病于25歲以前確認(rèn)為糖尿病后初兩年無需用胰島素治療,,常染色體顯性遺傳,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,線粒體基因突變糖尿病,母系遺傳女性患者傳遞給下代，男性患者不傳遞給下代起病早常伴神經(jīng)性耳聾，尚可有其他器官損害病程中常最終需用胰島素治療,母系遺傳

29、,+突變檢測陽性-突變檢測陰性,,-,+,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,+,-,+,-,-,-,+,-,-,+,+,+,+,,,,,,1型糖尿病—自身免疫中介性（1A型）起病急（幼年多見）或緩（成人多見）易發(fā)生酮癥酸中毒，需應(yīng)用胰島素以達(dá)充分代謝控制或維持生命針對胰島β細(xì)胞的抗體如ICA、IAA、GAD、IA-2常陽性可伴其他自身免疫病如Graves

30、病、橋本氏甲狀腺炎等,1型糖尿病—特發(fā)性（1B型）酮癥起病，控制后可不需胰島素?cái)?shù)月至數(shù)年起病時(shí) HbA1c水平無明顯增高針對胰島β細(xì)胞抗體陰性控制后胰島β細(xì)胞功能不一定明顯減退,2型糖尿病,最多見：占糖尿病者中的90%左右中、老年起?。航鼇砬嗄耆艘嚅_始多見肥胖者多見：常伴血脂紊亂及高血壓多數(shù)起病緩慢，半數(shù)無任何癥狀，在篩查中發(fā)現(xiàn)發(fā)病初大多數(shù)不需用胰島素治療,糖尿病的治療,《中國糖尿病防治指南》全國推廣項(xiàng)目指導(dǎo)組,,糖尿

31、病治療的原則和代謝控制的目標(biāo),糾正糖尿病患者不良的生活方式和代謝紊亂以防止急性并發(fā)癥的發(fā)生和減小慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和保持患者良好的感覺是糖尿病治療目標(biāo)中不可缺少的成分 考慮到患者個(gè)體化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素 綜合性的治療 飲食控制、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測、糖尿病自我管理教育和藥物治療 降糖、降壓、調(diào)脂、改變不良生活習(xí)慣,,,2型糖尿病控制目標(biāo),,生活方式的干預(yù)---飲食治療,飲食治療是所有糖尿病治療

32、的基礎(chǔ)，是糖尿病自然病程中任何階段預(yù)防和控制糖尿病手段中不可缺少的組成部分。不良的飲食習(xí)慣還可導(dǎo)致相關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素如高血壓、血脂異常和肥胖的出現(xiàn)和加重,,飲食治療的目標(biāo)和原則,控制體重在正常范圍內(nèi), 保證青少年的生長發(fā)育單獨(dú)或配合藥物治療來獲得理想的代謝控制（血糖、血脂、血壓)飲食治療應(yīng)盡可能做到個(gè)體化熱量分配：25~30％脂肪、55~65％碳水化合物、<15%蛋白質(zhì)限制飲酒，特別是肥胖、高血壓和/或高甘油三酯血癥的病

33、人,食鹽限量在6克/天以內(nèi)，尤其是高血壓病人 妊娠的糖尿病患者應(yīng)注意葉酸的補(bǔ)充以防止新生兒缺陷鈣的攝入量應(yīng)保證1000~1500mg/天以減少發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)性,飲食治療的目標(biāo)和原則,,運(yùn)動(dòng)治療,運(yùn)動(dòng)的益處 加強(qiáng)心血管系統(tǒng)的功能和整體感覺改善胰島素的敏感性改善血壓和血脂 運(yùn)動(dòng)治療的原則 適量、經(jīng)常性和個(gè)體化保持健康為目的的體力活動(dòng)每天至少30分鐘中等強(qiáng)度的活動(dòng)，如慢跑、快走、騎自行車、游泳等,運(yùn)動(dòng)的安全性,運(yùn)動(dòng)與血

34、糖變化所有接受胰島素和促胰島素分泌劑治療的糖尿病患者均應(yīng)了解運(yùn)動(dòng)對血糖的急性影響中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)可在運(yùn)動(dòng)中和運(yùn)動(dòng)后降低血糖的水平，增加發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)性注意根據(jù)運(yùn)動(dòng)前后血糖的變化調(diào)整胰島素和促胰島素分泌劑的劑量和在運(yùn)動(dòng)前和運(yùn)動(dòng)中增加碳水化合物的攝入量,高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)可在運(yùn)動(dòng)中和運(yùn)動(dòng)后的一段時(shí)間內(nèi)增高血糖的水平并有能可造成持續(xù)性的高血糖，在1型糖尿病患者或運(yùn)動(dòng)前血糖已明顯增高的患者，高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)還可誘發(fā)酮癥或酮癥酸中毒 使用促胰島素分

35、泌劑和注射胰島素的患者運(yùn)動(dòng)的時(shí)間應(yīng)在餐后一小時(shí)開始,運(yùn)動(dòng)的安全性,,運(yùn)動(dòng)的安全性,運(yùn)動(dòng)與糖尿病的并發(fā)癥 有冠心病的患者發(fā)生心絞痛、心?；蛐穆墒С５奈ｋU(xiǎn)性增高增殖性視網(wǎng)膜病變的患有發(fā)生晶狀體出血的可能性增高 神經(jīng)病變的患者發(fā)生下肢（特別是足部）外傷的危險(xiǎn)性增高,,血糖監(jiān)測,是糖尿病管理中的重要組成部分可被用來反映飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療和藥物治療的效果并指導(dǎo)對治療方案的調(diào)整血糖水平的監(jiān)測可通過檢查血和尿來進(jìn)行，但血糖的檢查是最理想的

36、監(jiān)測頻率取決于治療方法、治療的目標(biāo)、病情和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)條件監(jiān)測的基本形式是患者的自我血糖監(jiān)測,血糖自我監(jiān)測的注意事項(xiàng),注射胰島素或使用促胰島素分泌劑的患者應(yīng)每日監(jiān)測血糖1-4次 1型糖尿病患者應(yīng)每日至少監(jiān)測血糖3-4次 伴發(fā)其他疾病期間或血糖>16.7mmol/L（300mg/dl）時(shí), 應(yīng)測定血、尿酮體,,血糖自我監(jiān)測的注意事項(xiàng),血糖監(jiān)測時(shí)間每餐前餐后2小時(shí)睡前出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)如有空腹高血糖，應(yīng)檢測夜間的血糖 血

37、糖控制良好或穩(wěn)定的病人應(yīng)每周監(jiān)測一天或兩天。具有良好并穩(wěn)定血糖控制者監(jiān)測的次數(shù)可更少血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應(yīng)每天監(jiān)測直到血糖得到良好控制,血糖自我監(jiān)測的注意事項(xiàng),糖化血紅蛋白,糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)是評價(jià)血糖控制方案的金標(biāo)準(zhǔn)血糖控制未達(dá)到目標(biāo)或治療方案調(diào)整后，糖尿病患者應(yīng)每3個(gè)月檢查一次HbA1c 血糖控制達(dá)到目標(biāo)的糖尿病患者應(yīng)每年至少檢查2次HbA1c,,平均血糖水平mg/dl,,糖化血紅蛋白水平

38、%,平均血糖估計(jì)值＝30.9×(糖化血紅蛋白值)－60.6,糖化血紅蛋白每變化1% 所對應(yīng)的平均血糖的變化為30mg/dl.,,,控制目標(biāo),需要調(diào)整治療,糖化血清蛋白,反映1-2周內(nèi)的血糖平均水平 在一些特殊情況下，如透析性的貧血、急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖藥物調(diào)整期等，糖化血漿蛋白可能更能準(zhǔn)確反映短期內(nèi)的平均血糖變化 不能做為血糖控制的目標(biāo),,尿糖和尿酮體的監(jiān)測,尿糖的監(jiān)測尿糖的監(jiān)測不能代替血糖的監(jiān)測

39、 尿糖陰性時(shí)應(yīng)依靠血糖監(jiān)測來了解血糖的變化情況尿糖的控制目標(biāo)應(yīng)為陰性 尿酮體的監(jiān)測是1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要組成部分,糖尿病的治療--口服降糖藥,促胰島素分泌劑:包括磺脲類藥物和格列奈類藥物。刺激胰島?細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素的水平雙胍類藥物: 主要抑制肝臟葡萄糖的產(chǎn)生，還可能有延緩腸道吸收葡萄糖和增強(qiáng)胰島素敏感性的作用,,糖尿病的治療--口服降糖藥,?-糖苷酶抑制劑:延緩腸道對淀

40、粉和果糖的吸收，降低餐后血糖格列酮類藥物:屬胰島素增敏劑，可通過減少胰島素抵抗而增強(qiáng)胰島素的作用,選擇降糖藥物應(yīng)注意的事項(xiàng),肥胖、副作用、過敏反應(yīng)、年齡及其他的健康狀況如腎病、肝病可影響藥物選擇聯(lián)合用藥宜采用不同作用機(jī)制的降糖藥物口服降糖藥物聯(lián)合治療后仍不能有效地控制高血糖，應(yīng)采用胰島素與降糖藥的聯(lián)合治療或單獨(dú)胰島素治療,選擇降糖藥物應(yīng)注意的事項(xiàng),三種降糖藥物之間的聯(lián)合應(yīng)用的安全性和花費(fèi)-效益比尚有待評估嚴(yán)重高血糖的患者應(yīng)首先采

41、用胰島素降低血糖，減少發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。待血糖得到控制后，可根據(jù)病情重新制定治療方案,,糖尿病的治療—胰島素,正常人胰島素素的生理性分泌可分為基礎(chǔ)胰島素分泌和餐時(shí)胰島素分泌?；A(chǔ)胰島素分泌占全部胰島素分泌的40-50%，其主要的生理作用是調(diào)節(jié)肝臟的葡萄糖輸出速度與大腦及其他器官對葡萄糖需要間的平衡。餐時(shí)胰島素的主要生理作用為抑制肝臟葡萄糖的輸出和促進(jìn)進(jìn)餐時(shí)吸收的葡萄糖的利用和儲(chǔ)存,基礎(chǔ)和進(jìn)餐時(shí)的胰島素分泌模式,1型糖尿病或晚

42、期2型糖尿病的胰島素替代治療,注：RI，普通（常規(guī)、短效）胰島素；NPH，中效胰島素；PZI，精蛋白鋅胰島素； IA，胰島素類似物（超短效、速效胰島素）,常用胰島素制劑和作用特點(diǎn),2型糖尿病的胰島素補(bǔ)充治療,在2型糖尿病病程的早期：當(dāng)血糖較高時(shí)采用胰島素治療可糾正葡萄糖毒性。隨后，多數(shù)2型糖尿病患者仍可改用飲食控制和口服藥物治療在2型糖尿病病程的晚期：大多數(shù)的2型糖尿病患者需要補(bǔ)充胰島素來使血糖得到良好的控制。在口服降

43、糖藥逐漸失去控制血糖能力的時(shí)候，可采用口服降糖藥和中效或長效胰島素的聯(lián)合治療 。當(dāng)聯(lián)合治療效果仍差時(shí)，可完全停用口服藥，而采用每日多次胰島素注射治療或連續(xù)皮下胰島素輸注治療（胰島素泵治療）。此時(shí)胰島素的治療方案同1型糖尿病,,2型糖尿病的治療程序,新診斷的2型糖尿病患者,,飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療,,,,超重/肥胖,非肥胖,,,二甲雙胍或格列酮類或α-糖苷酶抑制劑,磺脲類或格列奈類或雙胍類或α-糖苷酶抑制劑,,,以上兩種藥物之間的聯(lián)合,

44、磺脲類或格列奈類+ α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,非藥物治療,口服單藥治療,口服藥間聯(lián)合治療,2型糖尿病的治療程序（續(xù)）,口服藥聯(lián)合治療,以上兩種藥物之間的聯(lián)合,磺脲類或格列奈類+ α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*,,,血糖控制不滿意,磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類或磺脲類/格列奈類+ α-糖苷酶抑制劑,血糖控制不滿意,,血