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文檔簡介
1、抗心律失常藥物的臨床應用,,山東大學齊魯兒童醫(yī)院心血管科 張 坤,,心律失常: 心臟沖動形成 沖動傳導發(fā)生,},異常,心動節(jié)律和速率的異常,,,,心律失常的分類,緩慢型(<60次/分) 竇性心動過緩 傳導阻滯 。,快速型(>100次/分) 心動過速 心房纖顫 室性心動過速 心室顫動,,一、抗心律失常藥作用基礎,第一節(jié)
2、抗心律失常藥的基本作用與藥物分類,工作細胞:心房肌細胞、心室肌細胞 特殊細胞:竇房結、房室交界、房室束 支(His束)、浦肯野纖維,,心肌細胞,(一)正常心肌電生理,1.靜息電位 (RMP) 在靜息時,心肌膜電位呈外正內負的極化狀態(tài), 所測得的電位差為靜息膜電位。,2.動作電位(AP) 心肌細胞受到刺激興奮時引起膜去極和復極 過程形成的電位稱動
3、作電位。,,,,,,靜息電位,,心肌細胞膜電位,30 0-70-90,mv,,,APD,,,0相Na+內流,1相K+外流,2相K+外流,Ca2+內流,3相K+外流,4相Ca2+或Na+內流,,AP,3 有效不應期 ( ERP ) 指從除極開始 膜電位恢復至能對刺激產(chǎn)生可擴布的動作電位的這一段時間。,,,,,,,,,,,,,,ERP,,,,,,,4、快反應和慢反應電活動 快反應
4、電活動: 動作電位大,除極速度和傳導速度快。 如:心臟工作肌細胞和房室傳導系統(tǒng)的細胞。除極由Na+內流所致。 慢反應電活動 動作電位小,除極速度和傳導速度慢。 如:竇房結和房室結肌細胞。除極由Ca2+內流所致,5、膜反應性 指膜電位水平與其所激發(fā)的0相最大上升速率之間的關系。,(二)心律失常發(fā)生的電生理學機制
5、,1、沖動形成異常(1)自律性增高(2)后除極與觸發(fā)活動2、沖動傳導異常(1)單純性傳導障礙(2)折返激動,沖動形成障礙,1、自律性增高①自律細胞自律性增高: 電解質紊亂、缺氧等。②非自律細胞自律性增高: 非自律細胞RP減小到-60mV以下, 也會出現(xiàn)異常自律性。,沖動形成障礙,2.后除極和觸發(fā)活動 (1)后除極: 在一個AP中,0相后的除極。(2)后除極的分類: 早后除極 2相或3相
6、中的除極,由Ca2+內流增多所引起。 遲后除極 4相中的除極,Ca2+過多誘發(fā)Na+短暫內流所引起。 (3)觸發(fā)活動:由后除極所引起的異常沖動的發(fā)放,,,,,mV,t(s),,早后除極,,,,,,mV,t(s),,,,,遲后除極,,沖動傳導障礙,1.單純性傳導障礙 傳導減慢、傳導阻滯、單向傳導阻滯。2.折返激動 指沖動經(jīng)傳導通路折回原處而反復運行 折返的機制: 解剖上的環(huán)形通路 發(fā)生單向阻滯,正常沖動
7、傳導,,,,,A,B,C,,,,,,折返激動的形成機制,A,B,C,單向阻滯,,(三)抗心律失常藥的基本作用,1、降低自律性: ↓Na+內流,↓Ca2+內流,↑K+外流2、減少后除極和觸發(fā)活動: ↓Na+內流,↓Ca2+內流3、影響膜反應性: 增強或降低膜反應性,消除折返4、改變ERP和APD (1)絕對延長ERP:有利于消除折返。 (2)相對絕對延長ERP:亦有利于消除折返。 (3)提高鄰近細胞ERP的均勻性:
8、亦可消除折返。,二、 抗心律失常藥物分類,按藥物作用機理分為以下幾類: Ⅰ類:鈉通道阻滯藥,又分個三個亞類 IA 適度阻鈉; 奎尼丁 IB 輕度阻鈉; 利多卡因 Ic 重度阻鈉; 氟卡尼 Ⅱ類:β受體阻斷藥; 普萘洛
9、爾 Ⅲ類:延長APD的藥物; 胺碘酮 Ⅳ類:鈣通道阻滯藥; 維拉帕米 其他類:腺苷,第二節(jié)常用抗心律失常藥,一、Ⅰ類--鈉通道阻滯藥,(一)ⅠA類奎尼?。≦uinidine),【作用】降低細胞膜對Na+、K+的通透性。1、↓自律性:降低蒲肯野纖維、心房肌、心室肌的自 律性2、↓傳導: 變單向為雙向傳導阻滯,消除折返。3、↑不應期:抑制K+外流,延長APD及ERP,延長ERP更
10、 明顯,4、阻斷外周?-受體和抗膽堿作用。,奎尼?。≦uinidine),,【用途】廣譜 治療各種快速型心律失常【不良反應】1. 消化道癥狀2. 心血管反應:室性心動過速,室顫?“奎尼丁暈厥”。3. 金雞納反應:頭痛、頭暈、耳鳴、惡心、腹瀉、視力模糊等。4. 低血壓:阻斷?-受體,↓心肌收縮力。,普魯卡因胺(Procainamide),【藥理作用】 對心肌作用與奎尼丁相似;
11、無抗?受體作用?!九R床應用】:主要用于室性心律失常【不良反應】:較奎尼丁少且輕??梢鸺t斑狼瘡綜合征。,,ⅠB類(輕度阻滯鈉通道),利多卡因 (lidocaine)【藥理作用】阻滯Na+內流、促進K+外流。主要作用于心 室和希-浦系統(tǒng) 1. ↓自律性: ①↑K+外流→最大舒張電位↑→自律性↓ ②↓Na+內流→↓4相去極斜率--自律性↓,,2. 傳導性: 治療量:
12、 高濃度:↓傳導3. 相對延長ERP: ⑴ ↑K+外流→復極加快-- APD↓; ⑵ ↓2相少量Na+內流→ 2相平臺期縮短-- ERP↓ ERP/ APD比值↑(相對延長)?消除折返,細胞外高K+→↓傳導細胞外低K+/損傷→↑傳導心梗缺血→↓傳導,,【體內過程】首過消除明顯,須靜脈給藥【臨床應用】 室性心律失常,如急性心?;驈娦能罩卸舅率倚孕膭舆^速或室顫?!静涣挤磻?1、中樞神經(jīng)系統(tǒng):嚴重者
13、可驚厥。 2、心臟抑制:過量↓心率、房室傳導阻滯、低血壓。,苯妥英鈉 phenytoin sodium,【作用】與利多卡因相似。能與強心苷競爭Na+-K+-ATP酶?!緫谩?主要用于室性心律失常 強心苷中毒所致室性心律失常(首選)【不良反應】 靜注過快可引起低血壓、竇性心動過緩 孕婦禁用(致畸)。,,,又稱慢心律、脈律定 作用與利多卡因似,可口服,作用持續(xù)時間較長。 用于維持利多卡因的
14、療效,對利多卡因無效者可用美西律。,美西律 (mexiletine),Ⅰc類(重度阻滯鈉通道),普羅帕酮 (propafenone,心律平)【藥理作用】 1. ↓浦氏纖維自律性; 2. ↓心房、心室、浦氏纖維傳導速度; 3. 延長APD和ERP; 4. β受體阻斷作用和鈣通道阻滯,,普羅帕酮 propafenone,【體內過程】 首過效應明顯。【臨床應用】 室上性和室性早搏、心動過速。【不良反應】 消
15、化道反應;嚴重可致傳導阻滯,心衰加重;粒細胞減少,紅斑狼瘡綜合征。,,二、Ⅱ類--β腎上腺素受體阻斷藥,【藥理作用】 機制:①競爭性阻斷β受體,↓心率、↓房室傳導 ②抑制Na+內流,具膜穩(wěn)定作用。 1.↓竇房結、心房和浦氏f自律性,運動和情緒激動時 明顯, 2.↓房室結、浦氏纖維傳導, 3.↑房室結ERP。,,普萘洛爾 propranolol,普萘洛爾 propranolol,【臨床應用】主要用
16、于室上性心律失常 對交感神經(jīng)興奮性過高、甲亢及嗜鉻細胞瘤等引起的竇性心動過速效果良好【不良反應】 竇性心動過緩、房室傳導阻滯,并能誘發(fā)心衰和哮喘。長期應用影響脂質代謝和糖代謝。停藥有反跳。,三、Ⅲ類--延長動作電位時程藥,胺碘酮 amiodarone 【藥理作用】 非競爭性阻斷?、?受體。抑制Na+、 K+、Ca2+通道 1.↓竇房結和浦氏纖維自律性; 2.↓房室結、浦氏纖維傳導速度; 3.顯著↑APD和ERP; 4
17、.擴張冠狀A,↑冠脈血流量,↓心肌耗氧量,,胺碘酮 amiodarone,【臨床應用】廣譜 用于房顫、房撲、室上性心動過速效果好。 對室性心動過速,室早亦有效?!静涣挤磻颗c劑量及用藥時間有關 常見竇性心動過緩,房室傳導阻滯。 長期用可見角膜褐色微粒沉著,停藥消退。 少數(shù)有甲亢或甲減,監(jiān)測血清T3,T4 。 個別有間質性肺炎或肺纖維化,定期測肺功能。,,Ⅳ類 鈣通道阻滯藥,維拉帕米 verapami
18、l【藥理作用】 ①↓自律性↓; ②↓竇房結、房室結傳導; ③↑ERP。,,維拉帕米 verapamil,【臨床應用】 多用于成人陣發(fā)性室上性心動過速【不良反應】 口服有便秘、腹脹、頭痛、騷癢, 靜脈注射致血壓降低。 Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯、心衰及心源性休克者禁用, 老人,心腎功能不良者慎用。,,其 他 類 藥,腺苷 adenosine 促進K+外流;增加細胞內c
19、GMP。抑制竇房結、房室結傳導,↓自律性,↑房室結ERP需快速i.v給藥,t1/2約10-20s。主要用于陣發(fā)性室上性心動過速,注射過快可致短暫心臟停搏。治療劑量下多有胸悶、呼吸困難。,,常用藥物劑量 腺 苷 0.05~0.25mg/kg/次, bolus ATP 嬰兒每次3~5mg、兒童10~15mg+ GS 20ml 西地蘭 0.03~0.04mg/kg(飽和量),
20、 首次用1/2飽和量,余量分2次, 12小時飽和 普羅帕酮 首次1~2 mg/kg/次,20min后 可重復,總量不超過6 mg/kg 維拉帕米 0.1~0.2mg/kg/次,≤5mg,iv、ivdrip, 間隔15min重復,無效即停 胺碘酮
21、2.5~5mg/kg/次(30min以上) 5~10?g/kg/min infusion,普萘洛爾 0.05~0.15mg/kg 利多卡因 1~2mg/kg/次,+GS 20ml,5-10min 可重復,或20~50 ?g/kg/min 維持 苯妥英鈉 1~2 mg/kg/次,+NS iv(緩慢),第三節(jié) 快速型心律失常的用藥原則一、用藥原則 1. 去除心律失
22、常的觸發(fā)因素(低氧、缺血、電解質紊亂等) 2.明確治療目的,合理用藥 ①心律失常有明顯癥狀時用藥 ②先單用,后聯(lián)合用藥 ?、垡宰钚┝咳〉脻M意療效 ?、芟冉档臀kU性,后緩解癥狀 3.注意藥物的不良反應及致心律失常作用,二、根據(jù)心律失常類型及病因選藥三、嚴格掌握適應癥四、用藥劑量個體化,謝謝各位,pedia_shhd@163.com,Tel : 0531-81309351 13361
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