抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用

1、抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用,,山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院心血管科 張 坤,,心律失常: 心臟沖動(dòng)形成 沖動(dòng)傳導(dǎo)發(fā)生,｝,異常,心動(dòng)節(jié)律和速率的異常,,,,心律失常的分類(lèi),緩慢型(<60次/分) 竇性心動(dòng)過(guò)緩 傳導(dǎo)阻滯 。,快速型(>100次/分） 心動(dòng)過(guò)速 心房纖顫 室性心動(dòng)過(guò)速 心室顫動(dòng),,一、抗心律失常藥作用基礎(chǔ),第一節(jié)

2、抗心律失常藥的基本作用與藥物分類(lèi),工作細(xì)胞:心房肌細(xì)胞、心室肌細(xì)胞 特殊細(xì)胞：竇房結(jié)、房室交界、房室束 支（His束）、浦肯野纖維,,心肌細(xì)胞,（一）正常心肌電生理,1.靜息電位 （RMP） 在靜息時(shí)，心肌膜電位呈外正內(nèi)負(fù)的極化狀態(tài)， 所測(cè)得的電位差為靜息膜電位。,2.動(dòng)作電位（AP） 心肌細(xì)胞受到刺激興奮時(shí)引起膜去極和復(fù)極 過(guò)程形成的電位稱(chēng)動(dòng)

3、作電位。,,,,,,靜息電位,,心肌細(xì)胞膜電位,30 0-70-90,mv,,,APD,,,0相Na+內(nèi)流,1相K+外流,2相K+外流,Ca2+內(nèi)流,3相K+外流,4相Ca2+或Na+內(nèi)流,,AP,3 有效不應(yīng)期 ( ERP ) 指從除極開(kāi)始 膜電位恢復(fù)至能對(duì)刺激產(chǎn)生可擴(kuò)布的動(dòng)作電位的這一段時(shí)間。,,,,,,,,,,,,,,ERP,,,,,,,4、快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動(dòng) 快反應(yīng)

4、電活動(dòng)： 動(dòng)作電位大，除極速度和傳導(dǎo)速度快。 如：心臟工作肌細(xì)胞和房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的細(xì)胞。除極由Na+內(nèi)流所致。 慢反應(yīng)電活動(dòng) 動(dòng)作電位小，除極速度和傳導(dǎo)速度慢。 如：竇房結(jié)和房室結(jié)肌細(xì)胞。除極由Ca2+內(nèi)流所致,5、膜反應(yīng)性 指膜電位水平與其所激發(fā)的0相最大上升速率之間的關(guān)系。,（二）心律失常發(fā)生的電生理學(xué)機(jī)制

5、,1、沖動(dòng)形成異常（1）自律性增高（2）后除極與觸發(fā)活動(dòng)2、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常（1）單純性傳導(dǎo)障礙（2）折返激動(dòng),沖動(dòng)形成障礙,1、自律性增高①自律細(xì)胞自律性增高： 電解質(zhì)紊亂、缺氧等。②非自律細(xì)胞自律性增高： 非自律細(xì)胞RP減小到-60mV以下， 也會(huì)出現(xiàn)異常自律性。,沖動(dòng)形成障礙,2.后除極和觸發(fā)活動(dòng) (1)后除極： 在一個(gè)AP中，0相后的除極。(2)后除極的分類(lèi): 早后除極 2相或3相

6、中的除極，由Ca2+內(nèi)流增多所引起。 遲后除極 4相中的除極，Ca2+過(guò)多誘發(fā)Na+短暫內(nèi)流所引起。 (3)觸發(fā)活動(dòng)：由后除極所引起的異常沖動(dòng)的發(fā)放,,,,,mV,t(s),,早后除極,,,,,,mV,t(s),,,,,遲后除極,,沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙,1.單純性傳導(dǎo)障礙 傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯、單向傳導(dǎo)阻滯。2.折返激動(dòng) 指沖動(dòng)經(jīng)傳導(dǎo)通路折回原處而反復(fù)運(yùn)行 折返的機(jī)制： 解剖上的環(huán)形通路 發(fā)生單向阻滯,正常沖動(dòng)

7、傳導(dǎo),,,,,A,B,C,,,,,,折返激動(dòng)的形成機(jī)制,A,B,C,單向阻滯,,（三）抗心律失常藥的基本作用,1、降低自律性： ↓Na+內(nèi)流，↓Ca2+內(nèi)流，↑K+外流2、減少后除極和觸發(fā)活動(dòng)： ↓Na+內(nèi)流，↓Ca2+內(nèi)流3、影響膜反應(yīng)性： 增強(qiáng)或降低膜反應(yīng)性，消除折返4、改變ERP和APD （1）絕對(duì)延長(zhǎng)ERP：有利于消除折返。 （2）相對(duì)絕對(duì)延長(zhǎng)ERP：亦有利于消除折返。 （3）提高鄰近細(xì)胞ERP的均勻性：

8、亦可消除折返。,二、 抗心律失常藥物分類(lèi),按藥物作用機(jī)理分為以下幾類(lèi)： Ⅰ類(lèi)：鈉通道阻滯藥，又分個(gè)三個(gè)亞類(lèi) IA 適度阻鈉； 奎尼丁 IB 輕度阻鈉； 利多卡因 Ic 重度阻鈉； 氟卡尼 Ⅱ類(lèi)：β受體阻斷藥； 普萘洛

9、爾 Ⅲ類(lèi)：延長(zhǎng)APD的藥物； 胺碘酮 Ⅳ類(lèi)：鈣通道阻滯藥； 維拉帕米 其他類(lèi)：腺苷,第二節(jié)常用抗心律失常藥,一、Ⅰ類(lèi)--鈉通道阻滯藥,(一)ⅠA類(lèi)奎尼丁（Quinidine）,【作用】降低細(xì)胞膜對(duì)Na+、K+的通透性。1、↓自律性：降低蒲肯野纖維、心房肌、心室肌的自 律性2、↓傳導(dǎo)： 變單向?yàn)殡p向傳導(dǎo)阻滯，消除折返。3、↑不應(yīng)期：抑制K+外流，延長(zhǎng)APD及ERP，延長(zhǎng)ERP更

10、 明顯，4、阻斷外周?-受體和抗膽堿作用。,奎尼?。≦uinidine）,,【用途】廣譜 治療各種快速型心律失?！静涣挤磻?yīng)】1. 消化道癥狀2. 心血管反應(yīng)：室性心動(dòng)過(guò)速，室顫?“奎尼丁暈厥”。3. 金雞納反應(yīng)：頭痛、頭暈、耳鳴、惡心、腹瀉、視力模糊等。4. 低血壓：阻斷?-受體，↓心肌收縮力。,普魯卡因胺（Procainamide）,【藥理作用】 對(duì)心肌作用與奎尼丁相似；

11、無(wú)抗?受體作用?！九R床應(yīng)用】：主要用于室性心律失常【不良反應(yīng)】：較奎尼丁少且輕?？梢鸺t斑狼瘡綜合征。,,ⅠB類(lèi)（輕度阻滯鈉通道）,利多卡因 (lidocaine)【藥理作用】阻滯Na+內(nèi)流、促進(jìn)K+外流。主要作用于心 室和希-浦系統(tǒng) 1. ↓自律性： ①↑K+外流→最大舒張電位↑→自律性↓ ②↓Na+內(nèi)流→↓4相去極斜率--自律性↓,,2. 傳導(dǎo)性： 治療量:

12、 高濃度:↓傳導(dǎo)3. 相對(duì)延長(zhǎng)ERP： ⑴ ↑K+外流→復(fù)極加快-- APD↓； ⑵ ↓2相少量Na+內(nèi)流→ 2相平臺(tái)期縮短-- ERP↓ ERP/ APD比值↑（相對(duì)延長(zhǎng)）?消除折返,細(xì)胞外高K+→↓傳導(dǎo)細(xì)胞外低K+/損傷→↑傳導(dǎo)心梗缺血→↓傳導(dǎo),,【體內(nèi)過(guò)程】首過(guò)消除明顯，須靜脈給藥【臨床應(yīng)用】 室性心律失常，如急性心?；驈?qiáng)心苷中毒所致室性心動(dòng)過(guò)速或室顫?！静涣挤磻?yīng)】 1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嚴(yán)重者

13、可驚厥。 2、心臟抑制：過(guò)量↓心率、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓。,苯妥英鈉 phenytoin sodium,【作用】與利多卡因相似。能與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)Na+-K+-ATP酶?！緫?yīng)用】 主要用于室性心律失常 強(qiáng)心苷中毒所致室性心律失常（首選）【不良反應(yīng)】 靜注過(guò)快可引起低血壓、竇性心動(dòng)過(guò)緩 孕婦禁用（致畸）。,,,又稱(chēng)慢心律、脈律定 作用與利多卡因似，可口服，作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。 用于維持利多卡因的

14、療效，對(duì)利多卡因無(wú)效者可用美西律。,美西律 （mexiletine）,Ⅰc類(lèi)（重度阻滯鈉通道）,普羅帕酮 （propafenone，心律平）【藥理作用】 1. ↓浦氏纖維自律性； 2. ↓心房、心室、浦氏纖維傳導(dǎo)速度； 3. 延長(zhǎng)APD和ERP； 4. β受體阻斷作用和鈣通道阻滯,,普羅帕酮 propafenone,【體內(nèi)過(guò)程】 首過(guò)效應(yīng)明顯?！九R床應(yīng)用】 室上性和室性早搏、心動(dòng)過(guò)速?！静涣挤磻?yīng)】 消

15、化道反應(yīng)；嚴(yán)重可致傳導(dǎo)阻滯，心衰加重；粒細(xì)胞減少，紅斑狼瘡綜合征。,,二、Ⅱ類(lèi)--β腎上腺素受體阻斷藥,【藥理作用】 機(jī)制：①競(jìng)爭(zhēng)性阻斷β受體，↓心率、↓房室傳導(dǎo) ②抑制Na+內(nèi)流，具膜穩(wěn)定作用。 1.↓竇房結(jié)、心房和浦氏f自律性，運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí) 明顯, 2.↓房室結(jié)、浦氏纖維傳導(dǎo)， 3.↑房室結(jié)ERP。,,普萘洛爾 propranolol,普萘洛爾 propranolol,【臨床應(yīng)用】主要用

16、于室上性心律失常 對(duì)交感神經(jīng)興奮性過(guò)高、甲亢及嗜鉻細(xì)胞瘤等引起的竇性心動(dòng)過(guò)速效果良好【不良反應(yīng)】 竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯，并能誘發(fā)心衰和哮喘。長(zhǎng)期應(yīng)用影響脂質(zhì)代謝和糖代謝。停藥有反跳。,三、Ⅲ類(lèi)--延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥,胺碘酮 amiodarone 【藥理作用】 非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷?、?受體。抑制Na+、 K+、Ca2+通道 1.↓竇房結(jié)和浦氏纖維自律性； 2.↓房室結(jié)、浦氏纖維傳導(dǎo)速度； 3.顯著↑APD和ERP； 4

17、.擴(kuò)張冠狀A(yù)，↑冠脈血流量，↓心肌耗氧量,,胺碘酮 amiodarone,【臨床應(yīng)用】廣譜 用于房顫、房撲、室上性心動(dòng)過(guò)速效果好。 對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速，室早亦有效?！静涣挤磻?yīng)】與劑量及用藥時(shí)間有關(guān) 常見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩，房室傳導(dǎo)阻滯。 長(zhǎng)期用可見(jiàn)角膜褐色微粒沉著，停藥消退。 少數(shù)有甲亢或甲減，監(jiān)測(cè)血清T3,T4 。 個(gè)別有間質(zhì)性肺炎或肺纖維化，定期測(cè)肺功能。,,Ⅳ類(lèi) 鈣通道阻滯藥,維拉帕米 verapami

18、l【藥理作用】 ①↓自律性↓； ②↓竇房結(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo)； ③↑ERP。,,維拉帕米 verapamil,【臨床應(yīng)用】 多用于成人陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速【不良反應(yīng)】 口服有便秘、腹脹、頭痛、騷癢， 靜脈注射致血壓降低。 Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、心衰及心源性休克者禁用， 老人，心腎功能不良者慎用。,,其 他 類(lèi) 藥,腺苷 adenosine 促進(jìn)K+外流；增加細(xì)胞內(nèi)c

19、GMP。抑制竇房結(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo)，↓自律性，↑房室結(jié)ERP需快速i.v給藥，t1/2約10-20s。主要用于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，注射過(guò)快可致短暫心臟停搏。治療劑量下多有胸悶、呼吸困難。,,常用藥物劑量 腺 苷 0.05～0.25mg/kg/次, bolus ATP 嬰兒每次3~5mg、兒童10~15mg+ GS 20ml 西地蘭 0.03～0.04mg/kg(飽和量),

20、 首次用1/2飽和量,余量分2次, 12小時(shí)飽和 普羅帕酮 首次1～2 mg/kg/次，20min后 可重復(fù)，總量不超過(guò)6 mg/kg 維拉帕米 0.1～0.2mg/kg/次，≤5mg，iv、ivdrip， 間隔15min重復(fù)，無(wú)效即停 胺碘酮

21、2.5～5mg/kg/次(30min以上) 5～10?g/kg/min infusion,普萘洛爾 0.05～0.15mg/kg 利多卡因 1～2mg/kg/次，+GS 20ml，5-10min 可重復(fù)，或20~50 ?g/kg/min 維持 苯妥英鈉 1～2 mg/kg/次，+NS iv（緩慢）,第三節(jié) 快速型心律失常的用藥原則一、用藥原則 1. 去除心律失

22、常的觸發(fā)因素(低氧、缺血、電解質(zhì)紊亂等） 2．明確治療目的，合理用藥 ①心律失常有明顯癥狀時(shí)用藥　?、谙葐斡?，后聯(lián)合用藥　?、垡宰钚┝咳〉脻M(mǎn)意療效　?、芟冉档臀ｋU(xiǎn)性，后緩解癥狀　　 ３．注意藥物的不良反應(yīng)及致心律失常作用,二、根據(jù)心律失常類(lèi)型及病因選藥三、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥四、用藥劑量個(gè)體化,謝謝各位,pedia_shhd@163.com,Tel : 0531-81309351 13361