抗心律失常

1、第二十二章 抗心律失常藥,南京醫(yī)科大學(xué)藥理學(xué)系,,,心律失常分類,緩慢型(<60次/分)竇性心動(dòng)過緩、 傳導(dǎo)阻滯分 I、II 、III 度傳導(dǎo)阻滯 ， 治療藥物： 阿托品、 異丙腎上腺素。,快速型(>100次/分）房性早搏、心動(dòng)過速、 心房纖顫、心房撲動(dòng)、 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 室性早搏、 室性心動(dòng)過速、 心室顫動(dòng)。,,一、正常心肌的電生理基礎(chǔ),,,,,,,,,,,,,,,

2、,,K+,Cl-Channel currents,Pump,Exchanger,K+,Ca2+,Na+,Na+,Ca2+,100ms,Outside,0mV,Na+,intside,Membrance,-85mV,0,1,2,3,4,快反應(yīng)細(xì)胞,心房肌、心室肌、希普細(xì)胞,慢反應(yīng)細(xì)胞,,,,,,,0,3,4,0,-40,-80,竇房結(jié)、房室結(jié),,,,,膜內(nèi)-,膜外+,K+,,Ca2+,Na+,,,,,K+,If,,Ca2+,心律失常發(fā)生

3、的機(jī)制,（一）沖動(dòng)形成異常 1．自律性升高 　 異位起搏點(diǎn)自律性增加 4相自動(dòng)除極 最大舒張電位 閾電位,2．后除極與觸發(fā)活動(dòng) 后除極A.早后除極 ( early afterdepolarization,EAD) 2或3相 　Ca2+內(nèi)流增多B.滯后除極 ( delayed afterdepolarization,DAD)

4、 4相 　Ca2+過多誘發(fā)Na+短暫內(nèi)流 觸發(fā)活動(dòng)（triggered activity）,一個(gè)AP中繼0相除極后所發(fā)生的除極,后除極引起的異常沖動(dòng)發(fā)放,,A 早后除極與觸發(fā)活動(dòng) B 遲后除極與觸發(fā)活動(dòng),0,,,70/min,80/min,,,A,B,早后除極,,Ca2+超載,滯后除極,,（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常1．折返激動(dòng) （reentry） 一次沖動(dòng)下傳后，又可順著另一環(huán)行通路折回再次興奮原已興奮過的心肌,

5、折返激動(dòng)形成條件 A.解剖學(xué)環(huán)路 B.環(huán)路中各部位RP不一致 C.環(huán)路中有傳導(dǎo)性下降的部位,折返激動(dòng)（reentry）發(fā)生機(jī)制,,,,,正常心肌,單向傳導(dǎo)阻滯,折返形成,,抗心律失常藥基本藥理作用,（一）降低自律性 降低AP4相斜率 βR拮抗藥 提高AP發(fā)生閾值 鈉通道、鈣通道阻滯藥 增加靜息膜電位絕對(duì)值 腺苷和乙酰膽堿 延長APD 鉀通道阻滯藥,2.減少后除極 減少滯后除極 鈉通道、鈣通道阻滯藥 減少早

6、后除極 縮短APD藥3.消除折返（1）改變傳導(dǎo)性 鈣通道阻滯藥和βR拮抗藥（2）延長ERP 鈉通道、鉀通道阻滯藥 鈣通道阻滯藥,（三）延長復(fù)極過程 APD及ERP,（四）阻滯鈣通道,作用機(jī)制及分類,二、Ⅱ類——β受體阻斷藥 代表藥：普萘洛爾,三、Ⅲ類——鉀通道阻滯藥代表藥：胺碘酮,四、Ⅳ類——鈣拮抗藥代表藥：維拉帕米,一、Ⅰ類——鈉通道阻滯藥1.ⅠA類 適度：1～10s奎尼丁等2.ⅠB類 輕度：1

7、0s氟卡尼、普羅帕酮,（一）阻滯鈉通道,（二）阻斷心臟β受體,常用抗心律失常藥,一、ⅠA類藥——適度阻滯鈉通道適度減少除極時(shí)Na+內(nèi)流降低0相Vmax延長復(fù)極過程，以延長ERP更顯著,奎尼丁（quinidine）藥理作用 普肯野纖維 /工作肌1．降低自律性 減少Na+內(nèi)流 2．減慢傳導(dǎo)速度 降低0相Vmax 3．延長不應(yīng)期 減少K+外流 延長ERP和APD 4．對(duì)植物神經(jīng)的影響 抗M

8、膽堿受體和抗α受體5.　減少Ｃa+內(nèi)流,臨床應(yīng)用廣譜：房撲、房顫最重要的轉(zhuǎn)律藥轉(zhuǎn)律前:+強(qiáng)心苷減慢心室頻率轉(zhuǎn)律后:維持竇性節(jié)律,不良反應(yīng)1.金雞納反應(yīng)胃腸道：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、耳鳴、視覺障礙、暈厥及譫妄2.心臟毒性：低血壓、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯3.抗膽堿：加快房室傳導(dǎo)+強(qiáng)心苷、βR阻斷藥等,普魯卡因胺（procainamide） 藥理作用特點(diǎn)： 對(duì)心肌的直接作用奎尼丁紅斑狼瘡綜合征,

9、ⅠB類藥——輕度阻滯鈉通道藥,輕度阻滯鈉通道（激活和失活態(tài)） 輕度降低0相Vmax抑制4相Na+內(nèi)流促K+外流，縮短復(fù)極過程，以縮短APD更顯著,,,降低自律性,利多卡因lidocaine藥理作用 作用于希-普系統(tǒng)抑制Na+內(nèi)流，促進(jìn)K+外流 1.降低自律性 普肯野纖維2.傳導(dǎo)速度 細(xì)胞外高K+時(shí)減慢傳導(dǎo)3.縮短不應(yīng)期 相對(duì)延長ERP,臨床應(yīng)用窄譜：室性心律失常首選藥：急性心梗致室性心律失常強(qiáng)心苷、外

10、科手術(shù)引起的室性心律失常特別適用于危急病例,苯妥英鈉（phenytoin sodium）僅作用于希-普系統(tǒng)阻滯失活態(tài)鈉通道與強(qiáng)心苷競爭Na+-K+ATP酶，抑制強(qiáng)心苷中毒所致的遲后除極首選藥：強(qiáng)心苷中毒所致心律失常,（三）ⅠC類藥物——重度阻滯鈉通道明顯阻滯鈉通道顯著降低0相Vmax ，減慢傳導(dǎo)速度明顯對(duì)復(fù)極過程影響很少,普羅帕酮（propafenone,心律平）明顯降低自律性，減慢傳導(dǎo)>奎尼丁延長APD、E

11、RP延長ERP臨床應(yīng)用限用于危及生命的心律失常,二、Ⅱ類藥——β腎上腺素受體阻斷藥阻斷β受體膜穩(wěn)定,普萘洛爾藥理作用1．降低自律性 降低兒茶酚胺所致的遲后除極2．傳導(dǎo)速度 減慢房室結(jié)3. 不應(yīng)期 延長房室結(jié)ERP,臨床應(yīng)用與交感神經(jīng)興奮有關(guān)的各種竇性心律失常室上性心律失常：+強(qiáng)心苷:減慢房顫、房撲及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的心室率不良反應(yīng)致竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭影響脂代謝和糖

12、代謝反跳,阿替洛爾 阻斷β1受體 長效 糖尿病和哮喘患者艾司洛爾 阻斷β1受體 短效,三、III類藥——延長APD的藥物延長APD和ERP :不依賴于心率的快慢無翻轉(zhuǎn)使用依賴性 心率快,延長APD作用不明顯;心率慢,延長APD作用明顯非競爭性拮抗α 、β受體，擴(kuò)張血管平滑肌,胺碘酮（amiodarone） 藥理作用1．自律性 阻滯Na+、K+、Ca2+通道及拮抗

13、α 、 β受體 2．傳導(dǎo)速度 減慢房室結(jié)和普肯野纖維3. 不應(yīng)期 明顯 阻滯Na+、K+、Ca2+通道,臨床應(yīng)用各種室上性和室性心律失常 不良反應(yīng)心血管反應(yīng)：竇性心動(dòng)過緩褐色微粒沉著甲亢或甲減引起間質(zhì)性肺炎，形成肺纖維化,索他洛爾（sotalol）選擇性阻斷Ikr，強(qiáng)效β受體阻斷藥降低自律性，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)：阻斷βR明顯延長APD及ERP：阻斷Ikr各種嚴(yán)重室性心律失常,四、Ⅳ類藥 —— 鈣拮

14、抗藥 阻滯L-鈣通道（激活和失活態(tài)） 抑制依賴于Ca2+的動(dòng)作電位減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)速度,維拉帕米 1．自律性2．傳導(dǎo)速度 房室結(jié) 不應(yīng)期 延長ERP,臨床應(yīng)用首選藥物：靜注治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 尤其是伴高血壓、冠心病者藥物相互作用不與β受體阻斷藥合用+地高辛：增加其血藥濃度,快速型心律失常的藥物選用 1．竇性心動(dòng)過速：βR 阻斷藥或Ver2．房顫或房撲： 轉(zhuǎn)律用奎尼丁，預(yù)防復(fù)發(fā)可加用或單用胺碘