抗心律失常西安2015

1、抗心律失常藥物--- 基礎(chǔ)與臨床,西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院薛小臨,抗心律失常藥物分類 類別 I類 II類 III類 IV類 作用 膜抑制作用, 阻滯β受體 阻斷鉀通道

2、 阻斷慢 方式 阻斷快鈉通道 鈣通道 動作 Ia Ib Ic 電位 延長 縮短 不變 不變 延長 縮短 主要 心房

3、 希浦系統(tǒng) 竇房結(jié) 心房,房室結(jié) 房室結(jié) 作用 心室 心室 心室 房室結(jié) 希浦系統(tǒng),心室 部位 旁路 旁路 代表 奎尼 利多 普羅 普萘洛爾

4、 胺碘酮 維拉帕 藥物 丁 卡因 帕酮 索他洛爾 米 決奈達隆,,,室性早搏專家推薦意見,一、確定有無結(jié)構(gòu)性心臟病1.病史與查體2.心

5、電圖3.超聲心動圖4.動態(tài)心電圖5.家族史,1.無結(jié)構(gòu)性心臟病或遺傳學心律失常（1）單發(fā)、二聯(lián)、三聯(lián)律室早應(yīng)視作正常變異。IIa，LOE C（2）無癥狀或癥狀輕微的室早僅需安慰，不需治療。I，LOE C（3）癥狀性室早可考慮β受體阻滯劑治療性試驗。IIb，LOE C非二氫吡啶類鈣阻滯劑作為β阻滯劑替代藥物。IIb，LOE C,二、治療推薦意見,（4）給予足量β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑仍有癥狀性的患者，可考慮給予

6、一種抗心律失常藥物以改善心律失常發(fā)作癥狀（胺碘酮、美西律、普羅帕酮、索他洛爾）。IIb，LOE C 各類膜抑制劑藥物治療室早更加有效，但除鹽酸胺碘酮外，其他藥物都可能升高患者風險，使用時須謹慎,2. 有結(jié)構(gòu)性心臟病 心肌梗死患者或左心室功能下降患者合并非室早，若無禁忌癥，推薦β受體阻滯劑。I，LOE AA—伴左心室功能下降（除非由心室異位本身引起）、心肌缺血和心肌疤痕的室早患者，不推薦普羅帕酮。III，LOE AB

7、—胺碘酮用于心衰治療的整體藥物相關(guān)心律失常風險較其他抗心律失常藥物低IIb，LOEC,3.藥物應(yīng)用方法：,小劑量β受體阻滯劑口服（美托洛爾25mg～50mg 口服，每日2次，或比索洛爾2.5mg～5mg 口服，每日1次，或心得安10mg 口服 每日3次）。如癥狀明顯，可考慮短時間使用美西律150mg～200mg/次口服 每日3次，或普羅帕酮150mg～200mg/次口服 每日3次。胺碘酮 200mg/次口服 每日3次,4.導(dǎo)管消

8、融 伴明顯癥狀或EF下降且無其他原因，導(dǎo)管消融治療可能對室早頻繁發(fā)作（負荷＞10000/24 h）所致的癥狀或EF下降有改善作用。IIa，LOE B 僅少數(shù)患者室早負荷＜10%時引發(fā)心肌病，多數(shù)患者室早負荷＞15%～25%時更有可能發(fā)生室早性心肌病，室早負荷＞25%時引發(fā)心肌病的概率明顯增加。,持續(xù)性單型室性心動過速（SMVT）,一、治療基礎(chǔ)心臟病、尋找誘發(fā)因素 常見的誘發(fā)因素包括心肌缺血、心功能不全、電解質(zhì)紊亂

9、、洋地黃中毒等。二、緊急治療推薦 1. 有血流動力學障礙者應(yīng)立即同步直流電復(fù)律 2. 血流動力學穩(wěn)定的患者也可鎮(zhèn)靜劑后電復(fù)律 鎮(zhèn)靜劑之前可考慮試用利多卡因治療,,三.治療藥物選擇 1. 有器質(zhì)性心臟疾病患者，則首選胺碘酮； 胺碘酮150mg加入20ml葡萄糖，10min內(nèi)靜脈注射， 若無效間隔10～15min可重復(fù)靜注150mg。第一次靜注后即刻使用1 mg/min，維持6h；

10、 隨后以0.5 mg/min 維持18h。第一個24h內(nèi)用藥一般為1200mg。最高不超過2000 mg。,2.無器質(zhì)性心臟病合并單形室速（特發(fā)室速）,(1) Brugada患者則可選用異丙腎上腺素。 (2) β受體阻滯劑可終止室速；(3) 發(fā)作時對起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用 維拉帕米、普羅帕酮、β-阻滯劑或利多卡因；(4) 對左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米5mg稀釋后靜注10min。無效可在10-1

11、5min后重復(fù)，累積劑量可用至20mg。也可使用普羅帕酮,1.導(dǎo)管消融 導(dǎo)管消融治療右室流出道SVT成功率較高，但對于非流出道VT和分支型室速誘發(fā)檢測和消融難度大。2. ICD（植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器） ICD可以用于大多數(shù)合并器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性室速患者，ICD植入可以改善心功能不全的室速患者的生存率。陳舊性心梗、低EF及血流動力學穩(wěn)定的SVT患者，導(dǎo)管消融可降低VT發(fā)生率；而在缺血性心臟病患中，導(dǎo)管消融可降低VT復(fù)發(fā)率

12、、遠期死亡率及ICD電擊率,四、預(yù)防發(fā)作治療,,ATP（抗心動過速治療）,,心律失常抑制試驗Cardiac Arrythmia Suppression Trial,————————————————— 氟(英)卡胺 安慰劑 (n=730） (n=725) ___________

13、_______________________ 平均治療天 293 300 心律失常死亡 33 (4.5%) 9(1.2%) 總死亡 56(7.7%) 22 (3.0%) _______________________ ______,Dr. Wyse

14、,陳舊性心肌梗死+頻發(fā)室搏(?30次/h),N Engl J Med 1991; 324:781,單離子通道,,,,多離子通道,,多離子通道+非離子通道,,抗心律失常藥新觀念—多離子通道阻滯和非離子通道作用,,,,,,非離子通道： ACEI、 ARB、他汀類等,穩(wěn)心顆粒,穩(wěn)心顆粒,君藥：黨參,使藥：甘松,臣藥：黃精,佐藥：三七、琥珀,,補中益氣，安精神、止驚悸,,開郁散滯，疏理肝脾之氣，使君臣藥補而不滯,,補脾氣、滋心陰，輔助黨參益氣

15、生血,,三七：行淤、止血、定痛，兼有補益之力琥珀：活血化瘀，平肝安神,君臣佐使，諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、定悸復(fù)脈、活血化瘀之功,研究背景-穩(wěn)心顆粒與離子通道 國內(nèi)研究,北京大學人民醫(yī)院 郭繼鴻穩(wěn)心甘松提取物對大鼠心室肌細胞離子通道激活動力學影響武漢大學人民醫(yī)院 唐其柱穩(wěn)心顆粒干松提取物對家兔心室肌細胞鈉、鈣通道的影響穩(wěn)心顆粒干松提取物對家兔心室

16、肌細胞鈉、鈣通道的影響第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院 黃嵐 晉軍穩(wěn)心顆粒對房顫患者心房肌細胞膜鉀、鈣離子改變的影響西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 崔長琮 王東琦穩(wěn)心顆粒對家兔左心室內(nèi)、外膜電生理特性的影響,臨床研究---穩(wěn)心循證研究已經(jīng)在國際臨床研究機構(gòu)注冊,PPS結(jié)果分析：室性早搏治療療效有效率：穩(wěn)心顆粒用藥組 84.79%安慰劑組 39.85%。房性早搏治療有效率 穩(wěn)心顆粒組

17、 82.66% 安慰劑組 42.41%。,24小時動態(tài)心電圖（Holter）結(jié)果,Atrial-selective inhibition of sodium-channel current by Wenxin Keli （穩(wěn)心顆粒）is effective in suppressing atrial fibrillation(Heart Rhythm 2012;9:125–131),The Chinese he

18、rb extract Wenxin Keli （穩(wěn)心顆粒） : Atrial selectivity from the Far East(Heart Rhythm 2012;9:125–131),Wenxin Keli （穩(wěn)心顆粒） Suppresses Ventricular Triggered Arrhythmias via Selective Inhibition of Late Sodium CurrentPACE 2013

19、； Jun;36(6):732-40,Effect of Wenxin Keli and quinidine to suppress arrhythmogenesis in an experimental model of Brugada syndrome(Heart Rhythm 2013; 7： 1054–1062),中藥中的抗心律失常藥：穩(wěn)心顆粒,,,穩(wěn)心顆粒通過選擇性阻滯晚鈉電流抑制觸發(fā)性室性心律失常,From the *D

20、epartment of Cardiology, the First Affiliated Hospital, Xi’an Jiaotong University, Xi’an, China;,兔左室楔形模型1.穩(wěn)心顆粒優(yōu)先選擇性阻滯晚鈉電流Xue et al. PACE 2013; 36:732–740,INa-L,INa-F,IC50=10.6±0.9,IC50=3.8±0.4,25,晚

21、鈉電流(INa-L),定義： 峰電位后持續(xù)內(nèi)向鈉電流特點： 持續(xù)時間長（10-100ms） 電流弱，占INa0.1% 屬于INa的慢失活成分作用： 與2相平臺期有關(guān),,病理情況下（心肌缺血缺氧，心力 衰竭，心肌梗死、心肌重構(gòu)及心肌再灌注） 晚鈉電流會異常增強,,雷諾嗪美西律,,抑制,2. 穩(wěn)心顆粒抑制多非利特誘發(fā)的EAD介導(dǎo)的觸發(fā)活動，跨膜復(fù)極不均一性（TDR）及QT間期延長Xue

22、 et al. PACE 2013; 36:732–740,多非利特,多非利特+穩(wěn)心顆粒1 mg/ml,多非利特+穩(wěn)心顆粒3 mg/ml,多非利特+穩(wěn)心顆粒1mg/ml,,,,EAD,,QT,多非利特,3. 穩(wěn)心顆粒(1 克/升) 抑制地高辛（3 UM）誘發(fā)的DAD-介導(dǎo)的觸發(fā)活動,地高辛+穩(wěn)心顆粒1 mg/ml,地高辛+穩(wěn)心顆粒3 mg/ml,地高辛,Xue …Yan et al, PACE, 2013,,4.穩(wěn)心顆粒 對

23、ICa,L無明顯影響，具有弱負性肌力作用,穩(wěn)心顆粒 5 mg/ml,維拉帕米 0.1uM,患者女，58歲，因心悸及胸悶氣短入院。既往有哮喘病史。12導(dǎo)聯(lián)心電圖示：竇性心侓伴有室性早搏。 2D 心臟彩超顯示擴張性心肌病及LVEF：43%；Holter：２４小時有25000個室性早搏，總心搏82000。冠脈造影正常。,病例,為什么是穩(wěn)心顆粒？※ 抑制觸發(fā)活動：通過抑制晚鈉電流而抑制早后除極及晚后除極，對其它電流作用較??；※ 抑制

24、晚鈉電流使復(fù)極的頻率依賴性減弱，從而可抑制依賴于心動過緩及長間期的室性心侓失常；※ 由于抑制晚鈉電流，穩(wěn)心顆?？赡軐θ毖?，缺氧，心衰等病理情況下的心律失常有抑制作用；※ 抑制快鈉電流卻沒有明顯使用依賴性，不改變生理性心肌收縮的正階梯效應(yīng)。心臟安全性好。,觸發(fā)因素,心房顫動,基質(zhì),,,,,,,,心房顫動,Courtesy of D. Rosenbaum,重構(gòu),,,1.指南推薦使用CHADS2評分評估卒中風險,You JJ et al

25、. Chest 2012;141(2 suppl)：e531S-75S.Canadian Journal of Cardiology.2012;28:125–136.中華醫(yī)學會心血管病學分會等.中華內(nèi)科雜志.2012;51(11):916-21.,中國專家共識3仍繼續(xù)推薦CHADS2評分,房顫患者卒中預(yù)防策略,在常規(guī)監(jiān)測INR的情況下， 中高危房顫患者長期使用華法林的療效已經(jīng) 經(jīng)過多個臨床試驗證實，

26、 要優(yōu)于安慰劑，阿司匹林，阿司匹林+氯吡格雷。,評分為0~2分者屬于出血低風險患者，評分≥3分時提示患者出血風險增高,2014 AHA/ACC/HRS 指南仍推薦使用HAS-BLED評分評估出血風險,房顫患者卒中風險分層方法– CHADS2評分,,腦卒中發(fā)生率 (% /年),n=120,n=463,n=523,n=337,n=220,n=65,n=5,CHADS2 得分,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

27、1.9,2.8,4,5.9,8.5,12.5,18.2,0,5,10,15,20,0,1,2,3,4,5,6,CHA2DS2-VASc≥215%,2.房顫經(jīng)導(dǎo)管消融,I類推薦： 藥物無效或不耐受的有癥狀陣發(fā)性房顫，（A） 消融術(shù)之前評估手術(shù)風險和臨床轉(zhuǎn)歸（C）IIa類推薦 藥物無效或不耐受有癥狀的持續(xù)性房顫（A） 對于復(fù)發(fā)有癥狀陣發(fā)性房顫患者，權(quán)衡利弊及藥物和消融治療臨床轉(zhuǎn)歸之后，優(yōu)先考慮消融（B）,陣發(fā)性

28、房顫射頻消融：肺靜脈電隔離,,,,,3.左心耳封堵與華法林對房顫卒中預(yù)防對比,Reddy et al, Heart Rhythm Society Late Breaking Trials 2013,對照：華法林 INR 2.0-3.0介入: 經(jīng)皮左心耳封堵,4 年有效率卒中復(fù)合終點, 心血管死亡和體循環(huán)血栓,左心耳封堵: 2.3%/year華法林: 3.8%/year,注意: 試驗裝置: FDA未批準臨床應(yīng)用,4年全因死亡率,左心

29、耳封堵: 3.2%/year華法林: 4.8%/yearHazard Ratio 0.66, p=0.04,穩(wěn)心顆粒導(dǎo)致復(fù)極后不應(yīng)而選擇性延長有效不應(yīng)期冠脈灌注狗心房和心室標本,Burashnikov et al. Heart Rhythm 9:125-31, 2012,心房,心室,不應(yīng)期,動作電位時程,,復(fù)極后不應(yīng)期,復(fù)極后不應(yīng)期,2. 穩(wěn)心顆粒對心房肌可更大程度的降低動作電位的上行支的最大上升速率（Vmax）

30、 抑制后快速恢復(fù)提示與鈉通道快速解離冠脈灌注狗心房和心室標本,Burashnikov et al. Heart Rhythm 9:125-31, 2012,(Prevention of induction of AF 6/6),Burashnikov et al. Heart Rhythm 9:125-31, 2012,終止誘發(fā)出的房顫 預(yù)防房顫誘發(fā),3. 穩(wěn)心顆粒延長Ach作用下的心房動作電位,小結(jié),A

31、ntzelevitch的研究： 1. 優(yōu)先抑制心房快鈉電流(INa,F)，延長心房復(fù)極后不應(yīng)期，終止和預(yù)防房顫。 2.輕度降低心室INa,F ，對心室有效不應(yīng)期幾乎無影響穩(wěn)心顆粒通過選擇性阻滯晚鈉電流發(fā)揮抗室性心律失常效應(yīng)。,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,定義竇房結(jié)及其周圍組織的病變，導(dǎo)致起搏功能和/或沖動傳導(dǎo)障礙，產(chǎn)生一系列心律失常的綜合表現(xiàn)。,,竇房結(jié)(SA Node),,心臟變時性功能不全,變時性功能不全者活動時心率變化模式,Lau

32、, CP., Rate Adaptive Cardiac Pacing, 1993,,變時性功能不全,,房室順序收縮、心肌收縮力和頻率適應(yīng)對心臟排血量的影響,心排血量隨運動而增加的比率,%,心率,,,心臟變時功能不全對運動時心功能的影響,心臟變時功能不全的診斷,24H動態(tài)ECG， 24小時總心率<70000次， 最大心率<90次/分24H 動態(tài)ECG與一定運動形式結(jié)合全天的平均心律，最小均值

33、及最大心率，囑檢查期間正常運動，結(jié)合年齡，性別，運動訓(xùn)練情況進行判斷,,起搏治療,竇房結(jié)功能障礙適應(yīng)證： (2008 ACC/AHA/HRS植入永久性心臟起搏器指南) 明顯的臨床癥狀、暈厥、黑矇、阿-斯綜合征等和慢-快綜合征需用抗心律失常藥、洋地黃類藥者,心尖起搏時心室激動順序異常,室間隔,心尖部,左右室游離壁,心底部,右室心尖部,室間隔,先后激動右、左室游離壁,,左室基底部,,,,,,,,向心性收縮,起搏,正常,

34、,,,,,,緩慢性心律失常治療藥--- 參仙升脈口服液,由天然植物β受體調(diào)節(jié)劑組成,紅 參：強心，能消除某些藥物引起的心律失常淫羊藿（仙靈脾）：淫羊藿總黃酮（ＴＦＥ）選擇性阻斷腎上腺素β１受體枸杞子：滋補肝腎。與溫補腎陽藥同用既達陰中求陽、又使全方溫而不躁麻 黃：麻黃堿能激動α、β兩種受體，興奮心臟，使心收縮加強、心輸出量增加,竇緩及病竇綜合征療效明顯,參仙口服液對竇性心動過緩、病竇綜合征療

35、效（例）,,,94.25％,91.80％,臨床研究,《參仙升脈口服液Ⅱ期臨床試驗總結(jié)》：中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院等,2024/3/2,54,,參仙升脈口服液治療緩慢 心律失常典型病例匯編,臨床病例,2024/3/2,55,房顫竇性停博3.32秒、#RRs>2.0秒117次，交界性逸搏及逸搏心律,停搏>1.90秒0次,病例1,2024/3/2,56,病例2,24h總心搏 74395平均 53次/分最慢

36、 35次/分,24h總心搏 98798平均 70次/分最慢 50次/分,病例3,心率 53次/分,心率 64次/分,各組大鼠心率的比較,與造模前比較，* p < 0.01；與造模后比較，Δ p < 0.05，ΔΔ p < 0.01；與正常組比較，δ p < 0.05；與模型組比較，θ p < 0.05。,基礎(chǔ)研究,各組大鼠血壓、呼吸頻率的比較,基礎(chǔ)研究,老年大鼠 給予參仙

37、升脈液后心率變化,注：與干預(yù)前比較，* p < 0.05，** p < 0.01,不同時期去甲腎上腺素、Na+-K+-ATP酶 濃度比較（pg/ml）,注：與正常組比較，* p < 0.05；與造模后比較，Δ p < 0.05；與模型組比較，θ p < 0.05,基礎(chǔ)研究,激光共聚焦測定心房：Cx43表達量,,干預(yù)前,干預(yù)后,縫隙連接蛋白,激光共聚焦測定竇房結(jié)：HCN4 表達量,干預(yù)后