抗心律失常藥物治療指南

1、抗心律失常藥物治療指南抗心律失常藥物治療指南一、抗心律失常藥物分類、作用機(jī)制和用法一、抗心律失常藥物分類、作用機(jī)制和用法藥物一直是防治快速心律失常的主要手段奎尼丁應(yīng)用已近百年普魯卡因胺應(yīng)用也有50年歷史。60年代利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到廣泛的應(yīng)用。到80年代普羅帕酮、氟卡尼等藥物的應(yīng)用使Ⅰ類藥物發(fā)展到了頂峰。90年代初ＣＡＳＴ結(jié)果公布[2]人們注意到在心肌梗死后伴室性期前收縮的患者中應(yīng)用Ⅰ類藥物雖可使室性期前收縮減少但總死亡

2、率上升。由此引起了人們重視抗心律失常藥物治療的效益與風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系并開始注意Ⅲ類藥物的發(fā)展。（一）抗心律失常藥物分類抗心律失常藥物現(xiàn)在廣泛使用的是改良的VaughanWilams分類根據(jù)藥物不同的電生理作用分為四類(表1)。一種抗心律失常藥物的作用可能不是單一的如索他洛爾既有β受體阻滯(Ⅱ類)作用又有延長(zhǎng)ＱＴ間期(Ⅲ類)作用胺碘酮同時(shí)表現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類的作用還能阻滯α、β受體普魯卡因胺屬Ⅰａ類但它的活性代謝產(chǎn)物Ｎ乙酰普魯卡因胺(ＮＡＰＡ)具

3、Ⅲ類作用奎尼丁同時(shí)兼具Ⅰ、Ⅲ類的作用。可見以上的分類顯得過于簡(jiǎn)單同時(shí)還有一些其他抗心律失常藥物未能包括在內(nèi)。因此在1991年國(guó)外心律失常專家在意大利西西里島制定了一個(gè)新的分類稱為“西西里島分類”(Siciliangambit)。該分類突破傳統(tǒng)分類納入對(duì)心律失常藥物作用與心律失常機(jī)制相關(guān)的新概念?！拔魑骼飴u分類”根據(jù)藥物作用的靶點(diǎn)表述了每個(gè)藥物作用的通道、受體和離子泵根據(jù)心律失常不同的離子流基礎(chǔ)、形成的易損環(huán)節(jié)便于選用相應(yīng)的藥物。在此分類

4、中對(duì)一些未能歸類的藥物也找到了相應(yīng)的位置。該分類有助于理解抗心律失常藥物作用的機(jī)理但由于心律失常機(jī)制的復(fù)雜性因此西西里島分類難于在實(shí)際中應(yīng)用臨床上仍習(xí)慣地使用VaughanWilams分類。藥物作用的通道、受體及主要電生理作用見見表1。表1抗心律失?？剐穆墒СＫ幬锓治锓诸愵悇e作用通道和受體ＡＰＤ或ＱＴ間期常用代表藥物Ⅰａ阻滯ⅠＮａ延長(zhǎng)奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺Ⅰｂ阻滯ⅠＮａ縮短利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼Ⅰｃ阻滯ⅠＮａ不變氟卡尼、普

5、羅帕酮、莫雷西嗪Ⅱ阻滯β1不變阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾阻滯β1、β2不變納多洛爾、普萘洛爾、索他洛爾Ⅲ阻滯ⅠＫｒ延長(zhǎng)多非利特、索他洛爾、(司美利Ⅰｔｏ等它們各有相應(yīng)的阻滯劑。選擇性ⅠＫｒ阻滯劑即純Ⅲ類藥物如右旋索他洛爾(ｄｓｏｔａｌｏｌ)、多非利特(ｄｏｆｅｔｉｌｉｄｅ)及其他新開發(fā)的藥物如司美利特(ｓｅｍａｔｉｌｉｄｅ)、阿莫蘭特(ａｌｍｏｋａｌａｎｔ)等。ⅠＫｒ是心動(dòng)過緩時(shí)的主要復(fù)極電流故此類藥物在心率減慢時(shí)作用最大表現(xiàn)為逆使用

6、依賴(reverseusedependence)易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速(扭轉(zhuǎn)型室速)。選擇性ⅠＫｓ阻滯劑多為混合性或非選擇性ⅠＫ阻滯劑既阻滯ⅠＫｒ又阻滯ⅠＫｓ或其他鉀通道如胺碘酮、ａｚｉｍｉｌｉｄｅ等。心動(dòng)過速時(shí)ⅠＫｓ復(fù)極電流加大因此心率加快時(shí)此類藥物作用加強(qiáng)表現(xiàn)使用依賴誘發(fā)扭轉(zhuǎn)型室速的機(jī)率極小。胺碘酮是多通道阻滯劑除阻滯ⅠＫｒ、ⅠＫｓ、ⅠＫｕｒ、背景鉀流(ⅠＫ1)外也阻滯ⅠＮａ、ⅠＣａＬ因此目前它是一較好的抗心律失常藥物不足之處是心外副

7、作用較多可能與其分子中含碘有關(guān)。開發(fā)中的ｄｒｏｎｅｄａｒｏｎｅ從胺碘酮結(jié)構(gòu)中除去碘初步實(shí)驗(yàn)證明它保留了胺碘酮的電生理作用但是否可替代胺碘酮有待臨床實(shí)踐。伊波利特(ｉｂｕｔｉｌｉｄｅ)阻滯ⅠＫｒ激活ⅠＮａＳ對(duì)心房、心室都有作用現(xiàn)用于近期心房顫動(dòng)(房顫)的復(fù)律。Ⅰｔｏ為1相復(fù)極電流目前沒有選擇性Ⅰｔｏ阻滯劑替他沙米(ｔｅｄｉｓａｍｉｌ)為ⅠＫｒ和Ⅰｔｏ阻滯劑也用于房顫的治療。ⅠＫｕｒ只分布于心房肌對(duì)心室肌無影響開發(fā)選擇性ⅠＫｕｒ阻滯劑用于治

8、療房性心律失常是Ⅲ類藥物開發(fā)方向之一。胺碘酮、氨巴利特(ａｍｂａｓｉｌｉｄｅ)對(duì)ⅠＫｕｒ有阻滯作用。溴卞胺阻滯ⅠＫ延長(zhǎng)動(dòng)作電位2相因此心電圖上不顯ＱＴ間期延長(zhǎng)靜注后瞬間作用是交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素表現(xiàn)心率上升、傳導(dǎo)加速、有效不應(yīng)期縮短但隨后交感神經(jīng)末梢排空去甲腎上腺素有效不應(yīng)期延長(zhǎng)縮短正常心肌與缺血心肌之間有效不應(yīng)期的離散該藥曾用于防止室速、室顫電復(fù)律后復(fù)發(fā)但由于復(fù)蘇后表現(xiàn)低血壓加上目前藥源不足現(xiàn)已少用。目前已批準(zhǔn)用于臨床的Ⅲ類藥

9、有:胺碘酮、索他洛爾、溴芐胺、多非利特、伊波利特。Ⅳ類藥物:為鈣通道阻滯劑主要阻滯心肌細(xì)胞ⅠＣａＬ。ⅠＣａＬ介導(dǎo)的興奮收縮偶聯(lián)減慢竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)對(duì)早后除極和晚后除極電位及ⅠＣａＬ參與的心律失常有治療作用。常用的有維拉帕米和地爾硫它們延長(zhǎng)房室結(jié)有效不應(yīng)期有效地終止房室結(jié)折返性心動(dòng)過速減慢房顫的心室率也能終止維拉帕米敏感的室速。由于負(fù)性肌力作用較強(qiáng)因此在心功能不全時(shí)不宜選用。（三）抗心律失常藥物用法1.Ⅰ類藥物（1）奎尼丁:是最早應(yīng)