急診抗心律失常藥物的認(rèn)識與選擇

1、抗心律失常藥物的認(rèn)識與選擇,,第一部分心律失常藥物治療概述,心律失常藥物治療近年來狀況,1.藥物仍然是各種心律失常的一線治療2.當(dāng)今可應(yīng)用的藥物與20-30年前相似，沒有十分理想的藥物3.CAST試驗之后，Ⅲ類藥物的地位升高，新的Ⅲ類藥物雖然副作用少，但Tdp發(fā)生率并不低于胺碘酮4.藥物能夠治標(biāo)（改變電生理特性、起抑制心律失常），但不治本5.非抗心律失常藥物的療效意外而驚人 如:ACEI、醛固酮拮抗劑、降脂藥物、能有效減少

2、房顫、降低猝死、降低總死亡率。,功能性心律失常年齡：多見于年輕人（兒童、老年人少見） 時間：激動、情緒變化、發(fā)生在茶、煙、酒和睡前伴發(fā)癥狀：主訴離奇、戲劇化 伴發(fā)心臟?。撼o 與活動關(guān)系：活動后減少 藥物治療：常無效或效果不佳心電圖：僅有室早，無其他心電圖異常室早的振幅高， 時限短治療：抗交感神經(jīng)藥物－β受體阻滯劑，而其他藥物治療 常無效,心律失常藥物治療近年來狀況,了解藥物

3、進(jìn)入人體后藥物分布的不同類型對藥物的應(yīng)用有重要意義 1.靜脈藥物在體內(nèi)分布過程近似單室模型 2.口服給藥在體內(nèi)分布過程近似雙室模型 在給藥的初期，血藥濃度下降較快（α相），給藥一定劑量與時間后，下降變?yōu)榫徛?#223;相）,心律失常藥物治療近年來狀況,心電圖可以協(xié)助監(jiān)測抗心律失常藥物的作用及副作用。例如：胺碘酮，服用后延長QT間期，根據(jù)QT間期變化指導(dǎo)臨床調(diào)整劑量。當(dāng)QT間期>500ms時，應(yīng)當(dāng)減量

4、當(dāng)QT間期>600ms時，應(yīng)當(dāng)停藥,心律失常藥物治療近年來狀況,抗心律失常藥物容易引發(fā)促心律失常作用的臨床情況,心臟存在結(jié)構(gòu)異常心功能異常室內(nèi)阻滯（QRS時限>120-150ms）用藥劑量偏大，劑量增加過快電解質(zhì)紊亂：尤其低鉀，低鎂時QT間期長或初始用藥QT則過度延長心率較慢（SAN、AVB、長短周期現(xiàn)象）同時服用藥物有影響（利尿劑，其他延長QT藥物）女性,心律失常藥物治療近年來狀況,第二部分從指南看心房

5、顫動治療,10,房顫的治療原則,節(jié)律控制,治療目標(biāo),控制癥狀,減少住院,控制癥狀,心率控制,防治心動過速性心肌病,減少住院,抗栓防栓,防止血栓栓塞,減少出血風(fēng)險,A,B,C,,心率控制 + 抗凝治療,節(jié)律控制,無或癥狀輕微房顫病史較長結(jié)構(gòu)性心臟異常副反應(yīng)大或不能耐受老年患者致心律失常高?；颊?癥狀明顯心率控制后仍有明顯癥狀年齡較輕無或輕度心臟結(jié)構(gòu)異常無I類AAD禁忌證,如何選擇節(jié)律/心率控制？,RACE II,持久性房

6、顫614例，隨機入組寬松控制組 (靜息HR <110bpm) 嚴(yán)格控制組 (靜息HR <80 bpm；中等運動 <110 bpm) 一級終點：心血管死亡、心衰住院、卒中、動脈栓塞、出血、致命性心律失常事件隨訪2~3年,Van Gelder, et.al, for the RACE II Investigators NEJM April 15, 2010, No. 15, Vol 362: 1363-1373,R

7、ACE II,Van Gelder, et.al, for the RACE II Investigators NEJM April 15, 2010, No. 15, Vol 362: 1363-1373,12.9%,14.9%,RACE II,Van Gelder, et.al, for the RACE II Investigators NEJM April 15, 2010, No. 15, Vol 362: 1363-1373

8、,97.7%,67%,P<0.001,RACE II,Van Gelder, et.al, for the RACE II Investigators NEJM April 15, 2010, No. 15, Vol 362: 1363-1373,75,684,P<0.001,老年、癥狀輕微：首選心率控制,反復(fù)發(fā)作AF：心率控制貫穿節(jié)律控制始終,癥狀性房顫（EHRA≥2）：心率控制滿意仍推薦節(jié)律控制,房顫心衰：節(jié)律控制以改

9、善癥狀,年輕癥狀性AF：消融前先嘗試節(jié)律控制,繼發(fā)性AF：在缺血、甲亢糾正后節(jié)律控制,無預(yù)激：靜脈β阻滯劑或鈣拮抗劑（注意低血壓與心衰）,低血壓與心衰：洋地黃、胺碘酮,預(yù)激伴AF：I類AAD、胺碘酮,預(yù)激伴AF：洋地黃、 β阻滯劑、鈣拮抗劑、ATP,陣發(fā)性、持續(xù)性、持久性：藥物心率控制，個體化，防止心動過緩,活動相關(guān)癥狀：運動評估療效生理變時反應(yīng)、防止心動過緩,預(yù)激伴AF：普羅帕酮、胺碘酮,寬松心率控制：RHR<100b

10、pm,嚴(yán)格心率控制：RHR<80bpm，中等運動<110bpm。寬松控制后癥狀持續(xù)或心動過速心肌病。應(yīng)用Holter評估,Dronedarone可用于非持久性AF的心率控制（除外NYHA III-IV或不穩(wěn)定心衰）,地高辛可用于心衰或活動少的患者,其他藥物無效或禁忌時可應(yīng)用口服胺碘酮,陣發(fā)性AF不能單獨應(yīng)用地高辛控制心率,Β阻滯劑首選,合用洋地黃,血流動力學(xué)不穩(wěn)定：胺碘酮,排除旁路后，可用洋地黃代替胺碘酮,24,房顫的

11、治療原則,控制癥狀,心率控制,節(jié)律控制,治療目標(biāo),控制癥狀,防治心動過速性心肌病,減少住院,減少住院,抗栓防栓,防止血栓栓塞,減少出血風(fēng)險,C,B,A,,華法林在美國應(yīng)用也明顯不足,Zimetbaum PJ, et al. Am J Med. 2010;123:446-453.,Warfarin use within 30 days of the first diagnosis assessed according to stroke

12、risk, estimated by CHADS2 score,17.1萬人,中國不同危險的急診房顫患者抗凝治療情況,中國房顫CHADS2≥2的患者僅有19%接受華法林抗凝治療,CHA2DS2-VASc評分,CHA2DS2-VAS評分,評分≥2：口服抗凝治療，INR 2.0~3.0評分=1：口服抗凝或阿司匹林75~325mg/日，但更推薦口服抗凝治療評分=0：阿司匹林75~325mg/日或不采取抗栓治療，但更推薦不采取抗栓治療,*當(dāng)

13、口服抗凝藥適用時，達(dá)比加群可作為華法林的替代治療,房顫患者出血風(fēng)險評估表 （HAS-BLED評分法）,達(dá)比加群酯與華法林的比較,Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation in China,維持

14、竇性心律,I類推薦藥物：胺碘酮、決奈達(dá)隆、氟卡胺、普羅帕酮、索他洛爾胺碘酮：因毒副作用，其他藥無效或禁忌時再用； 嚴(yán)重心衰III-IV級或近期不穩(wěn)定II級患者決奈達(dá)隆、氟卡胺、普羅帕酮和索他洛爾：無器質(zhì)性心臟病B受體阻滯劑：交感性房顫IIa類如一種抗心律失常藥物無效，可用另一種藥物為減少非持久性房顫患者入院和心血管危險因素，可用決奈達(dá)隆B受體阻滯劑可用于首發(fā)房顫的節(jié)律控制IIb類雙異丙吡胺可用于迷走

15、性房顫III類不推薦決奈達(dá)隆用于NYHA III-IV級或近期不穩(wěn)定的NYHA II級AF患者不推薦抗心律失常藥物用于竇房結(jié)或房室結(jié)功能障礙患者，除非已有永久性起搏器,控制心室率,I類B受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、洋地黃類或聯(lián)合應(yīng)用 （證據(jù)水平B）預(yù)激伴房顫或有房顫史患者，用普羅帕酮或胺碘酮 （證據(jù)水平C）IIa出現(xiàn)持續(xù)癥狀或心動過速心肌病時，嚴(yán)格控制心室率（靜息

16、<80bpm，中等運動<110bpm ）除心功能III-IV級或不穩(wěn)定心衰外，非持續(xù)性AF可用決奈達(dá)隆 （證據(jù)水平C）心衰、左室功能不全和不活動患者可用地高辛控制心室率 （證據(jù)水平C）IIb類當(dāng)其他治療無效或禁忌時，可用胺碘酮控制心室率

17、 （證據(jù)水平C）III類洋地黃不單獨用于陣發(fā)性房顫的心室率控制 （證據(jù)水平B）,第三部分個性化選擇抗心律失常藥物,抗心律失常藥物分類,類別 作用通道 APD或 常用代表藥物

18、 和受體 QT間期 Ia 阻滯INa++ 延長+ 奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺 Ib 阻滯I Na 縮短+ 利多卡因、苯妥英、美西律、

19、妥卡尼 Ic 阻滯INa+++ 不變 氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪 Ⅱ 阻滯β1 不變 阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾 阻滯β1、β2 不變

20、 納多洛爾、普萘洛爾、索他洛爾 Ⅲ 阻滯Ikr 延長+++ 多非利特、索他洛爾、（司美利特、

21、 阿莫蘭特） 阻滯Ikr、Ito 延長+++ 替地沙米、（氨巴利特） 阻滯Ikr激活I(lǐng)Na-S 延長+++ 伊布利特 阻滯Ikr、Iks

22、 延長+++ 胺碘酮、azimilide 阻滯Ik，交感末梢 延長+++ 溴芐胺 排空去甲腎上腺素 Ⅳ 阻滯Ica-L 不變 維拉帕米、地爾硫卓 其他

23、 開放IK 縮短++ 腺苷 阻滯M2 縮短++ 托品 阻滯Na/K泵 縮短++ 地高辛,1.折返性心

24、律失常： 折返性心律失常的特點是具有折返的三要素： A.激動傳導(dǎo)的雙徑路， B.一條徑路單向阻滯， C.另一條緩慢傳導(dǎo) 對這類心律失?？蛇x用：I類、III類、IV類抗心律失常藥物,抗心律失常藥物選擇與心律失常機制,2.觸發(fā)性心律失常： 觸發(fā)性心律失常主要與細(xì)胞內(nèi)Ca 2＋超載，臨床不少心律失常與觸發(fā)機制有關(guān)。最典型的例子是右室流出道室速，其表現(xiàn)為類左束支阻滯伴電

25、軸不偏，是最典型的觸發(fā)性心律失常。 此時推注鈣拮抗劑： 異搏定5~15mg，緩慢， 室速會從持續(xù) 不持續(xù) 逐漸減少 消失,抗心律失常藥物選擇與心律失常機制,,,,3.自律性增強機制： 功能性心律失常、與交感神經(jīng)興奮直接相關(guān)的心律失常，是屬自律性的。 其特征：（1）多無器質(zhì)性 心律失常

26、 （2）與運動情緒變化、 交感刺激相關(guān),抗心律失常藥物選擇與心律失常機制,,自律性心動過速有“溫醒現(xiàn)象”,抗心律失常藥物與個體化,腺苷終止室上速的給藥方案,抗心律失常藥物與個體化,以公斤體重給藥方法合理、安全，其他靜脈注射常用藥物也是如此:,抗心律失常藥物與個體化,三、不同個體，代謝不同 例如：心律平心律平可被完全吸收，經(jīng)肝臟首過清除，經(jīng)CYP 2D6酶系統(tǒng)

27、代謝。10％的患者先天CYP 2D6酶系統(tǒng)缺乏，代謝緩慢，半衰期較長。 盡管其原形半衰期僅6小時，但因其活性代謝產(chǎn)物5－羥普羅帕酮半衰期較長，故達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度需72小時。 應(yīng)用較高劑量時，普羅帕酮表現(xiàn)非線形的藥代動力學(xué)特性，即隨血清濃度升高，與血漿蛋白結(jié)合減少，體內(nèi)游離藥物濃度呈非線性升高，藥效增強。 心律平原型具有ß受體阻滯作用， 5－羥普羅帕酮主要作用于鈉通道，產(chǎn)生Ic類藥物作用,抗心律失常藥物與應(yīng)用的推薦級別,例

28、1,,,建議,推薦級別,證據(jù)水平,迷走神經(jīng)刺激法,腺 苷,電轉(zhuǎn)復(fù),ß受體阻滯劑,鈣拮抗劑,I,I,I,IIa,IIb,C,C,C,C,C,,妊娠時室上速的終止治療,抗心律失常藥物與應(yīng)用的推薦級別,,,藥物,負(fù)荷量,推薦級別,地爾硫卓,美托洛爾,維拉帕米,西地蘭,0.25mg/kg,2.5-5mg，快推,0.075-0.15mg/kg,0.4-0.6mg,I*,I*,I*,I**,,控制房顫心室率的靜脈用藥,起效時間,2-7mi

29、n,5-10min,5min,10min,上表為無心衰病人，伴心衰時，*者為IIb，**者為I類,抗心律失常藥物與應(yīng)用的推薦級別,,,藥物,負(fù)荷量,推薦級別,地高辛,美托洛爾,維拉帕米,胺碘酮,0.4mg,0.2，3-4次/日,I,I,I,Ib,,控制房顫心室率的口服用藥,起效時間,1－2h,×,4,每2h一次,結(jié)果≠結(jié)局,對室速和室顫的電生理機制進(jìn)行的研究表明，迄今為止，尚無一個I類或III類抗心律失常藥物能夠降低高危人群的

30、總死亡率和猝死死亡率，包括胺碘酮的作用為中性，對猝死既不降低、也不增加相反,對心肌或心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)沒有直接電生理作用的藥物反而能有效地預(yù)防猝死。這些包括：β受體阻滯劑、ACEI、降脂藥、螺內(nèi)脂、抗栓藥、溶栓藥血管緊張素受體阻滯劑等,合并或不合并心衰的患者，β受體阻滯劑都可有效地抑制室早、室速、減少猝死。截至目前，除β受體阻滯劑，沒有一個藥物對惡性室性心律失常和猝死的預(yù)防有益處。其競爭性拮抗腎上腺素受體，抑制交感神經(jīng)介導(dǎo)的觸發(fā)機制，

31、減慢竇率，抑制鈣離子釋放。在反復(fù)性、高交感性心律失常治療中，尤其存在交感風(fēng)暴時應(yīng)當(dāng)首選，而胺碘酮只能作為Ⅱb類選擇。,β受體阻滯劑是心律失常治療的中流砥柱,胺碘酮能有效的抑制各種室性心律失常，但對猝死的預(yù)防作用為中性，不減少也不增加猝死率，其有潛在的而嚴(yán)重的心內(nèi)外副作用，因而是心律失常二線治療藥物。胺碘酮有明顯的擴血管、擴冠作用，對頑固性，對其他治療作用反應(yīng)不好的室性心律失常有明顯的治療作用。尤其心律失常伴有明顯的器質(zhì)性心臟病，心衰

32、、心肌缺血等情況時，胺碘酮可從二線治療升為一線治療藥物。例如β受體阻滯劑達(dá)到最大治療劑量仍無效時，可用胺碘酮，或兩者合用。,胺碘酮,胺碘酮,交感風(fēng)暴或ICD風(fēng)暴伴心衰，是胺碘酮應(yīng)用的強適應(yīng)證。胺碘酮屬于三室開放模型的藥物，其服用方法和代謝十分特殊，對地高辛、降脂、抗凝藥物的代謝均有影響，這些特征在治療應(yīng)用中應(yīng)給予充分重視。,無論緊急還是一般情況下，治療室性心律失常時都應(yīng)考慮靜脈或口服補鉀和鎂。鉀、鎂電介質(zhì)在血中水平能影響室性心律失常的

33、治療。低鉀、低鎂時，這些治療尤其有效。無低鉀、低鎂時，補鉀、鎂應(yīng)當(dāng)作為輔助治療。補鉀水平：應(yīng)達(dá)到4.5~5.0mmol/L,注意電解質(zhì),,心電機制：室顫和無脈性室速（80%），嚴(yán)重過 緩，停搏，無脈性電活動（20%） 治療 1.快速進(jìn)入心肺復(fù)蘇（CPR）流程 2.室顫和無脈性室速電除顫后仍復(fù)發(fā)時，再次 除顫后靜脈β受體阻滯劑、胺碘酮。 3. 糾正缺

34、氧，電解質(zhì)紊亂，血流量不足等。,心跳驟停,指南推薦,高鉀、低鈣、鈣拮抗劑中毒伴頑固性室顫時 10％的葡萄糖酸鈣 5-20ml，2-4ml/min推注。頑固的多形室速，Tdp，心室撲動或顫動時 靜注β阻滯劑：5-20mg推注 或MgSO4： 1-2mg 推注1-2min心臟停搏和無脈性電活動 靜注阿托品1mg，3-5min重復(fù)，共3次

35、 總量 0.04mg/kg,單形性室速,1、血液動力學(xué)穩(wěn)定 ⑴普卡胺 Ⅱa ⑵利多卡因 Ⅱb2、血液動力學(xué)不穩(wěn)定 電轉(zhuǎn)復(fù)、普卡胺、胺碘酮 Ⅱa 3、特發(fā)性：異搏定或腺苷4、反復(fù)發(fā)作性：常不需緊急處理，可選胺碘 酮、β受體阻滯劑，鈣拮抗劑 Ⅱa,指南推薦,多形性室速,持續(xù)的多形性室速需緊急電轉(zhuǎn)復(fù)，可伴QT正常（心梗及急性缺血、心肌病、心衰、兒茶酚胺、敏感性室速等），也可伴QT延長?！　?、血流

36、動力學(xué)不穩(wěn)定：電復(fù)律＋鎮(zhèn)靜 Ⅰ　　2、反復(fù)發(fā)作時：靜脈β阻滯劑 Ⅰ　　3、不伴QT延長時，胺碘酮 Ⅰ　　4、伴急性梗死和缺血時，利多卡因 Ⅱb　同時治療心衰，糾正電介質(zhì)紊亂、補鎂、補鉀,指南推薦,尖端扭轉(zhuǎn)性室速（Tdp）,常伴QT延長，形態(tài)特殊，與多形性室速不同者為Tdp，見于先天性長QT綜合征，藥物誘發(fā)，Lenegre病治療：Ⅰ 1、停用誘發(fā)Tdp的藥物，糾正電介質(zhì)紊亂　　2、與慢頻率心律失常相關(guān)時，起搏治療Ⅱa

37、1、靜脈硫酸鎂，QT正常時不應(yīng)用 2、起搏 3、長間歇依賴性Tdp，除外QT時，可給予異丙腎上腺素Ⅱb 1、補鉀：4.5-5.0mmol/L 2、對3型長QT：利多卡因、美西律。,指南推薦,無休止性室速,室速持續(xù)數(shù)小時，血流動力學(xué)穩(wěn)定時稱 “無休止性室速” 1、急性心肌缺血引起時： 胺碘酮或普卡胺 Ⅰ 隨后用β受體阻滯劑 2、反復(fù)發(fā)作時： 胺碘酮、普卡胺 Ⅱa,指南推

38、薦,室速風(fēng)暴,反復(fù)頻繁發(fā)作（24h發(fā)作>2次），需多次電轉(zhuǎn)復(fù)的室速稱為“室速風(fēng)暴”。可伴嚴(yán)重心臟病，也可出現(xiàn)在心臟結(jié)構(gòu)正常的Brugada綜合征，長QT綜合征、兒茶酚胺敏感性室速、藥物致心律失常作用等。室速可以單形，也可多形。首選β受體阻滯劑單用或與胺碘酮合用 Ⅱb同時糾正誘因：藥物、電介質(zhì)紊亂、心肌缺血。,指南推薦,小 結(jié),心律失常藥物治療概述從指南看心房顫動治療的變遷個性化選擇抗心律失常藥物,謝 謝！,zhc@2