最新兒科顱內(nèi)感染臨床2016

1、顱 內(nèi) 感 染,育英兒童醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科胡 穎,顱內(nèi)感染的分類(lèi),感染病原 細(xì)菌 病毒 其他病原感染部位 腦膜炎 腦炎 腦膜腦炎,感染發(fā)生時(shí)間 先天感染 后天感染病程 急性 亞急性 慢性,化膿性腦膜炎Purulent Meningitis,,概 述,化膿性細(xì)菌引起嬰幼兒發(fā)病居多臨床特征：發(fā)熱、顱內(nèi)壓

2、增高、驚厥、意識(shí)障礙、腦膜刺激征、腦脊液膿性改變病死率和后遺癥發(fā)生率仍較高,易感因素,免疫缺陷血腦屏障功能解剖缺陷,不同年齡化腦的常見(jiàn)致病菌,年齡0~2M2M~12歲＞12歲,致病菌　　　　　　　　　　B組溶血性鏈球菌 G-（包括大腸桿菌、綠膿桿菌等）金葡菌流感噬血桿菌 肺炎鏈球菌 腦膜炎雙球菌 　 　　　　　　肺炎鏈球菌 腦膜炎雙球菌,,,,常見(jiàn)致病菌,,感染途徑,◆

3、血行感染 上呼吸道、皮膚、胃腸道黏膜、臍部　　 ◆ 鄰近組織器官感染 中耳炎、乳突炎、眼眶蜂窩織炎 ◆ 直接通道 開(kāi)放性顱腦外傷，顱骨骨折、皮膚竇道、腦脊膜膨出 　　 ◆ 醫(yī)源性感染 腦室引流、腰椎穿刺、鞘內(nèi)注射等,,發(fā)病機(jī)制,,側(cè)腦室脈絡(luò)叢 蛛網(wǎng)膜下腔,大量繁殖，引起炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生細(xì)胞因子,鄰近組織,腦膜炎癥（

4、軟腦膜、蛛網(wǎng)膜）,腦血管內(nèi)膜炎,腦實(shí)質(zhì)炎癥,意識(shí)障礙驚厥,顱高壓,局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征,腦膜刺激征,顱神經(jīng)受累,細(xì)菌,血循環(huán),病 理,病 理,腦膜腦實(shí)質(zhì)腦血管顱神經(jīng),臨床表現(xiàn),（一）發(fā) 病 （1）驟發(fā)起病 （2）急性起病,臨床表現(xiàn),前驅(qū)感染癥狀感染中毒癥狀神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)不同年齡的特點(diǎn) ★ 注意新生兒及<3個(gè)月幼嬰的不典型臨床表現(xiàn),（二）癥狀和體征,,腦疝,顱內(nèi)壓增高

5、意識(shí)障礙驚厥腦膜刺激征限局性神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),,實(shí)驗(yàn)室檢查,腦脊液 可確診常規(guī) 生化涂片培養(yǎng),注意腰穿禁忌癥,實(shí)驗(yàn)室檢查,外周血象 Wbc明顯增多，N80％以上血培養(yǎng)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑涂片血清降鈣素原>0.5ng/ml,實(shí)驗(yàn)室檢查,腦脊液特殊檢查：特異性抗原檢測(cè)皮膚瘀斑涂片找菌是腦膜炎雙球菌腦膜炎病因診斷的方法之一,其他檢查,CTMRIB超,并發(fā)癥,硬腦膜下積液或積膿（pic4）

6、 發(fā)生率約30%~60%，其中85%～90%可無(wú)癥狀 1歲以?xún)?nèi)流感嗜血桿菌和肺炎雙球菌腦膜炎較多見(jiàn)臨床表現(xiàn) 1.化腦在治療過(guò)程中體溫不退，或熱退數(shù)日后復(fù)升 2.病程中出現(xiàn)進(jìn)行性前囟飽滿、顱縫分離、頭圍增 大、嘔吐、驚厥、意識(shí)障礙等,并發(fā)癥,診 斷顱透光檢查ＣＴ掃描硬膜下穿刺：正常情況下硬膜下液量<2ml，pro定量<0.

7、4g/L；并發(fā)硬膜下積液時(shí)，液量增多，少數(shù)可呈膿性；積液應(yīng)作常規(guī)檢查及涂片找菌,并發(fā)癥,腦室管膜炎抗利尿激素異常分泌綜合征腦積水pict腦膿腫 顱神經(jīng)受損所致失明或耳聾、斜視繼發(fā)性 癲癇 、癱瘓或智能遲緩,診 斷,早期正確的診斷及治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵。對(duì)于有發(fā)熱伴有一些神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀體征的患兒應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腦脊液檢查，以明確診斷早期CSF常規(guī)可正常，此時(shí)CSF或血中細(xì)菌培養(yǎng)已可為陽(yáng)性，因此1天后應(yīng)再次復(fù)查CSF就診前已

8、經(jīng)過(guò)短程不規(guī)則抗生素治療的化腦患兒，其CSF改變不典型，此時(shí)需結(jié)合病史及治療過(guò)程，臨床癥狀體征等謹(jǐn)慎判斷,鑒別診斷,病毒性腦膜炎 （ Viral Encephalitis ）結(jié)核性腦膜炎 （Tuberculous Meningitis）隱球菌性腦膜炎（Cryptococcal Meningitis),,,治 療,抗生素治療對(duì)癥治療并發(fā)癥的治療支持療法,預(yù) 后,? 化膿性腦膜炎不經(jīng)過(guò)治療常常是致死的? 隨著診斷水

9、平的提高和抗生素的發(fā)展，化膿性腦膜炎的預(yù)后有所改觀，目前其病死率已降到15%以下? 仍有少數(shù)病人遺留下癲癇、偏癱、癡呆、共濟(jì)失調(diào)、耳聾、失眠、腦積水等后遺癥，因此，應(yīng)加強(qiáng)康復(fù)治療? 應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷和早期治療的重要性,,,Thank you for your attention!,,,,,,抗生素治療,抗生素治療原則早用、足量、靜脈給藥和足夠療程根據(jù)病原菌和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選對(duì)細(xì)菌敏感、易滲透BBB的高脂溶性低分子量抗生

10、素以殺菌劑為優(yōu)選,抗生素治療,抗生素治療原則病原菌不明或檢菌結(jié)果報(bào)告之前，可根據(jù)發(fā)病年齡、季節(jié)等臨床特點(diǎn)，按可能性最大的病原菌選用抗生素 頭孢三嗪（ceftriaxone） 頭孢噻肟（cefotaxime）萬(wàn)古霉素 氯霉素 氨芐青霉素 大劑量青霉素,抗生素治療,病原菌明確后的治療根據(jù)臨床療效判斷是否更換抗生素參照細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，選用抗生素

11、對(duì)各種細(xì)菌推薦的抗生素如下表,表 各種化腦的抗生素選擇,病原菌 推 薦 的 抗 生 素流感嗜血桿菌（10-14d） 氨芐青霉素、 頭孢三嗪、美羅培南、氯霉素肺炎鏈球菌 （10-14d） 頭孢三嗪、青霉素腦膜炎雙球菌（7d） 青霉素、第三代頭孢菌素金葡菌 萘夫西林、萬(wàn)古霉素或利福平,,（>3w）,G-桿菌,第三

12、代頭孢菌素、美羅培南或氨芐西林,有并發(fā)癥的或經(jīng)過(guò)不規(guī)則治療的患者，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程！,對(duì)癥治療,及時(shí)降低顱內(nèi)高壓，預(yù)防發(fā)生腦疝 20％甘露醇 0.25～0.5·kg-1,腦疝時(shí)可增至1.0·kg-1, q6h， iv or ivgtt(快) 甘油果糖（含10％甘油、5％果糖）

13、 0.5～1.0·kg-1甘油計(jì)，靜脈滴注，q12h 速尿 0.5～1.0mg·kg-1,iv；或于20％白蛋白之后,對(duì)癥治療,●控制驚厥，10％水合氯醛灌腸、安定、Luminal,對(duì)癥治療,腎上腺糖皮質(zhì)激素治療 抗生素使用同時(shí)DXM0.6mg·kg-1·d-1，連用2～3日，以減

14、輕因抗生素快速殺菌所產(chǎn)生的內(nèi)毒素等產(chǎn)物對(duì)CK調(diào)節(jié)的炎癥反應(yīng)的促進(jìn)作用，可降低血管通透性，減輕腦水腫和顱內(nèi)高壓，減少顱內(nèi)炎癥粘連。,對(duì)癥治療,應(yīng)嚴(yán)密觀察各項(xiàng)生命體征、意識(shí)、瞳孔及血電解質(zhì)、血漿滲透壓、酸堿平衡，尤其于發(fā)病一周內(nèi),并發(fā)癥的治療,硬腦膜下積液少量積液不必穿刺量多時(shí)應(yīng)反復(fù)做硬腦膜下穿刺放液，一側(cè)不應(yīng)超過(guò)15ml如為積膿，可以生理鹽水沖洗，并注入抗生素，必要時(shí)進(jìn)行外科處理,并發(fā)癥的治療,腦室管膜炎 作側(cè)腦室控制引流，

15、減輕腦室內(nèi)壓 并注入相應(yīng)抗生素腦積水 正中孔粘連松解、導(dǎo)水管擴(kuò)張、腦脊液分流術(shù),并發(fā)癥的治療,腦性低鈉血癥血Na+<120mmol/L，可用3％氯化鈉1.2ml·kg-1提高Na+1mmol/L，以糾正血Na+至125mmol/L為宜并限制液體入量,,左顳枕葉腦膿腫:CT平掃示左顳枕區(qū)多個(gè)片狀低密度環(huán)（左圖）。CT增強(qiáng)示多個(gè)強(qiáng)化環(huán)（右圖）。,,,,,,右小腦膿腫：右側(cè)中耳炎引起，MRI示T

16、1加權(quán)右小腦類(lèi)圓形低信號(hào)影（左圖）。MRI示T2加權(quán)（中圖）病灶為極高、略高的混雜信號(hào)，周?chē)[明顯。MRI增強(qiáng)后冠狀位（右圖）示膿腫壁光滑，強(qiáng)化明顯，鄰近小腦幕增厚且強(qiáng)化明顯。,,,,顱內(nèi)常見(jiàn)感染性疾病的腦脊液改變特點(diǎn),,病毒性腦炎,臨床表現(xiàn) 感染表現(xiàn) 顱內(nèi)壓增高表現(xiàn) 腦膜腦實(shí)質(zhì)損害表現(xiàn)

17、 實(shí)驗(yàn)室檢查 腦脊液檢查（常規(guī)、生化、病原學(xué)） 腦電圖、頭顱CT、MRI等檢查,,結(jié)核性腦膜炎,臨床表現(xiàn) 結(jié)核接觸史、卡介苗接種史 結(jié)核感染的中毒癥狀 其他部位的結(jié)核病灶 中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性或亞急性起病情況輔助檢查 PPD 胸部X線或

18、CT CSF常規(guī)及生化 細(xì)菌學(xué)檢查,,隱球菌腦膜炎,臨床表現(xiàn)與結(jié)腦相似 其特點(diǎn)為慢性顱壓高表現(xiàn) 眼底檢查可見(jiàn)視乳頭水腫 實(shí)驗(yàn)室檢查 CSF常規(guī)及生化 確診：墨汁染色可見(jiàn)隱球菌 隱球菌抗原陽(yáng)性,