顱內(nèi)感染腦膿腫

1、廣東醫(yī)學(xué)院附屬石龍博愛醫(yī)院,神經(jīng)外科,顱內(nèi)感染,顱內(nèi)感染是指致病微生物侵入顱腦內(nèi)結(jié)構(gòu)，并在顱內(nèi)生長(zhǎng)繁殖引起的病理反應(yīng)，以及給中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成的損傷。引起腦部炎癥性疾病的病原菌種類極多，包括所有的能致病的細(xì)菌、多數(shù)的病毒、螺旋體、真菌和一些寄生蟲。在這類疾病中，臨床上最常見的為腦膿腫和腦囊蟲病。,腦膿腫,化膿性細(xì)菌侵入顱內(nèi)，引起局限性化膿性炎癥，繼而形成膿腔者稱為顱內(nèi)膿腫。膿腫位于腦組織內(nèi)者，即為腦膿腫；則稱多發(fā)膿腫。導(dǎo)致顱內(nèi)膿腫的細(xì)菌來(lái)

2、源可來(lái)自鄰近結(jié)構(gòu)的感染灶、遠(yuǎn)隔部位的感染灶或通過(guò)開放性腦損傷直接進(jìn)入顱內(nèi)。腦膿腫形成的病理學(xué)分幾個(gè)階段，但在臨床上各階段相互衍接，難以明確劃分。一般來(lái)說(shuō)，病人具有三類癥狀，即急性感染性癥狀，顱內(nèi)壓增高癥狀和腦局灶性癥狀。,診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床表現(xiàn) 輔助檢查,臨床表現(xiàn),全身感染期 為起病的初期，病人有發(fā)熱、頭痛、全身乏力、肌肉酸痛、脈搏增快、食欲不振、嗜睡倦怠等表現(xiàn)。這些癥狀并非腦膿腫所特有，且常和原發(fā)病灶的癥狀混雜在一起，難以據(jù)此作出診

3、斷。潛伏期 腦膿腫趨向局限化時(shí)即進(jìn)入潛伏期，這時(shí)上述癥狀減退。顱壓高期 腦膿腫形成后，病人多有顱內(nèi)壓增高的癥狀出現(xiàn)。有程度不同的頭痛、呈持續(xù)性陣發(fā)加劇。頭痛部位一般與膿腫部位有一定關(guān)系，因此病變局部顱骨有叩痛。頭痛伴有嘔吐。約有半數(shù)病人有眼底水腫。腦局灶癥狀。 1） 癲癇 位于大腦半球的膿腫可引起癲癇。 2） 腦膜刺激征 部分小腦腦膿腫的病人可有腦膜刺激征。CSF化膿性改變。中樞性面癱、對(duì)側(cè)肢體癱瘓或錐體束征

4、陽(yáng)性 多見于耳源性腦膿腫。,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查 腦電圖 神經(jīng)影像學(xué)檢查,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)檢查 急性期血象均有白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞每立方毫米可達(dá)數(shù)萬(wàn)。 腦脊液檢查 ①腦脊液壓力增高；②白細(xì)胞輕度至中度增多，經(jīng)抗生素治療后癥狀體征消失，腦脊液恢復(fù)正常；③腦脊液中抗特異性病原體的IgM達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)，或IgG呈4倍升高；④腦脊液涂片找到細(xì)菌或真菌。,輔助檢查,腦

5、電圖 一般在患側(cè)大腦半球出現(xiàn)局限性慢波。,輔助檢查,神經(jīng)影像學(xué)檢查 頭顱CT和MRI的特征性改變?yōu)槟撃[周圍高密度（高信號(hào)）環(huán)形帶和中心部的低密度（信號(hào)）區(qū)。病灶外周水腫反應(yīng)較重。,治療原則,非手術(shù)治療 手術(shù)治療 術(shù)后處理原則,非手術(shù)治療,急性期采用敏感抗生素治療。全身的輔助治療。,手術(shù)治療,膿腔穿刺 膿腫形成期除上術(shù)治療外，在膿腫明確部位，選擇最接近膿腫中心和避開腦重要功能區(qū)

6、的位置，進(jìn)行立體定向下的鉆顱，膿腫穿刺抽吸，本法適用于：任何種類的腦膿腫，病情較為穩(wěn)定者。先天性心臟病引起的腦膿腫。位于中央?yún)^(qū)或深部的腦膿腫。嬰幼兒、老年人或體質(zhì)衰弱，難以耐受較大手術(shù)者。危重腦疝或行將腦疝的病人，急診穿刺抽膿加去骨瓣減壓。膿腫切除術(shù) 是最有效的手術(shù)方法，手術(shù)適應(yīng)證為：膿腫包膜形成好，位置不深，且在非功能區(qū)者。反復(fù)穿刺抽膿未能好轉(zhuǎn)或治愈的腦膿腫。多房或多發(fā)性腦膿腫。外傷性腦膿腫含有異物或碎骨片者。

7、腦膿腫破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔，應(yīng)急診手術(shù)。腦疝病人急診鉆顱抽膿不多，應(yīng)切除膿腫并去骨瓣減壓。開顱探查時(shí)發(fā)現(xiàn)為腦膿腫者。腦膿腫切除后膿腫復(fù)發(fā)者。,手術(shù)治療,膿腔穿刺 膿腫形成期除上術(shù)治療外，在膿腫明確部位，選擇最接近膿腫中心和避開腦重要功能區(qū)的位置，進(jìn)行立體定向下的鉆顱，膿腫穿刺抽吸，本法適用于：任何種類的腦膿腫，病情較為穩(wěn)定者。先天性心臟病引起的腦膿腫。位于中央?yún)^(qū)或深部的腦膿腫。嬰幼兒、老年人或體質(zhì)衰弱，難以耐受較大手術(shù)者

8、。危重腦疝或行將腦疝的病人，急診穿刺抽膿加去骨瓣減壓。,手術(shù)治療,膿腫切除術(shù) 是最有效的手術(shù)方法，手術(shù)適應(yīng)證為：膿腫包膜形成好，位置不深，且在非功能區(qū)者。反復(fù)穿刺抽膿未能好轉(zhuǎn)或治愈的腦膿腫。多房或多發(fā)性腦膿腫。外傷性腦膿腫含有異物或碎骨片者。腦膿腫破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔，應(yīng)急診手術(shù)。腦疝病人急診鉆顱抽膿不多，應(yīng)切除膿腫并去骨瓣減壓。開顱探查時(shí)發(fā)現(xiàn)為腦膿腫者。腦膿腫切除后膿腫復(fù)發(fā)者。,術(shù)后處理原則,無(wú)菌性常規(guī) 神經(jīng)外科

9、手術(shù)后前3天一般不做腰椎穿刺，如發(fā)熱超過(guò)38度，白細(xì)胞增多，疑有感染時(shí)，可行腰椎穿刺，檢查CSF常規(guī)，生化，細(xì)菌涂片，細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)，血和CSF中C-反應(yīng)蛋白。,術(shù)后處理原則,為除外無(wú)菌性腦膜炎，在手術(shù)第4天以后檢測(cè)血和CSF的C-反應(yīng)蛋白。手術(shù)4天以后CSF中C-反應(yīng)蛋白濃度仍較高時(shí)，可能為細(xì)菌性腦膜炎。,術(shù)后處理原則,術(shù)后應(yīng)依據(jù)致病菌敏感程度使用抗生素。細(xì)菌培養(yǎng)陰性者，由一線可透過(guò)血腦屏障的抗生素用起。,術(shù)后處理原則,無(wú)菌性常規(guī)