顱內(nèi)感染ppt課件

1、顱內(nèi)感染的診治,王紅梅,顱內(nèi)感染的分類,按解剖部位分類：腦膜炎、腦炎、硬膜下/外膿腫按病原學(xué)分類：細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等按起病方式分類：急性、亞急性、慢性,感染多因抵抗力低下、外傷或手術(shù)有關(guān)系顱內(nèi)感染金標(biāo)準(zhǔn)為病原菌檢查血腦屏障存在致治療難以達(dá)到抗菌濃度鞘內(nèi)注射是有效的治療方法病情危重及費(fèi)用高，治療難以達(dá)療程,顱內(nèi)感染的特點(diǎn),概念：各種嗜神經(jīng)病毒侵犯腦實(shí)質(zhì)為主的炎癥性腦病。常見病毒：單純皰疹性病毒、腸道病毒、帶狀皰疹病毒

2、、巨細(xì)胞病毒等。病理改變：腦實(shí)質(zhì)廣泛性炎癥性損害，部分同時(shí)伴有腦膜炎的受損神經(jīng)元及膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)可見Cowdry A型包涵體。,1、病毒性腦炎,臨床表現(xiàn)：起病特點(diǎn)：急性、亞急性一般無季節(jié)性，無年齡、性別差異前驅(qū)癥狀：腦部癥狀出現(xiàn)前1-2周內(nèi)可先有上呼吸道感染或消化感染的前驅(qū)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神異常：最常見，情感異常、視聽幻覺、定向、人格、智能障礙意識(shí)障礙：嗜睡到昏迷均可發(fā)生顱內(nèi)壓力：可正常或改變癇性發(fā)作：各種類型均可發(fā)作

3、,1、病毒性腦炎,臨床表現(xiàn)：5.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：腦膜刺激征：腦膜炎表現(xiàn)小腦癥狀：共濟(jì)失調(diào)腦干癥狀：腦干腦炎,1、病毒性腦炎,輔助檢查：1.腦電圖：90％以上有腦電圖廣泛異常，主要呈彌漫性高波幅慢波，以單側(cè)或雙側(cè)顳、額區(qū)異常明顯，有的可出現(xiàn)顳區(qū)尖波與棘波。2.影像學(xué)：CT或MRI檢查可能正常，典型表現(xiàn)為一側(cè)和（或）雙側(cè)顳部、島葉、扣帶回片狀炎癥性改變，典型的可有點(diǎn)狀出血性改變。3.腦脊液常規(guī)檢查：顱內(nèi)壓正?；蜉p中度增高，白細(xì)胞

4、在50-100×106/L淋巴細(xì)胞為主，多形核粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)。蛋白正?；蜉p中度增高，糖和氯化物多數(shù)正常。4.腦脊液病原學(xué)檢查：HSV特異性抗體IgG或IgM抗體增高，或HSV-DNA快速確診，甚至活檢發(fā)現(xiàn)HSV病毒顆粒。,1、病毒性腦炎,診斷依據(jù)：1.有上呼吸道感染病史或皰疹病史 2.起病急，病情重3.明顯的精神行為異常、認(rèn)知功能下降、癲癇、意識(shí)障礙4.腦電圖為顳、額葉彌漫性異?；虬d癇樣放電5.影像學(xué)額葉、顳葉及邊緣

5、葉炎性異常信號(hào)及灶性出血混雜影6.腦脊液白細(xì)胞及蛋白含量正?；蜉p度增高，糖或氯化物正常,1、病毒性腦炎,治療：一般處理（降溫、抗癲癇、脫水、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定） 抗病毒阿昔洛韋首選，15-30mg/kg.d，14-24天為一療程，病情重者可重復(fù)一個(gè)療程。,1、病毒性腦炎,概念：各種細(xì)菌侵犯神經(jīng)系統(tǒng)所致的炎癥性腦病。 細(xì)菌可侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)軟腦膜、腦實(shí)質(zhì)、脊髓或感染其他鄰近組織如靜脈竇、周圍神經(jīng)等，如化膿性腦膜炎及結(jié)核性

6、腦膜炎等。,2、細(xì)菌感染,概念：中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的化膿性細(xì)菌感染引起的急性腦和脊髓的軟腦膜、軟脊膜、蛛網(wǎng)膜機(jī)腦脊液的炎癥，常常合并化膿性腦炎或腦膿腫。,2、細(xì)菌感染（化膿性腦膜炎）,化膿性腦膜炎最常見為腦膜炎雙球菌、肺炎球菌和流感嗜血桿菌B型，其次為金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌等。 感染途徑：1、血行感染：菌血癥、敗血癥及膿毒血癥2、鄰近直接侵入：鼻竇炎、中耳炎、乳突炎、開放性顱內(nèi)腦外傷3、顱內(nèi)病灶直接蔓延：如腦膿腫破入

7、蛛網(wǎng)膜下腔或腦室4、醫(yī)院性感染：腦室引流、腰穿及腦外科手術(shù),2、細(xì)菌感染（化膿性腦膜炎）,病理改變：各種致病菌引起的化膿性腦膜炎是軟腦膜炎、腦膜血管充血及炎性細(xì)胞浸潤。后期部分可發(fā)生蛛網(wǎng)膜纖維化，粘連致交通性腦積水等。,2、細(xì)菌感染（化膿性腦膜炎）,臨床表現(xiàn)：1、急性或暴發(fā)性起病2、感染中毒表：發(fā)熱、寒戰(zhàn)或上呼吸道感染3、腦膜刺激征：頸阻、克氏征、布魯斯征4、顱內(nèi)高壓：頭痛、惡心嘔吐、視乳頭水腫5、腦實(shí)質(zhì)受損：意識(shí)障礙、精神

8、癥狀、抽搐及癱瘓6、流腦感染：散在紅色斑丘疹,2、細(xì)菌感染（化膿性腦膜炎）,輔助檢查：1、血常規(guī)：血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高2、腦電圖：彌漫性慢波3、影像學(xué)：部分頭CT或MRI可能正常，特征性改變MRI增強(qiáng)可見蛛網(wǎng)膜或軟腦膜彌漫性增強(qiáng)，強(qiáng)化的腦膜可見增厚，可伸入腦溝內(nèi)呈條索狀或線狀。4、腦脊液檢查：壓力增高，外觀渾濁或呈膿性，細(xì)胞總數(shù)1000-10000×106/L，中性粒多數(shù)。糖和氯化物下降明顯，蛋白增高。腦脊液可

9、檢出病原菌。,2、細(xì)菌感染（化膿性腦膜炎）,診斷：1、急性起病，病情危重2、高熱、惡心嘔吐、頭痛、抽搐及意識(shí)障礙，腦膜刺激征3、影像學(xué)：特征性改變MRI增強(qiáng)可見蛛網(wǎng)膜或軟腦膜彌漫性增強(qiáng)，強(qiáng)化的腦膜可見增厚，可伸入腦溝內(nèi)呈條索狀或線狀4、腦脊液檢查：壓力增高，外觀渾濁或呈膿性，細(xì)胞總數(shù)及蛋白增高，糖或氯化物減低。腦脊液可能有病原菌,2、細(xì)菌感染（化膿性腦膜炎）,治療原則：足量敏感抗生素，防止感染性休克及腦疝形成。1、抗菌治療：未

10、確定的病原菌第三代頭孢未首選，肺炎球菌選青霉素或頭孢曲松，流感嗜血桿菌選氨芐西林或頭孢三代，腦膜炎雙球菌首選青霉素、氨芐西林或頭孢三代。金黃色葡萄糖球菌可用甲氧西林，耐甲氧西林及表皮葡萄球菌可用萬古霉素。2、糖皮質(zhì)激素：地塞米松10mg/天，3-5天。3、對(duì)癥治療：甘露醇或速尿降顱壓，高熱物理降溫，保持呼吸道通暢，驚厥患者予鎮(zhèn)靜處理。,2、細(xì)菌感染（化膿性腦膜炎）,概念：是一種由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病。肺外結(jié)核

11、中大約5-15％累及神經(jīng)系統(tǒng)，結(jié)腦最多見，占神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核70％左右。,2、細(xì)菌感染（結(jié)核性腦膜炎）,感染途徑：1、血行播散：全身粟粒性肺結(jié)核最常見2、腦實(shí)質(zhì)或腦膜的結(jié)核性破潰進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)3、脊椎、顱骨、中耳或乳突的結(jié)核病灶直接蔓延侵犯腦膜。,2、細(xì)菌感染（結(jié)核性腦膜炎）,病因及發(fā)病機(jī)制,結(jié)核桿菌經(jīng)血播散后在軟腦膜下種植，行成結(jié)核結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)破潰后大量結(jié)核桿菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起TBM,病理,,腦梗塞,,腦積水,滲出物感染血管,,淋

12、巴細(xì)胞為主,滲出物阻塞,結(jié)核性腦膜炎分期： 1期：無特異性癥狀和體征，無意識(shí)模糊、無神經(jīng)系統(tǒng)功能損害 2期：腦膜刺激征、輕度神經(jīng)系統(tǒng)功能受損（如顱神經(jīng)損害）、運(yùn)動(dòng)功能障礙 3期：驚厥或抽搐、昏睡或昏迷、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)功能受損,2、細(xì)菌感染（結(jié)核性腦膜炎）,臨床表現(xiàn)：,2、細(xì)菌感染（結(jié)核性腦膜炎）,多起病隱匿，慢性病程，也可急性或亞急性起病，可缺乏結(jié)核接觸史，癥狀往往輕重不一，其自然病程發(fā)展一般表現(xiàn)為：1、結(jié)核中毒癥狀：低熱、盜汗、

13、食欲減退、全身倦怠無力、精神萎靡不振。2、腦膜刺激癥狀和顱內(nèi)壓增高： （1）早期表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐及腦膜刺激征。顱內(nèi)壓增高在早期由于腦膜、脈絡(luò)叢和室管膜炎性反應(yīng)，腦脊液生成增多，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收下降，形成交通性腦積水所致。,臨床表現(xiàn)：,2、細(xì)菌感染（結(jié)核性腦膜炎）,2）晚期蛛網(wǎng)膜、脈絡(luò)叢粘連，呈完全或不完全性梗阻性腦積水，顱內(nèi)壓多明顯增高，表現(xiàn)頭痛、嘔吐和視乳頭水腫。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作或去皮質(zhì)狀態(tài)。3、腦實(shí)質(zhì)損害：

14、 如早期未能及時(shí)治療，發(fā)病4-8周時(shí)常出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害癥狀，如精神萎靡、淡漠、譫妄或妄想，部分性、全身性癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)，昏睡或意識(shí)模糊；肢體癱瘓出現(xiàn)偏癱、交叉癱等；如由結(jié)核瘤或腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎引起，表現(xiàn)為類似腫瘤的慢性癱瘓。,臨床表現(xiàn)：,2、細(xì)菌感染（結(jié)核性腦膜炎）,4、腦神經(jīng)損害：顱底炎性滲出物的刺激、粘連、壓迫，可致腦神經(jīng)損害，以動(dòng)眼、外展、面和視神經(jīng)最易受累，表現(xiàn)視力減退、復(fù)視和面神經(jīng)麻痹等。5、老年人TBM的特點(diǎn)：頭疼、

15、嘔吐較輕，顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯，約半數(shù)患者腦脊液改變不典型，但在動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生結(jié)核性動(dòng)脈內(nèi)膜炎而引起腦梗死的較多。,結(jié)核性腦膜炎并發(fā)癥,腦積水（最常見）腦梗塞腦結(jié)核瘤低鈉血癥,輔助檢查：,2、細(xì)菌感染（結(jié)核性腦膜炎）,1、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多數(shù)正常或輕度增高、血沉增快、電解質(zhì)低鈉低氯。2、皮膚結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性3、胸部X片或CT可見活動(dòng)性或陳舊性結(jié)核感染證據(jù)4、頭顱CT或MRI主要表現(xiàn)為可發(fā)現(xiàn)腦水腫、腦室擴(kuò)張、腦梗塞或腦基

16、底池滲出物或腦實(shí)質(zhì)結(jié)核灶。CTA或MRA可有血管狹窄。在無禁忌癥時(shí)，應(yīng)行增強(qiáng)掃描，有助于發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)結(jié)核灶及腦膜強(qiáng)化。5、CSF壓力增高可達(dá)400mmH2O或以上，外觀無色透明或微黃，靜置后可有薄膜形成；未治療的中性粒細(xì)胞為主，恢復(fù)期以淋巴細(xì)胞顯著增多，常為50-500×106/L；蛋白增高，通常為1～2g/L，糖（正常人腦脊液中的糖量約為空腹血糖的一半）及氯化物下降，腦脊液涂片抗酸染色可見結(jié)核菌。,診斷依據(jù)：,2、細(xì)菌感染（

17、結(jié)核性腦膜炎）,1、急性或亞急性起病2、患者有其他部位結(jié)核病史，如肺結(jié)核病史3、臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、頭痛、嘔吐、全身乏力、食欲不振、精神差、腦膜刺激征陽性，病程后期可出現(xiàn)腦神經(jīng)、腦實(shí)質(zhì)受累表現(xiàn)，如復(fù)視、肢體癱、昏迷、癲癇發(fā)作、腦疝等4、輔助檢查：血常規(guī)，血沉、PPD試驗(yàn)、胸片或胸部CT、頭顱CT或MRI、腦脊液檢查。,診斷標(biāo)準(zhǔn),有上述臨床表現(xiàn)的情況下(1)確定診斷：腦脊液中發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌。(2) 結(jié)核性腦膜炎可能性大：滿足下列3

18、條中的1條或以上：①腦脊液以外的標(biāo)本發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌；②X線發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核；③其他肺外結(jié)核的臨床證據(jù)。(3)結(jié)核性腦膜炎可疑：滿足下列7條中的4條或以上：①有結(jié)核病史；②腦脊液中以淋巴細(xì)胞為主；③病史超過5 天；④腦脊液與血漿葡萄糖比值低于0.5；⑤神志改變；⑥腦脊液黃色外觀；⑦有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,治療,癥狀治療：高顱壓者[顱壓大于200mmH2O以上]可給予20%甘露醇125ml，每6或8小時(shí)快速靜點(diǎn)，必要時(shí)可配合使用甘油果糖降顱

19、壓治療?？赏瑫r(shí)給予醋氮酰胺0.25-0.5g，3次/日，以減少腦脊液生成。持續(xù)高顱壓不能緩解者，除口服潑尼松30-40mg/d外，可靜注地塞米松10mg，1次/日（5-7天）和/或者、每周2-3次椎管給藥治療（緩慢放腦脊液，并椎管內(nèi)緩慢注入異煙肼0.1g，地塞米松3-5mg）,治療：,全身治療:①初治者：給予強(qiáng)化期３個(gè)月HREZ，繼續(xù)期9個(gè)月HRE化療(停用吡嗪酰胺)，異煙肼可增加到0.5-0.6g，1次/日，潑尼松30-40mg，1

20、次/日（病情穩(wěn)定后可減量，總療程以3個(gè)月為宜）。若利福平不耐藥者抗結(jié)核9月可足療程，一般抗結(jié)核治療總療程12-18個(gè)月。②復(fù)治、復(fù)發(fā)病人：根據(jù)既往用藥史和藥敏試驗(yàn)，選擇敏感藥物。估計(jì)利福平耐藥者，一般可選擇異煙肼、丙硫異煙胺、左氧氟沙星、對(duì)氨基水楊酸鈉或吡嗪酰胺、丁胺卡那霉素（靜點(diǎn)3個(gè)月）方案，必要時(shí)加鞘內(nèi)注藥?？偗煶?8個(gè)月以上。,治療：,③鞘內(nèi)注藥：（1）指征: 1）頑固性高顱壓者。 2）腦脊液蛋白定量明顯增高者。

21、3）腦脊髓膜炎，有早期椎管梗塞者。 4）較重病例，伴昏迷者。 5）肝功能異常，致使部分抗結(jié)核藥物停用者。 6）慢性、復(fù)發(fā)或有耐藥者。,治療：,（2）藥物及療程：一般椎管注入異煙肼0.1g加地塞米松3-5mg混合鞘內(nèi)緩慢注入（注射過程中，病人有不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)停止注射），每周2-3次。癥狀消失后減為每周2次，體征消失后再減為每1-2周1次；直至腦脊液檢查正常后停用,治療,④腦積水治療: （1）顱壓很高時(shí)，早期可行側(cè)腦室穿刺置管引

22、流術(shù)。 （2）慢性腦積水經(jīng)長期治療無效者，可考慮行側(cè)腦室分流術(shù)。⑤診斷性治療:當(dāng)病人病情較重，伴有意識(shí)障礙，未確診為結(jié)腦，但根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及病人癥狀及體征，懷疑有結(jié)腦的可能性時(shí)，可盡早給予抗結(jié)核試驗(yàn)性治療，同時(shí)進(jìn)行檢查。,糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗結(jié)核藥物應(yīng)用,作用機(jī)制：糖皮質(zhì)激素具有抑制炎癥反應(yīng)、減輕滲出和水腫的作用。在結(jié)核性腦膜炎中，糖皮質(zhì)激素能減少炎性滲出，降低顱神經(jīng)受損及梗阻性腦積水的發(fā)生率，減輕繼發(fā)性腦血管炎及腦水腫，防止纖維組織增生

23、和粘連，并能緩解中毒癥狀，恢復(fù)受損的血腦屏障。但應(yīng)用糖皮質(zhì)激素也可能引起藥物穿過血腦屏障的能力下降、胃腸出血、或結(jié)核擴(kuò)散可能等副作用。,糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗結(jié)核藥物應(yīng)用,國內(nèi)專家多支持對(duì)具有以下指征的結(jié)核性腦膜炎患者給予糖皮質(zhì)激素治療，即：①顱內(nèi)壓明顯增高；②合并腦積水、血管炎或蛛網(wǎng)膜炎；③腦脊液中蛋白濃度極高，有形成凝塊阻塞椎管可能者。國內(nèi)成人一般用地塞米松5-10mg/d，或氫化可的松100mg/d，靜脈滴注，或使用強(qiáng)的松40-

24、60mg/d口服。待癥狀及腦脊液檢查開始好轉(zhuǎn)后逐漸減量至停用。,不良反應(yīng)管理,抗結(jié)核治療可一起的不良反應(yīng)主要包括：結(jié)核瘤擴(kuò)大、藥物所致的毒、副作用等。結(jié)核瘤擴(kuò)大：幾乎所有的結(jié)核性腦膜炎患者在治療期間均可出現(xiàn)結(jié)核瘤擴(kuò)大，且多數(shù)患者并不因此而出現(xiàn)特殊表現(xiàn)，但少數(shù)患者可因結(jié)核瘤擴(kuò)大而出現(xiàn)臨床癥狀的惡化，此種情況也被稱為治療的反常反應(yīng)，其一旦出現(xiàn)，處理相對(duì)困難。糖皮質(zhì)激素激素可減輕結(jié)核瘤周圍水腫，并減輕部分患者的癥狀,不良反應(yīng)管理,肝功能損害

25、：當(dāng)患者的轉(zhuǎn)氨酶超過正常值上限的5倍時(shí)，應(yīng)停用吡嗪酰胺，可繼續(xù)應(yīng)用異煙肼、利福平、乙胺丁醇，但應(yīng)每日監(jiān)測(cè)肝功能，如患者血清白蛋白降低、凝血酶原時(shí)間延長、或者轉(zhuǎn)氨酶繼續(xù)升高，則異煙肼、利福平也應(yīng)停用。此時(shí)可用鏈霉素、乙胺丁醇、也可考慮添加莫西沙星、或左氧氟沙星，但應(yīng)注意莫西沙星也可能引起肝損害。所以，治療期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者的肝功能。如患者肝功能轉(zhuǎn)為正常，可以考慮重新使用異煙肼或利福平，推薦從單藥、小劑量開始，于5-7天內(nèi)逐漸增加至全量；