直腸肛管損傷診斷及處理

1、直腸肛管損傷的診斷與治療,Diagnosis and Treatment of Anorectal Injury,【直腸損傷的特點(diǎn)】,糞便大量細(xì)菌,直腸周?chē)g隙多血運(yùn)較差,合并損傷多（如骨盆骨折，尿道損傷等）,,,,感染 處理困難 擴(kuò)散,早期診斷與治療重要,【直腸肛管應(yīng)用解剖】,※ 直腸,2曲(骶曲、會(huì)陰曲） 3襞（3個(gè)

2、直腸橫襞）； 13cm、11cm、8cm血供 直腸上動(dòng)脈 ～腸系膜下動(dòng)脈 直腸下動(dòng)脈 ～髂內(nèi)動(dòng)脈前干 骶正中動(dòng)脈,※ 肛管 外科肛管,齒狀線,齒狀線上下結(jié)構(gòu)的異同,【直腸損傷的臨床表現(xiàn)】,※ 腹膜返折以上,◇ 下腹痛，腹膜炎（腹部壓痛，反跳痛，肌緊張）◇ 麻痹性腸梗阻表現(xiàn),※ 腹膜返折以下，肛提肌以上,◇ 會(huì)陰部疼痛，血便,※ 肛提肌以下的肛

3、門(mén)括約肌及周?chē)つw損傷（肛管損傷）,◇ 會(huì)陰部疼痛，肛門(mén)出血,【凡外傷以下情況需常規(guī)直腸指檢】,◇ 下腹部，盆腔部，骶尾部，會(huì)陰部外傷,◇ 骨盆骨折,◇ 尿道斷裂（尿閉）,◇ 傷后肛門(mén)流血，溢尿，陰道流血，溢糞，肛門(mén)脹墜感及 疼痛，發(fā)熱,直腸指檢 是診斷直腸肛管損傷的最簡(jiǎn)單有效的方法 直腸肛管：80％以上陽(yáng)性（Burch） 直腸鏡：88％以上陽(yáng)性,【

4、凡是有以下情況需要考慮直腸損傷】,1：下腹部，會(huì)陰部，臀部的傷口有糞便溢出2：臀部，會(huì)陰部的傷口徑行向盆腔3：下腹部，會(huì)陰部損傷后肛門(mén)流血4：廣泛骨盆骨折5：穿透?jìng)壍涝诠桥柽吘壱韵?，或任何部位損傷其軌跡向骨盆方向6：腸鏡檢查后突發(fā)劇烈腹痛7：直腸指檢及傷口或指套染血8：膀胱尿道損傷，尿內(nèi)流血，糞便，或傷口內(nèi)有尿糞，氣體，直腸內(nèi)有尿9：陰道流糞,【直腸肛管損傷診斷】,外傷史(下腹 部，骶尾部，會(huì)陰部）,臨床表現(xiàn)：下腹痛，

5、腹膜炎表現(xiàn)，傷口流糞，便血，肛門(mén)口流血，流尿，陰道流便，骶尾部及會(huì)陰部疼痛及腫脹等,直腸指檢：及異物或血塊，直腸壁腫脹，破口，觸痛，指套染血,直腸鏡及乙狀結(jié)腸鏡檢,剖腹探察,注意有無(wú)合并癥,X片隔下游離氣體，直腸內(nèi)異物或合并骨盆骨折； B超，CT， EUS,腹腔穿刺：不凝血，糞質(zhì)渾濁或血性液體，涂片見(jiàn)大量膿細(xì)胞,1990年USA創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)“直腸損傷程度分級(jí)”,改良Robertson直腸損傷分類(lèi)法（1992）,【直腸肛管損傷治療】,◇

6、 體位，吸氧,一般治療,◇ 補(bǔ)液，擴(kuò)容，抗休克(膠晶體液，血管活性藥物，備輸血）,◇ 抗感染,◇ 止血,◇ 注射TAT,◇ 術(shù)前準(zhǔn)備,【直腸肛管損傷治療】,手術(shù)治療,◇目前無(wú)統(tǒng)一觀念及術(shù)式,◇多發(fā)傷要遵循“損傷控制手術(shù)原則（Damage Control Surgery，DCS),◇ 基本原則： 早期清創(chuàng)止血，修補(bǔ)腸管，糞便轉(zhuǎn)流，腸道沖洗，充分有效引流,,◇ 注意合并傷處理,【直腸肛管損傷治療】,損傷分級(jí)與手術(shù)方式選

7、擇,損傷部位(腹膜返折）與手術(shù)方式選擇,【直腸肛管損傷治療－－分級(jí)】,Ⅰ期修補(bǔ)術(shù)（修補(bǔ)術(shù)或腸切除吻合術(shù)）,適應(yīng)癥,1：腹膜返折上Ⅰ，Ⅱ級(jí)損傷，腹膜返折以下Ⅰ級(jí)損傷2：傷后至手術(shù)時(shí)間＜6－8H（尤4h）3：無(wú)明顯感染征象，污染輕4：術(shù)前休克不重，失血量＜正常血容量20％5：無(wú)合并其他臟器損傷,【直腸肛管損傷治療－－分級(jí)】,直腸修補(bǔ)＋結(jié)腸造口，Ⅱ期造口回納術(shù),適應(yīng)癥,Ⅱ級(jí)以上腹膜返折線以下的直腸損傷及Ⅱ級(jí)以上腹膜返折線以下的損傷,【

8、直腸肛管損傷治療－－分級(jí)】,結(jié)腸造口，Ⅱ期消化道重建,適應(yīng)癥,Ⅲ級(jí)以上損傷或合并有其他臟器損傷，傷情重，可先行糞便轉(zhuǎn)流，好轉(zhuǎn)后再行Ⅱ期修復(fù),【直腸肛管損傷治療－－部位】,腹膜返折以上部位直腸損傷,傳統(tǒng)觀念：直腸修補(bǔ)或腸管切除吻合＋遠(yuǎn)端關(guān)閉，近端造口，腹腔徹底沖洗,現(xiàn)代觀念：如腹腔污染輕，腸管水腫不明顯，時(shí)間短，患者一般情況好，處理：腸管修補(bǔ)或術(shù)中近端結(jié)腸灌洗后Ⅰ期切除吻合，腹腔沖洗＋骶前引流,【直腸肛管損傷治療－－部位】,腹膜返折

9、以上部位直腸損傷,結(jié)腸造口適應(yīng)癥,1：?jiǎn)渭冎蹦c損傷，腹腔污染重2：損傷時(shí)間長(zhǎng)>6－8H3：合并有腹腔內(nèi)臟器損傷4：合并骨盆，膀胱，尿道損傷5：女性患者合并陰道，卵巢，子宮的損傷6：合并休克,【直腸肛管損傷治療－－部位】,腹膜返折以下，肛提肌上部位直腸損傷,◇ 高位，輕度損傷：開(kāi)腹修補(bǔ)，如修補(bǔ)困難，則行糞便轉(zhuǎn)流性結(jié)腸造口＋直 腸周?chē)?◇ 距肛門(mén)近處損傷（＜6cm）：經(jīng)肛門(mén)或會(huì)陰部修補(bǔ)＋結(jié)腸造口＋直腸周?chē)?；如暴露困難

10、，則不修補(bǔ)，但要徹底直腸灌洗，結(jié)腸造口＋引流術(shù),5原則 修補(bǔ)＋糞便轉(zhuǎn)流＋直腸灌洗＋近端結(jié)腸造口＋引流（骶前或直腸周?chē)g隙）,【直腸肛管損傷治療－－部位】,Ⅱ期回納適應(yīng)癥（2周）： 1：初次手術(shù)無(wú)合并傷 2：術(shù)后恢復(fù)好 3：全身情況好 4：無(wú)腹壁切口感染 5：BE證實(shí)遠(yuǎn)端裂口已愈合,【直腸肛管損傷治療－－部位】,肛管損傷,1 小，污染輕：清創(chuàng)縫合裂口大，污染重：不行修補(bǔ)，引流術(shù)治療

11、單純括約肌損傷：Ⅰ期縫合修補(bǔ)+引流術(shù)＋結(jié)腸造口(必要時(shí)）4 括約肌損傷重：不行修補(bǔ)＋結(jié)腸造口＋引流術(shù)，Ⅱ期修補(bǔ)，如估計(jì)括約肌部分恢復(fù)功能，則行MILES術(shù)5：如損傷>24H，局部明顯污染，不行修補(bǔ)，則僅行引流術(shù),【直腸肛管損傷術(shù)后治療】,1：加強(qiáng)抗感染2：補(bǔ)液，補(bǔ)充電介質(zhì)，維持水電介質(zhì)及酸堿平衡3：腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)4：擴(kuò)肛及括約肌鍛煉，術(shù)中置肛管(外繞一油紗布）5：保護(hù)重要臟器功能，防止MODS6：合并癥的后續(xù)治療