病因肛管直腸環(huán)損傷

1、中醫(yī)肛腸科學(xué)多媒體課件 －－肛門直腸疾病,肛門失禁,湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院肛腸科教研室,,,,,概述 肛門失禁俗稱大便失禁是指因各種原因引起的肛門自制功能的紊亂，以致不能隨意控制排便和排氣，不能辨認(rèn)直腸內(nèi)容物的物理性質(zhì)，不能保持控便能力。,,肛門失禁在老年人中發(fā)生率可高達(dá)30％，女性多于男性，發(fā)生率之比約為8：1。 中醫(yī)稱本癥為“遺矢”或“大便滑脫”,一般來說，對(duì)于發(fā)

2、育尚未健全者，偶有對(duì)稀便和排氣失控、肛門有黏液溢出或肛腸病術(shù)后短期內(nèi)肛門不潔，臨床上不視為大便失禁。,病因病機(jī),中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病多為久痢泄瀉，體虛脫肛，中氣下陷；或年老體虛，或病后虧損，脾腎虧損而致大便控制無權(quán),中氣下陷 小兒氣血未旺，老年人氣血衰退，中氣不足及久利滑瀉均可導(dǎo)致傷脾損腸，致中氣下陷，脫肛不收則排便失禁。脾腎虧虛，脾主肌肉，腎司二陰，脾虛肌肉萎縮，腎虧后陰失約，肛門收縮無力或不能控制則排便失禁。,病因病理,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)

3、為：完整的肛門排便控制機(jī)制包括三個(gè)因素，即大便的儲(chǔ)存機(jī)能、直腸反射弧的完整、靈敏的括約機(jī)能。這三個(gè)因素中，任何一個(gè)發(fā)生障礙，都能引起不同程度的肛門失禁。,病因,肛管直腸環(huán)損傷 肛管直腸環(huán)損傷是較常見的原因，肛門直腸手術(shù)切斷肛管直腸環(huán)；肛門直腸大面積深度燒傷等均可以導(dǎo)致肛管直腸環(huán)瘢痕化而失去肛門括約肌功能；分娩時(shí)Ⅲ度會(huì)陰撕裂，也可導(dǎo)致肛管直腸環(huán)損傷。肛管直腸環(huán)損傷時(shí)肛門失去括約功能，發(fā)生肛門失禁。,,括約肌功能性障礙

4、 長(zhǎng)期的重度脫肛或內(nèi)痔脫出，可引起肛門括約肌疲勞致松弛；或局部瘢痕，導(dǎo)致括約肌功能障礙而使肛門閉合不嚴(yán)。,,肛管組織損傷 多因肛瘺手術(shù)過程中切除肛管皮膚或周圍組織過多，形成較深的瘢痕溝而導(dǎo)致肛門失禁。,,手術(shù)瘢痕收縮 手術(shù)瘢痕收縮使肛管和直腸的生理性角度被破壞，直腸壺腹失去正常的暫時(shí)儲(chǔ)存糞便的功能，導(dǎo)致肛門失禁。,,神經(jīng)性疾病 中樞神經(jīng)障礙、脊髓神經(jīng)或會(huì)陰部神經(jīng)的損傷，致使支配肛門的神經(jīng)失去正常功

5、能，肛門括約肌不能任意收縮、舒張而引起肛門失禁。,,肛管直腸先天性疾病 先天性無括約肌、肛管直腸環(huán)發(fā)育不全及脊柱裂等疾病，也可出現(xiàn)肛門失禁。,病理,肛管括約肌結(jié)構(gòu)和功能異常 如肛管直腸括約肌先天發(fā)育不良或矯治手術(shù)不當(dāng)；肛周手術(shù)時(shí)括約肌損傷過多造成恥骨直腸肌和肛門內(nèi)、外括約肌張力下降或肛直角消失而失禁,,肛管直腸感覺下降 正常排便時(shí)，糞便進(jìn)入直腸，直腸受到壓力而擴(kuò)張，肛管內(nèi)括約肌隨之舒張，從而產(chǎn)生便意。如果排

6、便條件不允許，大腦皮質(zhì)可調(diào)節(jié)抑制排便，盆膈的橫紋肌及肛門外括約肌強(qiáng)烈地收縮，使糞便返回入直腸近端。如果糞便進(jìn)入直腸而排便感受器無法感知，則大腦皮質(zhì)無法反饋和調(diào)控盆底肌群的活動(dòng)。,,肛管直腸容量和順應(yīng)性下降 各種損傷造成肛管直腸內(nèi)瘢痕增生，可以引起肛門直腸緊迫性失禁。,,神經(jīng)通路不健全 排便控制的神經(jīng)調(diào)節(jié)是一個(gè)復(fù)雜的過程，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)、傳入感受器等結(jié)構(gòu)和（或）功能的異常，都可能造成控便能力的下降。,臨床分 型1.按

7、程度分型： （1）不完全性肛門失禁：稀大便及氣體不能控制，但干大便可以控制。（2）完全性肛門失禁：干大便、稀便和氣體均不能控制。,2.按性質(zhì)分型（1）感覺性失禁 1）真性失禁 患者無排便感覺。 2）部分失禁 不能感覺氣體和粘液排出。 3）溢出失禁 糞便郁滯直腸導(dǎo)致括約肌松弛，從而使部分糞便溢出。,（2）運(yùn)動(dòng)性失禁 1）應(yīng)力性失禁 在腹內(nèi)壓

8、突然增高時(shí)（如咳嗽、噴嚏）迫使液體便或氣體瀉出，是肛門隨意性括約肌群減弱之故。 2）緊迫性失禁 隨意性括約肌群損傷而內(nèi)括約肌完整，此類患者有便意立即排便。而應(yīng)力性排便的病人在感到有便意時(shí)可 堅(jiān)持40～60秒。以此可資鑒別。 3）完全性失禁 隨意性和非隨意性括約肌全部損傷，不論有無便意，病人均不能控制排便。,臨床表現(xiàn) 患者不能隨意控制排便和排氣。 完全失禁時(shí)，糞便自然

9、流出，污染內(nèi)褲，睡眠時(shí)糞便排出污染被褥。 不完全失禁時(shí)，糞便干時(shí)無失禁，糞便稀時(shí)和腹瀉時(shí)則不能控制。肛門、會(huì)陰部經(jīng)常潮濕，肛周皮膚糜爛、疼痛、瘙癢、濕疹樣改變、肛門缺損等。,體征,局部視診 內(nèi)衣有糞便污染，肛周可有潰瘍、濕疹、皮膚瘢痕或黏膜脫出、肛門收縮無力。直腸指診 肛門括約肌收縮力、肛門直腸環(huán)的張力減退。,實(shí)驗(yàn)室檢查,肛門失禁可以通過一些特殊檢查明確診斷。,,肛管直腸測(cè)壓 包括肛門內(nèi)

10、括約肌控制的靜息壓，肛門外括約肌隨意收縮時(shí)最大壓力，舒張時(shí)刺激的知覺閾?；颊哽o息壓、收縮壓降低，內(nèi)括約肌反射松弛消失，直腸順應(yīng)性下降。,,內(nèi)窺鏡檢查 觀察直腸黏膜的顏色，有無潰瘍、出血、腫瘤、狹窄和竇道等情況。,,肌電圖檢查 可反映盆底肌肉和括約肌的生理活動(dòng)，通過量化運(yùn)動(dòng)單位來評(píng)價(jià)外括約肌情況，是了解神經(jīng)、肌肉損傷部位和程度的客觀依據(jù)。,,直腸腔內(nèi)三維彩超 有時(shí)可見部分括約肌缺損,,排糞造影檢查 該檢查

11、是對(duì)排糞造影學(xué)方面的動(dòng)態(tài)記錄。通過肛直角的改變可判斷恥骨直腸肌的狀態(tài)和損傷程度。,診斷,診斷要點(diǎn)有肛門直腸部疾病，或有肛門直腸手術(shù)史。癥狀 患者不能隨意控制排除糞便和氣體，會(huì)陰部潮濕，污染內(nèi)褲。體征 肛門閉合不全，黏膜脫出。肛周皮膚潮濕、糜爛或呈濕疹樣改變。直腸指診可觸及疤痕、缺損，肛門括約肌收縮力、肛管直腸環(huán)的張力均減退。。輔助檢查 肛管壓力測(cè)定，收縮壓、靜息壓下降；肌電圖檢查肛周肌肉興奮性下降。,鑒別診斷,治療原則,

12、針對(duì)引起肛門失禁的原因采取適當(dāng)?shù)闹委煛?改善癥狀，及時(shí)處理原發(fā)病。 保守治療無效時(shí)可采用手術(shù)治療。,內(nèi)治法,辨證論治氣虛下陷證證候：不能控制排便排氣，輕重程度不一；伴肛門墜脹，神疲乏力，食欲不振；舌淡，苔薄白，脈細(xì)。治法：補(bǔ)氣提升，收斂固攝。方藥：補(bǔ)中益氣湯加減,,脾腎虧虛證證候：排便排氣控制難；納呆，頭昏耳鳴，腰膝酸軟；舌淡，苔薄白，脈細(xì)無力。治法：健脾溫腎，補(bǔ)氣升提。方藥：金匱腎氣湯合補(bǔ)

13、中益氣湯加減。,,中成藥治療 常用的有補(bǔ)中益氣丸、金匱腎氣丸等。西醫(yī)治療 肛管直腸有炎癥可服用抗生素。出現(xiàn)腹瀉或便秘，口服止瀉劑或潤(rùn)腸藥對(duì)癥治療。如肛周皮膚有炎癥應(yīng)經(jīng)常保持肛周清潔，外用藥涂擦。,外治法,適用于各種類型的大便失禁導(dǎo)致的肛門疼痛不適、潮濕等。熏洗法 該治療具有活血止痛、收斂消腫等作用，常用的方劑有五倍子湯、苦參湯、止痛如神湯等。以藥物加水煮沸，先熏后洗。,敷藥法 該法有消腫止痛、收斂祛腐生肌作用，常

14、用藥有消痔膏、九華膏等。塞藥法 該法是將藥物制成各種栓劑塞入肛內(nèi)，依靠體溫將其融化，直接敷于肛門直腸皮膚黏膜，起到清熱消腫、止痛止血作用。常用藥有痔瘡栓、太寧栓等。,非藥物治療,飲食調(diào)節(jié) 多吃含纖維素高的及富有營(yíng)養(yǎng)的食物，避免刺激性食物。排便訓(xùn)練 為了建立規(guī)律性排便習(xí)慣，可以根據(jù)患者以前的排便時(shí)間，在同一時(shí)間使用栓劑或開塞露，建立反射性排便，配合腹部按摩，持續(xù)3-4周。,肛門括約肌鍛煉 囑患者收縮肛門(提肛)，每天提肛

15、500 次左右，每次堅(jiān)持?jǐn)?shù)秒鐘，這樣可增強(qiáng)肛門括約肌的功能。刺激肛門括約肌收縮 適用于神經(jīng)性肛門失禁者，將刺激電極置于外括約肌內(nèi)，用電刺激肛門括約肌及肛提肌，使之產(chǎn)生有規(guī)律的收縮。,,針灸治療 主穴：提肛、長(zhǎng)強(qiáng)； 配穴：腎俞、命門、百會(huì)、足三里、三陰交、關(guān)元；艾灸：取上述穴位， 點(diǎn)燃艾條，艾火距皮膚約3cm，灸10～20分鐘，以灸至皮膚溫?zé)峒t暈，而又不致燒傷皮膚為度。按摩治療 按摩足三里、關(guān)元、長(zhǎng)強(qiáng)等穴位。,手術(shù)治療,手術(shù)

16、原則 對(duì)于癥狀明顯，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)、工作、生活者，經(jīng)長(zhǎng)期飽受治療無效者，可采用手術(shù)治療。手術(shù)治療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。,經(jīng)肛旁肛門括約肌修補(bǔ)術(shù),適應(yīng)證 外傷或手術(shù)等所致肛門括約肌損傷，無功能部分未超過1/3-1/2者。,手術(shù)方式,經(jīng)肛旁肛門括約肌修補(bǔ)術(shù),術(shù)中注意點(diǎn),肛門直腸手術(shù)時(shí)如損傷括約肌，應(yīng)立即修補(bǔ)，如有感染應(yīng)在3-6月內(nèi)修補(bǔ)。肛門直腸外傷后多有不同程度感染或肌肉壞死，應(yīng)行乙狀結(jié)腸去功能造口、肛門局部清創(chuàng)引流，除局部條件良好可

17、作1期修補(bǔ)術(shù)外，多數(shù)應(yīng)待傷口愈合，即3-6月后行2期修補(bǔ)。,,游離括約肌斷端時(shí)，應(yīng)切除斷端之間的瘢痕組織，可以保留少許瘢痕組織有利于縫合修補(bǔ)。若內(nèi)括約肌有損傷，應(yīng)與外括約肌分離后先作修補(bǔ)，有助于恢復(fù)肛門正常功能?？p合皮膚時(shí)，可開放傷口下部，以利引流。,臀大肌修補(bǔ)肛提肌術(shù),適應(yīng)證 肛提肌損傷或肛提肌發(fā)育不良者。,臀大肌修補(bǔ)肛提肌術(shù),,,,,,,,尾骨下作一弧形切口， 取臀大

18、肌肌瓣 游離直腸后壁及括約肌,,以臀大肌肌瓣加強(qiáng)直腸后方 肌瓣表面置橡皮引流，縫合提肛肌 切口,術(shù)中注意點(diǎn),為避免術(shù)后切口感染，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。肛管指診后應(yīng)更換已污染的手套，并重新消毒肛門?？p合兩側(cè)臀大肌肌瓣應(yīng)使直腸前移，以肛管直腸結(jié)合部最顯著，使肛直腸角變銳為宜，故要求切取臀大肌肌瓣時(shí)寬度要合適，以免縫合

19、后過松，必要時(shí)縫合前可修去多余部分。,股薄肌移植括約肌成形術(shù),適應(yīng)證 適用于神經(jīng)性肛門失禁，其他方法處理失敗或有禁忌證者；肛管直腸發(fā)育不全、先天性無括約肌、肛門完全性失禁者；早期直腸癌患者行腹會(huì)陰聯(lián)合切除，術(shù)后無局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，需原位肛門重建者。括約肌損傷無法修補(bǔ)或多次修補(bǔ)失敗者。,股薄肌移植括約肌成形術(shù),,,肛門前方和后方各開一切口 在四個(gè)切口之間開通隧道,,,股薄肌

20、腱由肛門前方切口牽入 股薄肌腱由肛門后切口牽出,,,股薄肌腱由肛門前切口牽出 股薄肌腱由恥骨結(jié)節(jié)切口牽出 肌腱固定于恥骨結(jié)節(jié)骨膜,術(shù)中注意點(diǎn),術(shù)中游離股薄肌時(shí)，切勿損傷股薄肌近端的主要神經(jīng)血管束，是保證股薄肌成活及手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。

21、在分離股薄肌中上1/3時(shí)，應(yīng)該注意勿損傷神經(jīng)和血管。,【術(shù)后處理】術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素，防止感染。術(shù)后給予流質(zhì)飲食1周。術(shù)后第9天，開始做肛門括約肌鍛煉,療效判斷1、痊愈 排糞功能與正常人相同。2、顯效 干糞可控制，稀便常不能控制，有時(shí)需灌腸，偶帶墊。3、有效 糞便常污染衣褲，需灌腸治療和帶墊。4、無效 不能控制糞便與矢氣，糞便隨時(shí)流出。,預(yù)防與調(diào)護(hù)1、手術(shù)時(shí)應(yīng)注意肛門括約肌的解剖位置，正確掌握切斷內(nèi)、外括約肌的