神經(jīng)系統(tǒng)的護理常

1、神經(jīng)系統(tǒng)的護理常規(guī),一、一般護理：二、觀察要點 三、護理交班內(nèi)容四、特殊藥物的觀察五、血壓調(diào)控注意事項六、意識障礙程度的分類,神經(jīng)系統(tǒng)的護理常規(guī),七、肌力的分級 八、洼田飲水試驗九、定位癥狀 十、瞳孔的觀察十一、Glasgow昏迷量表評估法：,神經(jīng)系統(tǒng)的護理常規(guī),一、一般護理：二、觀察要點 三、護理交班內(nèi)容四、特殊藥物的觀察五、血壓調(diào)控注意事項六、意識障礙程度的分類,一、一般護理,1、休息：保持安靜，腦出血患

2、者應(yīng)絕對臥床休息2-4周，床頭抬高15~30°，翻身時盡量減少頭部擺動。煩躁者遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑，如有癲癇大發(fā)作，盡快制止。2、飲食：給予高蛋白、高維生素、清淡易消化、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)，昏迷或有吞咽困難的，發(fā)病第2~3天遵醫(yī)囑予鼻飼飲食。,一般護理,3、保持呼吸道通暢，意識不清者平臥頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，及時清除口鼻分泌物。正確吸氧。4、加強基礎(chǔ)護理，保持肢體功能位，預(yù)防壓瘡、肺部感染，泌尿系感染及血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生

3、。5、心里護理，消除患者緊張恐懼的心情，安慰鼓勵患者，樹立戰(zhàn)神疾病的信心。,一般護理,6、根據(jù)病情備好一切搶救用品（吸引器、搶救車、呼吸皮囊、氣管切開包等。）7、保持大便通暢，3天無大便應(yīng)灌腸或開塞露塞肛。8、注意安全，必要時使用約束帶，防止自傷或傷人,二、觀察要點：,1、嚴密觀察生命體征、頭痛、嘔吐、意識障礙及瞳孔的變化。注意腦疝的早期表現(xiàn)（劇烈頭痛、噴射性嘔吐、煩躁不安、血壓升高、脈搏減慢、意識障礙進行性加重、雙側(cè)瞳孔不等大、

4、呼吸不規(guī)則等）觀察有無上消化道出血。四肢肌力、語言功能、呼吸道通暢情況、出入量、兩便、飲食、情緒等。,三、護理交班內(nèi)容,1、意識障礙情況。2、瞳孔變化。3、生命體征。4、頭暈、頭痛、嘔吐情況。5、視力變化。 6、排尿、排便情況 。7、出入量情況。8、呼吸道通暢情況。9、肢體活動情況。10、皮膚情況。10、情緒和心理變化。,四、特殊藥物的觀察,1、20%甘露醇125~250ml，靜滴，半小時內(nèi)滴完，每6—8小時1次。（有致腎衰作用，觀察尿

5、量及尿色。）防止外滲。2、地塞米松 10mg稀釋后靜滴，一日可用20到30 mg。3、速尿20~40mg靜注。4、甘油果糖500ml靜滴，3~6小時滴完。其降壓作用緩和，可用于腎功能不全者。5、肝素等抗凝藥物使用過程中，注意觀察有無出血傾向、皮膚瘀點和瘀斑、牙齦出血、大便顏色等，有消化性潰瘍和高血壓者禁用。,五、血壓調(diào)控注意事項,1、急性期一般不予降壓藥，而以脫水降顱壓治療為基礎(chǔ)，但當血壓過高時，可增加再出血的風(fēng)險，當血壓≥2

6、00/110mmhg，（腦梗死＞220／120mmhg）應(yīng)采取降壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmhg左右。2、降壓速度和幅度不宜過快、過大，以免造成腦低灌注。,六、意識障礙程度的分類：,1、以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙臨床分類法，主要是給予言語和各種刺激，觀察患者對自身及周圍環(huán)境的刺激作出應(yīng)答情況加以判斷。如呼吸其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡、針刺皮膚、與之對話和囑其執(zhí)行有目的的動作等。按其深淺程度或特殊表現(xiàn)

7、分為：,以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙,（1）嗜睡 是程度最淺的一種意識障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識活動接近正常，但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡。,以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙,2）昏睡（混蝕）較嗜睡更深的意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，精神活動極遲鈍，對較強刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時睜眼，但缺乏表情，對反復(fù)問話僅難作簡單回答，回答時含混不清，常答非所問，各種反射活動存在。,以覺醒

8、度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙,（3）昏迷 ：意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動等可分三度：淺昏迷：意識完全喪失，可有較少的無意識自發(fā)動作，對疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動。,以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙,中昏迷 ：對外界正常刺激均無反應(yīng)，隨意活動少，對強刺激反應(yīng)減弱，可有呼吸不規(guī)

9、則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大腦強直等。深昏迷：對外界任何刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛，無任何自主運動，眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便失禁，生命體征明顯變化，如呼吸不規(guī)則、血壓下降。,2、以意識內(nèi)容障礙為主的意識障礙,（1）、意識模糊：表現(xiàn)為情感反應(yīng)淡漠，定向力障礙，活動減少，語言缺乏連貫性，對外界刺激反應(yīng)低于正常水平。（2）譫妄：在意識模糊的同時，伴有明顯的精神運動興奮，如躁動不安、喃喃自語、抗拒喊叫等。有豐

10、富的視幻覺和錯覺。夜間較重，多持續(xù)數(shù)日。見于感染中毒性腦病、顱腦外傷等。事后可部分回憶而有如夢境，或完全不能回憶。,特殊類型的意識障礙,（1）去大腦皮質(zhì)狀態(tài) （去皮質(zhì)綜合征）為一種特殊類型的意識障礙。它與昏迷不同，是大腦皮質(zhì)受到嚴重的廣泛損害，功能喪失，而大腦皮質(zhì)下及腦干功能仍然保存在一種特殊狀態(tài)。有覺醒和睡眠周期。覺醒時睜開眼睛，各種生理反射如瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意識活動，故有“瞪

11、目昏迷”、“醒狀昏迷”之稱。患者?？奢^長期存活。常見于各種急性缺氧、缺血性腦病、癲癇大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)、各種腦炎、嚴重顱腦外傷后等。,特殊類型的意識障礙,（2）無動性緘默癥：又稱睜眼昏迷為腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害所致。病人可以注視檢查者和周圍的人，貌似覺醒，但緘默不語，不能活動。見于腦干梗死。（3）、植物狀態(tài)：指大腦半球嚴重受損而腦干功能相對保留的一種狀態(tài)。病人對自身和外界的認知功能完全喪失，呼之不應(yīng)，有自發(fā)或反射性睜眼，存在吸允

12、、咀嚼、和吞咽等原始功能，有覺醒睡眠周期，大小便失禁。,七、肌力的分級,0級 肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力 Ⅰ級 肌肉有主動收縮力，但不能帶動關(guān)節(jié)活動 【可見肌肉輕微收縮】 Ⅱ級 可以帶動關(guān)節(jié)水平活動，但不能對抗地心引力 【肢體能在床上平行移動】 Ⅲ級 能對抗地心引力做主動關(guān)節(jié)活動，但不能對抗阻力 肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面 Ⅳ級 能對抗較大的阻力，但比正常者弱 【肢體能做對抗外界阻力的運動】 Ⅴ級 正常肌力 【

13、肌力正常，運動自如】,八、洼田飲水試驗,日本學(xué)者洼田俊夫提出的，分級明確清楚，操作簡單，利于選擇有治療適應(yīng)癥的患者。但是該檢查根據(jù)患者主觀感覺，與臨床和實驗室檢查結(jié)果不一致的很多，并要求患者意識清楚并能夠按照指令完成試驗?；颊叨俗认?0毫升溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況。,洼田飲水試驗,1級（優(yōu)）能順利地1次將水咽下2級（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下3級（中）能1次咽下，但有嗆咳4級（可）分2次以上咽下，但有嗆咳5級（差

14、）頻繁嗆咳，不能全部咽下,九、定位癥狀,基底節(jié)：出血對側(cè)偏癱或伴偏身感覺障礙或偏盲。雙眼向出血凝視。如出血在主側(cè)半球則有運動性失語。嚴重者發(fā)生顳葉鉤回疝。丘腦：多數(shù)較早出血意識障礙及顳葉鉤回疝。出血對側(cè)偏身感覺障礙重于偏癱，兩側(cè)瞳孔縮小或大小不等，雙眼向上或向下凝視或向鼻側(cè)凝視。橋腦：昏迷、四肢癱，雙側(cè)針尖樣瞳孔，眼球固定于正中，可呈去大腦強直，少數(shù)輕型局限于一側(cè)，即出血側(cè)周圍性面癱，對側(cè)偏癱，雙眼球向偏癱側(cè)凝視。,定位癥狀,小腦：

15、爆發(fā)者突然死亡。多數(shù)突感后枕部劇痛旋轉(zhuǎn)性頭暈，持續(xù)性嘔吐，早期可發(fā)現(xiàn)眼球震顫，步態(tài)不穩(wěn)，出血側(cè)瞳孔縮小及面癱，常無偏癱，很快出現(xiàn)顱壓增高，腦干受壓甚至枕骨大孔疝，呼吸心跳突然停止。腦葉：頭痛、嘔吐、腦膜刺激征明顯。痙攣、抽搐的發(fā)生率較基底節(jié)出血為高，運動障礙、知覺障礙和意識障礙相對較輕。,十、瞳孔的觀察,普通光線下瞳孔的直徑為3~4cm，一般認為＜2cm為瞳孔縮小，見于頸上交感神經(jīng)徑路損害，如橋腦出血、腦室出血壓迫腦干或鎮(zhèn)靜催眠藥重度

16、。＞5cm為瞳孔散大，見于動眼神經(jīng)麻痹，顳葉鉤回疝、視神經(jīng)病變、或阿托品類藥物中毒,十一、Glasgow昏迷量表評估法：,本法主要依據(jù)對睜眼、言語刺激的回答及命令動作的情況對意識障礙的程度進行評詁的方法。其檢查內(nèi)容及評估法如表：總分15分，最低3分。按得分多少，評定其意識障礙程度。13～14分為較度障礙，9～12分為中度障礙，3～8分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài)）。,,A睜眼反應(yīng)： B語言反應(yīng)：4分正常睜眼，

17、 5分：言語定向力準確3分對聲音刺激有睜眼反應(yīng) 4分：言語錯亂，缺乏定向力2分對疼痛刺激有睜眼反應(yīng) 3分：不適當?shù)难哉Z反應(yīng)（喊、叫）1分對如何刺激無反應(yīng) 2分：不能理解的言語反應(yīng)的對話 1分：無言語反應(yīng)C．局限性動作反應(yīng)6分：能按吩咐活動肢體5分：刺激肢體，局限性動作反應(yīng)定位準確4分：刺激肢體，肢體出現(xiàn)