神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征的護理

1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理,神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀和體征,頭痛意識障礙言語障礙感覺障礙癱瘓,抽搐與驚厥認知障礙呼吸障礙眩暈吞咽障礙排尿障礙排便障礙,教 學 內(nèi) 容,神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀體征的定義和臨床分類神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀體征的臨床判斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀體征的護理問題及護理措施神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀體征的護理觀察評價,教 學 目 標,掌握神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀體征定義和觀察方法能描述神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見

2、癥狀體征可能出現(xiàn)的護理問題，并找出診斷依據(jù)掌握與護理相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)查體的項目與方法,頭 痛,頭痛——疼痛護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價,重點復習疼痛的評估減輕疼痛的方法,意 識 障 礙,（一）意識障礙的定義,意識——人對外界環(huán)境和自身狀態(tài)的識別及觀察能力意識障礙——人對外界環(huán)境刺激缺乏反應的一種精神狀態(tài) 任何病因引起的大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)、腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)等部位的損害或功能抑制，均可出現(xiàn)意識障礙。,（

3、二）意識障礙的臨床分類,（三）意識障礙的判斷,臨床判斷方法：呼喚，觀察患者應答情況；按壓甲床、按壓眶上神經(jīng)出口處，觀察患者反應；患者面部表情、肢體活動或翻身動作；瞳孔對光反應、角膜反射、吞咽和咳嗽反射,（三）意識障礙的判斷,（三）意識障礙的判斷,昏迷患者的檢查詢問：昏迷發(fā)生的急緩、是否存在其它癥狀、有無外傷史、中毒史、其它病史體檢：氣道是否通暢、呼吸是否平穩(wěn)、心搏和血壓是否正常，是否有發(fā)熱、呼氣異味、皮疹或皮膚發(fā)紺、頭皮撕裂

4、、頭皮下血腫、鼻腔及外耳道出血或腦脊液溢出，腹部是否膨隆或存在肌緊張神經(jīng)系統(tǒng)檢查： 昏迷程度、眼部體征、運動功能、呼吸形式,（三）意識障礙的判斷——格拉斯哥昏迷量表,（三）意識障礙的判斷——格拉斯哥昏迷評分,格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale,GCS）應用于各種原因引起的昏迷患者，客觀地表達患者的意識狀態(tài)量表由睜眼反應、運動反應、語言反應三部分組成總分15分，最低3分。8分或以上恢復機會較大，7分以下

5、預后較差，3~5分并伴有腦干反射消失的患者有潛在死亡危險,（四）意識障礙的護理問題,（五）意識障礙的護理措施,1、病情觀察——護理觀察要點 及時發(fā)現(xiàn)——意識障礙加重，瞳孔進行性散大、對光反射減弱，呼吸、脈搏不規(guī)則，血壓不穩(wěn)定2、保持呼吸道通暢 警惕急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）引起的肺順應性下降和換氣功能的障礙,,護 理 觀 察 要 點,注意詢問相關(guān)病史資料是否有外傷史、使用酒精和其他藥物是否有糖

6、尿病史、高血壓等誘發(fā)原因、時間、程度變化注意觀察患者的自發(fā)動作、姿勢觀察瞳孔、血壓、呼吸、脈搏變化是否頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、語言障礙特殊狀態(tài),,（五）意識障礙的護理措施,3、飲食護理 高維生素、高熱量飲食，補充足夠的水分 必要時積極使用胃腸營養(yǎng)4、日常生活護理 （1）皮膚護理 （2）大小便護理 （3）口腔、眼、鼻的護理,（五）意識障礙的護理措施,5、安全護理 （1）墜床 （2）管路

7、維護 （3）其它意外傷害6、防止水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,言 語 障 礙,（一）言語障礙的定義,言語障礙 失語癥 構(gòu)音障礙失語癥：意識清楚情況下，由于優(yōu)勢側(cè)大腦半球語言中樞的病變導致的語言表達或理解障礙。構(gòu)音障礙：和發(fā)音相關(guān)的中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)或肌肉疾病導致的一類言語障礙的總稱。,,（一）言語障礙的定義,失語癥—— 在神志清楚，意識正常，發(fā)音和構(gòu)音無病變的情況下，大腦皮質(zhì)語言功能區(qū)病變導致的言語交

8、流能力障礙,（二）言語障礙的臨床分類——失語癥,1、運動性失語（表達性失語、 Broca失語）損傷部位：優(yōu)勢側(cè)半球額下回后部的運動性語言中樞（Broca區(qū)）臨床表現(xiàn)：患者能夠理解他人言語，能夠發(fā)音，但言語產(chǎn)生困難，或不能言語，或用詞錯誤，或不能說出連貫的句子而呈電報式語言?；颊吣軌蚶斫鈺嫖淖?，但不能讀出或讀錯。,（二）言語障礙的臨床分類——失語癥,2、感覺性失語（聽感受性失語、 Wernicke失語）損傷部位：優(yōu)勢側(cè)半球顳上回后

9、部聽性語言中樞（Wernicke區(qū)）臨床表現(xiàn)：患者聽力正常，但不能理解他人或自己的言語。不能對他人提問或指令做出正確反應。自己的言語盡管流利，但用詞錯誤或零亂，缺乏邏輯，讓人難以理解。,（二）言語障礙的臨床分類——失語癥,3、命名性失語損傷部位：優(yōu)勢側(cè)半球顳中回后部臨床表現(xiàn)：患者對語言的理解正常，自發(fā)言語和言語的復述較流利，但對物體的命名發(fā)生障礙。表現(xiàn)能夠敘述某物的性狀和用途，也能對他人稱呼該物名稱的對錯做出正確判斷，但自己不能正

10、確說出該物名稱。,（二）言語障礙的臨床分類——失語癥,4、失寫癥（書寫不能）損傷部位：優(yōu)勢側(cè)半球顳中回后部臨床表現(xiàn)：患者手部運動功能正常，但喪失書寫的能力，或?qū)懗龅膬?nèi)容存在詞匯、語義和語法方面的錯誤。抄寫能力保留。多合并運動性和感覺性失語。,（二）言語障礙的臨床分類——失語癥,5、失讀癥損傷部位：優(yōu)勢側(cè)半球頂葉角回臨床表現(xiàn)：患者并無失明，但不能辨識書面文字，不能理解文字意義。輕者能夠朗讀文字材料，但常出現(xiàn)語義錯誤。重者將口頭念的

11、文字與書寫的文字匹配的能力也喪失。,（二）言語障礙的臨床分類——失語癥,6、傳導性失語損傷部位：優(yōu)勢半球緣上回皮質(zhì)深部白質(zhì)內(nèi)的弓狀纖維臨床表現(xiàn)：病人口語清晰能自發(fā)講出語義完整、語法結(jié)構(gòu)正常的句子，且聽理解正常；但不能復述出在自發(fā)談話時較易說出的詞、句子或以錯語復述。,（二）言語障礙的臨床分類——失語癥,7、完全性失語（混合性失語）損傷部位：優(yōu)勢大腦半球較大范圍病變臨床表現(xiàn)：口語表達障礙明顯，多表現(xiàn)為刻板性語言；聽理解、復述、命名

12、、閱讀和書寫均嚴重障礙,,（三）言語障礙的判斷,1、語言表達能力檢查說：交談性言語——對話 描述性言語——看圖說話 言語復述——跟讀 自發(fā)言語——計數(shù)、敘述經(jīng)歷 命名物體、唱歌、解釋單詞或成語的意義等寫：聽寫單詞 聽寫句子 自動書寫（造句、作文） 抄寫（詞、句、圖）,（三）言語障礙的判斷,2、語言理解能力檢查聽：執(zhí)行簡單指令——睜眼、閉眼、握拳 是非問題選擇——門是開

13、著的嗎？ 左右定向——伸出左手 執(zhí)行復雜指令——按順序摸鼻子、眼睛和耳朵閱讀：朗讀單字、單詞和單句 找出檢查者朗讀的單詞 執(zhí)行書面命令,（四）言語障礙的護理問題,（五）言語障礙的護理措施,1、護理評估——護理觀察要點 語言障礙的程度和殘存能力 語言障礙的類型和可以接受的方法 患者視、聽能力 右利手或者左利手 患者面部表情、肢體

14、語言、情緒反應等2、加強心理護理 關(guān)心、尊重病人 鼓勵患者交流,（五）言語障礙的護理措施,3、注意溝通技巧（1）規(guī)范化手勢語——肢體癱瘓或聽理解障礙病人除外（2）實物圖片法——聽力障礙病人（3）文字書寫法——文化素質(zhì)高、無書寫障礙和視覺障礙病人4、加強語言功能訓練5、協(xié)助生活護理,,（五）言語障礙的護理措施,規(guī)范化手勢語,,感 覺 障 礙,（一）感覺障礙的定義,感覺障礙——機體對各種形式（痛、溫度

15、、觸、壓、位置、震動等）刺激的無感知、感知減退或異常的綜合征。,（二）感覺障礙的臨床分類,刺激性癥狀感覺過敏感覺倒錯感覺過度感覺異常疼痛,抑制性癥狀完全性感覺缺失分離性感覺障礙,（三）感覺障礙的判斷,末梢型周圍神經(jīng)型節(jié)段型傳導束型交叉型單肢型偏身型,（四）感覺障礙的護理問題,感知改變,（五）感覺障礙的護理措施,護理觀察生活護理安全護理知覺訓練心理護理,癱 瘓,（一）癱瘓的定義,癱瘓是指肢體肌力下降而出現(xiàn)

16、的運動障礙，是隨意運動功能的減低或喪失（上下運動神經(jīng)元的神經(jīng)傳導通路受損）。,（二）癱瘓的臨床分類,根據(jù)癱瘓性質(zhì) 上運動神經(jīng)元性癱瘓 下運動神經(jīng)元性癱瘓根據(jù)癱瘓部位 單癱 偏癱 交叉性癱瘓 截癱 四肢癱 局限

17、性癱瘓,,,（二）癱瘓的臨床分類,（三）癱瘓的判斷,1、肌肉容積2、肌張力3、肌力 ——受試者主動運動時肌肉產(chǎn)生的收縮力,（三）癱瘓的判斷,肌力分級 ——0~5級的6級肌力記錄法0級 肌肉無任何收縮現(xiàn)象（完全癱瘓）1級 肌肉可輕微收縮，但不能活動關(guān)節(jié)，僅在觸摸肌肉 時感覺到2級 肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動，但不能對抗地心引力， 肢體不能抬離床面3級 肢體能

18、抬離床面，但不能對抗阻力4級 能做對抗阻力的活動，但較正常差5級 正常肌力,（三）癱瘓的判斷,檢查肌力時應左右對比不同個體肌肉力量的強弱差別較大，兩側(cè)對比較為客觀有利于發(fā)現(xiàn)程度較輕的一側(cè)肢體或局部肌群的肌力減退在肢體肌力的左右對比時應考慮右利或左利的影響兩側(cè)肢體（特別是上肢）肌力強弱存在正常差異,（四）癱瘓的護理問題,1、軀體移動障礙2、有廢用綜合癥的危險3、自理能力缺陷4、壓瘡5、跌倒、墜床6、抑郁,（五）癱

19、瘓的護理措施,1、心理支持2、生活護理3、保持肢體功能位4、加強安全護理5、預防皮膚損傷6、肢體功能訓練7、預防深靜脈血栓,護理觀察要點,,護理觀察要點,完全癱瘓或不完全癱瘓注意有無損傷，步行狀況？范圍（單癱、偏癱、交叉癱、截癱？）注意有無伴隨癥狀？并發(fā)癥？注意對日常生活影響？活動的安全性？注意因癱瘓而帶來的危險是否因運動障礙產(chǎn)生焦慮或抑郁患者及家屬對于癱瘓的反應和期待,,案 例 分 析,病人劉某，雙眼緊閉，拍

20、打肩膀未蘇醒，經(jīng)壓眶刺激后病人睜開眼睛?；卮饐栴}含混不清，刺激停止后馬上入睡。在為患者試體溫時，發(fā)現(xiàn)他抬起的上肢隨即墜落。15分鐘后病人狀況：呼之不應，瞳孔縮小，光反應靈敏，四肢無自主活動，強刺激有躲避動作，膀胱充盈。1小時后出現(xiàn)大小便失禁；雙瞳縮小,左側(cè)鼻唇溝淺,左側(cè)下肢外旋位。,總 結(jié),思 考 題,特殊類型意識障礙的臨床特征如何區(qū)別？對語言障礙中的構(gòu)音障礙患者如何做好護理評估？肌力檢查法在臨床實際工作中如何應用？神經(jīng)系統(tǒng)疾病常