神經(jīng)系統(tǒng)檢查

1、神經(jīng)系統(tǒng)檢查神志清楚；言語(yǔ)流利，對(duì)答切題。高級(jí)神經(jīng)功能檢查未見(jiàn)明顯異常。顱神經(jīng)未檢見(jiàn)明顯異常。無(wú)肌肉萎縮及肥大，左側(cè)肢體肌張力高，肌力Ⅴ級(jí)，腱反射活躍，右側(cè)肌張力及肌力均正常，無(wú)不自主運(yùn)動(dòng)，感覺(jué)檢查未見(jiàn)明顯異常，右側(cè)腱反射檢查正常。雙側(cè)巴氏征未引出，腦膜刺激征陰性，植物神經(jīng)功能未檢見(jiàn)明顯異常腰穿記錄患者取左側(cè)臥位，屈髖抱膝位，背部與床面垂直，取腰4、5棘突間隙為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾，戴無(wú)菌手套，以2%利多卡因局麻穿刺點(diǎn)，持7號(hào)穿刺針垂

2、直背部刺入，逐層推進(jìn)，感突破感后再進(jìn)針少許，抽出針芯，可見(jiàn)淡黃色腦脊液滴出，測(cè)壓為150毫米水柱，收集腦脊液約3ML送檢，插入針芯，拔出穿刺針，消毒穿刺點(diǎn)，覆蓋無(wú)菌紗布。術(shù)中順利，心電監(jiān)護(hù)顯示心率、血樣飽和度平穩(wěn)，囑去枕平臥6小時(shí)，術(shù)中及術(shù)后患者未訴不適。鑒別診斷頭痛(1).偏頭痛：臨床常見(jiàn)的原發(fā)性頭痛，特征為發(fā)作性、多為偏側(cè)、中重度、搏動(dòng)樣頭痛，一般持續(xù)472小時(shí)，可伴有惡心、嘔吐，光、聲刺激或日常活動(dòng)均可加重頭痛，安靜環(huán)境、休息可緩

3、解頭痛。(2).癥狀性偏頭痛：血管性病變、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)感染（腦膿腫、腦膜炎）等，可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)，頭MRI、腰穿等可明確。(3).叢集性頭痛：是較少見(jiàn)的一側(cè)眼眶周?chē)l(fā)作性劇烈頭痛，有反復(fù)密集發(fā)作的特點(diǎn)。主要表現(xiàn)為短暫的極劇烈單側(cè)持續(xù)性非搏動(dòng)性頭痛，持續(xù)數(shù)分鐘至2小時(shí)，始終為單側(cè)頭痛，并在同側(cè)再發(fā)，可伴有的同側(cè)結(jié)膜充血、流淚、流涕和Hner征等。4).緊張性頭痛：雙側(cè)枕部或全頭部的緊縮性或壓迫性頭痛，常為持續(xù)性，很少伴

4、有惡心、嘔吐，部分病例也可表現(xiàn)為陣發(fā)性、搏動(dòng)性頭痛。多見(jiàn)于青、中年女性，情緒障礙或心理因素可加重頭痛癥狀。(5).顱內(nèi)感染：各種病毒、細(xì)菌、真菌感染引起的腦脊膜炎癥，出現(xiàn)發(fā)熱，頭痛等顱高壓癥狀，查體可見(jiàn)腦膜刺激征，腦脊液常規(guī)、生化及病原學(xué)檢查可明確。(6).顱內(nèi)占位性疾病：如腦膿腫、腦腫瘤等，可突然發(fā)病，當(dāng)顱內(nèi)壓升高時(shí)可壓迫神經(jīng)等出現(xiàn)頭及頸部疼痛，但常伴有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，頭CT或MRI可協(xié)助診斷。(7).低顱壓性頭痛：頭痛以雙側(cè)枕部

5、或額部多見(jiàn)，呈輕至中度鈍痛或搏動(dòng)樣疼痛，與體位改變有明顯關(guān)系，立位時(shí)出現(xiàn)或加重，臥位時(shí)減輕或消失，頭痛多在體位變化后1530分鐘內(nèi)出現(xiàn)，腰穿測(cè)定CSF壓力降低（60mmH2O）。(8).蛛網(wǎng)膜下腔出血：突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性，伴或不伴意識(shí)障礙，檢查無(wú)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，頭顱CT可證實(shí)腦池和蛛網(wǎng)膜下腔高密度影或腰穿檢查示壓力增高和血性CSF等。發(fā)熱，頭痛(1).顱內(nèi)感染：各種病毒、細(xì)菌、真菌感染引起的腦脊膜炎癥，出現(xiàn)發(fā)熱，頭痛

6、等顱高壓癥狀，查體可見(jiàn)腦膜刺激征，腦脊液常規(guī)、生化及病原學(xué)檢查可明確。(2).顱外感染：如肺部感染等，可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛等情況，抽血化驗(yàn)、肺部CT或腹部B超等可明確感染來(lái)源。(1).急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎：肢體呈弛緩性癱瘓，可有或不伴有肢體遠(yuǎn)端套式感覺(jué)障礙，顱神經(jīng)常受損，一般無(wú)大小便障礙，起病十天后腦脊液常有蛋白一細(xì)胞分離現(xiàn)象。(2).脊髓壓迫癥：脊髓腫瘤一般發(fā)病慢，逐漸發(fā)展成橫貫性脊髓損害癥狀，常有神經(jīng)根性疼痛史，椎管有梗阻。硬脊膜外膿

7、腫起病急，但常有局部化膿性感染灶、全身中毒癥狀較明顯，膿腫所在部位有疼痛和叩壓痛，癱瘓平面常迅速上升，椎管有梗阻。必要時(shí)可作脊髓造影、磁共振象等檢查加以確診，一般不難鑒別。(3).急性脊髓血管?。杭顾枨皠?dòng)脈血栓形成呈急性發(fā)病，劇烈根性疼痛，損害平面以下肢體癱瘓和痛溫覺(jué)消失，但深感覺(jué)正常。脊髓血管畸形可無(wú)任何癥狀，也可表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展的脊髓癥狀，有的也可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肢體癱瘓及根性疼痛、且癥狀常有波動(dòng)，有的在相應(yīng)節(jié)段的皮膚上可見(jiàn)到血管瘤或

8、在血客畸形部位所在脊柱處聽(tīng)到血管雜音，須通過(guò)脊髓造影和選擇性脊髓血管造影才能確診。(4).視神經(jīng)脊髓炎：急性或亞急性起病，兼有脊髓炎和視神經(jīng)炎癥狀，如兩者同時(shí)或先后相隔不久出現(xiàn)，易于診斷。本病常有復(fù)發(fā)緩解，胸脊液白細(xì)胞數(shù)、蛋白量有輕度增高。(5).多發(fā)性硬化：起病急，有明顯緩解復(fù)發(fā)交替病史，一般不伴有周?chē)窠?jīng)損害。病灶多發(fā)，可有脊髓、小腦變性，出現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)及錐體束征，但病程常有緩解和復(fù)發(fā)。腦脊液中免疫球蛋白增高。(6).急性脊髓炎

9、：起病急，癱瘓呈橫貫性脊髓損害表現(xiàn)，病程中無(wú)緩解復(fù)發(fā)，也無(wú)視神經(jīng)損害表現(xiàn)。腦血管病(1).短暫性腦缺血發(fā)作：好發(fā)于中老年人，多伴有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等腦血管病危險(xiǎn)因素，發(fā)病突然，歷時(shí)短暫，多不超過(guò)1小時(shí)，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)，局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，恢復(fù)完全，不遺留后遺癥狀，反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作表現(xiàn)基本相似。(2).腦血栓形成：多伴有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等腦血管病危險(xiǎn)因素，急性起病，數(shù)小時(shí)至數(shù)天癥狀達(dá)高峰，出現(xiàn)肢體局灶性缺損癥狀，頭CT

10、或MR可鑒別。(3).腦栓塞：起病急驟，局灶性神經(jīng)功能缺損體征多于數(shù)秒至數(shù)分鐘到達(dá)高峰，常伴意識(shí)障礙，多有栓子來(lái)源基礎(chǔ)疾病，如：心房顫動(dòng)等，頭顱MRI或CT可明確。(4).腦出血：多于活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)急性起病，多有高血壓病、動(dòng)脈瘤等基礎(chǔ)疾病，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)局灶性神經(jīng)體征達(dá)高峰，頭顱CT可見(jiàn)高密度影。(5).蛛網(wǎng)膜下腔出血：起病急驟，出現(xiàn)劇烈頭痛，有一過(guò)性昏迷，數(shù)分鐘癥狀達(dá)高峰，并有腦膜刺激癥，腦脊液均勻一致血性，頭CT可見(jiàn)腦池、腦室及蛛

11、網(wǎng)膜下腔高密度出血征。(6).顱內(nèi)占位性疾?。喝缒X膿腫、腦腫瘤等，可呈卒中樣發(fā)病，當(dāng)顱內(nèi)壓升高不明顯時(shí)易于腦梗死混淆，頭CT或MRI可協(xié)助診斷。癲癇(1).癲癇：見(jiàn)于任何年齡，青少年為多，多為刺激癥狀，如：感覺(jué)異常、肢體抽搐，發(fā)作持續(xù)時(shí)間多為數(shù)分鐘，極少超過(guò)半小時(shí)，腦電圖上多有癇性放電。(2).短暫性腦缺血發(fā)作：TIA多見(jiàn)于老年人，常有動(dòng)脈硬化、冠心病、高血壓、糖尿病等病史，臨床癥狀多為缺失癥狀，肢體抽動(dòng)不規(guī)則，也無(wú)頭部和頸部的轉(zhuǎn)動(dòng)，癥