糖尿病教學(xué)

1、2024/3/12,版權(quán)所有,糖 尿 病Diabetes Mellitus（DM）講者：岳欣欣,概 述 分 型 病因與發(fā)病機制 臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥 診斷 治 療,內(nèi) 容,背景,公元前2世紀“黃帝內(nèi)經(jīng)”已有“消渴”的認識1665年，小便多的病，希臘人又叫Diabetes（彎彎的泉水）1675年，英國William發(fā)現(xiàn)尿甜，加Mellitus（甜蜜）1889年，德國Mollium觀察胰消化功能時，切除狗胰

2、腺，其尿招惹成群蒼蠅，該病與胰腺有關(guān)。1921年，加拿大Banting在胰腺提取了一種激素，導(dǎo)致該病的病因明確。,定 義,糖尿病是由多種病因引起以慢性高血糖(chronic hyperglycaemia)為特征的代謝性疾病，由于胰島素分泌或作用的缺陷，或兩者同時存在（defects in insulin secretion,insulin action,or both)，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。,概 述,流

3、 行 病 學(xué),年齡標化的總糖尿病患病率為9.7%，據(jù)此推算，我國9,240萬成年人有糖尿病，男性5,020萬，女性4,220萬。,,概 述,lobal Projections for the Diabetes Epidemic: 2003–2025(millions),25.039.759%,10.419.788%,38.244.216%,1.11.7 59%,13.626.998%,World2003 = 18

4、9 million2025 = 324 million增加 72％,81.8156.1 91%,北美,中美南美,非洲,歐洲,亞州,18.235.997%,中東,大洋洲,患病情況糖尿病已成為發(fā)達國家中繼心血管病和腫瘤之后的第三大非傳染病，是嚴重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。,流 行 病 學(xué),概 述,1型糖尿病 type 1 diabetes mellitus,T1DM 2型糖尿病 type

5、2 diabetes mellitus,T2DM 其他特殊類型糖尿病 Other specific types diabetes 含八類，數(shù)十種類型妊娠期糖尿病 Gestational diabetes mellitus,GDM,分 型,1型糖尿病,,免疫介導(dǎo)性T1DM ①典型:青少年起病，發(fā)病急，癥狀明顯，有酮癥酸中毒傾向，胰島素分泌不足。 ②成人隱匿自身免疫性糖尿病 Latent a

6、utoimmune diabetes in adult，LADA 成年后起病，發(fā)病緩 ，癥狀隱匿，有誘因的情況下病情迅速惡化，出現(xiàn)嚴重高血糖，甚至酮癥酸中毒，胰島功能逐漸減退，發(fā)病初期易被認為是“2型糖尿病”,分 型,1型糖尿病,,特發(fā)性T1DM 某些人種（美國黑人、南亞印度人），發(fā)生，明顯的家族史，起病早，初發(fā)可有酮癥，病程中胰島功能不一定進行性減退，沒有自身免疫反應(yīng)證據(jù)，糖尿病自身抗體始終為陰性。,分 型,,其他特殊類

7、型糖尿病,胰島β細胞功能的基因缺陷 ——線粒體基因突變 糖尿病胰島素作用的基因缺陷 —— A型胰島素抵抗，妖精貌綜合癥，脂肪 萎縮性糖尿病等胰腺外分泌病變 —— 炎癥，腫瘤，手術(shù)及外傷，囊性纖維化，纖 維鈣化，血色病 內(nèi)分泌疾病 —— 肢端肥大癥

8、，庫欣綜合癥，胰高糖素瘤，嗜鉻細 胞瘤，醛固酮瘤,分 型,,藥物或化學(xué)品 —— 煙酸，糖皮質(zhì)激素，甲狀腺激素，噻嗪類利尿 劑，β-腎上腺能拮抗劑， 苯妥英鈉，干擾 素，二氮嗪等感染 —— 先天性風(fēng)疹、巨細胞病毒等不常

9、見的免疫介導(dǎo)糖尿病 —— 僵人綜合癥，抗胰島素受體抗體等某些遺傳疾病 —— Down Syn.，Turner Syn.，Klinefelter Syn.， Wolfram Syn., Huntington 舞蹈病，強直性肌 營養(yǎng)不良，卟啉病等,其他特殊類型糖尿病,分 型,,妊娠過程中初次

10、發(fā)現(xiàn)的任何程度 的糖耐量異常。分娩后6周重新復(fù)查。,妊娠糖尿病,分 型,尚未完全明了復(fù)合病因的綜合征,病 因,1、多基因遺傳因素 易感基因 ：IDDM1（6p21），IDDM2（11p15） HLA-Dw 3、-Dw 4（+）， HLA-Dw 2（-） DQA-52A

11、rg（+），DQB-57Asp（-）2、環(huán)境因素 病毒感染：柯薩奇，腮腺炎，風(fēng)疹，巨細胞病毒等 化學(xué)毒性物質(zhì)和飲食因素：鏈脲佐菌素、牛奶,病因與發(fā)病機制,1型糖尿病,,3、自身免疫 1）體液免疫： 胰島細胞抗體ICA 胰島素抗體IAA 谷氨酸脫羧酶抗體GADA 蛋白質(zhì)酪氨酸磷酸酶樣蛋白抗體IA-2 2）細胞免疫：

12、免疫細胞釋放各種細胞因子,病因與發(fā)病機制,1型糖尿病,1、遺傳因素與環(huán)境因素 遺傳因素主要影響β細胞功能 環(huán)境因素主要影響肥胖2、胰島素抵抗和β細胞功能缺陷 是T2DM發(fā)病機制的兩個要素,病因與發(fā)病機制,2型糖尿病,胰島素抵抗：指胰島素作用的靶器官（主要是肝臟、肌肉和脂肪組織）對胰島素作用的敏感性降低。,病因與發(fā)病機制,2型糖尿病,β細胞功能缺陷：胰島素分泌量的缺陷

13、 胰島素分泌模式異常,病因與發(fā)病機制,2型糖尿病,3、胰島α細胞功能異常和胰高血糖素樣肽-1（GLP-1） 分泌缺陷 α細胞對葡萄糖的敏感性降低 胰高血糖素樣肽-1（GLP-1） 水平↓,病因與發(fā)病機制,2型糖尿病,病理生理,胰島素↓、胰島素抵抗,,葡萄糖利用↓ 糖異生↑ 蛋白質(zhì)合成↓ 脂肪合成↓,分解↑,能量生成↓

14、 組織處于葡萄 血糖↑,糖饑餓狀態(tài),血漿滲透壓↑,滲透性利尿,尿量增多,疲乏無力,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,分解,↑,甘油三酯↑,游離脂肪酸↑,,,,酮體生成↑,,酮癥,,多食,體重減輕,口渴、多飲,代謝紊亂癥候群,,臨床表現(xiàn),,,,,,起病急，易發(fā)生酮癥多數(shù)在35歲前發(fā)病體重正?；蚪档蛯σ葝u素敏感， 需要外源性胰島素治療,1型糖尿病特點,臨床表現(xiàn),多在40歲以后發(fā)病肥胖者易患常

15、有糖尿病家族史可口服降糖藥治療胰島分泌功能進行性衰竭最終將使用胰島素治療,2型糖尿病特點,臨床表現(xiàn),有糖尿病家族史,疾病和生活壓力,不良飲食生活習(xí)慣,缺乏體力活動,曾經(jīng)分娩巨大兒婦女,肥 胖,年齡因素,,2型糖尿病易患人群,臨床表現(xiàn),自然病程,,病因,正常糖耐量,IGTIFGIGR,糖尿病,致殘死亡,,血 管 損 害,IFG：空腹血糖受損IGT：糖耐量異常IGR：血糖調(diào)節(jié)受損,,糖尿病的危害,,臨床

16、表現(xiàn),糖尿病酮癥酸中毒 （Diabetic ketoacidosis,DKA) 高滲高血糖綜合征 (Hyperosmolar hyperglycemic sydrome,HHS),,,急 性 并發(fā)癥,臨床表現(xiàn),皮膚: 癤、癰、真菌感染泌尿系統(tǒng)：腎盂腎炎、膀胱炎呼吸道：肺結(jié)核,,,感染性 并發(fā)癥,臨床表現(xiàn),動脈粥樣硬化(atherosclerosis)冠心病腦血管病心腦血管疾病

17、為T2DM的主要死亡原因,慢性并發(fā)癥 —大血管病變,臨床表現(xiàn),糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病心肌病,慢性并發(fā)癥 —微血管病變,臨床表現(xiàn),糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy,DN) T1DM：主要死亡原因 T2DM：僅次于冠心病和腦血管意外三種主要病理類型：結(jié)節(jié)性腎小球硬化 —— 特異性較高彌漫性腎小球硬化 —— 最常見，對腎功能影響大滲出性病變 —— 特異

18、性低,,慢性并發(fā)癥 —微血管病變,臨床表現(xiàn),Ⅰ期：腎小球濾過率增高，無組織學(xué)改變Ⅱ期：腎小球基底膜增厚，系膜基質(zhì)增多，尿白蛋白排泄率UAER多范圍，或間歇性增高Ⅲ期：早期糖尿病腎病或微量白蛋白尿期：出現(xiàn)持續(xù)微量蛋白尿，UAER 20～200μg/ min，尿白蛋白排泄量30 ～ 300mg/ 24h,糖尿病腎病的臨床分期：,慢性并發(fā)癥 —微血管病變,臨床表現(xiàn),Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期

19、 UAER＞ 200μg/min或（24h尿蛋白＞500mg），GFR逐漸下降，腎功能逐漸減退。Ⅴ期：尿毒癥期 血肌酐升高。,慢性并發(fā)癥 —微血管病變,糖尿病腎病的臨床分期：,臨床表現(xiàn),糖尿病腎臟病變,糖尿病患者中有20-40%發(fā)生糖尿病腎病糖尿病腎病是導(dǎo)致腎功能衰竭的主要原因患者在確診后每年都應(yīng)做腎臟病變的篩檢

20、尿常規(guī)血肌酐，計算eGFR尿微量白蛋白診斷時要排除非糖尿病性腎病,糖尿病腎臟病變,低蛋白飲食控制血糖優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥嚴重腎功能不全患者宜選用短效胰島素控制血壓目標：<140/80 mm Hg首選ACEI或ARB糾正血脂紊亂,控制蛋白尿首選ACEI或ARB類藥物不推薦在血肌酐>3 mg/dl的腎病患者應(yīng)用RAS抑制劑透析治療和移植GFR降至15~20 ml/min或血清肌酐水平超過5m

21、g/dL時應(yīng)積極準備透析治療,糖尿病視網(wǎng)膜病變DM患者失明的主要原因與病程呈正相關(guān)：10年病程者 50% 20年病程者 80%～90%,慢性并發(fā)癥 —微血管病變,臨床表現(xiàn),視網(wǎng)膜病變的分型,非增殖（背景）性病變 病變局限在視網(wǎng)膜內(nèi)增殖性病變 病變穿過視網(wǎng)膜進入玻璃體,Ⅰ期：微血管瘤，小出血點 Ⅱ期：黃白色硬性滲出，出血 Ⅲ期：白色

22、軟性滲出，出血斑 Ⅳ期：新生血管，玻璃體出血 Ⅴ期：纖維增生 Ⅵ期：視網(wǎng)膜脫離,視網(wǎng)膜病變的分期,慢性并發(fā)癥 —微血管病變,臨床表現(xiàn),糖尿病視網(wǎng)膜病變,成人新發(fā)失明的最常見病因確診后應(yīng)盡快進行首次眼底檢查和全面的眼科檢查隨訪頻率無糖尿病視網(wǎng)膜病變患者1～2年一次輕度病變患者每年1次重度病變患者3～6月1次,慢性并發(fā)癥 — 神經(jīng)病變,糖尿病周圍神經(jīng)病變（最多見）diabetic peripheral n

23、europathy，DPN特點：呈對稱性分布，下肢較上肢嚴重，由遠端向近端 發(fā)展，進展緩慢。 早期：肢端感覺異常（麻木、灼熱、針刺、蟻行等， 夜間和寒冷季節(jié)加重）可伴痛覺過敏，腱反射亢進 后期：肢痛，觸覺和溫度覺降低，震動覺減弱，反射 減弱或消失，

24、肌力及肌張力減弱，嚴重者可發(fā)生肌 萎縮或癱瘓,臨床表現(xiàn),糖尿病神經(jīng)病變,缺乏統(tǒng)一的診斷標準和檢測方法，其患病率在10%~96%至少每年篩查一次糖尿病周圍神經(jīng)病變對于糖尿病程較長，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)該每隔3~6個月進行復(fù)查,遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷分層,,治療,對因治療血糖控制神經(jīng)修復(fù)：甲鈷胺、生長因子等抗氧化應(yīng)激：硫辛酸等改善微循環(huán)

25、改善代謝紊亂：醛糖還原酶抑制劑依帕司他等對癥治療：緩解疼痛癥狀,自主神經(jīng)病變(較常見）可累及多個系統(tǒng)。主要表現(xiàn)： 瞳孔改變：不規(guī)則縮小，光反射消失 排汗異常：多汗，少汗 胃腸道：胃排空延遲（胃輕癱），嘔吐，腹瀉，便秘 心血管：直立性低血壓，心動過速 泌尿生殖系統(tǒng)：尿潴留，尿失禁，陽痿中樞神經(jīng)病變 ：以動眼神經(jīng)麻痹常見。,臨床表現(xiàn),慢性并發(fā)癥 — 神經(jīng)病變,慢性并發(fā)癥 — 糖尿病足,糖尿病足(Diabetic fo

26、ot ,DF)部位：踝及踝關(guān)節(jié)以下常合并感染，可繼發(fā)化膿性骨髓炎,臨床表現(xiàn),慢性并發(fā)癥 — 糖尿病足,＋,＋,末梢神經(jīng)病變,下肢動脈供血不足,細菌感染等,足部疼痛皮膚潰瘍肢端壞疽等,,,,,臨床表現(xiàn),慢性并發(fā)癥 — 糖尿病足,臨床表現(xiàn),慢性并發(fā)癥 — 糖尿病足,臨床表現(xiàn),糖尿病足病,糖尿病患者下肢截肢的相對危險性是非糖尿病患者的40倍基本發(fā)病因素是神經(jīng)病變、血管病變和感染篩查感覺缺失檢查：10

27、 g的尼龍絲檢查、128 Hz的音叉檢查震動覺、涼熱感覺檢查下肢動脈病變的檢查：觸診足背動脈和脛后動脈的搏動，超聲檢查踝動脈與肱動脈的比值糖尿病足病治療困難，但預(yù)防則比較有效,糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué),中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報 ,2002,24:447-451.,中國城市醫(yī)院糖尿病截肢的臨床特點,2010年39家醫(yī)院共有1684例患者截肢糖尿病足截肢者475例(28.2％),占非創(chuàng)傷性截肢的39.5％(475/1204)475例糖尿病截

28、肢患者男性65.9％,平均年齡66歲,平均糖尿病病程130個月糖尿病截肢患者合并神經(jīng)病變者為50.1％、下肢動脈病變74.8％、腎病28.4％、視網(wǎng)膜病變25.9％,王愛紅，許樟榮，紀立農(nóng). 中國城市醫(yī)院糖尿病截肢的臨床特點及醫(yī)療費用分析 中華醫(yī)學(xué)雜志 2012；92（4）：224-227.,白內(nèi)障視網(wǎng)膜黃斑病青光眼屈光改變（近視或遠視）虹膜睫狀體病變皮膚病變（脂肪瘤）,慢性并發(fā)癥 —其他病變,臨床表現(xiàn),尿糖測定間接

29、反映血糖水平只是提示血糖＞10mmol/L，超過腎糖閾尿糖陰性不能排除糖尿病可能,,,尿糖測定,實驗室檢查,,血糖測定,既是診斷糖尿病的主要依據(jù)又是判斷病情和控制的主要指標測定方法：葡萄糖氧化酶法標 本：靜脈血漿或血清，外周毛細血管全血通常，血漿和血清測定值較全血測定值高10～15%左右正?？崭寡牵?.9 ～ 6.0mmol/L,實驗室檢查,是診斷糖尿病的確診試驗，廣泛應(yīng)用于臨床實踐中準 備：試驗

30、前 3 天每日進食碳水化合物≥200 g 禁食8-10 小時無水葡萄糖：成人 75 g ，兒童 1. 75 g / Kg方 法：將75 g 葡萄糖溶于250～300ml中，5分鐘內(nèi)飲完， 分別于服糖前和服第一口糖后30、60、120、180分鐘 在前臂采血測血糖,,口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）,糖耐量試驗,實驗室檢查,OGTT的

31、適應(yīng)癥： 　?、贌o糖尿病癥狀，隨機或空腹血糖異常者； 　　②無糖尿病癥狀，有一過性或持續(xù)性糖尿； 　?、蹮o糖尿病癥狀，但有明顯糖尿病家族史； 　?、苡刑悄虿“Y狀，但隨機或空腹血糖不夠診斷標準； 　　⑤妊娠期、甲狀腺功能亢進、肝病、感染，出現(xiàn)糖尿者； 　?、薹置渚薮筇旱膵D女或有巨大胎兒史的個體； 　?、卟幻髟虻哪I病或視網(wǎng)膜病。,,糖耐量試驗,實驗室檢查,對于血糖偏高易發(fā)生酮癥或者無法耐受葡萄糖的患者行饅頭餐試驗15

32、分鐘內(nèi)完成進食100g面粉制作的饅頭方 法：分別于服饅頭前和服第一口饅頭后30、60、120、180分鐘 在前臂采血測血糖,,饅頭餐糖耐量試驗,糖耐量試驗,實驗室檢查,口服葡萄糖耐量試驗相較饅頭餐更準切些饅頭餐所用的饅頭不能做到像糖粉那樣定量準確，饅頭餐需要通過咀嚼，吞咽，胃腸道消化吸收過程，與喝糖水相比，葡萄糖進入血液中的速度較慢，血糖上升的速度及峰值也會有差異,,糖耐量試驗,實驗室檢

33、查,,糖化血紅蛋白（GHbA1）,由葡萄糖與血紅蛋白通過非酶化結(jié)合而形成與血糖濃度呈正比，可穩(wěn)定反映抽血前 2～3 月平均血糖水平。,糖化血漿白蛋白,由葡萄糖與血漿白蛋白通過非酶化結(jié)合而形成果糖胺（FA）與血糖濃度呈正比，可穩(wěn)定反映抽血前 2～3 周的平均血糖水平。,HbA1ｃ及FA測定,實驗室檢查,,血漿胰島素測定,血漿 C 肽測定,測定血漿中具有免疫活性的胰島素水平 反映胰島β細胞功能 受外源性胰島素的影響 30-60分

34、鐘達高峰，峰值為基礎(chǔ)值5-10倍,可較準確反映胰島β細胞的功能 不受外源性胰島素的影響 30-60分鐘達高峰，峰值為基礎(chǔ)值5-6倍,血漿胰島素、 C肽測定,實驗室檢查,,抗體測定,胰島細胞抗體ICA 胰島素抗體IAA 谷氨酸脫羧酶抗體GADA 蛋白質(zhì)酪氨酸磷酸酶樣蛋白抗體IA-2A,實驗室檢查,糖代謝分類及標準,IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損(impaired glucose regulation ,IGR),HbA1

35、c診斷糖尿?。?ADA、WHO：HbA1C ≥6.5%作為診斷切點我國：HbA1C診斷糖尿病切點的資料相對不足HbA1C測定的標準化程度不夠不推薦但對于采用標準化檢測方法，有嚴格質(zhì)量控制，正常參考值在4.0%-6.0%的醫(yī)院，HbA1c≥6.5%可作為診斷糖尿病的參考,糖尿病診斷標準,診斷,妊娠糖尿病的診斷,2013年WHO發(fā)表了《妊娠期新診斷的高血糖診斷標準和分類》。將妊娠期間發(fā)現(xiàn)的高血糖分為兩類：糖尿病妊娠

36、0;（Diabetes mellitus in pregnancy ）妊娠期糖尿病（GDM）糖尿病妊娠的診斷標準與1999年WHO的非妊娠人群糖尿病診斷標準一致，即空腹血糖≥ 7.0mmol/l，或OGTT 2h PG≥ 11.1mmol/L，或有明顯糖尿病癥狀者隨機血糖≥11.1mmol/l,妊娠糖尿病的診斷標準 （75 g OGTT）,注：1個以上時間點高于上述標準可確定診斷,我國衛(wèi)生部2011年7月1日發(fā)布的行業(yè)標準中采用

37、了這一妊娠期糖尿病的診斷標準,2011年中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布了《妊娠期糖尿病診斷》，推薦的GDM篩查方法有兩種：一步法：直接行75g OGTT，適用于有GDM高危因素的孕婦或有條件的醫(yī)療機構(gòu)進行兩步法：空腹血糖檢查，若 FPG≥5.1mmol/L，則診斷GDM；若4.4mmol/L≤FPG<5.1mmoI/L者進行第二步75g OGTT，如果OGTT結(jié)果異常者則診斷為GDM,我國對GDM診斷標準的意見和理由,中華人民

38、共和國衛(wèi)生部. 妊娠期糖尿病診斷 2011,妊娠糖尿病的血糖控制的目標,空腹 ≤ 5.3mmol/L餐后1小時 ≤7.8 mmol/L餐后2小時血糖 ≤6.7mmol/L HbA1c盡可能控制在6.0%以下,治療目標,治療原則,糾正代謝紊亂，控制高血糖，消除癥狀； 防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展； 維持良好的健康狀態(tài)和勞動能力； 保障兒童的正常生長發(fā)育； 延長壽命，降低死亡率。,個體化、早期、終身、綜合,治療,目

39、 標 與 原 則,飲食,運動,藥物,監(jiān)測,治療,糖尿病教育,認識糖尿病是終生疾病了解糖尿病基本知識和治療控制要求良好生活方式配合飲食、運動和藥物治療學(xué)會測定尿糖、血糖學(xué)會胰島素注射方法,,治療,飲食治療,重要的基礎(chǔ)治療，必須長期堅持進行控制原則：根據(jù)理想體重計算每日的生理所需熱量 理想體重 （kg）= 身高（cm）﹣ 105控制目標：體重維持在理想體重的±5%

40、左右熱量標準：體重正常者，按不同的體力勞動強度給予： 兒童、孕婦、乳母、消瘦、營養(yǎng)不良及伴有消耗性 疾病者可適當(dāng)增加，肥胖者則應(yīng)酌減,,,治療,營養(yǎng)物質(zhì)含量碳水化合物50～60%，蛋白質(zhì)不超過15%蛋白質(zhì)可按 0.8～1.2g/Kg給予 兒童、孕婦、乳母、消瘦及伴有消耗性疾病增至1.5～2.0g/Kg 糖尿病腎病 0.8g/Kg，血尿素氮升高者 0.

41、6g/Kg合理分配 根據(jù)患者的飲食習(xí)慣 三餐 —— 1/3、1/3、1/3 1/5、2/5、2/5 隨訪調(diào)整,飲食治療,運動治療,目的 減輕體重 改善胰島素抵抗制定運動計劃、循序漸進、長期堅持年齡、性別、體力、病情及有無并發(fā)癥等不同條件注意安全,,,,控制血糖,治療,自我血糖監(jiān)測 SMBG,,,,,

42、堅持監(jiān)測血糖情況 每周至少進行 1 次 FＰG和 2ｈＰG測定，測量血壓 每 2～3月測定 1 次 HbA1c,治療,自我血糖監(jiān)測 SMBG,,,,,2014版新指南更加重視血糖監(jiān)測的重要性，雖然血糖監(jiān)測并不能直接降低血糖水平，但此舉所提供的實時血糖信息，為降糖方案的合理調(diào)節(jié)及患者的自我管理提供了重要依據(jù)，達到了促進降糖的實際效果。,治療,自我血糖監(jiān)測 SMBG,自我血糖監(jiān)測 SMBG,,促胰島素分泌劑 磺脲類格列

43、奈類 雙胍類 噻唑烷二酮類 α-葡萄糖苷酶抑制劑,治療,藥物治療-口服降糖藥（傳統(tǒng)）,作用機理刺激胰島 β細胞分泌胰島素副作用低血糖，體重增加皮膚瘙癢，皮疹胃腸道反應(yīng)，肝損害，膽汁淤積性黃疸心血管系統(tǒng),治療,口服降糖藥：磺脲類,種類第一代 D860 氯磺丙脲第二代 格列本脲（優(yōu)降糖、消渴丸）格列齊特（達美康） 格列吡嗪（美吡達、瑞易寧）格列喹酮（糖適平）第三代

44、 格列美脲（亞莫利）,磺脲類口服降糖藥種類,作用機理 注 意 副 作 用,刺激胰島β細胞分泌胰島素,結(jié)合位點與磺脲類不同 降糖作用快而短，主要控制餐后血糖,不進餐不服藥,低血糖發(fā)生率較磺脲類低,口服降糖藥：格列奈類,治療,藥 名 商 品 名 mg/片 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━瑞格列奈 諾和龍、孚來迪 0.

45、5、1、2（苯甲酸衍生物）──────────────────────那格列奈 唐力 60mg、120mg（ D– 苯丙氨酸衍生物） ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━,作用機理,抑制肝葡萄糖輸出 改善外周組織對胰島素敏感性、增加對葡萄糖的攝取和利用,藥物種類,二甲雙胍，苯乙雙胍,用法,對正常人無降糖作用，與磺脲類及胰島素合用可增強

46、降糖的效果,胃腸道反應(yīng)（異味感、惡心、嘔吐、厭食、腹瀉）較常見 偶有過敏反應(yīng)（皮膚紅斑、蕁麻疹） 可誘發(fā)乳酸性酸中毒,副作用,二甲雙胍　250- 500mg Tid 苯乙雙胍 少用,口服降糖藥：雙胍類,治療,作用機理,藥物種類,副作用,增強靶組織對胰島素的敏感性,羅格列酮4-8mg/日 吡格列酮15-30mg/日,心力衰竭，水腫,用法,羅格列酮，吡格列酮（艾汀、艾可拓）,胰島素增敏劑,口服降糖藥：噻唑烷二酮

47、類,治療,口服藥物治療—α葡萄糖苷酶抑制劑,適應(yīng)癥：可作2型糖尿病的第一線藥物副作用：胃腸反應(yīng)，單獨不引起低血糖，一旦發(fā)生應(yīng)直接用葡萄糖處理常用：阿卡波糖（拜糖平）；伏格列波糖注意事項：服用方法,口服降糖藥物的作用機理模擬圖,,,,,,,,,,,,,高血糖,,,,,,,,,磺脲類藥物和苯甲酸衍生物刺激胰島素分泌,,,α-糖苷酶抑制劑延遲碳水化合物的分解吸收,雙胍抑制糖異生及糖原分解,雙胍類促進外周組織無氧糖酵解,T

48、ZD增加外周組織對胰島素的敏感性,口服降糖藥應(yīng)用,1、任何一類口服降糖藥中的一種均可與另一類口服降糖藥中的一種合用 2、同類口服降糖藥不宜合用 3、任何一類口服降糖藥均可與胰島素合用 4、嚴格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥,治療,1型糖尿病糖尿病合并各種急、慢性并發(fā)癥圍手術(shù)期妊娠和分娩2型糖尿病經(jīng)飲食及口服降藥物治療未獲得良好控制繼發(fā)性糖尿病,胰島素治療 ——適應(yīng)癥,胰島素種類,動物胰島素豬胰島素牛

49、胰島素 人胰島素半生物合成人胰島素人胰島素 胰島素類似物,物種、純度、PH值 可影響藥用胰島素抗體的形成,胰島素制劑類型,,,,治療,胰 島 素 治 療,,,胰島素制劑類型,,,,治療,胰 島 素 治 療,,,,超長效胰島素—德谷胰島素,胰島素制劑類型,,,,治療,胰 島 素 治 療,,,胰島素注射用具,胰島素筆和注射用針頭,無針注射器,持續(xù)注射胰島素的胰島素泵,注射器,胰島素注射部位

50、,,胰島素注射步驟,,胰島素注射注意事項,,,,胰島素儲存,1、對于未開封的胰島素： 在2℃～8℃溫度下可保存2年，常溫下可以保存1～2個月，家庭保存一般要放在冰箱的冷藏室，不能放在0℃以下的冷凍室。2、對于已經(jīng)開始使用的胰島素：裝在胰島素筆中的筆芯，使用后不能再放回到冷藏室中?？傊?，只要不是在很高溫（如海灘地面上），不是直接在陽光照射下，短期內(nèi)胰島素是不會變質(zhì)的。,用胰島素治療的患者早晨出現(xiàn)空腹血糖升高，有以下 3

51、 種可能的原因： 夜間胰島素作用不足 —— 夜間血糖長時間升高 黎明現(xiàn)象 —— 晚間血糖控制較好，也無低血糖 發(fā)生，凌晨以后逐漸升高 原因：黎明時分皮質(zhì)醇、生長激素等分泌增多 Somogyi 效應(yīng) —— 先出現(xiàn)低血糖，繼而發(fā)生反應(yīng) 性高血糖 原因：夜間胰島素劑量過大,治療,胰 島 素 治 療,監(jiān)測夜間血糖,胰島素治療-副作用,副作用

52、：低血糖反應(yīng) 過敏（酵母菌/大腸桿菌） 水腫 視物模糊 注射部位局部異常,上兩圖顯示胰島素注射部位的脂肪營養(yǎng)不良,,,,,傳統(tǒng)降糖藥物,新型降糖藥物,DPP-4抑制劑 1、通過抑制DPP-4 而升高內(nèi)源性GLP-1的水平 2、目前在國內(nèi)上市的藥物：西格列汀、沙格列汀、維格列汀、安格列汀、利格列汀 3、單獨使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險 4、對

53、體重的作用：中性或稍增加 5、可能增加心血管高危人群因心衰而住院的風(fēng)險？沙格列汀治療組的患者因心衰住院的比例更高。多項其他研究正在進行之中，在研究結(jié)果出爐前，這類藥物至少應(yīng)在心衰患者中謹慎使用（2015年ADA指南）。,,DPP-4 抑制劑在中國人2型糖尿病中的療效,25,新型降糖藥物,GLP-1受體激動劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延緩胃排空，抑制中樞性的食欲來減少進食量顯著降低體重和減少心

54、血管危險因素代表：艾塞那肽（百泌達）、利拉魯肽（諾和力）包括我國2型糖尿病患者在內(nèi)的臨床試驗顯示艾塞那肽可以使HbA1c降低0.8%，利拉魯肽的療效和格列美脲相當(dāng) 單獨使用不明顯增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險有胰腺炎病史的患者禁用文獻標題：Glucagonlike Peptide 1-Based Therapies and Risk of Hospitalization for Acute Pancreatitis in Type

55、2 Diabetes Mellitus: A Population-Based Matched Case-Control Study.期刊來源：JAMA internal medicine 2013 Feb 25 ; 1-6,,新型降糖藥物,鈉 - 葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白 2（SGLT2）抑制劑機制：SGLT2 抑制劑使腎小管中的葡萄糖不能順利重吸收進入血液而隨尿液排出，從而降低血糖濃度。特點：較少引起低血糖，降低體重、改善血脂和降

56、壓代表：坎格列凈和達格列凈最常見的副作用：尿路感染和生殖器真菌感染建議：使用時監(jiān)測腎功能和血鉀最大不同就是 SGLT2 抑制劑的引入（2015年ADA）,,,,,降糖藥物的選擇和治療流程圖,國內(nèi)已經(jīng)上市的各類降糖藥物都列入指南藥物安全性和費用仍然是選擇治療時的關(guān)鍵因素。對上市時間長，經(jīng)過大型臨床試驗和其他循證醫(yī)學(xué)證明有良好安全性，療效好的藥物放在優(yōu)先的位置上二甲雙胍為一線用藥（2015年ADA指南）,,,高血糖治療路徑,

57、,,較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療HbA1c>7%,胰島素起始治療方案,基礎(chǔ)胰島素睡前注射（中效人胰島素/長效胰島素類似物）,預(yù)混胰島素每日1-2次注射（預(yù)混人胰島素/預(yù)混胰島素類似物）,胰島素強化治療方案,基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1-3次注射,預(yù)混胰島素類似物每日3次注射,持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）,,,或,或,或,胰島素治療路徑,HbA1c>9% 或 FPG>11.1mmol/L,短期胰島素強化治療方案,基礎(chǔ)+餐時

58、胰島素每日1-3次注射,,持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）,預(yù)混胰島素每日2-3次注射,或,或,新診斷2型糖尿病短期胰島素強化治療,11,中國2型糖尿病的控制目標,圍手術(shù)期糖尿病管理,術(shù)前準備及評估擇期手術(shù)全面評估術(shù)前FBG<7.8 mmol/L，PBG<10 mmol/L對于口服降糖藥血糖控制不佳的患者，應(yīng)及時調(diào)整為胰島素治療口服降糖藥治療的患者小手術(shù)的術(shù)前當(dāng)晚及手術(shù)當(dāng)天停用口服降糖藥大中手術(shù)在術(shù)前3天停用