肺結(jié)核治療指南解讀

1、,肺 結(jié) 核,匯報(bào)人：----- 科 室：臨床藥學(xué) 時(shí) 間：2015.07.17,目的和要求,,,,,病因、分型、輔助檢查、預(yù)防治療要點(diǎn),肺結(jié)核的發(fā)病機(jī)制,概 述,一、概 述,1、肺結(jié)核(Pulmonary Tuberculosis) ：由結(jié)核分枝桿菌引起的肺部的慢性傳染??； 2、我國(guó)疫情：三高：高感染率、高患病率、高耐藥率；兩多：死亡人數(shù)多、中青年患病多；兩低：患病率逐年降低，實(shí)施DOTS率低。,二、病因和

2、發(fā)病機(jī)制,（一）病因:1、結(jié)核分枝桿菌多形性：典型、Y形、V形、圓形、棒狀、T形等；抗酸性：耐酸染色呈紅色，可抵抗鹽酸酒精的脫色作用；生長(zhǎng)緩慢：增代時(shí)間為14-20小時(shí)，培養(yǎng)時(shí)間2-8周；抵抗力強(qiáng)：耐受干燥、寒冷、酸堿能力強(qiáng)；,菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜：類脂質(zhì)：其中的蠟質(zhì)與結(jié)核病的組織壞死、干酪液 化、空洞發(fā)生、結(jié)核變態(tài)反應(yīng)有關(guān)；蛋白質(zhì)：結(jié)核菌素的主要成分，誘導(dǎo)皮膚的變態(tài)；多糖類：與血清反應(yīng)等免疫應(yīng)答有關(guān)。,二、病

3、因和發(fā)病機(jī)制,（2）病灶中包括數(shù)種生長(zhǎng)速度不同的結(jié)核菌： A群：生長(zhǎng)繁殖旺盛，致病力強(qiáng)，傳染性大； B群：巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境生長(zhǎng)，繁殖緩慢； C群：偶爾繁殖，干酪壞死灶內(nèi)，呈休眠態(tài)； D群：休眠菌。 B、C群為頑固菌，日后復(fù)發(fā)的根源。,二、病因和發(fā)病機(jī)制,2、感染途徑：主要是呼吸道(飛沫、 塵埃)、其次消化道。 傳染源：排菌的肺結(jié)核患者的痰液。,感染結(jié)核菌后一定發(fā)病嗎?,二

4、、病因和發(fā)病機(jī)制,(二)發(fā)病機(jī)制:免疫反應(yīng)：細(xì)胞免疫；變態(tài)反應(yīng):結(jié)核菌侵入人體后4-8周，對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物 所發(fā)生的敏感反應(yīng)。 結(jié)核病發(fā)病學(xué)上起著特別重要的作用；,結(jié)核菌數(shù)量、毒力、機(jī)體免疫力及變態(tài)反應(yīng).,二、病因和發(fā)病機(jī)制,三、病 理,基本病理變化:滲出、增生、變質(zhì)。滲出為主：早期或病灶惡化時(shí)，表現(xiàn)為充血、水腫、白細(xì)胞浸潤(rùn)。增生為主 ：結(jié)核結(jié)節(jié)，發(fā)生在菌量較少、細(xì)胞免疫占優(yōu)勢(shì)時(shí)

5、。不易找到結(jié)核菌。變質(zhì)為主（干酪壞死）：多發(fā)生在抵抗力低、菌量多、變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈時(shí)。,結(jié)核病的特征性表現(xiàn),外圍：類上皮細(xì)胞成層狀排列和包繞周圍：淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞分布和覆蓋結(jié)節(jié)直徑:為0.1至數(shù)毫米，可相互融合,肺結(jié)核?。ńY(jié)核結(jié)節(jié)）,,臨床表現(xiàn),,全身癥狀,呼吸系統(tǒng)表現(xiàn),并發(fā)癥,結(jié)核中毒癥狀,咳嗽、 咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難、體征,自發(fā)性氣胸膿氣胸、支氣管擴(kuò)張、肺心病,肺結(jié)核最常見(jiàn)癥狀,臨床表現(xiàn)(clinical manif

6、estation),咯血(hemoptysis),1)定義：喉以下呼吸道和器官出血經(jīng)口咳出。2)分型：痰中帶血。 少量咯血 (500ml/d 或300-500ml/次）,,1、結(jié)核菌素試驗(yàn),2、影像學(xué)檢查,3、結(jié)核菌檢查,特異性最強(qiáng)（痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核的主最重要依據(jù)）。痰涂片、痰集菌檢查、痰培養(yǎng),四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,1）方法：1:2000 OT或PPD液0.1毫升(5單位)，左前臂屈側(cè)中部皮內(nèi)注射，48~72h測(cè)

7、量皮膚硬結(jié)的直徑。,1：結(jié)核菌素試驗(yàn),2）判斷標(biāo)準(zhǔn)：陰性≤4mm弱陽(yáng)性5-9mm陽(yáng)性10-19mm，強(qiáng)陽(yáng)性≥20mm或局部出現(xiàn)水泡與壞死,3)結(jié)核菌素試驗(yàn)的意義陰性：無(wú)結(jié)核菌感染；不能排除結(jié)核感染。陽(yáng)性：曾有結(jié)核感染，并不一定現(xiàn)在患病。強(qiáng)陽(yáng)性：活動(dòng)性結(jié)核病 2年內(nèi)結(jié)素反應(yīng)從<10mm增加至10mm以 上，并增加6mm以上，認(rèn)為有新感染。,A、變態(tài)反應(yīng)尚未建立；B、免疫抑制如應(yīng)用皮質(zhì)激素或

8、營(yíng)養(yǎng)不良等,2：影像學(xué)診斷,肺結(jié)核胸部X射線特點(diǎn)：多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段；病變可局限也可多肺段侵犯；X線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)（即同時(shí)呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變），也可伴有鈣化。,肺結(jié)核胸部X射線特點(diǎn)：,易合并空洞；可伴有支氣管播散灶；可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連；呈球性病灶時(shí)（結(jié)核球）直徑多在3CM以內(nèi)，周圍科由衛(wèi)星病灶，內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征；病變吸收慢（一個(gè)月以內(nèi)變化較小）；,硬結(jié)病灶浸潤(rùn)性病

9、灶干酪樣病變空洞,,標(biāo)本：痰液、超聲霧化導(dǎo)痰、下呼吸道采樣、支氣管沖洗液、支氣管肺泡灌洗液（BALF）、肺及支氣管活檢標(biāo)本；標(biāo)本好壞、否?？菇Y(jié)核藥直接影響結(jié)核菌檢出陽(yáng)性結(jié)果和培養(yǎng)分離率；,3：結(jié)核菌檢查法,,分離培養(yǎng)法,3：結(jié)核菌檢查法,五、診斷要點(diǎn)-鑒別診斷,（一）肺癌 1、中央型肺癌與肺門淋巴結(jié)結(jié)核鑒別 2、周圍型肺癌與結(jié)核球鑒別（二）肺炎 1、肺炎球菌肺炎與干酪性肺炎鑒別 2、支原體肺炎、病毒性肺

10、炎、過(guò)敏性肺 炎與浸潤(rùn)型肺結(jié)核鑒別,化學(xué)藥物治療,對(duì)癥治療,手術(shù)治療,六、治療要點(diǎn),1. 原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程。2. 目的：殺菌、滅菌、防止耐藥菌產(chǎn)生。(1)藥物： 異煙肼（INH，H）、利福平（RFP，R）、 鏈霉素（SM，S）、吡嗪酰胺（PZA，Z）、 乙胺丁醇（EMB，E）、對(duì)氨水楊酸鈉（PAS，P）,六、治療要點(diǎn),①藥物與結(jié)核菌 全殺菌劑：異煙肼、利福平（細(xì)胞內(nèi)外）； 半

11、殺菌劑：鏈霉素（偏堿環(huán)境）、吡嗪酰 胺（偏酸環(huán)境）； 抑 菌 劑：乙胺丁醇、對(duì)氨基水楊酸鈉。,六、治療要點(diǎn),(2)化療方法療程: 標(biāo)準(zhǔn):12-18個(gè)月 短程:6-9個(gè)月用藥:間 歇：每周用藥3次 兩階段：前1-3個(gè)月，每天用藥（強(qiáng)化階 段），后3次/w用藥（鞏固階段）,六、治療要點(diǎn),1、異煙肼（Ｈ）機(jī)制：抑制結(jié)核菌DNA的合成，并阻礙細(xì)胞 壁

12、的合成。殺菌力強(qiáng)，通過(guò)血腦屏障用法：成人4-8mg/kg/d，小兒5-10mg/kg/d不良反應(yīng)：周圍神經(jīng)炎、中樞神經(jīng)損害、肝 臟損害等。,六、治療要點(diǎn),2、利福平（Ｒ）：廣譜抗生素機(jī)制：抑制菌體細(xì)菌RNA聚合酶，阻礙mRNA合成。不良反應(yīng) ：消化道不適、流感癥候群、短暫性 肝功能損害。用 法：空腹，口服450-600mg，qd,六、治療要點(diǎn),3、鏈霉素（Ｓ）：廣譜氨基甙類抗生素機(jī) 制：抑

13、制結(jié)核菌核糖體蛋白，阻礙蛋白質(zhì)的合成；不良反應(yīng)：第8對(duì)顱神經(jīng)損害、腎功能損害、過(guò)敏反應(yīng)；用法：0.75-1.0g，im，qd。,六、治療要點(diǎn),4、吡嗪酰胺（Ｚ）機(jī) 制：殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi)、酸性環(huán)境中 的結(jié)、核菌；不良反應(yīng)：偶見(jiàn)高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛、胃 腸不適及肝損害；用 法： 0.5g，tid，po。,六、治療要點(diǎn),5、乙胺丁醇（E） 抑菌劑與其它藥物聯(lián)用，延緩細(xì)菌耐藥性

14、的產(chǎn)生，25mg/kg qd po，偶有胃腸不適、球后視神經(jīng)炎。6、對(duì)氨基水楊酸 （P） 干擾細(xì)菌葉酸代謝，延緩細(xì)菌耐藥，8-12g/d 分2-3次口服，胃腸道反應(yīng)。,六、治療要點(diǎn),（四）化療方案1、初治方案 A、初治涂陽(yáng)方案 2S(E)HRZ/4HR或2HSP(E)/10HP(E) B、初治涂陰方案 2SHRZ/2H2R2或3H2R2Z2/2H2R2 粟粒性肺結(jié)核、有明顯空洞用涂

15、陽(yáng)方案；,六、治療要點(diǎn),2、對(duì)癥治療（一）毒性癥狀：有效抗癆治療1-2周消失； 高熱:(干酪性肺炎、急性粟粒性肺結(jié)核)有效抗癆治療同時(shí)，加糖皮質(zhì)激素 (糖皮質(zhì)激素?zé)o抑菌作用，對(duì)已形成的胸膜肥厚及粘連無(wú)作用),六、治療要點(diǎn),（二）咯血 少量咯血：對(duì)癥治療、酌情應(yīng)用止血藥物；中等或大量咯血：1、藥 物：垂體后葉素(收縮小動(dòng)脈、子宮平滑肌)； 不良反應(yīng)：注射過(guò)快引起惡心、便意、心悸、面色蒼白等；2、內(nèi)鏡下手術(shù)(eg:支

16、氣管動(dòng)脈栓塞術(shù))；3、預(yù)防窒息:窒息是咯血致死的主要原因,六、治療要點(diǎn),1、基礎(chǔ)護(hù)理：飲食（高蛋白1.5-2.0g/kg.d、高熱量、高維生素，補(bǔ)充足夠水份）、病情觀察（窒息）2、心理護(hù)理；,七、護(hù)理措施,3、用藥護(hù)理：化療藥物嚴(yán)格按療程、遵醫(yī)囑 SM （耳窩聽(tīng) N ） EMB （視 N 類）　　 消化道反應(yīng)―PAS 、 PZA 、 RFP　　

17、肝損―INH、RFP、PZA、PAS 　　 腎損―SM 咯血者垂體后葉素緩慢靜脈注入,副作用,,七、護(hù)理措施,4、癥狀體征的護(hù)理：咳、痰、血 咯 血：大量咯血者平臥位，胸部放置冰 袋，頭偏向一側(cè)或患側(cè)臥位。先兆癥狀：咽癢、喉部作響、胸部發(fā)熱、聽(tīng) 診水泡音。,七、護(hù)理措施,窒息的表現(xiàn)：突然煩躁不安、神志不清，面 色明顯蒼白或發(fā)紺、出冷汗、呼吸急促、